5 курс / Госпитальная педиатрия / Гемофилия, болезнь Виллебранда

НастоящФедеральныеклиническиерекомразработНациональнымвндациисоответствииСтандартом

РоссийскойФедерФедеральциигентствапотехническомурегулированиюогометрологииГОСТР56034

-

2014Клиническиерекомендацлечения« протоколы( )Общ.

иеположения»,Москва,Стандартинформ, 2014.

2АВТОРЫ:Румянцев.Г.Масчан, А..,

Вдовин..Свирин, П..

3Общие.2подходы

(принципы)кдиагностике

3Общие.3подходыпринци( )ктерапыии

3Организация.4 лечения

3Сопутствующая.5 терапия

3Домаш.6 лечениее

3Диспансерное.7 наблюдение

3Вакцинация.8

3Санаторно.9

-курортлеченоеие

3Обученпациентов.10 членовсемейх

4 Характеристтребованийка

4Модель.1пациента1Гемофилия. А

4.Кр1.1признакитерии,определяющиемодельпациента

4.Пер1.2медицинскихченьуслугосновндополнительногоассортимента

4.Хар1.3 актелгоирисобенностейстикатмовприменениямедици

нскихуслугприданноймодели

4.Требования1.6крежимутруда,отдыха,леченияреабилитации

4.Требования1.7куходуза

пациентомвспомогательнымпроцедурам

4.Требования1.8кдиетическимназначеограничениям

4.Особенности1.9информироввольногогодобр гласияпациентапривыполнениипротокола

ведениябольныхдополнительнаяинформациядляпацичленовта

егосемьи

пациента

4.Требования2.4клекарпомощиственнойационарной

4.Хар2.5 актелгористикитмо

виособенностейприменениямедикаментов

4.Требования2.6крежимутруда,отдыха,леченияреабилитации

4.Требовпациентомя2.7куходуза вспомогательнымпроцедурам

4.Требования2.8кдиетическимназначеограничениям

4.Особенности2.9информ

ированногодобрс вольногогласияпациентапривыполнениипротокола

ведениябольныхдополнительнаяинформациядляпацичленовегосемьита

4.Правила2.10изменентребованийпрвыполнениияпротоколапрекращениедействия

требованийпротокола

4.2.11 Возможнхарактеристикаисходих ы

4Модель.3пациента3Болезнь. Виллебранда

4.Кр3.1признакитерии,определяющиемодельпациента

4.Пер3.2медицинскихченьуслугосновндополнительногоассортимента

4.Хар3.3 актелгоирисобенностстикатмов

ейприменениямедицинскихуслугданноймодели

пациента

4.Требования3.4клекарпомощиственнойационарной

4.Хар3.5 актелгоирисобенностейстикитмовприменениямедикаментов

55

4.Требования3.6крежимутруда,отдыха,леченияреабилитации

4.3.7Требовпациентомякуходуза вспомогательнымпроцедурам

4.Требования3.8кдиетическимназначеограничениям

4.Особенности3.9информироввольногогодобр гласияпациентапривыполнениипротокола

ведениябольныхдополнительнаяинформаци

ядляпацичленовегосемьита

4.Правила3.10изменентребованийпрвыполнениияпротоколапрекращение

действиятребованийпротокола

4.Возможнхарактеристика3.11исходих ы

5Графическое,схематичтабличнпредставленияскпротоколаое

6Монит орированиепротокола

6Кр.1 методологиятериимониторингаоценкиэффективностивыпротоколаолнения

6Принципы.2 рандомизации

6Порядокоцен.3 и ументипобочныхаффектовиразроосложненийанития

6Промежуточная.4 сцеив измененийесениека

впротокол

6Порядоки.5 исключпациеизмониятовиторинга

6Параметры.6 оценкикачестважпривыполнениизнипротокола

6Оценка.7стоимостивыпротоколаолнценкачестваыия

6Сравнение.8 результатов

6Порядокформирования.9 отчета

ПриложениеАспра(

воч)Уноеифицированнаяшкалаоценкиубедительностидоказательств

1

Областьприменения

Настоящийандустаклиническиенавливаетртрекомендацдиагностикепротокол( лечен)по ия

леченпацскоагуиюентов

лопатиямидалее(

– пр),отоколпределяющийобъемпокачестваазатели

выполнениямедицинскпомощибольномупрподозрениинайкоагулопатию.

Настоящийандартпре примененияляназначенмедицинскимиорганизацучрежденямиями

федеральных,территориал

ьныхимуниципальныхоргановупраздравоохранениемления,систем

обязательнидобровмедицинскогострахованияльного,другимимедицинскимиорганизац ями

различорганизационноых

-правовыхформдеятельности,напроказаниевлм дицинскойннойпомощи.

2

Нормативныессылки

Внастоящемстандартеиспользованассы едующийкастандарт:

Примечание─Припользовнастоящанцелесообиидартпроверитьмдейсмазно

твие

ссылочстандартови ыхформациосистемеобщегопользован─офицнойсайтеиальномя

ФедеральагентствапотехническомурегулированиюогометрологсетиИнтилпорнетжегодномуи

информационуказателюНацио« стандарт»,которомуальныей

публикованпосостоянаянваря1 ию

текущегогода,иповыпускамежемесячногоинформационуказНацио« телястандарт»зогольные

текущийгод.Еслизаменёнссылочныйстандарт,накоторыйдананедатиссыл,тореовкаомендуетсянная

использодействующать

уюверэтогосиютандартасучётомвсехвнеседаверсиюннизмененийуюых.

Еслизамененссылочныйстандарт,накоторыйданадатированнаяссыл,торекомендуетсяиспользовать

верэтогосиютандсуказаннымвышертагодомутвержденпринят( )Если. послия

еутверждения

настоящегостандартавссылстандарт,накоторыйчныйданадатированнаяссылка,внесеноизменение,

затрагивающееположение,накотороеданассылка, этоп ложенрекомендуетсяприбезучетаменять

данногоизменения.Ессылочныйлистандарт

отмененбеззамены,тоположе,вкоторомдассылканнаие

него,рекомендуетсяприменятьвчасти,незатрагивающейэтуссылку.

- осущесконобъемотвленияроля

в,доступностикачмедицинскойствапомощи,оказывапациемойнту

В

медициорга,втомнчислескойврзагосудциимкахгарантийобеспеченияственныхгражданбесплатной

медицинскойпомощью.

Внастоящемстандартеиспользуетсяунифицированнаяшкалаоценки

убедительностидоказательств

применмедицинскихт хнологийнияв

соответствииГОСТР56034

4

Общиевопросы

.4.1

Определения

Гемофилия - геморрагическоезаболе,возникающееаниеследствие

генетическиобусловлснижактивностиенфактораияногоVIIIгемофили(

яА)илифактораIXгемофилия(

В)свертыкрови. ания

БолезньВиллебранда

— геморрагичесвозникающеезаболе, аниеследствличественногоко или)(

качествдефаВиллебрандактнногоора.

.4.2

Основнаяинформация

Гемофилия - генетичобусловленноески

моррагичзабол,возникающеескоеаниеслдефицитадств

факторов VIII или)(

IX свертыкрови,принормальанияактивфактораВиллебранданойсти.

Подавбольшияющеегемофилиейнствоых

— мужчины,вредкихслучаяхвозаболеваниеможноу

женщин.У

нщин -

носитмутациигефактораналейVIII.УШ)илифактора( IX.ГХ)могутбыть(

геморпрояв.агичВэтомслучаерассматриватьсядолжныниские ,какбольныегемофилией.

Распространенногемофилиивбольшсоставляет10 веь

-14больныхна10

0000мужч.Приэтомн

соотношениегемофилииАГА()гемофилииВГВ()составлясредн4: 1е.тм

ИмеютсяединичныеописаниясочетанногопервичнсниженияактивностифакторовгоVIIIX

свёртыкрови.Такоесостоанияобознакакниесочетаннаягемофиается

лия.

Основноепроявленгемофилиие

- кровотечениякровоизлияния,возникающиевследствиетравм.

Кровотеченияразвиваютсясразупослетравмы,ночастопроисходитпервичостапоследующимновкаая

рецидивомкровотеченияспустянекотороеврем.Кр, гоме

ровотеченпригемофмогутвозниялиикать

посленебольшойтравмы, соответствующейпотяжестивыраженностигеморп оявлагич.Этиенияского

•

рецидивирующиекро суставыоизл,приводящиекформированиюяниях

ронического

воспалитпроц,разресльнусасташенповгоиерхноарушениюыхфункциисуставовтей

Приотсутстадекпомощивпациентыатнойииссреднетяжёлойфоргемомогутфилии

погибнутькровопотери, жоизважлияненорганыыеияо

.Этидестирадаютотвыраженного

болесиндромавозни, госвязикающегоровоизлияниями.К5

- 7годамможетразначимоевиться

нарушенфункциисуставов,гипотрофияемышц.Детитеряютпод,возможностьижнообслуживатьебя.

Всеэтифакторыприводя

ткзначительнфизическойпсихсоциальнойлогическойдезадаптации, 10

- 14

годамдестиановятсятяжёлымиинвалидами.

Основнаялечебнаястратегия

- проведензаместтерапиипрепаратамительной,содержащими

недостающиефакторысвёртыкрови. ания

Наибзначимымосложненлеегемоф, илиием

возникотвлаеющ,являетсячениевыработкам

блокирующантителингиб( )факисвёхтортыванияилиVIмIXI

- развитиеингибиторной

(осложнённ)гемофилии.Частразвитияингибитопределахйтаколеблетшироких,всреднемя,

составляет10

-

15%Наиболеевелик. шансразвиингибиторав ияечпениервыхдней20введения

препаратовфактокровисвёртыVIВXдальнейшемIIания. ,рискзначительноснижается, остаётся

напротяжевсейжизбольногони. и

ФизиологияфактораВиллебранда,этиол

огияпатогензаболевания

ФВвыполняетосно2 функциигемостазеные:

•

являетсямолекулойадгезии,обеспечивающейнадежнуюфиксациютромбоцитовколлагену

субэнидругк ругуотелия

•

связываетфVIIIизащищаетегоотпреждевременнойпротеолитическ

ойинактивации

ФВсинтезирувэндотмелиоцигакариоцтся.СинтфВезированныйахпоскровьтахупает

субэндотелиальмат.КрэтогоиксомефВповальфаныйируется

-гранулахтромбоцитовтельцах

Вейбла-Паладаэндотелиоцитов.

ЗрелыйфВпредставленряд

омполимепрогувреовличивссивномолекулярноймассы:отющейся540 kDa

удимдонеровскольтысячkDaусамыхкрупныхихмультимерзависит.АктивнфВотегость

молекулярнНаибольшеймассы. активностьюбл крупныемыедаютмультимерыфВ.

Наиболеев

ысокомолфВнаходитсяв екулярныйВейблальцах

-Паладаэндотелиоцитов.Послепоступления

•

активностьсвязыванияф

VIII (фактор VIII связывающаяактивность)

ПрибольшинствеформбВнарушаетсяадгезия

ромбоцитоврист( кофакторнаямицивность

коллаген-связывающаяактивность),чтоприводитудлинениюстановкицессакровотеч.Кромений

этого,прибВможетснижафактьсяор

VIII связывающаяактивность,приэтомукорачпериваетсяод

полувыведения фVIII,снижаетсяегоактивностькровипроисходитнарушениепроцессасвёртывания

крови.

.4.3

КлассификациягемофилийболезниВиллебранда

Классифгемофилиипот :пкация

•

снижениеактивностиф.VIII

- гемофилияА;

•

снижениеактивностиф.IX

- гемофилияВ;

•

сочетснижениеактивностинноеф.VIIIф.IX

- сочетаннаягемофилия.

-

среднетяжелаяформа

- сактивностьюфактораVIIIилиIX 1

- 5%;

-

легкая - болменееи5 50%.

Классификацгемофвзавотналичактмостияингибиторавностия:

•

неосложнённаягемофилия(

етлабопраторныхизнаковнгибитораилиингибиторменее0,6

единицБетездаБЕ())

о

низкореагирующий

- актингибиторавостьикогданепревышала

5БЕ,

о

высокореагирующий

- актингибиторавнхбыразстьтябылавышеБЕ5.

КлассификацияболезниВиллебрандапотипам:

легкиемультимеры.СоотношениеактивфВантигенуости>Активность0,6ф.

VIII нормальная

илиснижена.

2. Тип2:качественныеде

фектыфВ.Подрн:азделяется

антигену<Активность0,6ф.

VIII нормальнаяилиснижена.

• ТипВ:2избыточнпотенциалсвязфВсырецепторамийваниянатромбоцитахприводитк

элиминацтяжему фВыхьтиумеимеровт енномб.Сойцитотнактивностипениишение

фВкантигену<Активность0,6ф.

VIII нормальнаяилиснижена.

снижениембелка,иде

нтифицируемого,какфВ.АнтигенфВ

— нормаль.Соотношениеый

активфВантигенуости<Активность0,6ф.

VIII — нормальная.

• Тип2 N:изолироваснижениефакторное

VIII связывающейактивностифВ.Ристомицин

кофакторнаяиколлагенвностьсвязывающаяакти

вностьнестрадает.Снижаетсяактивность

ф VIII безнарушенияадгезиитромбоцитов.

3.

Тип3:полноеотсутствиекровибелка,идентифиц,какфВ.АктантигенвностьруемогофВ

—

неопределяютсяниже( чувствительностиметода)Активность. ф

VIII резкоснижена.

4.

ВыделяютещетипабВ2 ,отнестикотконкретномурыетипусложно:

• Изолирснижениекованноеллаген

-связывающейактивностифВ.

.4.4

Клиническаякартина

ПроявленияГАГВ

идентичны.

Тяжёлаяформа.Длябольныхтяжелойфоргемохарактйфилиипоявленморрагическогог рно ндрома

напервомгодужизни.Относительноредкотенденциякровотечениямможетста

тьочеужевидной

неонатальномпериодекефалогем( , мягкихтканейомы,возникающиетомыпослеинъекцийили

вследствиетяжелыхродов,кровотечеизпупочканатика,послеопериеогокровотече)К. ационияные

правило,кожныйгемосиндроммягкихатомы

тканейвозникаютвпервыевозрастедом6 .сяцев

Позднеепоявляютсякровоизлияниядругихлокализаций:межмышечнгематомы,тяжелые

посттравматическиекровотеченияслизистыхполостирта сустаоизлияния.Поражаютсявы

основномкрупныесуставы:

коленные,голени .кКроместэтогоевыеопные,удетейстяжелой

гемофилиейбываюткро подвздошнооизлияния¬поясничнмышц,гематурия,желудочною

-кишечные

кровотеченияособенно( приналичииэрозий,язв,полипов,воспалпроц)кровоизлиятессального

нияв

центральнуюнервнуюсистему,кровотечензлиянияприпроведениинвазивныхманипуляций.

Среднфоргемтяжимофилииасходныелаяпроявленияет.Первыепризн,какразвиваютсякивло

послего.Длядаетейсактивнфакторовб леестьюма2%

лохарактерныкровсуставыоизлияния,

забрюшиннгематуриягематом, .Наиболеехарактерныпосттравмагематомыидли ическиеельные

кровотече,особеннопритравмахслизистыхяболочек.

Легкаягемофилияможпроявлятьсяникакнапротяжевсейжизнии

ичеловека.Патологические

кровотеченкровоизлиянияи упацслегкойфорентовгемовозникаютйфивслзначительныхииедствие

травмилиопераций.Поражеопорноие

-двигательногоаппаратаудетс гемгкойвстречаетсяфилией

чрезвычайноредко.

ПроявлениябВ зависятоттипа.Наиболееяжелыепроявленияразвиваютсяупациентовтипом3 .Начало

проявлений — впервыединеделижизни.Характерныдлительныекровотеченияизран,особенно

слизистыхоболочек,выражкожныйгемосиндромвныйвидеэкхимозов

гематом,позднееразвиваются

гемягкихатканейомы,рецидивирующиеносовыекровоте.У ,натейчходитьенияаозможноших

развитиегемартрозформированиемс хр с новиитаческогоартропатии.

Упациентовстяжелымтипопрояв1 несколькоегче. ния

Проявленияначинаютсядо2

— 3лет.

Характерныдлительныекровотеченияизрансослизистых.Гемаргемтарозымткжегутмы

развиваться.

Дляпациентовснетяжелымтипо1,А,2В,2Мтипами2 бВ,впервуюочередьхарактерныдлительные

кровотеченияиз

анисослизистыхоболочек.Гематомыягкиханейгемартрозыхарактерны.Сроки

.4.5

ДиагностгемофболезнВиллебрандакалии

Обслепод,ованиюлежатетиимеющиепризнакигеморрагическогосостояния.Однако,случайно

найдинеоднократнонныеподтверждлабораторныеда,несопровождаюнные

щиесяклиническими

проявлениямитакжеявляютоснованиемдляустановлениядиагноза.

Имеющклинданныеи,противоречащиеесяческ стегеморрагическомуномузаболепозваниюолят

усомнитьсявдиагнгемилиболезнизефилииВиллебрандатребуютнеоднократ

лабораторного

обследования.Вэтомслучаедиагнозустанавливаетсятолькопристаб пичныхизмененияхльных.К

данным,противоречащимсистегеморрагиченомузаб леваниютноотсизбыточнойкомутсятвие

кровоточивостипри:х рургическихвмешательст

вахорганахголовыишеи,томчислеприудалении

коренныхзубов,адено

- итонзиллотомии,хирургическихвмешательствахтравмахпаренхиматозных

2. Активностьф.

VIII иф. IX.

ДлядиагностикиконтроболезВиллебрандаяеоб

ходимыследующиетесты:

2. Активностьф.

VIII иф. IX.

ДлятипированияредкихформбВмогутпотребоваться:определениефактор

VIII связывающейактивности

фВилианализмультимеровфВ.

Диагнозгемофилииустанаоснованиивливаетсяследующихлабораторныхданных:

• активностьфVIIIилиф.

IXменее50%;

ДиагнозБВустанаоснованиивливаетсяследующихлабораторныхданных:

• сниженспецифактивностической

фВ:ристкофакторноймициливности)(коллаген

-

связывающейактилифакторвности

VIII связывающейактивностипри(подозрениинатип2

N),

• длявсехформ

- отсутствиеданныхприобретённомг моррагическомсостоянии

• длятипированияформыБВнеобходимо

одномоментно сактивнопределятьконцстью

ентрацию

антигенафВ

ПридиагностикебВнеобходпомн,чтофВреагируетмотьп вышениемнамножествовоздействий,

включаястресс,физическиенагрузки,воспаление,уровеньэстрогдр.Всеэтисобытияновмогут

приводзначительномук повышеуровак няию

тивнфВубостибВльныхмаскироватьзаболеваниепри

лаборан.Поэтатолизе,приномдозрениимунабВнеобхпровнедимоодисследованияитьнократные

сучетомвсперечисленныхфакторов.УменструирующихдевушекисследоактифВвностиание

оптимально выполнятьпервыедня2менструации.Применениеэстроген

-содепрепаратовжащих

необходимоисключитьпозднее,чемза6

— 7днейдопланируисследования.Вомогоехлучаях