2 курс / Гистология / КЛИНИЧЕСКИЕ_АСПЕКТЫ_ФОРМИРОВАНИЯ_КЛИНИКО_ЭКСПЕРТНОГО_ДИАГНОЗА
.pdf
вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена
и артериальной гипертонии.
Таблица 23
Критерии диагностики метаболического синдрома
(Проект рекомендаций экспертов российского кардиологического
общества по диагностике и лечению метаболического синдрома 2013 г.).
Основной признак:
Дополнительные
критерии:
Центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Артериальная гипертония (АД 140/90 мм.рт.ст. и более)
Повышение уровня триглицеридов (1,7 ммоль/л и более)
Снижение уровня ХС ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л у мужчин;
менее 1,2 ммоль/л у женщин)
Повышение уровня ХС ЛПНП выше 3,0 ммоль/л
Гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л и более
Нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой более 7,8 ммоль/л и менее 11,1 ммоль/л
Наличие у больного основного критерия в сочетании с двумя дополнительными является обоснованием для диагностики метаболического синдрома.
Формулировка диагноза. Важным фактором, связывающим ИР с абдоминальным ожирением, дислипидемией, нарушением углеводного,
пуринового обмена и АГ, является гиперинсулинемия (ГИ). Определенное время ГИ компенсирует углеводный обмен и поддерживает нормогликемию,
что также может «маскировать» признаки нарушения липидного обмена.
Этим объясняется в ряде случаев присутствие не всех из перечисленных дополнительных симптомов у больных. Оценить чувствительность к инсулину и уровень инсулина возможно только в хорошо оснащенных клиниках. Результаты исследований установили, что эти показатели с высокой степенью достоверности взаимосвязаны с уровнем ТГ, ХС ЛПВП,
31
ХСЛПНП, мочевой кислоты и АД. ГИ можно рассматривать как предиктор
АГ.
АГ может не выявляться на ранних стадиях МС. Таким образом,
отсутствие АГ не исключает наличия у пациента с абдоминальным типом ожирения метаболического синдрома.
Отсутствие у больных с МС каких-либо из дополнительных симптомов не дает основания трактовать его как «неполный», или наоборот наличие всех из указанных симптомов нельзя расценивать как «полный» МС. Эти формулировки не имеют под собой никаких патогенетических и клинических оснований. Также неприемлемы определения «компенсированный» и «декомпенсированный» МС, так как они не несут никакой смысловой нагрузки.
Если у больного с типичной картиной МС выявляются признаки атеросклероза или развивается СД типа 2, в таких случаях логично расценивать ситуацию, как МС, осложненный развитием атеросклероза или СД.
Диагноз «метаболический синдром» в МКБ – 10 (ВОЗ, 1998)
отсутствует. Рубрицированны лишь ЭАГ (ГБ) – код I 10 и ожирение – код E 66.9. В диагнозе может быть либо двойная кодировка (I 10 и E 66.9), в
зависимости от превалирования тот или иной код ставится на первое место. В
диагностических заключениях описываются все составляющие данного симптомокомплекса.
Так как повышение АД при МС является следствием абдоминального ожирения, ИР и ГИ. АГ при этом состоянии носит вторичный характер и является симптоматической, за исключением случаев, когда гипертоническая болезнь возникала до появления признаков МС.
32
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таблица 24
Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для
стратификации общего сердечно-сосудистого риска
(ESH/ESC, 2013)
Мужской пол
Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
Курение
Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у
женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)
Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л
Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин,
<65 лет у женщин)
Бессимптомное поражение органов-мишеней
Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм. рт. ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35
мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс 2440 мм х мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,
>95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*
Утолщние стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа >0.9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/подвздошно-бедренных артериях
Скорость пульсовой волны(«каротидно-феморальной»)>10 м/сек
Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления<0.9 **
33
ХБП с СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула)*** или низкий клиренс креатинина
<60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)****
Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или отношение альбумина к креатинину (30– 300 мг/г; 3.4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак ≥7.0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или
HbA1c >7% (53 ммоль/моль) и/или
Глюкоза плазмы после нагрузки >11,1 ммоль/л (198 мг/дл)
Уже имеющиеся сердечно-сосудистые или почечные заболевания
Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг,
транзиторная ишемическая атака
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ
или АКШ
Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса
Клинически значимое поражение периферических артерий
ХБП с низкой СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин;
протеинурия (>300 мг в сутки)
Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва
* Только для формулы, основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения, согласно рекомендациям, ASE: ИММЛЖ = 0,8 х (1,04 х
[(КДР + ТЗСд +ТМЖПд)3 – (КДР)3]) + 06 г / ППТ (г/м2). При использовании других формул вычисления ММЛЖ, в том числе адаптированных для субъектов с повышенной массой тела, используются другие пороговые значения.
** определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД.
*** 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, лет)-0,203, для женщин результат умножают на 0,742
**** |
- |
, для женщин результат умножают на 0,85 |
|
34
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таблица 25
Принципы стратификации сердечно-сосудистого риска
(ESH/ESC, 2013)
Другие факторы риска,
бессимптомное
поражение органов -
мишеней или ассоциированные заболевания
Других факторов риска нет
1-2 фактора риска
3 и более факторов риска
Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст.
или СД
ССЗ, ЦВБ. ХБП ≥
4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска
Артериальное давление (мм рт. ст.)
|
АГ 1-й степени |
|
АГ 2-й степени |
|
АГ 3-й степени |
|||
|
САД 140-159 или |
|
САД 160-179 или |
|
САД ≥ 180 или |
|||
|
ДАД |
|
ДАД 100-109 |
|
ДАД ≥110 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Низкий риск |
|
|
Средний риск |
|
|
Высокий риск |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Средний риск |
|
|
Высокий риск |
|
|
Высокий риск |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Высокий риск |
|
|
Высокий риск |
|
|
Высокий риск |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Высокий риск |
|
|
Высокий риск |
|
|
Очень высокий риск |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Очень высокий риск |
|
|
Очень высокий риск |
|
|
Очень высокий риск |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Формулировка диагноза. При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ,
ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у
остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно
35
трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.
Таблица 26
Примеры диагностических заключений
1.
ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
2.
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень
3.
высокий).
4. 
ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов
5.
нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
6. 
ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и
7.атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск
4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение
8.
толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень
9.
высокий).
Ожирение I ст. (абдоминальный тип). Нарушение толерантности к глюкозе.
10.
Артериальная гипертония 2 степени, риск 2 (высокий).
Ожирение III ст. (абдоминальный тип). Дислипидемия. Нарушение толерантности к
11.
глюкозе. Гиперурикемия. Артериальная гипертония 1 степени, риск 3 (высокий).
Ожирение II ст. (абдоминальный тип). Гипертриглицеридемия. Гипергликемия
12.натощак. Гиперурикемия. Артериальная гипертония 3 степени, риск 4 (очень высокий).
Ожирение II ст. (абдоминальный тип). Дислипидемия. Артериальная гипертония 3
13.
степени, риск 4 (очень высокий).
Ожирение I ст. (абдоминальный тип). Дислипидемия. Нарушение толерантности к
14.
глюкозе.
36
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия
15.левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. (абдоминальный тип).
Нарушение толерантности к глюкозе.
Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия
16.левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. (абдоминальный тип).
Нарушение толерантности к глюкозе.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникшую вследствие абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью.
Более чем в 90% случаев анатомической основой ишемической болезни сердца является поражение коронарных артерий сердца (снабжающих кровью, а, следовательно, и кислородом, сердечную мышцу), приводящее к снижению коронарного кровотока и нарушению баланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и возможностями кровоснабжения сердца.
Таблица 27
Международная статистическая классификация ИБС (МКБ-10):
Стенокардия [грудная жаба] |
Шифр I20 |
|
|
Острый инфаркт миокарда |
Шифр I21 |
|
|
Повторный инфаркт миокарда |
Шифр I22 |
|
|
Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда |
Шифр I23 |
|
|
Другие формы острой ишемической болезни сердца |
Шифр I24 |
|
|
Хроническая ишемическая болезнь сердца |
Шифр I25 |
|
|
Таблица 28
Последняя классификация ИБС по ВОЗ датирована 1995 годом
Внезапная |
Под этим термином понимают естественную смерть, |
коронарная смерть |
которая наступает внезапно даже при выявленном ранее |
|
нарушении в работе сердца. |
|
Первым симптомом данного состояния служит потеря |
|
|
|
37 |
Стенокардия
Безболевая ишемия миокарда
Инфаркт миокарда
сознания в течение 1 часа после появления признаков.
В большинстве случаев она связана с тахикардией желудочков, которая переходит в их фибрилляцию.
Также причина может заключается в первичной фибрилляции этой части сердца.
В более редких случаях она связана с брадикардией и асистолией.
Под данным состоянием подразумевают клинический синдром, связанный с ишемией. Он проявляется в виде загрудинных болей, которые отдают в шею, верхние конечности, челюсть и даже область эпигастрия. Обычно приступ длится 5-10 минут.
Стабильная стенокардия. В этом случае у человека появляются стереотипные приступы, которые возникают по одним и тем же причинам и легко купируются лекарственными препаратами.
Нестабильная стенокардия. Данное состояние связано с повреждением атеросклеротической бляшки и может привести к появлению инфаркта миокарда и даже внезапному летальному исходу.
Спонтанная стенокардия. Одной из разновидностей нестабильной стенокардии является спонтанная стенокардия. Она появляется в спокойном состоянии и имеет доказанное вазоспастическое происхождение.
Под этим термином принято понимать нарушение обменных процессов и активности миокарда, которое не вызывает симптомов стенокардии.
Данное заболевание может иметь различную локализацию,
характер протекания и клиническую картину.
с зубцом Q;
без зубца Q.
Постинфарктный |
Это состояние проявляется в виде сердечной |
кардиосклероз |
недостаточности. |
|
Также возникают проблемы с ритмом и проводимостью |
|
|
|
38 |
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Нарушения ритма и
проводимости как
единственный
симптом ишемии
Сердечная
недостаточность
сердца.
При этом рубец можно обнаружить только с помощью специальных исследований – ЭКГ или ЭхоКГ.
В некоторых случаях ишемическую болезнь могут сопровождать только такие симптомы.
Клинический синдром, который проявляется в виде различных нарушений работы сердца.
Примечания:
Внезапная коронарная смерть – смерть в присутствии свидетелей,
наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.
Впервые возникшая стенокардия напряжения –
продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.
Стабильная стенокардия – продолжительность заболевания более
1 месяца.
Прогрессирующая стенокардия – увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.
Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия –
приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина,
могут сочетаться со стенокардиейнапряжения.
Постинфарктный кардиосклероз – ставится не ранее, чем через 2
месяца с момента развития инфаркта миокарда.
Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).
39
Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии)
— ставится последиагноза «постинфарктный кардиосклероз».
|
|
Таблица 29 |
|
Клинические формы ИБС |
|
|
|
|
|
|
|
Преходящая |
Острый коронарный |
Проявления |
|
ишемия миокарда |
синдром |
кардиосклероза |
|
|
|
|
|
Преходящей ишемией |
К острому коронарному |
Некоторые клинические |
|
миокарда являются |
синдрому относятся |
формы ИБС связаны с |
|
следующие формы ИБС |
следующие клинические |
развитием диффузного |
|
(ВНОК, 2008): |
формы ИБС (ВНОК, 2008, |
или очагового |
|
|
2010 гг.): |
кардиосклероза: |
|
|
|
|
|
Стабильная стенокардия |
Нестабильная стенокардия |
Постинфарктный |
|
|
|
кардиосклероз |
|
|
|
|
|
Вазоспастическая |
Острый инфаркт миокарда |
Хроническая сердечная |
|
(вариантная) стенокардия |
|
недостаточность |
|
|
|
|
|
Безболевая ишемия миокарда |
Внезапная коронарная смерть |
Нарушения ритма |
|
(ББИМ) |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 30
Примеры формулировки диагноза:
ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые
1.
возникшая.
ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя,
2.
ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
3. 
ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения,
функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение
4.
внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.
40
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/