5 курс / Госпитальная педиатрия / 2 том Респираторная медицина

ном сценарии, связанном с несостоятельностью иммунного ответа на инфицирование МБТ, развивается болезнь, так называемый первичный туберкулез.

Считается, что полное выведение из организма МБТ (биологическое излечение) невозможно, и человек, однажды инфицированный МБТ, будет пожизненно носителем ее (а значит — потенциальным распространителем в случае развития болезни).

В последние годы в широкое обращение введен термин «латентная туберкулезная инфекция», которому ВОЗ дает следующее определение: «Латентная туберкулезная инфекция — состояние стойкого иммунного ответа на попавшие ранее в организм антигены Mycobacterium tuberculosis при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза». При этом указывается, что в настоящее время нет средства прямого измерения степени инфицированности M. tuberculosis человеческого организма.

При эндогенной инфекции персистирующие МБТ находятся внутри макрофагов с измененной за счет содержания большого количества липидных включений структурой. В них МБТ перестают делиться, но, используя ресурсы клеток, накапливая пластические материалы и источники энергии, при определенных условиях способны восстановить темпы деления, что может привести к развитию клинической формы туберкулеза (так называемый вторичный туберкулез). Есть и другой путь развития вторичного туберкулеза — это повторное заражение МБТ (суперинфекция). Молекулярно-генетические методы позволили доказать, что примерно в половине случаев заболевание туберкулезом и его рецидивы вызваны разными генотипами МБТ, то есть рецидив развился в результате повторного заражения, а не активации эндогенной инфекции. Установлено также, что у конкретного человека заболевание может быть вызвано сразу несколькими штаммами МБТ или МБТ одного генотипа, но с наличием лекарственно чувствительных и лекарственно устойчивых форм. С помощью этих методов можно точно определить, является ли данный больной источником заражения для другого больного.

Активизация эндогенной туберкулезной инфекции и даже уже развившаяся болезнь могут быть подавлены собственным иммунитетом без лечения (общеизвестны случаи спонтанного излечения туберкулеза в XIX–XX вв., до открытия противотуберкулезных препаратов и без применения методов коллапсотерапии). В большинстве же случаев туберкулез требует длительного, порой очень дорогостоящего лечения, что придает актуальность проблеме предотвращения реактивации эндогенной инфекции. Так, ВОЗ подготовила «Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией». Его целью является «предоставление системам общественного здраво-

охранения общих указаний в отношении научно обоснованной клинической практики проведения анализов, лечения и ведения лиц с латентной туберкулезной инфекцией и наивысшей степенью вероятности развития активной формы туберкулеза».

Открытие антигенов, специфичных для

Mycobacterium tuberculosis и отсутствующих в

Mycobacterium bovis [используемых в вакцине БЦЖ (BCG)] и большинстве Nontuberculous mycobacteria

[нетуберкулезные микобактерии (НТМБ)], привело к разработке тестов in vitro, основанных на продуцировании лимфоцитами интерферона гамма (в английской транскрипции — IGRA), в ответ на стимуляцию антигенами (белками CFP-10 и ESAТ-6). Гены, кодирующие эти белки, находятся в регионе RDI (region of difference) генома МБТ, отсутствующем в геноме M. bovis (BCG) и большинства НТМБ.

Для проведения анализов на латентную туберкулезную инфекцию ВОЗ рекомендует использовать тесты интерферона гамма либо туберкулиновую кожную пробу (пробу Манту). В РФ такая рекомендация в отношении туберкулиновой кожной пробы не может быть использована в полной мере, так как население вакцинировано вакциной БЦЖ (BCG) и туберкулиновый тест не может дифференцировать латентную туберкулезную инфекцию и поствакцинальную аллергию. В России также широко внедрена отечественная разработка — кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (препарат диаскинтест), представляющим собой рекомбинантный белок CFP10-ESAТ6. Эта кожная проба не требует дорогого лабораторного оборудования и показала совпадение результатов более чем в 90% с QuantiFERON-GIT — лабораторным тестом интерферона гамма. Эти тесты могут использоваться как альтернативные для диагностики латентной туберкулезной инфекции. Активно изучается и обсуждается вопрос о том, что эти тесты выявляют не просто наличие инфицированности организма МБТ, но состояние активизации эндогенной инфекции, с момента начала активного размножения бактериальной популяции.

К факторам, способствующим развитию заболевания туберкулезом у лиц, инфицированных МБТ, относятся: ВИЧ-инфекция и иные иммуносупрессивные состояния, в том числе медикаментозные; лечение препаратами, ингибирующими фактор некроза опухоли (ФНО); сахарный диабет; профессиональный, семейный и бытовой контакт с больными туберкулезом; алкоголизм; употребление наркотиков; нахождение в местах заключения; неблагоприятные социально-эконо- мические условия.

Морфологическим субстратом туберкулезного воспаления является гранулема, поэтому туберкулез относится к гранулематозным заболеваниям. В начальный период воспаления, вызванного

МБТ, нет типичных морфологических признаков гранулемы, имеются лишь нарушение микроциркуляции, альтерация (повреждение тканей), экссудация. При развитии туберкулеза легких повреждаются клеточные элементы стенки альвеол, нарушаются компоненты аэрогематического барьера и сурфактантной системы в том числе. Гранулемы (скопление эпителиоидных и лимфоидных клеток, макрофагов и плазматических клеток при наличии многоядерных гигантских клеток Пирогова–Лангханса) появляются в следующую фазу воспалительной реакции — пролиферативную. Характерным для туберкулеза является формирование творожистого некроза — казеоза в центре гранулем. Имеются данные, что казеозный некроз может встречаться при некоторых разновидностях микобактериоза и, наоборот, не формируется при туберкулезе, протекающем на фоне иммунодефицита.

При туберкулезе легких в тканях органа формируются участки гранулематозного воспаления различного размера. При прогрессировании наблюдается возникновение очагов отсевов в результате диссеминации возбудителя (лимфо- и гематогенной при первичном туберкулезе и бронхогенной, реже контактной и гематогенной при вторичном туберкулезе), характерно увеличение размеров казеозного некроза в гранулеме и слияние таких гранулем с образованием крупных очагов казеоза. Казеоз может подвергаться расплавлению и при прорыве в бронхиальное дерево на его месте образуется полость и формируется туберкулезная каверна.

При заживлении туберкулезного процесса обычно наблюдается сочетание процессов рассасывания, рубцевания, фиброзирования. Казеоз уплотняется, обезвоживается, в нем могут откладываться соли кальция (особенно при первичном туберкулезе). Фиброзная капсула образуется в периферических отделах гранулем. В начальной фазе заживления отмечается значительная лимфоидная инфильтрация капсулы. В последующем слой специфических гранулем уменьшается, замещаясь волокнами коллагена. Количество клеточных элементов между волокнами уменьшается, волокна все более плотно окружают казеоз. В поздние сроки заживления может наблюдаться гиалиноз волокон.

Эпидемиология туберкулеза

В мире туберкулез распространен неравномерно. В соответствии с данными, приведенными в отчете ВОЗ о туберкулезе 2015 г., есть три страны с наибольшим бременем туберкулеза — Индия, Индонезия и Китай, которые «ответственны» за 23, 10 и 10% всех случаев туберкулеза в мире соответственно.

По оценке ВОЗ, «вклад» России составляет около 2% всех новых случаев туберкулеза, заре-

гистрированных в мире, и около 36% всех новых случаев в Европейском регионе. Россия включена в список 22 стран с высоким бременем туберкулеза, в которых возникает 80% всех предполагаемых новых случаев туберкулеза в мире.

Возбудитель туберкулеза не является исключительно патогенным микроорганизмом (III группа патогенности в соответствии с отечественной классификацией). Заболевание чаще развивается в ослабленном организме. В то же время недостаточно четкая работа по профилактике туберкулеза и локализации очагов туберкулезной инфекции (отсутствие вакцинации, активного выявления новых случаев туберкулеза, работы в очаге туберкулезной инфекции, эффективного лечения всех случаев туберкулеза) уже через несколько лет приводит к ухудшению эпидемической обстановки. Так случается, когда государство и общество перестают уделять этому разделу здравоохранения внимание и достаточные ресурсы. Туберкулез всегда был показателем степени социального неблагополучия страны или ее региона. Войны, экономические кризисы, социальные потрясения закономерно приводили к росту заболеваемости туберкулезом.

События 90-х годов XX в., связанные с распадом СССР, негативно отразились на заболеваемости туберкулезом и смертности от туберкулеза в РФ. Пик заболеваемости туберкулезом был отмечен в 1999 г. (90,7 случая на 100 тыс. населения), пик смертности от туберкулеза — в 2005 г. (22,6 на 100 тыс. населения).

Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в последние годы имеют устойчивую тенденцию к снижению (рис. 9.28).

Количество впервые заболевших туберкулезом также уменьшается: в 2000 г. их было зарегистрировано 130 657 человек, затем произошла стабилизация на достаточно высоких показателях — около 120 000 человек, и лишь начиная с 2009 г. наметилось существенное снижение, достигнув в 2014 г. показателя 86 953 человек.

Туберкулез в России продолжает оставаться ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний. Смертность от туберкулеза составляла в 2012 г. не менее 56% абсолютного числа смертей, связанных с «некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями» (А00–В99 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра).

Заболеваемость туберкулезом в России более чем в 2 раза выше среди мужчин: в 2014 г. она составила 87,6 случая на 100 тыс. при 35,3 на 100 тыс. у женщин.

Ситуация по туберкулезу неодинакова и в регионах России из-за различий в уровне жизни, укладе, доступности медицинской помощи на территориях с низкой плотностью населения. Так, в 2014 г. территориальная заболеваемость туберкулезом, на 100 тыс. населения составила в СевероКавказском федеральном округе 38,8 случая,

Центральном — 39, Северо-Западном — 45,8, в Южном — 57,4, Приволжском — 58,4, Уральском — 75,1, Сибирском — 98,7, Дальневосточном — 103,1 случая.

Отрицательное влияние на эпидемический процесс при туберкулезе в мире и России в последние десятилетия оказывают два новых фактора: увеличение частоты туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и эпидемия ВИЧ-инфекции. По оценкам ВОЗ, в мире 3,3% новых и 20% ранее леченных случаев туберкулеза — это туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, в России этот показатель 24 и 49% соответственно.

По данным ВОЗ, в 2013 г. в мире 1,1 млн, или 13% новых случаев, туберкулеза и рецидивов сочетаются с ВИЧ-инфекцией. Причем для стран Африки это значение равно 34%, для Европейского региона ВОЗ — 6%, а для Российской Федерации — 6,2%. При этом в мире ежегодно умирают более 400 тыс. больных с сочетанной инфекцией.

Дальнейшая положительная динамика эпидемического процесса при туберкулезе возможна лишь при учете новых неблагоприятных факторов, сохранении и улучшении социального благополучия всех слоев населения, эффективной работе как противотуберкулезной, так и общей лечебной сети по профилактике заболевания в группах риска, выявлению и эффективному лечению больных.

Именно к этому призывает новая, принятая в 2014 г. и рассчитанная на 2015–2035 гг. стратегия ВОЗ в отношении туберкулеза, получившая название «Ликвидировать туберкулез» (в оригинале — The End TB strategy), которая стала результатом опыта противотуберкулезной работы предыдущих стратегий ВОЗ (DOTS с 1991 г., стратегия «Остановить туберкулез» с 2006 г.). Стратегия «Ликвидировать туберкулез» ставит амбициозные цели: к 2035 г. количество смертей от туберкулеза должно быть сокращено на 95%, а количество новых случаев туберкулеза — на 90% (по сравнению с 2015 г.), и ни одна семья в мире не должна нести непосильных расходов в связи с туберкулезом. Для этого предлагается осуществлять следующие действия:

1)внедрять комплексные, ориентированные на пациента подходы к лечению и профилактике туберкулеза;

2)проводить решительную (национальную) политику в отношении туберкулеза и системы социальной поддержки;

3)интенсифицировать исследования и внедрение инноваций.

Всоответствии с планом ВОЗ в ближайшие десятилетия должны появиться новые приемы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза: новая, более эффективная вакцина, удобные даже на уровне фельдшерско-акушерских пунктов быстрые тесты на туберкулез, новые противотуберку-

лезные препараты, новые (возможно, значительно более короткие и удобные для больных) режимы химиотерапии. Все это в сочетании с оптимизированными, проверенными временем приемами и социальной профилактикой туберкулеза должно привести к снижению заболеваемости до 10 новых случаев на 100 тыс. населения, границе, свидетельствующей, что туберкулез перестал быть распространенным и опасным заболеванием.

Считается, что победить туберкулез мы сможем, лишь когда вырастет новое неинфицированное МБТ поколение людей.

Выявление туберкулеза органов дыхания

Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических осмотров населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез.

Периодические осмотры населения, направленные на выявление туберкулеза, проводятся в массовом (для всего населения), групповом (для отдельных групп населения) и индивидуальном (внеочередном) порядке. Проведение периодических осмотров осуществляется в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы, пребывания в социальных учреждениях или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. Методы и методики проведения скрининга различных возрастных групп населения на туберкулез определяются в соответствии с постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”».

Для обследования детей до 7 лет включительно используется внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами аллергена туберкулезного очищенного в модификации Линниковой в стандартном разведении. Препарат (из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов) готов к использованию, форма выпуска — ампулы. Положительная реакция на пробу Манту может быть связана как с инфицированием организма МБТ, так и с наличием поствакцинальной аллергии вследствие предшествующей вакцинации БЦЖ. Исходя из этого, положительные реакции на пробу Манту должны быть интерпретированы

сучетом предшествующих вакцинаций против туберкулеза и динамики ежегодных туберкулиновых проб.

Для обследования детей старше 7-летнего возраста и подростков применяется кожная проба

саллергеном туберкулезным рекомбинантным в

стандартном разведении. Препарат выпускается готовым к употреблению и представляет собой рекомбинантный белок CFP10-ESAТ6, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli. Положительные и сомнительные реакции на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным связывают с наличием в организме человека активно размножающихся МБТ, что является основанием для проведения диагностики на туберкулез.

Периодические скрининговые осмотры подростков с 15 лет и взрослых осуществляются в общей лечебной сети путем проведения флюорографических исследований на пленочных и цифровых флюорографических аппаратах.

Вмассовом порядке периодические осмотры на туберкулез детей и подростков до 17 лет включительно проводятся один раз в год, а осмотры взрослого населения не реже чем один раз в два года. При высоком уровне заболеваемости туберкулезом в данном субъекте Российской Федерации (выше чем 60 на 100 тыс. населения) органами управления здравоохранением этого субъекта может быть принято решение о проведении массовых осмотров на туберкулез взрослого населения ежегодно.

Вгрупповом порядке периодические осмотры на туберкулез два раза в год проводятся в следующих группах населения:

а) военнослужащие; б) работники родильных домов (отделений);

в) лица, живущие с ВИЧ; г) лица, снятые с диспансерного учета в специ-

ализированных противотуберкулезных медицинских организациях в связи с выздоровлением от туберкулеза (первые 3 года после снятия с диспансерного учета);

д) пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических специализированных медицинских организациях;

е) лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений (первые 2 года после освобождения);

ж) подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях;

з) дети и подростки, невакцинированные против туберкулеза, в возрасте до 17 лет включительно;

и) дети и подростки, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

к) дети и подростки, больные сахарным диабетом;

л) дети и подростки, получающие глюкокортикоидную, лучевую, цитостатическую и иммуносупрессивную терапию;

м) дети и подростки мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

н) дети и подростки, проживающие в учреждениях социального обслуживания и социальной помощи.

Вгрупповом порядке периодическим осмотрам на туберкулез один раз в год подлежат следующие группы населения:

а) взрослые больные с хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

б) взрослые, больные сахарным диабетом; в) взрослые, получающие глюкокортикоидную,

лучевую, цитостатическую и иммуносупрессивную терапию;

г) лица без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

д) лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи;

е) работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

ж) работники лечебно-профилактических, са- наторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Виндивидуальном (внеочередном) порядке на туберкулез обследуются независимо от возраста:

а) лица, обратившиеся в лечебно-профилакти- ческие учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом (обследуются при помощи обзорной рентгенографии и кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным);

б) лица, проживающие совместно с беременными и новорожденными;

в) граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

г) лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Периодические осмотры проводятся в медицинских организациях независимо от их органи- зационно-правовой формы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «медицинским осмотрам профилактическим», «общей врачебной практике (семейной медицине)» или «педиатрии». При выявлении патологических изменений, могущих быть проявлением туберкулеза, медицинский работник, проводящий периодический осмотр, должен в течение 3 дней организовать обследование больного (направить на диагностику) в соответствии требованиями приказов Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи боль-

ным туберкулезом» и от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию и лечению туберкулеза органов дыхания».

Диагностика туберкулеза органов дыхания

Процессы диагностики туберкулеза в настоящее время регламентированы документом «Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», утвержденным приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951. Эти методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом и предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности. При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых исследований следует провести их в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.

Обследование, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз туберкулеза органов дыхания, показано следующим группам населения.

1.Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаружены патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов).

2.Детям, у которых при массовой иммунодиагностике установлены одно или несколько из следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами аллергена туберкулезного очищенного в модификации Линниковой («вираж»); усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более); выраженная или гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более); сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным (представляющим собой рекомбинантный белок CFP10-ESAТ6) в стандартном разведении.

3.Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 нед с наличием лихорадки, потливости, потери массы тела, быстрой утомляемости.

4.Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых от-

мечаются частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 нед.

5.Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза.

6.Больным с ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

На сегодняшний день принято считать, что единственным специфичным и достоверным критерием диагностики туберкулеза органов дыхания является обнаружение в мокроте или биопсийном материале МБ туберкулезного комплекса, а также их генетических маркеров. Совокупность же морфологических признаков туберкулезной гранулемы (эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова–Лангханса и казеозный некроз) являются лишь характерными для туберкулеза, но должны рассматриваться с учетом иммунного статуса пациента и дифференцироваться с другими гранулематозными заболеваниями, в первую очередь с микобактериозами и саркоидозом.

Правильно организованный диагностический процесс с использованием современных методов позволяет верифицировать туберкулез в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

Микробиологическая диагностика туберкулеза

Методы выявления возбудителя туберкулеза

При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость БАЛ, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические).

Для выявления возбудителя туберкулеза в клиническом материале используется комплекс методов: классических микробиологических, основанных на определении фенотипических параметров (особенности строения клеточной стенки, ростовые характеристики), и молекулярно-генетиче- ских, позволяющих выявлять видоспецифические последовательности в структуре ДНК.

МБ отличаются от других микроорганизмов сложной, содержащей липиды клеточной стенкой, которая удерживает биохимические краси-

тели, несмотря на обесцвечивание содержащими кислоту реагентами (так называемая кислотоустойчивость).

Прямая микроскопия нативной мокроты с окраской по Цилю–Нильсену (основана на способности МБ к кислотоустойчивому окрашиванию) является простым и недорогим методом, позволяя быстро (в сроки от 1 ч) выявить наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом, выделяющих большое количество кислотоустойчивых МБ (в этой же группе окажутся пациенты с микобактериозом, на уровне этого метода заболевания неразличимым). Метод обладает низкой чувствительностью — положительный результат требует не менее 5000 микобактериальных клеток в миллилитре мокроты.

Люминесцентная микроскопия в среднем на 10% чувствительнее, чем микроскопия по Цилю– Нильсену, также обладает рядом преимуществ: цветное свечение, высокая степень контрастности, значительно большее поле зрения.

Культуральный метод (метод посева диагностического материала на питательные среды) является основным для выделения МБ туберкулезного комплекса. Его специфичность превышает микроскопические методы, а чувствительность значительно выше — для положительного результата необходимо нескольких десятков жизнеспособных особей в 1 мл исследуемого материала.

С помощью культурального метода удается выявить на 20–40% больше случаев бактериовыделения у больных туберкулезом легких. Метод позволяет выделить культуру возбудителя, что в дальнейшем обеспечивает определение ее видовой принадлежности и спектра лекарственной чувствительности. Отрицательным моментом является длительный срок ожидания результатов (от 14 дней до 12 нед), что обусловлено медленным ростом МБ туберкулезного комплекса на плотных питательных средах (наиболее распространены яичные среды — Левенштейна–Йенсена и Финна-II).

Повышение эффективности лечения туберкулеза основано на ускорении постановки диагноза

исвоевременном назначении адекватных схем химиотерапии, поэтому совершенствование методов

иалгоритмов микробиологической диагностики направлено на сокращение сроков выявления возбудителя туберкулеза, определения видовой принадлежности и лекарственной чувствительности.

Культивирование на жидких средах повышает выявляемость МБ на 10% по сравнению с плотными средами. Во всем мире и в РФ используются системы BACTECMGIT 960 для автоматической детекции роста МБ в жидкой среде Middlebrook 7Н9, что позволяет значительно сократить время получения результата.

Для «сверхбыстрого» подтверждения диагноза (при этом микроскопическое и культуральное исследования обязательны из одной и той же пробы

диагностического материала) проводят ПЦР для обнаружения ДНК МБТ.

Последним достижением явилась разработка картриджной технологии для проведения полного цикла ПЦР (выделение ДНК, амплификация, детекция и оценка результатов реакции), позволяющая обнаруживать ДНК МБТ и устойчивость МБТ к рифампицину прямо из мокроты в течение 2 ч.

Идентификация выделенных культур и определение лекарственной чувствительности

При культивировании диагностического материала выделяются и другие бактерии, в их числе НТМБ, возбудители микобактериозов. До постановки теста на лекарственную устойчивость выделенные при посеве культуры должны быть идентифицированы. Идентификация проводится по скорости роста [рост в первых 3–7 дней культивирования может свидетельствовать о выделении быстрорастущих НТМБ (M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum)]. Рост после 3–4 нед культивирования свидетельствует о выделении М. tuberculosis,

атакже других медленнорастущих МБ, которые могут относиться к НТМБ. Первичная дифференциация может быть проведена по пигментообразованию колоний: цветные колонии дают скотохромогенные НТМБ, а при экспозиции на свету фотохромогенные НТМБ. Наибольшие сложности представляет дифференциация МБТ от нехромогенных медленно растущих НТМБ [M. aviumcomplex (MAC), M. xenopi, M. malmoense и др.], которые неотличимы по морфологии и цвету колоний.

Дифференциация проводится по комплексу фенотипических свойств, биохимическим тестам,

ав последнее время с использованием молекуляр- но-биологических технологий.

Молекулярные методы дифференциации МБТ от НТМБ основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя и выполняются в течение 15–120 мин в зависимости от метода.

С использованием высоких технологий в течение 2 дней обеспечивается идентификация НТМБ до вида. ДНК-стриповая технология позволяет идентифицировать следующие виды МБ: M. avium ssp., M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum, M. gordonae, M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. interjectum, M. kansasii, M. malmoense, M. peregrinum, M. marinum, M. ulcerans, M. xenopi, M. simiae, M. mucogenicum, M. goodii, M. celatum, M. smegmatis, M. genavense, M. lentiflavum, M. heckeshornense, M. szulgai, M. intermedium, M. phlei, M. haemophilum, M. kansasii, M. ulcerans, M. gastri, M. Asiaticum и M. shimoidei.

На выявлении уникальных для каждого вида МБ структур основано использование MALDIToF масс-спектрометрии, тонкослойной хроматографии и высокоэффективной жидкостной хроматографии для идентификация МБ до вида.

После идентификации вида возбудителя обязательно определение лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам, что важно не только для лечения, но и проведения эпидемиологического мониторинга лекарственной устойчивости МБ в пределах отдельной территории, страны и мирового сообщества.

Определение лекарственной чувствительности МБТ проводится двумя группами методов — традиционными фенотипическими и новейшими генотипическими. Традиционные методы основаны на культивировании МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (наличие роста культуры указывает на лекарственную устойчивость, а ингибирование роста — на лекарственную чувствительность).

Молекулярно-генетические методы основаны на выявлении мутаций в ДНК МБТ, ассоциированных с резистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам (табл. 9.34, 9.35).

Сравнительные характеристики микробиологических методов диагностики туберкулеза и определения лекарственной устойчивости возбудителя представлены в табл. 9.36.

Алгоритм микробиологической диагностики туберкулеза подробно изложен в Федеральных клинических рекомендациях по организации и проведению микробиологической и молекуляр- но-генетической диагностики туберкулеза, вышедших в 2014 г.

Лучевые методы при диагностике туберкулеза органов дыхания

Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы используются в диагностике туберкулеза органов дыхания как визуализирующие патологические изменения и контролирующие «наведение на цель» при инвазивном получении материала из очага поражения. Этиологической значимости эти методы не имеют. Рентгенологические исследования устанавливают локализацию процесса, его распространенность, наличие деструктивных изменений, вовлеченность плевры и внутригрудных лимфатических узлов средостения, именно на этих сведениях в основном построена классификация клинических форм туберкулеза.

УЗИ детализируют и дополняют рентгеновские сведения о вовлеченности в процесс плевры (наружные исследования) и лимфатических узлов средостения (наружные и внутриполостные исследования). Совмещенные в новых разработках с эндоскопическими исследованиями позволяют провести прицельную биопсию.

Динамика лучевых исследований позволяет оценить эффективность лечения. Данные рентгеновских методов во фтизиатрии традиционно являются основными наряду с микробиологическими при оценке промежуточных и заключительных результатов лечения, в том числе проводимого в диагностических целях при отрицательных результатах микробиологических исследований.

При диагностике туберкулеза органов дыхания используются следующие лучевые методы: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, КТ, УЗИ плевры и органов средостения.

КТ является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных с ВИЧ-инфекцией с выраженной

иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

Эндоскопические и хирургические методы в диагностике туберкулеза органов дыхания

Эндоскопические и хирургические методы используются в сложных случаях диагностики туберкулеза органов дыхания, как правило, у лиц без бактериовыделения или в случаях подозрения на сочетанное заболевание (чаще всего туберкулез и РЛ). Обязательным правилом при диагностике туберкулеза является направление биопсированного (резецированного) материала не только на морфологическое исследование, но и на микробиологическое исследования на МБ туберкулезного комплекса. Эндоскопические и хирургические методы

впоследнее время используют похожее видеооборудование, но эндоскопические исследования проводятся через естественные пути проникновения в организм человека, а при хирургических используются различные разрезы. При эндоскопии

восновном используют гибкие эндоскопы и инструменты для биопсий, а в хирургии — жесткие телескопы и инструменты.

Эндоскопические методы (бронхоскопия) позволяют получить визуальную информацию о состоянии гортани, трахеи и бронхов и взять биопсию (нередко несколько видов биопсий) из очага поражения в бронхах, легких, лимфатических узлах средостения, используя визуальный контроль, а чаще рентгеновские данные, вплоть до виртуальной бронхоскопии, выполняемой специальными компьютерными программами по анализу данных КТ. Рентгеновские и ультразвуковые методы используются во время эндоскопии для слежения за продвижением биопсийного инструмента, что обеспечивает точное попадание в патологическое образование.

Бронхоскопия наиболее часто используется при диагностике туберкулеза легких, в настоящее время — видеобронхоскопия, обеспечивающая выведение изображения на экран монитора (-ов) и видеозапись. Во время диагностической бронхоскопии осматриваются трахея и крупные бронхи (до сегментарных и субсегментарных включительно) для выявления туберкулеза бронхов, проводятся различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливается визуально или по данным КТ. В последние годы быстро распространяется эндосонография с пункционной биопсией образований средостения, выполняемая с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением. Рентгеновские и ультразвуковые методы используются во время эндоскопии для слежения за продвижением биопсийного инструмента, что обеспечивает точное попадание в патологическое образование.

Наименее сложными и наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и браш-биопсия, затем БАЛ. Материал этих биопсийных манипуляций успешно используется для микробиологических и цитологических исследований при диагностике туберкулеза, недостатком является невозможность получения материала для гистологического исследования. Сложные виды биопсий — чрезбронхиальная биопсия легкого, в том числе с эндоультразвуковым контролем, и игловые аспирационные биопсии лимфатических узлов, в том числе с эндоультразвуковым контролем, требуют высококвалифицированного персонала и дорогостоящей аппаратуры. При этом они обеспечивают материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований в 90–95% случаев и заменяют более инвазивные и затратные хирургические диагностические вмешательства.

Хирургические методы в диагностике туберкулеза органов дыхания используются очень редко. Наиболее часто применяются различные игловые трансторакальные пункции, торакоскопия, медиастиноскопия, резекция легкого.

Торакоскопия (в настоящее время в основном видеоторакоскопия) — метод, позволяющий через миниразрезы в стенке грудной полости и специальной видеотехники осмотреть плевральную полость, провести биопсии пораженных участков плевры. Используется при неэффективности материала, полученного при трансторакальных игловых пункциях, проведенных при заболеваниях плевры (туберкулезный плеврит, туберкулезная эмпиема плевры).

Медиастиноскопия — метод, позволяющий через миниразрез с помощью специального видеооборудования осмотреть и провести биопсию некоторых групп лимфатических узлов средостения, применяется для диагностики заболеваний лимфатических узлов средостения (в их числе туберкулез внутригрудных лимфатических узлов). В настоящее время используется редко из-за недоступности большинства групп лимфатических узлов и появления новых эндоскопических технологий, связанных с эндоультразвуковым наведением.

Резекция легкого (в настоящее время в основном видеоассистированная торакоскопическая резекция легкого) при диагностике туберкулеза используется редко. Лишь при одной клинической форме туберкулеза — туберкулеме — применяется из-за дифференциальной диагностики с периферическим раком легких.

Алгоритмы диагностики туберкулеза в медицинских учреждениях разного уровня

Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях разного уровня подробно описаны в приказе Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951, далее приводим краткое изложение.

1.В медицинских организациях муниципального уровня обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых МБ

сокраской по Цилю–Нильсену или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые МБ больной должен быть изолирован и направлен санитарным транспортом в противотуберкулезное медицинское учреждение. При невозможности перевода больного во фтизиатрическое учреждение дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидеми- ологических правил ведения инфекционного больного.

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие фрагментов ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром. Пациенту проводятся обзорная рентгенография органов грудной клетки и кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Лихорадящим больным

сВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки МСКТ легких и средостения проводится обязательно.

2.В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации при подозрении на туберкулез проводятся все мероприятия, предусмотренные для медицинских учреждений муниципального уровня. При невозможности исключения туберкулеза и невозможности перевода больного в противотуберкулезную медицинскую организацию необходимо обеспечить проведение исследований диагностического материала на туберкулез микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. В случае выявления возбудителя необходимо обеспечить проведение исследований на лекарственную чувствительность возбудителя.

При невозможности исключения туберкулеза после проведения вышеперечисленных исследований и при наличии показаний проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологических, гистологических, микробиологических, молекулярно-генети- ческих исследований. В случае выявления возбудителя проводится/организуется проведение исследования на лекарственную чувствительность возбудителя.

При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных с ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при CD4 <100 клеток/мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации с обязательным участием врача-фтизиа- тра.

3. В медицинских организациях муниципального уровня, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются микробиологическая диагностика и рентгенография органов грудной клетки. При этом микробиологическая диагностика включает: исследование двух образцов диагностического материала при люминесцентной микроскопии, молекулярно-генетический метод (на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивость к противотуберкулезным препаратам, как минимум, к рифампицину), культуральный метод на жидкой и плотной питательных средах (с видовой идентификацией выделенных культур, определением их лекарственной чувствительности, в том числе ускоренными методами в жидкой питательной среде).

По показаниям проводится МСКТ. Лихорадящим больным с ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки МСКТ легких и средостения проводится обязательно.

По показаниям проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

При необходимости верификации патологического процесса и проведения дальнейшей дифференциальной диагностики проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для получения диагностического материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований (микроскопия, молекулярно-генетическое и культуральное исследования).

При невозможности исключить туберкулез после проведения вышеуказанного комплекса диагностических исследований больной переводится для дальнейшего обследования