2 курс / Гистология / КЛИНИЧЕСКИЕ_АСПЕКТЫ_ФОРМИРОВАНИЯ_КЛИНИКО_ЭКСПЕРТНОГО_ДИАГНОЗА

УДК 616-07:53.4:371.3(075.8)

ББК 53 51.1(2)3я73 К-493

Клинические аспекты формирования клинико-экспертного диагноза: учебное пособие /

С.Н. Пузин, М.А. Шургая, О.Т. Богова, Д.А.Сычев, С.С. Меметов, В.Н. Потапов, С.А. Чандирли, Ю.И. Коршикова, Н.В. Дмитриева, Е.В. Смольников. ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». – М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2017. – 111 с. ISBN 978-5-7249-2658-4

Цель учебного пособия – обучить врачей медицинских организаций и врачей учреждений медико-социальной экспертизы, грамотному формированию диагноза при проведении медицинской экспертизы. Содержание учебного пособия соответствует содержанию основной профессиональной образовательной программы послевузовского и дополнительного профессионального образования по специальности «Медико-социальная экспертиза».

В учебном пособии представлены методы клинического диагноза и этапы его формирования, с учетом современных классификаций.

Предназначено для врачей лечебно-профилактических учреждений, врачей-экспертов, ординаторов, аспирантов, слушателей циклов по программам профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Медико-социальная экспертиза», студентов медицинских вузов.

Данное учебно-методическое пособие разработано и подготовлено сотрудниками кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, кафедры клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФГБОУ ВО РостГМУ, кафедры клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова сотрудниками с участием сотрудников Управления научно-методической и образовательной деятельности в соответствии с системой стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу.

УДК 616-07:53.4:371.3(075.8)

ББК 53 51.1(2)3я73

Табл. 95. Рис. 3. Библиогр.: 14 назв.

Рецензенты: д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии№2 лечебного

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ESC – Европейское общество кардиологов

ESH – Европейское общество по гипертонии

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния

БА – бронхиальная астма

ББИМ – безболевая ишемия миокарда

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПС – врожденный порок сердца

ГБ – гипертоническая болезнь

ГИ - гиперинсулинемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДН – дыхательная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИР – инсулинорезистентность

МКБ 10 –Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МС – метаболический синдром

НК – недостаточность кровообращения

ОСН – острая сердечная недостаточность

ОФВ1 – объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха

ОФВ1/ФЖЕЛ–Индекс Тиффно – отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 или FEV1) к форсированной жизненной емкости легких

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

ПОМ – поражения органов – мишеней

ПСВ – пиковая объемная форсированная скорость выдоха

САД – систолическое артериальное давление

3

СД– сахарный диабет

ФК – функциональный класс

ФР– факторы риска

ХОБЛ –хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

4

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………….…………………………………....….……5

1.Диагноз и этапы его формирования………………………………..………...8

Контрольные вопросы…………………………………………...……….10

2.Основные принципы формирования диагноза…………………………......11

Контрольные вопросы………………………………………...………….12

3.Требования, предъявляемые к диагнозу………………………………...….12

Контрольные вопросы………………………………………...………….13

4.Структура диагноза………………………………………………...………...13

Контрольные вопросы…………………………………………...……….17

5.Формулировка диагноза при наиболее часто встречающихся соматических заболеваниях:

5.1.Бронхолегочные заболевания………………………………………….17

5.2.Сердечно-сосудистые заболевания……………………………………28

5.3.Заболевания желудочно-кишечного тракта…………………………..56

5.4.Заболевания почек……………………………………………………...78

5.5.Анемии…………………………………...……………………………..84

5.6.Ревматические заболевания……………………………………………88

5.7.Туберкулез……………………………...………………………………94

5.8.Сахарный диабет………………………………...……………………..97

5.9.ВИЧ-инфекция………………………………………………………...101

6.Заключение………………………………………………………………….104

Контрольные вопросы………………………………………………………….105

Тестовые задания…………………………………………………….……….106

Ответы к контрольным заданиям………………………………...……..….115

Глоссарий………………………………………………………………………116

Список литературы………………………………..………………………….120

5

ВВЕДЕНИЕ

В соответствии с п.7 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в

ред. Федеральных законов от 25.06.2012 N 89-ФЗ, от 26.04.2016 N 112-ФЗ,

от 03.07.2016 N 286-ФЗ) диагностика - комплекс медицинских вмешательств,

направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных,

инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или)

контроля за осуществлением этих мероприятий;

На основании п. 5 ст.70 вышеуказанного закона, лечащий врач устанавливает диагноз, который является медицинским заключением о заболевании пациента, основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Постановка медицинского диагноза – это сложный процесс,

требующий специальных познаний в той или иной области медицины.

Устанавливается медицинский диагноз лечащим врачом, имеющим сертификат специалиста, работающим в медицинской организации, которая имеет лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности.

Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях,

а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

Медицинский диагноз имеет важное значение не только в процессе оказания медицинской помощи и лечения, но и при направлении больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Решение вопроса о направлении

6

граждан на МСЭ в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(в

ред. Федеральных законов от 25.06.2012 N 89-ФЗ, от 26.04.2016 N 112-ФЗ,

от 03.07.2016 N 286-ФЗ) и приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. №502н«Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» является исключительной компетенцией медицинской организации. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 №95«О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 N 247, от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772), медицинская организация направляет граждан на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015

N805).

Внаправлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации,

указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий. (в ред.

Постановлений Правительства РФ от 04.09.2012 N 882,от 06.08.2015 N 805,

от 10.08.2016 N 772). Вопрос направления граждан на МСЭ решается врачебной комиссией (ВК) медицинской организации в соответствии с приказом министерства здравоохранения и социального развития российской федерации от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»(в ред. Приказа

7

Минздрава РФ от 02.12.2013 n 886н). Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов.

Форма соответствующего направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации. (в ред.

Постановления Правительства РФ от 04.09.2012 N 882).

Медицинские организации, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. (в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805).

Вступивший в силу приказ министерства труда и социальной защиты российской федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» определяет критерии установления инвалидности граждан и определения степени ее тяжести (группы инвалидности) на основе учета степени выраженности нарушения функций органов/систем и ограничения жизнедеятельности федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

Начало функционально-физиологическому направлению отечественной клиники положил Боткинский метод клинического диагноза, основанный на клинико-физиологических данных. Особенностями

8

формирования клинико-экспертного диагноза является указание на степень выраженности имеющейся функциональной недостаточности со стороны основных органов и систем, а также динамику течения основного заболевания, характер сопутствующей патологии и степень компенсации патологического процесса.

На современном этапе значительно повышается роль и ответственность медицинских организаций в части установления и правильного формулирования медицинского диагноза, с учетом его клинико-

функциональной составляющей. Постановка диагноза требует изучения больного как личности с использованием всех общепринятых методик и всего аппарата логического мышления.

Эффективность врачебной деятельности определяет точный,

достоверный диагноз.

1. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

Диагноз (греч. διάγνωσις, diagnosis – распознавание: dia – врозь, gnosis –

знание) – заключение о состоянии пациента и закономерностях течения заболевания, сформулированное принятой медицинской терминологией. В

завершенном виде в диагнозе определяется взаимосвязь между тремя составляющими:

Общий план исследования больного можно разделить на три основных этапа:

этап обследования больного, в который входят расспрос (жалобы,

анамнез заболевания и жизни) и физикальные методы исследования,

9

дополненные в ряде случаев некоторыми простыми, но информатиными инструментальными и лабораторными исследованиями;

этап углубленного лабораторного и инструментального клинического исследования, включая по мере необходимости специальные методы исследования;

этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного.

В ходе диагностического процесса проводится анализ большого комплекса показателей функционирования органов/систем, что позволяет формировать поэтапный диагноз (табл. 1).

Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет провести оформление заключительного диагноза.