2 курс / Гистология / КЛИНИЧЕСКИЕ_АСПЕКТЫ_ФОРМИРОВАНИЯ_КЛИНИКО_ЭКСПЕРТНОГО_ДИАГНОЗА
.pdf
Стабильная стенокардия. Стабильная стенокардия в зависимости от тяжести принято делить на четыре функциональных класса, может наблюдаться переход из одного ФК в другой.
Таблица 31
Функциональные классы стабильной стенокардии
Согласно классификации канадской ассоциации кардиологов
ФК |
Признаки |
|
|
«Обычная повседневная ФА» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает
Iстенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН
означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе, во время ходьбы на
IIрасстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности, во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях, а
также после еды, на холоде, в ветреную погоду, при эмоциональном напряжении,
в первые несколько часов после пробуждения
«Значительное ограничение обычной физической активности» – стенокардия
IIIвозникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
«Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления
IV неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.
Формулировка диагноза: При формировании диагноза стенокардии учитывается: основной диагноз – ИБС, функциональный класс, а также осложнения:
Таблица 32
1.
«ИБС: Стенокардия напряжения I ФК. ХСН I, II ФК NYHA»
2.
«ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. ХСН IIb, III ФК NYHA»
41
Вазоспастическая стенокардия. Вазоспастическая (вариантная)
стенокардия – эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений.
Формулировка диагноза: при формировании диагноза вазоспастической стенокардии учитывается: основной диагноз – ИБС и
осложнения:
Таблица 33
1.
«ИБС: Вариантная стенокардия». ХСН IIa ст.»
2.
«ИБС: Вариантная стенокардия. Синкопе от 12.01.2015 г.»
Безболевая ишемия миокарда. Выделяют 2 типа безболевой ишемии миокарда:
I тип – регистрируется только ББИМ;
II тип – отмечается сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.
Формулировка диагноза: при формировании диагноза безболевой ишемии миокарда учитывается: основной диагноз – ИБС, тип ББИМ, а также
осложнения.
Таблица 34
1.
«ИБС: Безболевая ишемия миокарда, тип I. ХСН IIa, II ФК NYHA»
2.
«ИБС: Безболевая ишемия миокарда, тип II. ХСН IIb, II ФК NYHA»
Острый инфаркт миокарда. При формулировке диагноза инфаркта миокарда учитывается: основной диагноз – ИБС, период инфаркта миокарда,
глубина некроза, характер течения, локализация, дата развития ИМ,
осложнения (ВНОК) (табл. 35)
Таблица 35
Классификация ИМ
По глубине поражения: «Q-инфаркт» – с подъемом сегмента ST в первые часы
заболевания и формированием зубца Q в последующем.
42
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Периоды инфаркта миокарда:
По течению:
По локализации:
«Не Q-инфаркт», не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.
Развивающийся – менее 6 часов.
Острый – 6 часов – 7 дней.
Рубцующийся – 7 – 28 дней.
Зарубцевавшийся – 29 дней и более.
Повторный.
Рецидивирующий.
Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний,
перегородочный, боковой).
Инфаркт правого желудочка.
Таблица 36
Клиническая классификация различных типов инфаркта миокарда
|
(ВНОК, 2013) |
|
|
Тип 1 |
Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный (связанный с) ишемией из- |
|
за (вследствие) первичного коронарного события, такого как эрозия и/или |
|
разрыв, трещина или расслоение бляшки. |
|
|
Тип 2 |
Инфаркт миокарда, вторичный по отношению к ишемии, возникшей или |
|
из-за повышения потребности в кислороде, или из-за снижения его |
|
доставки, например, из-за спазма коронарной артерии, коронарной |
|
эмболии, анемии, гипертонии или гипотонии. |
|
|
Тип 3 |
Внезапная неожиданная смерть, включая остановку сердца, часто с |
|
симптомами, заставляющими предполагать наличие ишемии миокарда, |
|
сопровождающимися вероятно новыми подъемами сегмента ST, или новой |
|
БЛНПГ, или признаками свежего тромба в коронарной артерии по данным |
|
ангиографии и/или аутопсии, и наступившая или до того, как могло быть |
|
осуществлено взятие проб крови, или в период времени до появления |
|
сердечных биомаркеров в крови. |
|
|
Тип 4а |
Инфаркт миокарда, связанный (ассоциируемый) с ЧКВ. |
|
|
Тип 4b |
Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента, что документированно |
|
ангиографией или аутопсией. |
|
|
|
43 |
Тип 5 Инфаркт миокарда, связанный (ассоциируемый) с операцией коронарного
шунтирования.
Таблица 37
Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте
миокарда (Killip, 1967)
Классы |
|
Клинические признаки |
|
||
сердечной |
|
|
|
|
|
недостаточности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Класс I |
Клинических |
признаков |
сердечной |
недостаточности |
нет; |
|
мониторинга гемодинамики не требуется |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Класс II |
Умеренная |
сердечная |
недостаточность |
(умеренный |
или |
|
среднетяжелый застой в легких, влажные хрипы над базальными |
||||
|
отделами легких с обеих сторон, протодиастолический галоп); |
||||
|
требуется мониторинг гемодинамики |
|
|
||
|
|
|
|||
Класс III |
Тяжелый отек легких; требуется мониторинг гемодинамики |
|
|||
|
|
|
|||
Класс IV |
Кардиогенный шок; требуется мониторинг гемодинамики |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 38 |
|
|
Примеры формулировки диагноза: |
|
|
|
|
|
|
1. |
«ИБС: острый Q – образующий инфаркт миокарда от 23.09.15, |
осложненный |
|
пароксизмом наджелудочковой тахикардии, ОСН 2 по Killip». |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
«ИБС: острый рецидивирующий не Q – образующий инфаркт миокарда от 16.05.14, |
|
|
рецидив от 23.05.14, осложненный ОСН 3 по Killip». |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
«ИБС: Острый Q – образующий инфаркт миокарда от 24.10.15. Ранняя |
|
|
постинфарктная стенокардия. Желудочковая экстрасистолия. ОСН 2 по Killip». |
|
||
|
|
||
|
|
|
|
|
«ИБС: острый не Q – образующий инфаркт миокарда боковой |
стенки левого |
|
4. |
желудочка от 14.02.2013 г. ОСН 2 по Killip». |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Постинфарктный кардиосклероз. Постинфарктный кардиосклероз
верифицируется через 2 месяца и более после перенесенного острого
44
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
инфаркта миокарда. При формулировке диагноза указывается дата перенесенного инфаркта, а также осложнения – недостаточность кровообращения, нарушения ритма и др.
Таблица 39
Примеры формулировки диагноза:
1. 
«ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (от 2012 года). ХСН 2b.»
«ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (от 2013 года). Желудочковая
2.экстрасистолия. ХСН 2a ст., II ФК NYHA»
Хроническая сердечная недостаточность. Классификация ХСН предусматривает объединение стадий ХСН по Стражеско – Василенко и функционального класса по NYHA (ВНОК, 2010 г).
Классификация Стражеско – Василенко отражает степень поражения сердца и объективное состояние сердечной гемодинамики. Стадия ХСН по Василенко – Стражеско связана с ремоделированием сердечно – сосудистой системы, морфологическими изменениями органов – мишеней. Стадия ХСН может не ухудшаться (в случае адекватной терапии) или ухудшаться (в
случае неадекватной терапии).
Таблица 40
Классификация ХСН по Стражеско – Василенко
Стадия
ХСН
I
IIA
IIБ
Клинические критерии
Начальная стадия: гемодинамика не нарушена, скрытая сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция левого желудочка
Клинически выраженная стадия: нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно, адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
Тяжелая стадия: выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
45
Конечная стадия: выраженные изменения гемодинамики и структурные
IIIизменения органов – мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга,
почек)
Классификация функционального класса ХСН по NYHA отражает субъективные ощущения больного, а именно – динамичность способности больных к физической активности. Функциональные классы ХСН могут изменяться как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения в зависимости от адекватности подобранной терапии.
Таблица 41
Классификация функционального класса ХСН (NYHA)
ФК ХСН
I
Клинические критерии
В покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая нагрузка не ограничена. Повышенная физическая нагрузка сопровождается одышкой.
В покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая нагрузка
IIсопровождается утомляемостью. Повышенная физическая нагрузка сопровождается одышкой.
В покое симптомы отсутствуют. Одышка появляется при меньшей, чем
IIIпривычная физической нагрузкой. Повышенная физическая нагрузка невыполнима.
Симптомы присутствуют в покое. Невозможность выполнить какую – либо
IV |
физическую нагрузку. |
|
46
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Алгоритм постановки диагноза СН (ВНОК, 2013)
Схема1
Формулировка диагноза: при формулировке диагнозаучитывается основнаянозологическая форма, приведшая к сердечной недостаточности,
стадия ХСН и функциональный класс:
Таблица 42
«ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (от октября 2015 года). Хроническая
1.
аневризма левого желудочка. ХСН III ст., ФК IINYHA.
2. 
«ИБС: Стенокардия напряжения II ФК. ХСНIст., ФКIINYHA».
Фибрилляция предсердий. При формулировке диагноза фибрилляции предсердий учитывается основное заболевание, на фоне которого возникла фибрилляция предсердий, клиническая форма ФП, степень сопутствующей недостаточности кровообращения. Рекомендована оценка индекса симптомов, связанного с влиянием фибрилляции предсердий на клиническую симптоматику и жизнедеятельность больного (класс EHRA)
47
Таблица 43
Клинические формы фибрилляции предсердий
(ВНОК, Европейское общество кардиологов, 2010г.)
Впервые выявленная ФП |
Любой первый эпизод фибрилляции предсердий. |
|
|
Пароксизмальная ФП |
Синусовый ритм восстановился самостоятельно от |
|
48 часов до 7 суток с момента возникновения |
|
эпизода. |
|
|
Персистирующая ФП |
Длительность эпизода превышает 7 дней, но менее 1 |
|
года, при этом для восстановления ритма |
|
необходима медикаментозная или электрическая |
|
кардиоверсия. |
|
|
Длительно персистирующая ФП |
Длительность эпизода более 1 года, если выбрана |
|
стратегия восстановления синусового ритма. |
|
|
Постоянная ФП |
Длительность эпизода более 1 года, если выбрана |
|
стратегия контроля ЧСС. |
|
|
Бессимптомная ФП |
Эпизоды фибрилляции предсердий, не выявляемые |
|
при повторном проведении ЭКГ и ХМ ЭКГ. |
|
|
Индекс симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий
(Класс EHRAEUROPEANHEARTRHYTHMASSOCIATION)
Таблица 44
Класс |
Проявления |
|
EHRA |
|
|
|
|
|
I |
Симптомов нет |
|
|
|
|
II |
Легкие симптомы, обычная жизнедеятельность не нарушена |
|
|
|
|
III |
Выраженные симптомы, изменена повседневная активность |
|
|
|
|
IV |
Инвалидизирующие симптомы, нормальная повседневная активность |
|
|
невозможна |
|
|
|
|
|
Таблица 45 |
|
|
Примеры формулировки диагноза: |
|
«ИБС: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм от 24.03.14,
1.
класс EHRAII. НК I, II ФК NYHA»
48
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
«ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Персистирующая фибрилляция предсердий,
2.
класс EHRAIII. НК IIb, III ФК NYHA»
Кардиомиопатии – это болезни миокарда, ассоциированные с
нарушением функции сердца» (ВОЗ/МОФК, 1995 г.).
Таблица 46
Классификация кардиомиопатий (АНА, 2006 г.)
|
Первичные кардиомиопатии: |
|
|
Генетические /семейные: |
Гипертрофическая кардиомиопатия (HCM); |
|
Аритмогенная кардиомиопатия правого |
|
желудочка/дисплазия (ARVC/D); |
|
«Некомпактный» миокард левого желудочка (LVNC); |
|
Накопления гликогена – Danon, PRKAG2; |
|
Нарушения проводимости (болезнь Lenegre); |
|
Митохондриальные миопатии; |
|
Болезни ионных каналов: удлинение интервала QT; |
|
(LQTS), синдром Бругада, укорочение интервала QT; |
|
(SQTS), катехоламиновая желудочковая тахикардия; |
|
(CPVT), идиопатическая желудочковая фибрилляция |
|
Asian SUNDS). |
|
|
Смешанные: |
Дилатационная кардиомиопатия; |
|
Рестриктивная кардиомиопатия. |
|
|
Приобретенные: |
Воспалительные (миокардиты) |
|
Стресс-индуцированные («taco-tsubo») |
|
Перипартальная |
|
Индуцированная тахикардией |
|
У детей, родившихся от матерей, страдающих |
|
сахарным диабетом (инсулинзависимым) |
|
|
|
Вторичные кардиомиопатии: |
|
|
Инфильтративные: |
Амилоидоз; |
|
Болезнь Хулера; |
|
Болезнь Хантера; |
|
|
|
49 |
При болезнях накопления:
Токсические:
Эндомиокардиальные:
Гранулематозные:
Эндокринные:
Нервно-мышечные:
Дефицит микронутриентов:
Коллагенозы:
Болезнь Гошера.
Гемохроматоз;
Болезнь Фабри;
Накопления гликогена (болезнь Помпе);
Болезнь Нимана – Пика.
Медикаментозные;
Связанные с тяжелыми металлами;
Связанные с химическими агентами.
Эндомиокардиальный фиброз;
Гиперэозинофильный синдром (эндокардит Леффлера).
Саркоидоз.
Сахарный диабет;
Гипертиреоз;
Гипотиреоз;
Феохромоцитома;
Акромегалия;
Гиперпаратиреоз.
Атаксия Фредерика;
Мышечная дистрофия Дюшена – Беккера;
Мышечная дистрофия Эмери – Дрифасса;
Миотоническая дистрофия;
Нейрофиброматоз.
Тиамина;
Селена;
Карнитина;
Квашиоркор;
Пеллагра.
Системная красная волчанка;
Дерматомиозит;
Ревматоидный артрит;
Склеродермия.
50
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/