Наиболее подвержены сенсибилизации участки раздраженной, воспаленной и инфицированной кожи. Способствуют сенсибилизации сдавливание, трение и повышенное потоотделение.
Диагностика
Для постановки диагноза важно выяснить первоначальную локализацию процесса. В 50% случаев контактного дерматита это
– руки, где доля профессиональных заболеваний составляет около 90%. Частым местом проявления болезни являются кисти. Если пациент пользуется защитными перчатками или часто моет руки, наибольшие проявления могут наблюдаться на предплечьях, но не на кистях. На лице наиболее часто проявления контактного дерматита локализуются периорбитально и сопровождаются выраженным отеком. Сюда аллерген нередко заносится руками, хотя на руках проявлений может и не быть (там более плотная кожа).
В пользу профессионального характера контактного дерматита свидетельствуют:
наличие контакта с вероятным сенсибилизатором на рабочем месте
наличие подобных проявлений у других работающих (однако при массовом распространении дерматита больше данных в пользу ирритантного его характера)
разрыв времени между воздействием и началом клинических проявлений. Иногда аллергический дерматит проявляется уже через 4-5 дней контакта
локализация – чаще на руках или других открытых участках тела
связь обострений с производственным контактом. На других операциях, в выходные и отпускные дни проявления исчезают. Правда, иногда провоцирующий агент продолжает воздействовать и дома (никель, хром, смолы)
положительный результат аппликационного теста
От 80-90% профессиональных дерматитов локализуется на руках. Если дерматит начинается на туловище, он редко имеет профессиональную природу. В свою очередь, из всех профессиональных дерматитов около 50% являются аллергическими контактными дерматитами. Частота их зависит от характера про-
51
мышленного производства. Риск выше при контакте с эпоксидными смолами, резиновыми перчатками.
При расследовании случаев профессионального дерматита необходимо учитывать:
санитарно-гигиеническую характеристику рабочего места и веществ, с которыми работающий имеет контакт, описание рабочего процесса
историю жизни в плане кожных заболеваний, атопии и др.
профессиональный маршрут
длительность работы в данной профессии
длительность контакта с вероятным виновником сенсибилизации
другие случаи дерматита на подобном рабочем месте
время и место возникновения первых проявлений
связь обострений со временем контакта и улучшение при элиминации
анализ дней нетрудоспособности
проведенное лечение и его результаты
клинические данные
специальные исследования: кожные пробы, исследование на грибковую инфекцию
сопутствующие заболевания
диагноз кожного заболевания
Лечение
Назначаются антигистаминные препараты (8-9 дней) – супрастин, тавегил, фенкарол. При тяжелом и упорном течении назначают кортикостероиды (до 40-60 мг преднизолона в сутки с постепенным снижением дозы).
При ограниченном дерматите холодные компрессы и местные кортикостероиды в виде кремов.
Для лечения вторичной инфекции применяют антибиотики парентерально или перорально, но не местно (опасность локальной сенсибилизации!).
Диетотерапия, исключающая пищевые аллергены (молочнорастительная, жидкая пища), легкие слабительные средства. Обильное питье.
52
КОНТАКТНАЯ КРАПИВНИЦА
Это заболевание является своеобразной реакцией кожи на действие разнообразных профессиональных аллергенов. Существенную роль в возникновении заболевания играют состояние нервной системы и наследственная предрасположенность организма. Заболевание характеризуется образованием множества плотных, резко отграниченных от здоровой кожи, возвышающихся над ней светло-розовых или бледно-синюшных зудящих и вызывающих жжение волдырей. У некоторых больных на поверхности первичных элементов возникают пузырьки с серозным или геморрагическим содержимым. Заболевание чаще течет остро, волдыри вскоре исчезают.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КОНТАКТНАЯ ЭКЗЕМА
Этиопатогенез
В основе заболевания лежит изменение нормальной реактивности организма – повышение чувствительности кожи и всего организма к различным экзо- и эндогенным раздражителям. Аллергенами бывают многие химические вещества, с которыми заболевшему приходится иметь контакт в процессе работы. В возникновении экзематозной реакции важную роль играют нарушения функций центральной нервной системы, состояние эндокринного аппарата, внутренних органов человека, а также патогенные микробы и некоторые грибы.
Вначале развивается моновалентная, а затем поливалентная сенсибилизация организма к экзо- и эндогенным факторам, способным вызвать обострение или рецидив болезни. Раздражающий фактор действует на кожу с уже измененной предшествующими раздражителями реактивностью.
Наиболее характерными свойствами контактной экземы являются внезапное, после короткого скрытого периода, появление и частое чередование приступов заболевания, осложняющихся вторичной инфекцией. Если причину заболевания не удается устранить вовремя, оно приобретает хроническое течение.
53
Клиника
Болезнь протекает подостро, длительно, иногда остро или хронически, часто рецидивирует и обостряется. В большинстве случаев сначала на лице, шее, кистях, предплечьях, реже на голенях и стопах появляются участки гиперемии и отечности кожи. На этом фоне возникают мелкие узелки, затем пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью. Однако в дальнейшем, если продолжается контакт кожи с аллергеном, высыпания обнаруживаются далеко за пределами местного воздействия химического вещества. Затем пузырьки вскрываются и образуются эрозии, из которых сочится прозрачная жидкость. В результате лечения воспаление постепенно сходит на нет: уменьшаются краснота и отечность кожи, исчезают пузырьки, прекращается мокнутие. Экзематозный очаг покрывается корками, шелушится, кожа в этой зоне становится нормальной.
При хроническом течении заболевания кожа в области поражения уплотняется, лихенизируется, приобретает синюшную воспалительную окраску, шелушится, на ней появляются трещины и экскориации. Больные отмечают жжение и зуд. Со временем профессиональная экзема трансформируется в истинную с характерной для нее поливалентной сенсибилизацией и иммунологическими сдвигами в организме.
ТОКСИДЕРМИИ
Этиопатогенез
Встречаются сравнительно редко. Развиваются у людей с повышенной чувствительностью к химическим веществам, которые попадают в организм любыми путями (преимущественно ингаляционным и пероральным), индивидуальной их непереносимостью.
Клиника
Заболевания характеризуются бурной воспалительной реакцией организма после его контакта с аллергеном. На коже появляются эритематозные пятна - узелковые, везикулезные и уртикарные, иногда геморрагические элементы. Распространенность поражения разная. При тяжелой форме болезни затронут весь кожный покров - развивается эритродермия. Изменения кожи мо-
54
гут напоминать многоформную экссудативную эритему, розовый лишай, коревидную, скарлатинозную и розацеоподобную сыпи. После устранения контакта с аллергеном воспалительный процесс быстро стихает. Однако при повторном контакте болезнь рецидивирует и протекает более тяжело, чем раньше. Кожные пробы с аллергеном обычно резко положительные. Параллельно наблюдается развитие очаговой реакции.
Социально-трудовая реабилитация профессиональных дерматозов
При легких формах заболевания необходимо рациональное трудоустройство больных или их переквалификация вне воздействия производственных аллергенов. Устранение причины заболевания способствует полному восстановлению трудоспособности.
При тяжелых формах и частых рецидивах заболевания у больных может наблюдаться снижение трудоспособности. В таких случаях они подлежат направлению на МРЭК для определения степени утраты профессиональной трудоспособности и инвалидности.
Профилактика
При поступлении на аллергоопасные работы необходимо проводить тщательный профотбор. Во время работы необходимо соблюдение правил техники безопасности. Использование индивидуальных средств защиты кожи. Своевременное выявление больных аллергическими дерматитами и профессиональной экземой, их перевод на постоянную работу в сухие, чистые помещения, где исключен контакт не только с производственными аллергенами, вызвавшими заболевание, но и с другими химическими веществами, раздражающими кожу.
55
ГЛАВА 4 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ
ВОЗДЕЙСТВИЯ ТОКСИКО-ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Впроизводственных условиях нередко применяют вещества, обладающие токсическими свойствами на организм работающих. К токсичным веществам относятся различные химические элементы, неорганические и органические соединения, которые, попадая в организм в небольших количествах, принимают участие в биохимических реакциях, происходящих в клетках и тканях, нарушают нормальные обменные процессы и вызывают структурные и функциональные изменения.
Основные пути поступления в организм промышленных ядов – органы дыхания и кожа, значительно реже – желудочнокишечный тракт. Через органы дыхания проникают, в основном, токсичные вещества, находящиеся в газо- и парообразном состоянии, а также в виде аэрозоля и пыли. Диффундируя через слизистую оболочку дыхательных путей и стенки легочных альвеол, они попадают непосредственно в кровь, минуя печень. Этим может быть объяснена более медленная нейтрализация многих токсичных веществ.
Токсичные вещества, хорошо растворяющиеся в жирах и липоидах, легко проникают в организм через неповрежденную кожу.
Вусловиях производства возможность проникновения токсичных веществ через желудочно-кишечный тракт ограничена. Такие случаи наблюдаются, в основном, при аварийных ситуациях, заглатывании распыленных в воздухе токсичных аэрозолей, а также при засасывании ртом ядовитых растворов в пипетки и шланги.
Поступившие в организм токсичные вещества некоторое время могут в неизмененном виде циркулировать в крови. В дальнейшем многие из них подвергаются частичному или полному обезвреживанию. Обезвреживание токсичных веществ происходит в различных органах (в основном, в печени).
Токсичные вещества могут выделяться из организма в неизмененном и измененном виде через легкие, желудочно-кишечный тракт, почки, кожу (потовые и сальные железы), слюнные и молочные железы.
56
Характер действия токсичных веществ на организм человека зависит от многих причин: химической структуры, физических свойств, концентрации, продолжительности контакта и путей поступления. Имеют значение также пол, возраст и индивидуальная чувствительность к яду. Токсическое действие ядов может усиливаться при высокой температуре, повышенной влажности воздуха, высоком атмосферном давлении, физическом перенапряжении.
По клинической картине различают острые и хронические формы интоксикаций.
Острые интоксикации развиваются вследствие однократного поступления в организм больших количеств токсичных веществ. При этом клинические симптомы обычно появляются сразу или через короткий промежуток времени после проникновения ядов. Продолжительность латентного (бессимптомного) периода интоксикации может быть от нескольких минут до суток и более.
Хронические интоксикации развиваются медленно вследствие продолжительного поступления в организм небольших количеств токсичных веществ или в результате повторных острых интоксикаций, а также при материальной или функциональной кумуляции яда.
Некоторые токсичные вещества, действуя избирательно, вызывают изменения, преимущественно в отдельных органах и системах (органах дыхания, кроветворения, зрения, печени, коже, нервной системе и т.п.). Большинство токсичных веществ оказывает политропное действие, нарушая функции многих органов и систем (свинец, мышьяк и др.). Избирательное действие на органы дыхания оказывают хлор, оксиды азота. К группе кровяных ядов относятся мышьяковистый водород, бензол, оксид углерода, анилин. Преимущественное поражение нервной системы наблюдается при интоксикациях металлической ртутью, марганцем, сероуглеродом.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ
Используемые в условиях производства химические вещества разнообразны по химической структуре. Наряду с общеток-
57
сическим влиянием, многие из них оказывают общераздражающее (галогены, углеводороды, кислоты, щелочи, соли щелочных металлов и др.), сенсибилизирующее (хром, титан, никель, полимеры, формальдегид, канифоль и др.) действие.
При попадании в организм ингаляционным путем в виде промышленных аэрозолей они способны всасываться, создавая временные (кровь, паренхиматозные органы) или постоянные (костные ткани, центральная нервная система, подкожно-жировая клетчатка) депо.
Попадая в депо, соединения ртути, свинца, гексохлорциклогексана и др. в силу своей жесткой химической структуры не разрушаются, и в связи с этим, по мере длительного поступления в организм работающих, вызывают материальную кумуляцию. Другие яды, быстро разрушаясь и превращаясь в различные соединения, сравнительно легко выводятся из организма с калом, мочой, потом, слюной. Однако при этом некоторые химические вещества – фосфорорганические соединения и др. – способны вызывать функциональную кумуляцию, то есть состояние, при котором формируется дезадаптация - снижение дезинтоксикационной функции систем и органов, регуляторноприспособительных реакций. В результате функциональной кумуляции имевшиеся ранее общие заболевания могут стать декомпенсированными.
При диагностике хронических профессиональных отравлений необходимо учитывать:
профессиональный маршрут, наличие на рабочем месте конкретного яда выше ПДК
развитие при воздействии яда неспецифических реакций со стороны наиболее реактивных систем, чаще нервной (в виде нейроциркуляторной, вегетативно-сосудистой дистонии), эндокринной (эндокринопатия)
появление специфических реакций – поражение кроветворного аппарата (при воздействии бензола и его производных, соединений мышьяка, стирола), гепатобилиарной системы (большинство ядов), органов дыхания (контакт с галогеносодержащими соединениями, серным и сернистым ангидридом, аммиаком и др.)
наличие в моче, крови, слюне больных ядов (ртуть, свинец, мышьяк и др.) или выявление характерных для воздействия
58
некоторых ядов специфических патогенетических сдвигов (снижение активности холинэстеразы при отравлении фосфорорганическими соединениями; повышение числа ретикулоцитов, базофильнозернистых эритроцитов, дельтааминолевулиновой кислоты при отравлении свинцом)
Установление диагноза острого профессионального отравления и лечение его осуществляется в любом лечебном учреждении, куда поступил больной.
С учетом всей совокупности полученных данных проводится лечение, в том числе неспецифическое дезинтоксикационное, а также специфическое с применением средств антидотной терапии в соответствии с видом токсина, поступившего в организм пострадавшего.
Основные общие принципы оказания неотложной помощи при острых профессиональных интоксикациях:
немедленное прекращение дальнейшего поступления токсического вещества в организм пострадавшего
установление времени отравления и концентрации токсического вещества в крови
удаление яда на путях его поступления, выделения и циркуляции
связывание яда, его нейтрализация в биологических субстанциях: антидотная терапия и применение физиологических антогонистов яда
предотвращение токсического действия яда на различные органы и ткани: использование методов ускоренного (форсированного) выведения как всосавшегося, так и невсосавшегося яда из организма
осуществление лечебных мероприятий для нормализации функций жизненно важных органов и систем, которые избирательно поражаются данным токсическим веществом
профилактика и лечение вторичных осложнений Мероприятия по удалению яда на путях его поступления,
выделения и циркуляции. При попадании яда на кожу следует снять с пострадавшего загрязненную одежду (не растирая яд) и удалить яд с помощью тампонов и теплой воды с мылом, слизистые оболочки промыть теплой водой.
59
При поступлении яда в организм через дыхательные пути необходимо удалить пострадавшего из зараженной атмосферы, освободить его от стесняющей одежды.
Ингаляции 1% раствора унитиола (2-5 мл) назначаются больным, которые вдыхали аэрозоли гранозана, мышьяка.
Ингаляции 0,1% раствора атропина (до 1 мл) назначаются при отравлении аэрозолями фосфорорганических соединений.
При поступлении яда в желудок необходимо промывание желудка теплой водой, до 10 л.
При промывании желудка часто рекомендуется добавлять контактный антидот:
при попадании в желудок кадмия, мышьяка, сурьмы, ртути, меди, кобальта, свинца – 0,5% раствор унитиола, или тетацинкальций, или антидот Стрижевского (100 мл стабилизированной 0,4% сероводородной воды)
при попадании опиатов – 0,1% раствор калия перманганата
при приеме формальдегида - 3% раствор аммония хлорида
при наличии в желудке бария и его солей – 1% раствор магния сульфата
для связывания в желудке радиоизотопов цезия, рубидия – ферроцин в виде водной взвеси внутрь, 1 г на 1\2 стакана воды.
При промывании желудка на заключительном этапе через зонд вводят активированный уголь, вяжущие, дубящие, обволакивающие вещества, белосорб и слабительные средства.
Активированный уголь в качестве энтеросорбента продолжают давать в течение суток (до 18-24 г). Аналогичное действие оказывают галактуроновые кислоты, которые содержатся в корнеплодах, ягодных соках.
Наряду с этим, достаточно надежным и эффективным методом лечения является гемосорбция – удаление яда из крови с помощью гемосорбентов (при интоксикации органическими растворителями, различными тяжелыми металлами).
Надежным способом очищения крови от таких ядов, как ртуть, мышьяк является гемодиализ. Показанием к гемодиализу являются отравления различными растворителями – четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, анилином, отравления транквилизаторами.
Дезинтоксикационная терапия (до 1,5-2 л в сутки) плазмозамещающими (полиглюкин, рондекс, гемодез), солевыми рас-
60