2 курс / Гистология / КЛИНИЧЕСКИЕ_АСПЕКТЫ_ФОРМИРОВАНИЯ_КЛИНИКО_ЭКСПЕРТНОГО_ДИАГНОЗА
.pdf
Ревматические болезни трехстворчатого клапана:
Трикуспидальный стеноз
Трикуспидальная недостаточность
Трикуспидальный стеноз с недостаточностью
Др. болезни трехстворчатого клапана
Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная
Поражения нескольких клапанов:
Комбиниров. поражение митрального и аортального клапанов
Комбиниров. поражение митрального и трехстворчатого клапанов
Комбиниров. поражение аортального и трехстворчатого клапанов
Комбиниров. поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов
Др. множественные болезни клапанов
Множественное поражение клапанов неуточненное
Другие ревматические болезни сердца:
Ревматический миокардит
Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен
Хронический ревматический перикардит
Др. уточненные ревматические болезни сердца
Ревматические болезни сердца неуточненные
|
|
Таблица 83 |
Рабочая классификация ревматоидного артрита |
||
|
|
|
1. Клинико-анатомическая |
1.1 |
Ревматоидный артрит: полиартрит, |
характеристика. |
олигоартрит, моноартрит. |
|
|
1.2 |
Ревматоидный артрит с системными |
|
проявлениями: поражение РЭС, серозных |
|
|
оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, |
|
|
почек, нервной системы, амилоидоз |
|
|
органов. |
|
|
1.3 |
Псевдосептический синдром. |
|
1.4 |
Ревматоидный артрит в сочетании с |
|
деформирующим остеоартрозом, |
|
|
ревматизмом, диффузными болезнями |
|
|
|
|
|
81 |
|
соединительной ткани.
1.5 Ювенильный ревматоидный артрит
(включая болезнь Стилла).
2.Иммунологическая характеристика. 2.1 Серопозитивный.
2.2Серонегативный.
3.Течение болезни по клиническим 3.1 Быстро прогрессирующее.
данным. |
3.2 |
Медленно прогрессирующее. |
|
3.3 |
Без заметного прогрессирования. |
|
|
|
4. Степень активности. |
I - минимальная. |
|
|
II - средняя. |
|
|
III - высокая. |
|
|
Ремиссия. |
|
|
|
|
5. Рентгенологическая стадия (РС) |
I - околосуставной остеопороз. |
|
|
II - |
остеопороз, сужение суставной щели |
|
(могут быть единичные узуры). |
|
|
III - остеопороз, сужение суставной щели, |
|
|
множественные узуры. |
|
|
IV - то же и костные анкилозы |
|
|
|
|
6. Функциональная недостаточность |
Отсутствует. |
|
(ФН) опорно-двигательного аппарата: |
I - профессиональная трудоспособность |
|
|
сохранена. |
|
|
II - профессиональная трудоспособность |
|
|
утрачена. |
|
|
III - утрачена способность к |
|
|
самообслуживанию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 84 |
|
|
|
Примеры формулировки диагноза: |
|||
|
|
|
|
|
|
1. |
Ревматоидный |
полиартрит, |
серопозитивный, II |
степень активности, медленно |
|
прогрессирующее течение, РС-II, ФН-П. |
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
2. |
Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативный, I степень активности, |
||||
течение без заметного прогрессирования, РС-1, ФН-1 |
|||||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
3. |
Ревматоидный |
полиартрит |
с системными |
проявлениями: полисерозит, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
82 |
|
|
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
псевдосептический синдром, лимфоаденопатия, серопозитивный, III степень активности, быстро прогрессирующее течение, РС-II, ФН-Ш.
4. 
Подагра: острый артрит, 1-я атака.
Подагра: хронический артрит правого голеностопного, левого локтевого сустава,
5.обострение. Ахиллобурсит. ФН 1ст. Уролитиаз, хронический интерстициальный нефрит. ХПН 0ст.
Острый моноартрит: избирательное поражение проксимального сустава большого
6.
пальца. Характерная особенность – полное спонтанное выздоровление.
7.«Интервальная» (межприступная) подагра и рецидивирующий подагрический артрит: интервалы между атаками варьируют в широких пределах, в отсутствии лечения – сокращаются. Приступы более тяжелые, затрагивают новые суставы.
8.Хроническая тофусная подагра: развитие тофусов, хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни.
Деформирующий остеоартроз - это дегенеративное поражение суставов. В патогенезе и этиологии деформирующего остеоартроза многое остается неясным.
По этиологии: первичный и вторичный (после травмы и др.).
Клинические формы: локальная (моноили олигоартрит) и
генерализованная – при поражении трех и более суставов.
Топика процесса: гонартроз, коксартроз и др.
Функциональная характеристика суставов (ФН 0 – 3 ст.).
При наличии осложнений (синовиит и др.) также выносятся в диагностическую формулу.
Таблица 85
Международная статистическая классификация остеоартроза (МКБ-10):
Артрозы |
Шифр М 15 - М 19 |
|
|
Полиартроз |
Шифр М 15 |
|
|
Первичный генерализованный (остео)артрорз |
Шифр М 15.0 |
|
|
Узлы Гебердена (с артропатией) |
Шифр М 15.1 |
|
|
Узлы Бушара(с артропатией) |
Шифр М 15.2 |
|
|
83 |
|
Вторичный множественный артроз |
Шифр М 15.3 |
Посттравматический полиартроз |
|
|
|
Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) |
Шифр М 16 |
|
|
Гонартроз (артроз коленного сустава) |
Шифр М 17 |
|
|
Артроз первого запястно-пястного сустава |
Шифр М 18 |
|
|
Другие артрозы |
Шифр М 19 |
|
|
Таблица 86
Примеры формулировки диагноза:
1.Остеоартроз первичный локальный: правостронний гонартроз, реактивный синовиит с малой активностью, ФН 1ст.
2.
Последствия перелома шейки бедра справа. Вторичный коксатроз, ФН 1ст.
3.Первичный остеоартроз, двусторонний гонартроз, поражение межфаланговых суставов, стадия П, ФН П степени. Шифр по МКБ - 10: М 15.
4.Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных и коленных суставов, вторичный синовит, стадия Ш, ФН П степени. Шифр по МКБ - 10: М 15.0
5.7. Туберкулез органов дыхания
Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза (МВТ).
В нашей стране коллективными усилиями отечественных патологоанатомов, фтизиатров и рентгенологов еще в 30-годах прошлого века была создана весьма подробная оригинальная классификация туберкулеза. В последующем ее совершенствовали и детализировали. В
основу принятой в России классификации положены патогенез,
патологическая анатомия и клинико-рентгенологические особенности разных форм туберкулеза, фаза его течения, протяженность и локализация патологических изменений, наличие бактериовыделения и осложнений, а
также характер остаточных изменений после перенесенного туберкулеза.
84
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таблица 87
Международная статистическая классификация туберкулеза органов
дыхания (МКБ-10):
Туберкулез органов дыхания |
Шифр AI5-AI6 |
|
|
Туберкулез МБТ+ |
Шифр А15 |
|
|
Туберкулез МБТ - |
Шифр AI6 |
|
|
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов |
Шифр В90.9 |
дыхания. |
|
|
|
Классификация туберкулеза органов дыхания, (фрагмент к приложению №2 Приказа Минздрава России от 21.03.03 №109).
A.Основные клинические формы:
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Диссеминированный туберкулез легких.
Милиарный туберкулез.
Очаговый туберкулез легких.
Инфильтративный туберкулез легких.
Казеозная пневмония.
Туберкулема легких.
Кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Цирротический туберкулез легких.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми
профессиональными заболеваниями легких.
B. Характеристика туберкулезного процесса.
Локализация и протяженность по долям и сегментам.
Фаза:
85
1.Инфильтрация, распад, обсеменение.
2.Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
1.С выделением микобактерий туберкулеза (МВТ+).
2.Без выделения микобактерий туберкулеза (МВТ–).
C. Осложнения:
Кровохарканья и легочные кровотечения,
спонтанный пневмоторакс,
легочно-сердечная недостаточность,
ателектаз,
амилоидоз,
почечная недостаточность,
свищи бронхиальные, торакальные и др.
D. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:
фиброзные,
фиброзно-очаговые,
буллезные изменения,
кальцинаты в легких, лимфатических узлах,
плевропневмосклероз,
цирроз,
бронхоэктазы и др.
Формулировка развернутого клинического диагноза туберкулеза органов дыхания:
В соответствии с клинической классификацией туберкулеза в практической работе диагноз формулируют по следующим рубрикам:
клиническая форма туберкулеза;
локализация поражения (для легких по долям и сегментам);
фаза процесса;
86
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
бактериовыделение (МБТ+) или его отсутствие (МБТ–);
осложнения.
Таблица 88
Примеры:
1. |
Инфильтративный туберкулез верхней |
доли |
правого легкого |
в фазе |
распада |
и |
|
обсеменения, МБТ+, Кровохарканье. Дыхательная недостаточность II ст. |
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Инфильтративный туберкулез VI |
сегмента |
левого легкого |
в фазе |
распада |
и |
|
обсеменения, МБТ+, кровохарканье. Дыхательная недостаточность III ст. |
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Кавернозный туберкулез легких |
в |
фазе |
обызвествления, |
МВТ-, |
ателектаз. |
|
Дыхательная недостаточность II ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.8. Сахарный диабет
СД – это группа метаболических (обменных) заболеваний,
характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов,
особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
|
Таблица 89 |
|
Классификация СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями) |
||
|
|
|
СД 1 типа |
Деструкция β-клеток поджелудочной железы, |
|
Иммуноопосредованный |
обычно приводящая к абсолютной инсулиновой |
|
Идиопатический |
недостаточности |
|
|
|
|
СД 2 типа |
с преимущественной |
|
|
инсулинорезистентностью и относительной |
|
|
инсулиновой недостаточностью или |
|
|
с преимущественным нарушением секреции |
|
|
инсулина с инсулинорезистентностью или без |
|
|
нее |
|
|
|
|
Другие специфические типы СД |
Генетические дефекты функции β-клеток |
|
|
Генетические дефекты действия инсулина |
|
|
|
|
|
87 |
|
|
Заболевания экзокринной части |
|
поджелудочной железы |
|
Эндокринопатии |
|
СД, индуцированный лекарственными |
|
препаратами или химическими веществами |
|
Инфекции |
|
Необычные формы иммунологически |
|
опосредованного диабета |
|
Другие генетические синдромы, иногда |
|
сочетающиеся с СД |
|
|
Гестационный СД |
Возникает во время беременности* |
|
|
* Кроме манифестного СД |
|
Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете.
Согласно последним отечественным рекомендациям («Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»,
пятый выпуск) не следует указывать тяжесть диабета и степень компенсации,
которые не поддерживаются в международных рекомендациях (РАЭ, 2011).
Для контроля за лечением в диагнозе СД рекомендуют отметить целевые показатели гликемии, в первую очередь уровень гликированного гемоглобина (HbА1с).
Таблица 90
Построение клинического диагноза при СД
Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие
(указать причину)
Диабетические микроангиопатии:
ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);
состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
нефропатия (указать стадию альбуминурии и хронической болезни почек)
Диабетическая нейропатия (указать форму)
Синдром диабетической стопы (указать форму)
88
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/
Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
Диабетические макроангиопатии:
ИБС (указать форму)
Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)
Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей
(указать стадию)
Сопутствующие заболевания, в том числе:
Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)
Дислипидемия
* После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.
Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.
Таблица 91
Пример формулировки диагноза сахарного диабета
Пример |
Код |
|
МКБ |
|
|
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа (целевой HbA1c7%). |
E11.7 |
Осложнения: ХБП, 3а стадия (СКФ=54 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI, |
|
25.04.08). Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая |
|
стопа, ишемическая форма, IIa. |
|
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия, II ФК. Дислипидемия IIa |
|
типа. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степени, риск 4. ХСН, IIа стадия, |
|
III ФК. |
|
|
|
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа |
E11.9 |
|
|
Основной Ds: Хронический панкреатит, алкоголь-индуцированный, |
K86.0 |
обострение. |
|
Осложнение: Вторичный сахарный диабет. |
|
|
|
Основной Ds: Сахарный диабет, обусловленный хроническим панкреатитом. |
E13.9 |
|
|
89 |
|
5.9. Вич-инфекция
«Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» -
состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, установленное на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и данных лабораторных и функциональных исследований.
Данное состояние учитывается как заболевание и пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением у врача-инфекциониста.
Таблица 92
Международная статистическая классификация ВИЧ-инфекции
(МКБ-10):
ВИЧ-инфекция с проявлениями инфекционных болезней; |
Шифр В20 |
|
|
ВИЧ-инфекция с проявлениями злокачественных новообразований; |
Шифр В21 |
|
|
ВИЧ-инфекция с проявлениями других болезней; |
Шифр В22 |
|
|
ВИЧ-инфекция с проявлениями других состояний; |
Шифр В23 |
|
|
Болезнь, вызванная ВИЧ, неуточненная. |
Шифр В24 |
|
|
Из блока В20-В24 исключены:
болезнь, вызванная ВИЧ, осложняющая беременность,
деторождение и послеродовый период (О98.7);
бессимптомное инфекционное состояние, вызванное ВИЧ (Z21).
Пример 1 (амбулаторный случай):
«Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека» (Z21) и «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]» (В20-В24) объединяются понятием «ВИЧ инфекция».
Если в текущем эпизоде оказания медицинской помощи пациент обращается к врачу-инфекционисту поликлиники по поводу болезни,
вызванной ВИЧ, то в качестве "основного состояния" выбирается болезнь,
вызванная ВИЧ. Проявления болезни в качестве самостоятельных
90
Рекомендовано к изучению на форуме сайта https://meduniver.com/