2 курс / Гистология / КЛИНИЧЕСКИЕ_АСПЕКТЫ_ФОРМИРОВАНИЯ_КЛИНИКО_ЭКСПЕРТНОГО_ДИАГНОЗА
.pdf
заболеваний не регистрируют. Фоновые, конкурирующие и сопутствующие болезни регистрируют в качестве «других» состояний.
Таблица 93
Пример клинического диагноза
Основное состояние
Другие состояния
Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями саркомы
Капоши, В21.0
Посттравматический полиартроз, М15.3
Простая хроническая анемия, D53.9
Если у пациента имеется туберкулезная инфекция, возникшая как проявление болезни, вызванной ВИЧ, то при обращении к врачу-фтизиатру в качестве «основного состояния» выбирается и регистрируется «болезнь,
вызванная ВИЧ», а не туберкулез (туберкулез является проявлением
«болезни, вызванной ВИЧ» и поэтому как самостоятельное заболевание, не регистрируется).
Таблица 94
Пример клинического диагноза
Основное состояние
Другие состояния
Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями туберкулеза,
В20.0
Депрессия, F32.9
Пример 2 (госпитальный случай):
Если пациент обращается с состоянием, например туберкулезом,
которое предшествовало «болезни, вызванной ВИЧ», поэтому выбор
«основного состояния» производят с учетом профиля отделения в соответствии с правилами выбора (МКБ-10, том 2, стр.118-125).
91
Таблица 95
Пример клинического диагноза
Основное состояние
Другие состояния
Туберкулез легких, подтвержденный гистологически, А15.2
Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями саркомы Капоши,
В21.0
Пример 3 (подозрение на заболевание):
Если пациент получал медицинскую помощь в стационарных условиях по поводу подозрения на болезнь, вызванную ВИЧ, и в конце эпизода диагноз болезни не подтвердился, то в качестве диагноза в конце эпизода оказания медицинской помощи используют формулировку
«наблюдение при подозрении на болезнь, вызванную ВИЧ»– код Z03.8 и
регистрируют в медицинской организации или подразделении,
оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в
установленном порядке.
При выборе в качестве «основного состояния» болезни вызванной
ВИЧ, следует руководствоваться следующими правилами кодирования.
Рубрику В20 используют, если болезнь, вызванная ВИЧ, проявляется в виде инфекционных и паразитарных болезней. Конкретные инфекции кодируются соответствующими подрубриками В20.0-В20.6; для кодирования двух и более инфекций используется подрубрика R20.7.
Инфекцию, не относящуюся к рубрикам В20.0-В20.6, кодируют подрубрикой В20.8; а неуточненную инфекцию – подрубрикой В20.9.
Рубрику B21 используют, если болезнь, вызванная ВИЧ, проявляется в виде злокачественных новообразований. Конкретные злокачественные новообразования кодируются соответствующими подрубриками В21.0-
В21.2; рубрику В21.3 используют для кодирования других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей;
для кодирования двух и более различных злокачественных новообразований
используется подрубрика В21.7. Злокачественные новообразования, не
92
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
относящиеся к рубрикам В21.0-В21.2, кодируют подрубрикой В21.8; а
неуточненные злокачественные новообразования – подрубрикой B21.9.
Рубрика В22.0-В22.2 используется для кодирования болезни,
вызванной ВИЧ, с проявлением конкретных состояний (энцефалопатия,
лимфатический интерстициальный пневмонит, изнуряющий синдром).Если болезнь, вызванная ВИЧ, имеет проявления, классифицированные и в рубрике В20, и в рубрике В21, то она кодируется подрубрикой В22.7.
Рубрика В23 используется для кодирования болезни, вызванной ВИЧ,
проявляющейся в виде других состояний.
Рубрика В24 не рекомендуется для кодирования болезни, вызванной ВИЧ, так заключительный клинический диагноз должен быть уточнен.
93
Заключение
Современный этап развития здравоохранения предъявляет повышенные требования к медицинским организациям в части установления и правильного формулирования медицинского диагноза с учетом его клинико-функциональной составляющей.
Постановка медицинского диагноза – это сложный процесс,
требующий изучения больного как личности с использованием всех общепринятых методик и всего аппарата логического мышления.
Квинтэссенцией диагностического поиска является правильно выстроенный клинический диагноз. Врачебное заключение о сути заболевания, содержащее всю необходимую для выбора тактики ведения больного информацию является основанием для проведения эффективной реабилитации.
Представленная в учебном пособии общая характеристика этапов формирования диагноза и современные принципы его формирования при наиболее часто встречающихся соматических заболеваниях, а также многочисленные клинические примеры являются актуальными в силу востребованности грамотного оформления клинико-экспертного диагноза в повседневной практической работе врача.
Учебное пособие полезно для широкого круга врачей различных специальностей и предоставляет возможность практическому врачу выразить клиническое заключение с учетом требований к формированию диагноза на основе современных классификационных схем построения диагностической формулы, что определяет эффективность врачебной деятельности по реабилитации граждан.
94
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Контрольные вопросы:
1.Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете.
2.Принципы формирования диагноза при бронхолегочных заболеваниях.
3.Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска при формировании диагноза гипертонической болезни.
4.Принципы формирования диагноза при ишемической болезни сердца.
5.Принципы формирования врачебного заключения при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта.
Контрольные задания:
1. Этапы диагностического процесса включают:
Инструкция: Выберите правильный ответ по схеме:
А. Если правильный ответ 1,2 и 3;
Б. Если правильный 1 и 3;
В. Если правильный ответ 2 и 4;
Г. Если правильный ответ 4;
Д. Если правильный 1,2,3 и 4.
1.Первичную диагностическую гипотезу
2.Предварительный диагноз
3.Клинический развернутый диагноз
4.Заключительный диагноз
2.Больной, 58 лет. Образование – среднее специальное. Профессия –
водитель грузовых автомобилей. В детстве отмечает частые ангины,
простуды, осложнялись пневмонией. Курит с 28 летнего возраста. В течение
15 лет отмечает одышку при физической нагрузке, кашель с мокротой желтоватого цвета, частые головные боли, повышение АД до 170/100 – 190/
95
110 мм рт. ст. Около 5 лет отмечается частое сердцебиение, «перебои» в
работе сердца. Отмечает ухудшение состояния здоровья за последние полгода: участились приступы аритмии, удушья, усилилась одышка при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей к вечеру,
боли в тазобедренных, коленных суставах, наросла слабость. Пользуется ингаляциями бекотида 2 раза в день по 2 дозы, сальбутамола по 2 ингаляции до 4 раз в день, принимает теофиллин. Последняя госпитализация месяц назад в пульмонологическое отделение, выписан с незначительным улучшением. Объективно: обращает на себя внимание одутловатость лица с расширенными кожными сосудами, диффузный цианоз, одышка в покое
(ЧДД 22-23 в мин.), акцент II тона над легочной артерией, увеличение печени
(на 1,5 см), отеки стоп и нижней трети голеней. Эхо-КГ ЛП – 45 мм, ЛЖ – 57
мм, ПЖ – 32 мм, фиброз МЖП, ФВ – 53 %, легочно-капиллярное давление 20
мм рт.ст.
Рис. 1. Электрокардиограмма
96
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Рис.2. Рентгенограмма
Инструкция: Выберите правильный ответ по схеме:
А. Если правильный ответ 1,2 и 3;
Б. Если правильный 1 и 3;
В. Если правильный ответ 2 и 4;
Г. Если правильный ответ 4;
Д. Если правильный 1,2,3 и 4.
Верная формулировка клинического диагноза – это:
1.Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии. Эмфизема легких. Пневмофиброз. ДН II степени. Хроническое легочное сердце, II
степени
2.Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, диффузный пневмосклероз. ДН III степени.
3.Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия.
Артериальная степень 3, III Функциональный класс по классификации
NYHA.
97
4.Атриовентрикулярная блокада II степени. ХСН II Б стадии, III ФК
3.Больной 50 лет, мастер по укладке паркета. Клинический диагноз: ИБС,
Стенокардия напряжения стабильная, постинфарктный кардиосклероз (ОИМ год назад). Отмечает cжимающего характера боли за грудиной, которые возникают при ходьбе на расстояние 500 м и при подъеме по лестнице на второй этаж. Объективно признаков нарушения ритма и недостаточности кровообращения нет. На ВЭМ – достоверная ишемия на нагрузку 80 ВТ.
Двойное произведение 230. Число метаболических единиц 5,2 МЕТ.
Инструкция: Выберите один правильный ответ:
У больного толерантность к физической нагрузке соответствует функциональному классу стенокардии:
А. I
Б. II
В. III
Г. IV
Д. V
Инструкция: Установите соответствие между позициями, представленными в обозначенных колонках. Для каждого буквенного компонента левой колонки выберите пронумерованный элемент правой колонки. Каждый пронумерованный элемент правой колонки может быть выбран один раз,
более одного раза или не выбран совсем:
4.
Стадии тяжести ХСН |
Показатели ЭХОКГ |
|||
|
|
Фракция выброса (%) / ВЭМ-толерантность (Вт) |
||
|
|
|
|
|
А. |
0 |
1. |
39-30/25 |
|
Б. |
I |
2. 54-50/100-75 |
||
В. |
II A |
3. |
75-55/125 и более |
|
Г. |
IIБ |
|||
4. |
<30/<25 |
|||
Д. |
III |
|||
5. |
49-40/50 |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
98
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
5.
03.08. |
Градация |
Признаки при ЭКГ-мониторировании |
|
желудочковых |
|
|
|
экстрасистол |
|
|
|
по тяжести |
|
|
|
(классы ЖЭ по |
|
|
|
Lown B.) |
|
|
|
|
|
|
|
А. |
0 |
1. |
мономорфные парные желудочковые экстрасистолы |
Б. |
I |
2. |
больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час |
В. |
II |
|
мониторирования |
Г. |
III |
3. |
желудочковая тахикардия (более 3-х подряд экстрасистол) |
Д. |
IVA |
4. |
отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч мониторирования |
Е. |
IVB |
5. |
полиморфные парные желудочковые экстрасистолы |
Ж. |
V |
6. |
не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час |
|
|
|
мониторирования |
|
|
7. |
полиморфные желудочковые экстрасистолы |
6. При внутрипеченочной форме ЦП стадия В, по Чайлду-Пью вторая степень ограничения трудоспособности определяется больным при наличии
А. ПГ III стадии с выраженным гиперспленизмом,
Б. рецидивирующих пищеводно-желудочных кровотечений В. после операций портальной декомпрессии и сочетанных операциях.
Г. нарушении функцией печени II степени
7.Прогноз при амилоидозе почек считается неблагоприятным при стадии заболевания:
1.латентной;
2.нефротической;
3.протеинурической;
4.уремической
8.Больная А. 45 лет, повар по профессии, обратилась с жалобами на припухлость и боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых сочленениях, запястьях, левом коленном суставе, голеностопных и плюснефаланговых суставах. Утренняя скованность длится несколько часов на фоне утомляемости и общего недомогания. Принятие ибупрофена в
99
течение последних 3 лет вызвало некоторое улучшение. При физикальном обследовании определяется припухлость суставов, местное повышение температуры, ульнарная девиация пальцев кистей рук, ног, болезненность при движении. Ограничение объема движений в перечисленных выше суставах второй степени. На разгибательной поверхности обеих рук заметны
узелки. Лабораторные тесты: гематокрит |
35%, количество |
лейкоцитов |
||
8 200/мм3, |
тромбоциты |
480.000/мм3. |
Биохимические |
показатели |
концентрации печеночных трансаминаз и мочевой кислоты в норме. Тест на ревматоидный фактор -титр 1:640, тест на антинуклеарные антитела-
отрицательный. СОЭ – 45 мм/ч.
На рентгенограмме кистей в прямой проекции имеется выраженная деформация межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти, суставные щели деформированы и резко сужены с наличием множественных субхондральных кист и краевых метафизарных эрозий. Отмечается выраженный распространенный остеопороз. Определяются выраженные,
множественные локтевые подвывихи пястно-фаланговых суставов
(ульнарная девиация), анкилоз 2-го пястно-фалангового сустава, изменения симметричные (R-грамма)
Рис. 3. R-грамма больной А
100
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/