2 курс / Гистология / Врожденные_пороки_сердца_у_взрослых_Раков_А_В_,_Пелеса_Е_С_,_Шпак

тальные дефекты (ДМЖП, ДМПП, открытый атриовентрикулярный канал) и ОАП, имеющие достаточно большие размеры и с выраженным артерио-венозным сбросом. Тем не менее, сложные ВПС (частичный или тотальный АДЛВ, коновентрикулярный дефект (включая общий артериальный ствол), некорригированный либо после паллиативной коррекции, ТМС, единственный желудочек сердца) также могут стать причиной ЛГ. Другими этиологическими факторами ЛГ могут явиться стеноз и обструктивная болезнь легочных вен. Со временем сосудистые изменения, как следствие выраженного артерио-венозного шунта, приводят к формированию двунаправленного либо преобладающего веноартериального сброса, одним из основных признаков которого является резистентная к ингаляции кислорода гипоксемия, определяемая как физиология Эйзенменгера. У пациентов с выраженным артерио-венозным сбросом или некорригированным сложным ВПС развитие и манифестация ЛГ может произойти в первую декаду жизни, в то время как у пациентов с ДМПП средних или больших размеров синдром Эйзенменгера манифестирует позже с возрастом, часто при объемной гемодинамической перегрузке, например, на фоне беременности. Могут ли явиться причиной синдрома Эйзенменгера иные «пусковые» механизмы, кроме септальных и межсосудистых шунтов, до сих пор не выяс-

нено [9, 17, 18, 29].

Функциональная ВПС-ассоциированная ЛГ

Развитие ВПС-зависимой ЛГ, являющейся результатом сис- темно-легочных шунтов, зависит от анатомического варианта и размеров дефекта, а также от объема сброса через дефект (перегрузка давлением и структурные изменения ведут к выбросу воспалительных медиаторов в межклеточное вещество стенки и просвет сосудов). Гистологическая картина легочных сосудов соответствует таковой при идиопатической ЛГ, демонстрируя утолщение медии, патологическую извитость сосудов в тяжелых случаях. Фактически, гипертензионная легочная артериопатия, сосудистый спазм и заметная перегрузка ПЖ при ВПС явились моделью, которая помогла понять сосудистые и миокардиальные изменения при идиопатической ЛГ.

Пациенты с некорригированным общим артериальным

121

стволом входят в группу высокого риска по развитию ЛГ, тогда как пациенты с ДМПП и ДМЖП составляют группу среднего и низкого риска, соответственно. До сих пор не известно, зависит ли Уровень доказательности риска развития ЛГ от объема сброса через дефект либо от генетической предрасположенности.

Характер анатомических изменений также предопределяет возраст манифестации ЛГ. У пациентов с атриовентрикулярной коммуникацией, общим артериальным стволом, ТМС, ОАП и ДМЖП больших размеров признаки ЛГ манифестируют в более раннем возрасте. Для большинства пациентов с ВПС-зависимой ЛГ прогноз более благоприятен, чем у таковых с идиопатической ЛГ.

ВПС-зависимая ЛГ, развивающаяся непосредственно после хирургической коррекции порока

Более характерная для детей, чем для взрослых с ВПС, реакция легочных сосудов на травму эндотелиальных клеток усиливается в раннем послеоперационном периоде. Это ведет к заметному росту сосудистого сопротивления МКК, результатом которого становится острая правожелудочковая недостаточность со снижением сердечного выброса, системной гипотонией, метаболическим ацидозом и ишемией ПЖ. Кроме того, на фоне перибронхиального отека и бронхоспазма увеличивается сопротивление дыхательных путей, страдает газообмен, а финальной стадией может явиться альвеолярный отек и сердечно-сосудистый коллапс. Критический рост легочного сопротивления более характерен для пациентов с «функциональными», нежели с «анатомическими» изменениями.

Отсроченное развитие ВПС-зависимой ЛГ

Как правило, отсроченная послеоперационная ВПСзависимая ЛГ – результат поздней коррекции анатомического шунта, ошибки в расчете успеха оперативной коррекции либо сохраняющейся объемной перегрузке ПЖ, ведущей к резидуальному ремоделированию сосудистого русла МКК. Тем не менее, другие, не связанные с шунтом, факторы риска ЛГ (гипертрофия и диастолическая дисфункция, клапанные пороки, гипертензия или обструкция легочных вен, рестриктивные и гиповентиляционные заболевания легких, хронические заболевания печени, хрониче-

122

ская интоксикация) должны быть исключены для определения стратегии дальнейшей терапии.

Физиология Эйзенменгера

Как и у пациентов с идиопатической ЛГ, экспираторная одышка является наиболее патогномоничным симптомом у пациентов с физиологией Эйзенменгера, кроме этого, наблюдаются сердцебиение, отеки, положительный диурез, кровохарканье, синкопальные состояния и прогрессирующий цианоз. Прогрессирующая манифестация заболевания у таких пациентов, как правило, характерна для третьего десятка жизни.

Цианоз развивается в результате двунаправленного или обратного сброса крови через имеющееся соединение между системным и легочным кровообращением на уровне предсердий, желудочков или сосудов. Цианотические пациенты составляют гетерогенную группу больных с различными патологоанатомическими и патофизиологическими нарушениями (нормальный или ограниченный легочный кровоток на фоне обструкции пульмонального выходного тракта или усиление легочного кровотока через пульмональный выходящий тракт при отсутствии обструкции, приводящие к развитию легочной артериальной гипертензии

ив итоге – к синдрому Эйзенменгера) (рисунок 43).

Кадаптивным механизмам, которые запускает цианоз с целью улучшить транспорт кислорода и его доставку в ткани, относятся вторичный эритроцитоз, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, увеличение сердечного выброса. Вторичный эритроцитоз по отношению к выработке эритропоэтина – физиологический ответ на хроническую гипоксемию. При компенсированном эритроцитозе имеется равновесие (стабильное насыщение гемоглобина железом), при декомпенсированном эритроцитозе равновесие отсутствует (гематокрит повышается).

123

он становится постоянным, что свидетельствует о смене шунта, который становится венозно-артериальным.

5.Появление и усиление сердечного толчка, а позже и возникновение правожелудочковой пульсации в области мечевидного отростка грудины.

6.Появление на ЭКГ признаков увеличения электрической активности правых отделов сердца или гипертрофии ПП (высокие остроконечные зубцы р) и ПЖ; позже нарастают признаки систолической перегрузки ПЖ.

7.Усиление и полнокровие легочного рисунка на рентгенограмме сменяется преимущественным расширением корней легких и крупных стволов ЛА, увеличением их пульсации, обеднением периферического рисунка легких («обрубленность» корней), выбуханием дуги ЛА; увеличиваются посередине контуры ПЖ в боковой и косых проекциях, а во фронтальной проекции увеличивается правый контур сердца и смещается вверх правый атриовазальный угол.

8.Наличие эхокардиографических качественных и количественных признаков ЛГ:

а) уплощение, а затем и исчезновение предсердной волны А на одномерной ЭхоКГ клапана ЛА;

б) увеличение амплитуды и скорости открытия самих полулуний;

в) диастолическое движение вперед линии смыкания пульмональных полулуний;

г) наличие среднесистолического прикрытия пульмонального клапана;

д) регургитация на трикуспидальном и легочном клапанах; е) изменение формы изображения систолического потока в стволе ЛА и выходном отделе ПЖ на импульсной спектрограмме; ж) увеличение времени изоволюметрического сокращения и

расслабления ПЖ.

9.При зондировании сердечных полостей и магистральных сосудов (при ВПС, протекающих с артериовенозным сбросом) определяют величины давления в камерах сердца и крупных артериальных стволах, pH и PCO2 крови, величину сердечного выброса, легочный и системный кровоток и их соотношение, на-

125

правление и величину шунта, величины общелегочного и легочного артериолярного сопротивления, а также общего периферического сопротивления. На основании этих показателей определяют, к какой функциональной группе, по ЛГ, относится больной

(Бураковский В.И. и соавт., 1996) (таблица 3) [10, 11, 16, 17].

Таблица 3 – Классификация легочной гипертензии

Для пациентов с физиологией Эйзенменгера характерны осложнения, отличные от таковых при идиопатической и иных формах вторичной ЛГ [18, 29].

Вторичный эритроцитоз на фоне гипоксемии ведет к повышению вязкости крови и сладж-синдрому, что усугубляется дефицитом железа. К симптомам повышенной вязкости относятся головная боль, обморочные состояния, головокружение, усталость, звон в ушах, нечеткое зрение, парестезия пальцев рук и ног, губ, боль в мышцах и слабость (умеренная слабость, если мешает выполнению некоторых видов деятельности, выраженная слабость, если препятствует активности пациента).

Усиленный распад красных кровяных телец/гемоглобина и нарушение фильтрации уратов приводит к развитию гиперурикемии, которая может стать причиной развития подагры.

Из-за нарушений тромбоцитов (тромбоцитопения и тромбоастения), коагуляционных путей и других патологических коагуляционных механизмов часто наблюдаются гемостатические нарушения, имеющие сложную природу. Уменьшается количество витамин-К-зависимых свертывающих факторов (фактор II, VII,

126

IX и X) и фактора V, повышается фибринолитическая активность и уменьшается ультрабольшой мультиметр Виллибранда. Спонтанные кровотечения, как правило, незначительные и самоостанавливающиеся (кровотечения из десен, носовое кровотечение, легко появляются синяки, обильные менструации). Кровохарканье – наиболее часто встречающееся серьезное кровотечение. Выраженное кровохарканье является угрозой для жизни, частота выявляемости других осложнений, сопровождающихся кровотечением, остается предметом дискуссий.

Тромбоз вызывается патологией коагуляционного процесса, стаза крови в расширенных камерах и сосудах, атеросклеротической и/или эндотелиальной дисфункцией, наличием тромбогенного материала (например, кондуит) и аритмией. Патология гемостаза не защищает от тромботических осложнений. У примерно 30% пациентов отмечаются слоистые тромбы в увеличенных, с аневризмами и частично кальцифицированных артериях легких. К факторам риска относят женский пол, низкое насыщение крови кислородом, пожилой возраст, нарушение функции обоих желудочков и расширенные легочные артерии.

Кпричинам нарушения мозгового кровообращения относят тромбоэмболию (парадоксальная эмболия), реологические факторы (микроцитоз), дисфункцию эндотелия и традиционные факторы риска развития атеросклероза. Тяжесть вторичного эритроцитоза сама по себе не является фактором риска; наиболее сильным независимым прогностическим фактором нарушений мозгового кровообращения является микроцитоз, вызванный железодефицитной анемией из-за неадекватных флеботомий (кровопусканий).

Кревматологическим осложнениям относят развитие ги-

пертрофической остеоартропатии.

Кинфекционным осложнениям относятся эндокардит, абс-

цесс головного мозга, пневмония. Лихорадка вместе с вновь появившейся или изменившейся головной болью может быть признаком абсцесса головного мозга.

Хроническая гипоксемия, повышенная вязкость крови и нарушение функции эндотелия оказывают негативное влияние на микроциркуляцию, функцию миокарда и функционирование дру-

127

гих систем и органов.

Истинные ангинозные боли вследствие ишемии ПЖ, компрессия коронарных артерий дилатированной ЛА, атеросклеротические изменения могут проявлять себя как при нагрузке, так и в покое. Характерно развитие наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность и преждевременная смерть характерны для синдрома Эйзенменгера, при этом причинами смерти могут быть а) дисфункция ПЖ, б) выраженное кровохарканье на фоне разрыва бронхиальной артерии или инфаркта легкого, в) осложнения беременности, г) мозговые сосудистые осложнения, такие как ишемические инсульты, парадоксальная системная эмболизация и абсцессы мозга. Возможен летальный исход во время некардиохирургического оперативного вмешательства. Прогрессирующее ухудшение функционального класса – значимый фактор риска летального исхода, наряду с положительными серологическими тестами на сниженное кровообращение внутренних органов, прогрессирующей гипоксемией, левожелудочковой недостаточностью.

Первичное обследование взрослых пациентов с предполагаемым синдромом Эйзенменгера должно включать изуче-

ние анатомических изменений, степени ЛГ, функции желудочков, наличие и степени выраженности вторичных осложнений. Обследование должно включать [18, 29]:

–пульсоксиметрию на руках и ногах,

–обзорную рентгенографию органов грудной клетки,

–ЭКГ,

–тесты на дыхательный объем и диффузию CO2,

–изучение анатомических изменений сердца и сосудов (с помощью неинвазивных либо, при необходимости, инвазивных методов диагностики),

–МСКТ легких согласно протоколу выявления эмболов,

–общий анализ крови с количественным и процентным подсчетом цитоза,

–определение уровня железа и ферритина,

–функциональные тесты печени и почек,

–тест 6-минутной ходьбы (в сочетании с оксиметрией и

128

функциональными тестами кардиореспираторной системы).

Следующие тесты могут быть проведены в сомнительных случаях: вирусные гепатиты В и С, криоглобулины, ВИЧ, прокоагулянты, ревматологические тесты (склеродермия, дисплазии соединительной ткани, системная красная волчанка). Целесообразно проведение зондирования сердца с вазодилататорными тестами либо эндоваскулярными вмешательствами (в зависимости от результата) в условиях центра, имеющего опыт лечения взрослых пациентов с ВПС и ЛГ. Открытая биопсия легочной ткани в диагностике и лечении в настоящее время имеет очень ограниченное применение.

Рекомендации по ведению пациентов с ЛГ при ВПС

[18, 29]

Спектр компонентов терапии взрослых пациентов с ВПСассоциированной ЛГ ограничен и включает: кислород, варфарин, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, длительную внутривенную инфузию эпопростенола (простациклина), пероральное применение аналогов простациклина, антагонистов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы, пересадку легких и органокомплекса «сердце-легкие».

Преимущество дополнительной оксигенотерапии является предметом дискуссий благодаря противоречию между сопутствующими кислород-чувствительными и кислород-резистентными компонентами гипоксемии, а также отсутствию результатов исследований, достаточных для сравнения. Использование оксигенотерапии целесообразно при наличии кислород-чувствительного сосудистого спазма.

Применение пероральных антикоагулянтов и антиагрегантов (антитромбоцитарных средств) противоречиво; при их назначении следует руководствоваться анамнезом пациента и вероятностью кровотечения. Например, пероральную антикоагуляционную терапию следует назначать пациентам с фибрилляцией предсердий и можно назначать пациентам с тромбозом легочной артерии и низкой вероятностью кровотечения.

Нет достоверных данных в пользу применения блокаторов кальциевых каналов. За исключением нескольких исследований,

129

блокаторы кальциевых каналов продемонстрировали весьма неубедительные результаты, порой ухудшая относительно стабильное состояние пациентов.

Недавно были одобрены три класса медикаментов, направленных на лечение нарушения функции эндотелия при легочной артериальной гипертензии: простаноиды, антагонисты эндотелиновых рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Безопасность и эффективность их применения была продемонстрирована в лечении легочной артериальной гипертензии при врожденных пороках сердца и синдроме Эйзенменгера в ходе исследований, большинство из которых неконтролируемые.

Трансплантация легких и органокомплекса «сердце-легкие» обеспечивает ограниченную выживаемость в данной группе пациентов, отличаясь непредсказуемостью выживаемости без нее и весьма высокой периоперационной летальностью, хотя отдельные результаты находятся в прямой зависимости от индивидуального выбора тактики ведения.

Рекомендации ведения пациентов с синдромом Эйзенменгера [18, 29]

Класс I

1.Пациентов с синдромом Эйзенменгера необходимо избегать следующих состояний, связанных с высоким риском:

А. Беременность (Уровень доказательности: В). В. Обезвоживание (Уровень доказательности: С).

С. Умеренная либо интенсивная физическая нагрузка (особенно изометрические упражнения) (Уровень доказательности: С).

D. Воздействие высокой температуры (горячая ванна, сауна) (Уровень доказательности: С).

E. Постоянное нахождение на большой высоте, поскольку это ведет к десатурации и высокому риску кардиореспираторных осложнений (особенно при высоте более 5000 футов над уровнем моря) (Уровень доказательности: С).

F. Дефицит железа (Уровень доказательности: В).

2.Пациенты с синдромом Эйзенменгера нуждаются в соответствующей антиаритмической и противоинфекционной терапии (Уровень доказательности: С).

130