5 курс / Госпитальная педиатрия / 2 том Респираторная медицина

через бронхи. Процесс быстро распространяется на плевру, что приводит к ихорозному плевриту. Расплавление легочной ткани, как правило, идет медленно.

При развитии септического ДВС-синдрома, выраженной клеточной реакции и отсутствии фибринового стромального блока на фоне высокой протеолитической активности лейкоцитов может прогрессировать процесс гнойной деструкции паренхимы легкого. Данная картина наблюдается при множественных абсцессах и гангрене легкого. В этом случае фагоциты не блокируются фибрином, остаются «свободными», а микроциркуляторное русло — проходимым.

Классификация

Предложено множество классификаций острого абсцесса и гангрены легких, основанных на учете характера процесса, количества очагов деструкции, их генеза, клинического течения, характера осложнений [4, 5, 11, 24–30].

Мы предлагаем клиническую классификацию острого абсцесса и гангрены легкого, которая характеризует острые деструкции легкого с точки зрения клинико-морфологических форм, распространения, тяжести течения, осложнений [30].

I.Клинико-морфологические формы:

○острый абсцесс — без секвестрации; с секвестрацией;

○мелкоочаговая гнойно-некротическая деструкция легкого;

○гангрена.

II.Распространенность процесса.

1.Односторонние поражения:

абсцессы — одиночные, множественные;

гангрена — лобарная, субтотальная, тотальная.

2.Двусторонние поражения:

множественные абсцессы, гангрена;

абсцессы одного легкого и гангрена другого;

абсцессы или гангрена одного легкого и пневмония другого.

III.Осложнения.

1.Со стороны плевральной полости:

серозный плеврит;

эмпиема плевры;

спонтанный пневмоторакс;

пиопневмоторакс.

2.Со стороны грудной стенки:

Empyemane cessitates;

наружные торакальные свищи (плевроторакальный, бронхопульмоплевроторакальный);

флегмона грудной стенки.

3.Перикардиты (серозный, гнойный).

4.Со стороны легких:

кровохарканье;

кровотечение;

аспирация;

пневмония;

ОРДС.

5.Сепсис:

гнойные метастазы в другие органы и ткани;

шок;

полиорганная недостаточность (анемия, менингоэнцефалит, миокардит, почечная недостаточность и др.).

6.ДВС-синдром (асептический, септический).

IV. Тяжесть течения.

○Легкая — бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности, сепсиса.

○Средняя:

бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью;

сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с сепсисом (системный ответ на воспаление инфекционного генеза);

выраженный протеолиз легочной ткани с быстрым образованием полостей на фоне невыраженной клинической бронхолегочной симптоматики.

○Тяжелая — сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с тяжелым сепсисом, сопровождающимся дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией.

○Крайне тяжелая — септический шок, сохраняющийся, несмотря на адекватную инфузионную терапию (с превалированием гипотензии, со снижением перфузии органов при отсутствии гипотензии), синдром полиорганной недостаточности.

Клиническая картина

Среди больных с острым абсцессом и гангреной легкого соотношение мужчин и женщин, по нашим данным, составляет 8:1. У большинства больных (95%) поражается одно легкое. Чаще процесс локализуется в правом легком. При этом в нем превалирует поражение верхней доли, в левом — нижней.

У всех больных отмечается кашель. Он может возникать преимущественно по утрам или по мере накопления мокроты. Мокроту выделяют 91,9% больных; она может быть гнойной, чаще с запахом, белого, серовато-белого, грязно-зеленого цвета или гнилостной с резким, труднопереносимым запахом, грязно-серого, шоколадного цвета, с примесью крови. Нередко на стороне поражения возникает болевой синдром, связанный с дыханием, кашлем. Часто имеется одышка. Почти у всех больных отмечается лихорадка, нередко гектического характера, сопровождающаяся ознобом,

интоксикационным синдромом (энцефалопатия, нарушение функции паренхиматозных органов). У всех больных наблюдаются астенизация, потеря массы тела, гиподинамия, ухудшение аппетита, вплоть до анорексии. Наряду с вышеназванными симптомами клиническая картина включает симптоматику, обусловленную осложнениями острого абсцесса и гангрены легкого.

Течение острого абсцесса и гангрены легкого неоднообразно. Мы выделили пять вариантов течения заболевания [31, 32].

•I вариант. Выраженное фазное течение заболевания:

○1-я фаза — нарастающая клиническая картина пневмонии и тяжелой интоксикации;

○2-я фаза — прорыв в бронхи гнойного содержимого с резким усилением кашля и отделением большого количества гнойной мокроты;

○3-я фаза — уменьшение выраженности интоксикации и интенсивности кашля с отделением мокроты.

•II вариант. Стабильно тяжелое длительное (2–3 нед) течение с постепенным нарастанием частоты кашля, увеличивающимся количеством отделяемой гнойной или гнилостной мокроты и возможным присоединением осложнений.

•III вариант. Постепенное уменьшение выраженности пневмонии, прерывающееся резко нарастающей интоксикацией, усиливающимся кашлем с отделением гнойной или гнилостной мокроты, присоединением осложнений.

•IV вариант. Уменьшение выраженности пневмонии, интоксикации, урежение кашля с незначительным количеством гнойной мокроты

ибыстрым появлением в легких полостей с незначительными уровнями жидкости.

•V вариант. Быстро прогрессирующее течение процесса, тяжелая интоксикация с резким увеличением количества гнойной или гнилостной мокроты, присоединением осложнений.

Клинические проявления абсцесса легкого прослеживаются от 2 нед до 3 мес и более.

Диагностика

Ведение больных с острым абсцессом и гангреной легкого целесообразно осуществлять в соответствии со схемой, представленной на рис. 9.15.

Анализ характерных основных симптомов позволяет высказать подозрение о наличии острой гнойной деструкции легких, ее клинико-морфо- логической форме, видах осложнений, тяжести заболевания. Информация о заболевании способствует предположительному заключению об этиологическом факторе, что важно при выборе эмпирической антибиотикотерапии. Анализ течения заболевания помогает определить клини- ко-морфологическую форму, вероятность разви-

тия осложнений, прогноз болезни. Чрезвычайно важно установить признаки иммунной недостаточности и других заболеваний, неблагоприятных для течения острых абсцессов и гангрены легкого, вредных привычек (наркомания, курение, злоупотребление алкоголем).

Факторы, предрасполагающие к развитию абсцесса легкого:

•ХОБЛ;

•бронхоэктазы;

•БА;

•пневмония, преимущественно у лиц со сниженным иммунитетом:

•злоупотребление алкоголем;

•парентеральная наркомания;

•ВИЧ-инфекция;

•ОРВИ;

•сахарный диабет;

•тяжелая черепно-мозговая травма, нахождение в бессознательном состоянии и др.

Гангрена легкого развивается в основном у лиц

стяжелыми нарушениями иммунитета. Наиболее типичными физикальными признаками являются отставание половины грудной клетки при дыхании, ослабление голосового дрожания, легочного звука, жесткое или резко ослабленное дыхание со множеством разнокалиберных хрипов на стороне поражения. При периферическом расположении полости могут определяться тимпанит, амфорическое дыхание. Физикальные данные позволяют определить локализацию и распространенность патологического процесса [32].

Вкрови определяются лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тяжелой интоксикации количество лейкоцитов может быть нормальным и даже уменьшенным); гипохромная анемия; гипопро-

теинемия; снижение сатурации О2, гипоксемия, гиперкапния.

Посев венозной крови выполняется дважды пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением абсцесса и гангрены легких до начала антибактериальной терапии (кровь берется из разных мест

синтервалом в 10 мин и более).

При тяжелом течении абсцесса и гангрены легкого в анализах мочи могут выявляться следующие изменения:

•протеинурия;

•цилиндрурия.

При микроскопическом исследовании мокроты выявляются нейтрофильные лейкоциты, бактерии, некротизированные элементы легочной ткани. Бактериоскопия позволяет максимально быстро определить наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, грибов, что помогает в выборе противомикробного ЛС. Последующее бактериологическое исследование мокроты/БАЛ-жидкости позволяет в ряде случаев выявить возбудителя, определить его чувствительность к противомикробным ЛС и при необходимости внести изменения в проводимую терапию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

•Кашель (сухой или с отхождением мокроты — гнойный, гнилостной, с примесью крови)

•Боль на стороне поражения (связанная с дыханием, кашлем)

•Одышка

•Симптомы интоксикации: повышение температуры тела нередко гектического характера, ознобы; энцефалопатия; нарушение функции паренхиматозных органов; повышенная утомляемость; снижение аппетита до анорексии; снижение массы тела

ОСЛОЖНЕНИЯ АЛ И ГЛ

•Со стороны плевральной полости — серозный плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, пиопневмоторакс

•Со стороны грудной клетки — прободающая эмпиема, флегмона грудной стенки

•Наружные торакальные свищи

•Перикардит

•Кровотечение, кровохарканье

•ДВС-синдром

•Респираторный дистресс-синдром взрослых

•Сепсис

•Полиорганная недостаточность

При исследовании мокроты определяется двух-, трехслойный ее характер. Микроскопически выявляются нейтрофильные лейкоциты, бактерии, некротизированные элементы легочной ткани.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях позволяет определить наличие деструкции

легких, ее распространенность и клинико-мор- фологическую форму [33]. Острый абсцесс без секвестрации во всех проекциях проявляется в виде шарообразной полости с уровнем жидкости (рис. 9.16–9.18).

Острый абсцесс без секвестрации может иметь неправильную форму (рис. 9.19).

При большом инфильтративном процессе вокруг полости для ее выявления и определения в ней секвестров необходимо применить линейную томографию или КТ. Небольшие скопления жидкости в плевральной полости определяются с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При абсцессе легкого с секвестром в центре полости выявляется отделившийся от легочной

Рис. 9.18. Рентгенограмма больного, 45 лет. Двусторонние абсцессы легких

ткани участок некроза неправильной формы (рис. 9.20). Иногда видны перемычки, соединяющие секвестр со стенками полости. Они лучше выявляются на томограмме.

Стафилококковая деструкция легкого на рентгенограммах проявляется в виде множества полостей без содержимого или с небольшим уровнем жидкости (рис. 9.21).

Гангрена легкого на рентгенограммах проявляется обширным негомогенным затемнением легкого с полостями неправильной формы, пери-

фокальной инфильтрацией, наличием секвестров (рис. 9.22, 9.23).

Пневмония, осложненная абсцедированием, проявляется в виде мелких или средних абсцессов (рис. 9.24).

Блокированные острые абсцессы легкого имеют вид шаровидных образований (рис. 9.25).

При осложнении острого абсцесса легочным кровотечением в полости сохраняется уровень жидкости даже при расположении полости на верхушке легкого (рис. 9.26).

Бронхоскопия позволяет определить дренирующий бронх, выраженность «дренажного» бронхита, наличие инородного тела в бронхе и также установить или исключить заболевания бронхов,

Рис. 9.21. Рентгенограмма больной, 62 года. Острый гнойный отит, осложненный сепсисом, стафилококковой деструкцией легких

которые могли бы привести к нагноительному процессу.

Бактериологическое исследование мокроты и смыва из бронхов включает бактериоскопию, которая в ряде случаев позволяет быстро определить наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, грибов для назначения антибактериальной терапии и культуральное исследование — для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

В острой фазе оценка функции дыхания нередко затруднительна. При стихании острых явлений функциональное исследование легких помогает осуществить динамический контроль за восстановлением функции дыхания.