Пути и факторы передачи возбудителей при

аспирационном, фекально-оральном и

Контактном механизмах заражения

Словосочетание «механизм инфицирования» означает преодо-ление возбудителем всех 3-х фаз II-го звена эпидпроцесса при перемещении возбудителя от источника инфекции к восприимчивым к инфекции людям. Словосочетание «путь инфицирования» имеет более узкий смысл, чем словосочетание «механизм инфицирования»: «путь инфицирования» включает в себя только 2-ю фазу II-го звена эпидпроцесса при аспирационном, фекально-оральном и контактном механизмах инфицирования (без учета трансмиссивного).

Если исключить из рассмотрения трансмиссивный механизм инфицирования, то 2-я фаза II-го звена эпидпроцесса включает в себя пищевой, водный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, кон-тактно-бытовой пути инфицирования и «мушиный фактор». Нельзя исключить кровососущих членистоногих как потенциальных соучастников «мушиного фактора». Водный путь – переносимые с водой жизнеспособные возбудители и их живые (фауна водоемов) и неоду-шевленные (грязевые частицы) переносчики. Воздушно-пылевой путь может быть следствием песчаного ветра (песчаной бури), запы-ления при сельскохозяйственных полевых, строительных, горноруд-ных работах, дерево- и металлообработке, текстильном производстве, при незавершенной уборке улиц и т.д. Воздушно-капельный путь – это не только абиотические, но и биотические факторы передачи: в отделяемом из дыхательных путей могут присутствовать клетки слизистых оболочек, лейкоциты, геморрагическое содержимое и т.д.

Наибольшее количество возбудителей передается человеку пищевым путем. В пище размножаются многие виды бактерий. Пищевые продукты аккумулируют токсины, секретируемые возбудителями за пределы микробной клетки и высвобождающиеся из разрушенных микробов. Наиболее тяжелое течение кишечных инфекций, как правило, отмечают при пищевом пути заражения.

Частицы пыли (воздушно-пылевой путь) могут содержать возбудителей кишечных инфекций (высохшие рвотные массы и испражнения), возбудителей респираторных инфекций (высохшая мокрота) и возбудителей инфекций наружных покровов.

Контактно-бытовой путь инфицирования отличается от контактного механизма заражения тем, что контактно-бытовой путь не предусматривает повреждений кожи человека и его наружных слизистых. Эти повреждения, наоборот, являются неотъемлемой чертой (характеристикой) контактного механизма, при котором повреждения кожи и наружных слизистых могут быть вызваны не только травматическими факторами, но и попаданием патогенных возбудителей на неповрежденные поверхности кожи и слизистых.

Местонахождение возбудителей при контактно-бытовом пути – неповрежденные поверхности кожи и наружных слизистых человека, с которых возбудитель попадает на поврежденные поверхности кожи и наружных слизистых или на (в) другие «входные ворота»: полости рта и носа, конъюнктива глаза, барабанная перепонка, устье мочеиспускательного канала, перианальная область, наружные половые органы. Инфицирование кожи и наружных слизистых при контактно-бытовом пути происходит с поверхности твердых неоду-шевленных предметов, с поверхности кожи и слизистых других людей, с шерсти животных, с оперения птиц, из воды, воздуха и т.д.

Контактно-бытовым путем (по сравнению с пищевым, водным, воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями) человеку пере-дается, как правило, меньшее число жизнеспособных особей возбу-дителя(ей). На поверхности кожи и наружных слизистых и на поверхностях твердых неодушевленных предметов жизнеспособные возбудители присутствуют, но, как правило, в меньшем количестве, чем в пище, в загрязненной воде, в почве, мокроте, экссудате.

Каждый из путей инфицирования (пищевой, водный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-быто-вой) есть совокупность (сумма) факторов инфицирования.

Факторы пищевого (алиментарного) пути: состав блюда, способ его приготовления, условия его хранения, срок хранения.

Каждому из компонентов блюда соответствует тот или иной спектр бактерий, которые характеризуются тропностью к данному компоненту блюда и способностью на (в) данном компоненте расти и размножаться. Многокомпонентное блюдо – суммирование микробных спектров каждого из компонентов блюда, что снижает безопасность хранения. Поверхность пищевого продукта – входные ворота для бактерий. Измельчение и разрыхление продукта (приготовление фарша) увеличивают площадь поверхности соприкосновения продукта с окружающей его средой при том же объеме пищевого продукта, поэтому повышается риск бактериального загрязнения продукта. Таким образом, измельченное многокомпонентное блюдо – высокий риск его инфицирования.

Особого внимания требуют пищевые продукты, не подвергаемые термообработке и/или замораживанию. Не подвергают кипячению колбасы, вяленую рыбу, многие консервы, холодные заливные блюда, молочные продукты (кефир, сыр, творог, сметана, ряженка и др.), кондитерские изделия (торты и др.) и т.д. Не подвергают многократному кипячению молоко. Охлаждение до Т^О = –18^ОС делает непригодными к употреблению яйца, молочнокислые продукты и т.д. Перечисленные продукты, как правило, требуют «холодовой цепи» – хранения при Т^О от +2^ОС до +8^ОС. Перевозка этих продуктов – рефрижераторами. Комнатная Т_О для этих продуктов – только непосредственно перед их употреблением в пищу.

Большинство патогенных для человека возбудителей при Т^О от +2^ОС до +8^ОС утрачивает способность к росту и размножению, кроме психрофильных бактерий (см.стр.8), включая Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Listeria monocytoge-nes, которые сохраняют жизнеспособность при –18^ОС, размножаются при +4^ОС, но погибают при кипячении. Низкие плюсовые температуры (хранение в холодильнике) без последующего нагревания (кипячения) – одна из причин обсеменения пищевых продуктов названными бактериями рода Listeria и Yersinia.

Употребление сырых яиц – высокая степень риска заражения возбудителями кишечных инфекций. Белок и желток яйца в присутствии кислорода, диффундирующего внутрь яйца через поры неповрежденной скорлупы – питательная среда для широчайшего спектра бактерий. Подвижные бактерии (сальмонеллы и др.), попадающие на наружную поверхность скорлупы из кишечника птиц, пересекают (благодаря своей подвижности) неповрежденную скорлупу через ее поры и оказываются внутри яйца. Овоскопия выявляет бактериальное заражение яйца не на самой ранней его стадии.

Факторы водного пути: глубина водоема, скорость течения воды и ее температура на поверхности и в глубине водоема, ламинарное и/или турбулентное течение воды, флора и фауна водоема, химический состав растворенных и взвешенных в воде веществ (включая кислород), фильтрация, хлорирование, озонирование и кипячение воды, патогенные для человека возбудители, присутствующие в воде во взвешенном состоянии, в составе грязевых частиц, в организме обитающих в воде животных (рыбы, моллюски, ракообразные и др.), присутствие в воде фагоцитирующих одноклеточных организмов (обезвреживание возбудителей фагоцитозом).

Факторы воздушно-пылевого пути: патогенные возбудители в составе пылевидных частиц (высохшие экссудат, мокрота, экскременты), аллергены и иммуногены в составе пылевидных частиц (нагрузка на иммунные клетки и ткани органов дыхательной системы), диаметр и масса пылевидных частиц (легкие частицы остаются в воздушной среде, не оседая на землю, мелкие частицы проникают в бронхи малого калибра), наличие у пылевидных частиц острых краев (травмы кожи и слизистых), количество пылевидных частиц в единице объема воздуха (микротравмы от пыли, нагрузка на иммунную систему, задержка ультрафиолетовых лучей), скорость и направление ветра и вентиляционных воздушных потоков.

Факторы воздушно-капельного пути: присутствие в выдыхаемом воздухе (выдох, чихание, кашель, разговор) возбудителей в составе слизи, слюны, серозного и гнойного отделяемого, в составе крови (носовые кровотечения, кровохаркание). Одновременное сочетание воздушно-капельного и воздушно-пылевого путей инфицирования – отягощающий фактор для пациента. Диаметр и масса капель аэрозоля (слюна, слизь, мокрота, экссудат) – мелкие капли на землю не оседают, а остаются в воздушной среде, впоследствии про-никая в дыхательные пути малого диаметра. Играет роль скорость и направление ветра и вентиляционных воздушных потоков.

Факторы контактно-бытового пути: присутствие возбудителя на коже и наружных слизистых человека, на волосяном покрове человека (волосы, усы, борода), на наружных покровах домашних и сельскохозяйственных животных (шерсть, оперение), на поверхностях твердых неодушевленных предметов (мебель, пол и стены, дверные ручки, перила, предметы быта, рабочие инструмен-ты, детские игрушки, одежда, постельные принадлежности и др.).

Если рассматривать пути передачи возбудителей с точки зрения агрегатного состояния веществ (газообразное, жидкое, твердое), то воздушно-капельный путь – аэрогенный перенос возбудителя каплями жидкости (аэрозоля), воздушно-пылевой путь – аэрогенный перенос возбудителя мелкими твердыми частицами. Водный путь реализуют присутствующие в воде возбудители в составе биотических (водная фауна) и абиотических (грязевые примеси) носителей. В контактно-бытовом пути не участвуют газы (воздух), почти не участвуют жидкости (вода), но участвуют твердые предметы. Жидкости и газы – более мобильные субстанции – представляют больший эпидемиологический риск, чем предметы, находящиеся (пребывающие) в твердом агрегатном состоянии, чем отчасти и объясняется меньшая опасность контактно-бытового пути.

Аморфная (некристаллическая) структура аэрогенно переносимых инфицированных мелких частиц не всегда позволяет отличить твердое агрегатное состояние этих частиц от жидкого. Подобная консистенция характерна для грязевых частиц, испражнений, пищевых отходов, для природных и синтетических органических веществ, подвергаемых гнилостным процессам. В таких случаях вместо терминов «воздушно-капельное» и «воздушно-пылевое» пользуются словосочетанием «капельно-пылевое инфицирование».

Почва, ее биотические и абиотические составные части – факторы инфицирования человека. Почва – местонахождение биоценозов и биогеоценозов. Почва может стать одним из факторов пищевого (немытые овощи и фрукты), водного (грязевые частицы в воде), воздушно-пылевого, капельно-пылевого и контактно-быто-вого (грязевые частицы на поверхности кожи и наружных слизис-тых, на поверхностях твердых предметов) путей инфицирования.

Водный и пищевой пути заражения чаще всего реализуют фекально-оральный механизм инфицирования. Воздушно-капельный путь заражения чаще всего реализует аспирационный механизм ин-фицирования. Однако возможны и редкие (атипичные) варианты заражения: аспирация инфицированной пищи и воды (аспирацион-ный механизм), попадание инфицированной пищи и воды на раневую поверхность (контактный механизм). Воздушно-капельный путь может способствовать инфицированию через желудочно-ки-шечный тракт, т.к. воздушная среда может содержать возбудителей, характеризующихся тропностью к клеткам и тканям пищеварительного тракта. Больные в преджелтушном периоде гепатита А, протекающем по гриппоподобному типу, могут выделять вирус-возбудитель гепатита А с выдыхаемым воздухом (кашель, чихание). Некоторые энтеровирусы-возбудители кишечных инфекций вызывают одновременное поражение и органов пищеварения, и органов дыхательной системы, и эти вирусы выделяются во внешнюю среду не только через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея), но и с выдыхаемым воздухом (кашель, чихание). Аспирация энтеровирусов и вируса-возбудителя гепатита А в носоглотку может стать причиной дальнейшего проникновения этих вирусов в пищевод, а затем в желудок и кишечник.

В каплях аэрозоля, содержащихся в выдыхаемом воздухе, могут присутствовать вирусы гепатитов В и С, проникающие в полости рта и носа при носовых кровотечениях и при саливации (эти вирусы могут выводиться со слюной). Входными воротами для этих вирусов могут быть повреждения на коже незащищенных (незакрытых) участков тела или наружных слизистых. Минимальная инфицирующая доза вируса гепатита В, способная вызвать в организме человека ин-фекционный процесс, намного ниже, чем для других вирусов с контактным механизмом заражения. Высказываются опасения по поводу риска воздушно-капельного заражения ВИЧ и вирусами-возбудителями гепатитов B, C, D в отделениях ге-модиализа, переливания крови, при выполнении лабораторных анализов, стоматологических манипуляций, при проведении хирургических операций. Однако ни в монографиях и руководствах, ни в медицинских периодических изданиях не описано ни одного подтвержденного случая воздушно-капельного заражения ВИЧ и вирусами-возбудителями гепатитов B, C, D ни среди медработников, ни среди пациентов поликлиник и больниц.

Больных туберкулезом обследуют на носительство ВИЧ и виру-сов-возбудителей гепатитов B, C, D, G, TTV, SEN. Больных кавернозным туберкулезом легких, протекающим с кровохарканием, размещают (или не размещают) в одной палате в зависимости от результатов обследования на носительство вышеназванных вирусов. Соблюдение мер предосторожности, возможно, и является причиной того, что не описано ни одного подтвержденного случая воздушно-капельного заражения вышеназванными вирусами.

Воздушно-пылевой путь может реализовать инфицирование через дыхательные пути (аспирация пыли), через желудочно-кишечный тракт (заглатывание аспирированной пыли) и через наружные покровы (попадание и проникновение пыли на поверхность кожи и наружных слизистых). Наибольшую опасность воздушно-пылевой путь представляет во время песчаной бури, когда высокая концентрация пылевидных частиц в воздухе сочетается с высокой скоростью ветра и распространением пылевидных частиц на многокилометровые расстояния. Песчаные бури характерны для стран с жарким климатом с богатой флорой и фауной в оазисах. Фауна оазисов – потенциальный источник зоонозов. После стихания песчаной бури и по истечении инкубационного периода начинается подъем инфекционной заболеваемости среди жителей, пострадавших от песчаной бури.