Вероятные причины возникновения синдрома Мэллори — Вейса после консервативного лечения

Причины	Число больных
Злоупотребление алкоголем	14
Пищевое отравление	2
Рвота при гипертоническом кризе	2
Подъем тяжести	1
Язвенный стеноз	1
Натуживание при дефекации	1
Всего	21

Основной причиной рецидива синдрома Мэллори-Вейса было внезапное повышение внутрибрюшного давления при рвоте, сильном натуживании. Алкогольная интоксикация как при первичном заболевании, так и при рецидивах являлась частым побудителем рвоты и разрывов слизистой оболочки кар-диопищеводной зоны у больных.

У всех 21 больных диагноз заболевания был подтвержден при фиброгастроскопии. В связи с угрожающим характером кровотечения по жизненным показаниям были оперированы 4 больных. У 2 из них в раннем послеоперационном периоде развилась острая печеночная недостаточность и тяжелый алкогольный психоз, вывести из которого больных не удалось, и они скончались.

Остальных 17 больных успешно лечили консервативными методами, в том числе с применением методов эндоскопической диатермокоагуляции. У них был достигнут устойчивый гемостаз. Все они были выписаны на амбулаторное лечение.

Из оставшихся 140 больных в отдаленные сроки после консервативного лечения рецидивов кровотечения не было. По разным причинам, не связанным с синдромом Мэллори-Вейса, умерли 13 больных: 3—от острого инфаркта миокарда, 4—от рака различной локализации, 3—от острого инсульта, 3—от прочих причин.

У 127 больных консервативное лечение оказалось эффективным. Большинство из них трудоспособны и не изменили вида прежнего труда.

Из оперированных больных в отдаленном периоде в сроки от 1 года до 13 лет обследовано 67 человек: 30 больных перенесли ушивание разрывов слизистой оболочки кардиопищеводной зоны, ваготомию и пилоропластику, а 37—простое ушивание разрывов слизистой оболочки желудка.

В сроки до 8 лет после операции рецидив синдрома был диагностирован у 7 (10,4%) больных. В более поздние сроки возврата болезни у оперированных больных не было. У 4 больных рецидивы развились в первые 2 года, причем после простого ушивания острых разрывов слизистой оболочки возврат синдрома был выявлен у 5 больных из 37, а после ваготомии, пилоропластики в сочетании с прошива-нием разрывов кардиопищеводной зоны рецидив диагностирован только у 2 больных из 30. Все 7 больных с рецидивом синдрома госпитализированы в нашу клинику, где были углубленно обследованы. Наиболее вероятной причиной рецидива заболевания у них была рвота на почве алкогольной интоксикации.

Консервативное лечение дало устойчивый гемостаз у 6 больных. 1 больной, перенесший в прошлом простое ушивание разрывов слизистой оболочки желудка, был по экстренным показаниям в связи с продолжающимся кровотечением и безуспешным консервативным лечением оперирован. Произведено ушивание разрыва кардиальной зоны желудка, двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия и пилоропластика по Гейнеке-Микуличу.

У остальных 60 пациентов, перенесших оперативное лечение в отдаленные сроки, рецидивов кровотечения не было. 8 человек в различные сроки после операции скончались: 2— от раковой интоксикации, 3—от острого инсульта, 2—от хронической алкогольной интоксикации, причина смерти у 1 умершего установлена не была.

Таким образом, ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями, производимая в дополнение к ушиванию острых разрывов слизистой оболочки кардиопищеводной зоны в отдаленные сроки, оказалась более эффективной по сравнению с простым ушиванием — число рецидивов синдрома Мэллори-Вейса после ваготомии было почти в 2 раза меньше, чем после ушивания острых разрывов слизистой оболочки.

Известно, что ваготомия положительно влияет на устойчивость слизистой оболочки желудка к агрессивным воздействиям кислотно-пептического фактора [Постолов П. М., и др., 1982; Сибуль У. Ф., 1985; Ковальчук Л. А., 1988], увеличивает выработку гидрокарбонатов в секрете поджелудочной железы [Berstad A. et al., 19761.

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия, гастротомия способствуют развитию в поздние сроки значительных сращений пищевода, кардиального отдела желудка с окружающими тканями, как бы фиксируя их, что предотвращает при внезапном повышении внутрибрюшного давления вворачивание слизистой оболочки вместе с другими элементами стенок кардиоэзофагеальной зоны в пищевод при расширенном пищеводном отверстии диафрагмы.

Пилоропластика в ряде случаев может устранять дискорреляцию замыкательной функции пилорического жома, способствуя сбросу избыточного давления (при рвоте, натуживании, сдавлении извне органов брюшной полости и т. д.) из желудка в дистальные отделы пищеварительного тракта, предотвращая, таким образом, повреждения слизистой оболочки в кардиоэзофагеальной зоне.

Синдром Мэллори-Вейса является часто встречающимся заболеванием, составляющим 5—17 % от всех известных причин пищеводных и гастродуоденальных кровотечений.

Ведущей причиной в этиологии и патогенезе синдрома является внезапное повышение внутрибрюшного давления, обусловленное рвотой на алкогольную интоксикацию, травмой живота, пароксизмами кашля и т. д. Важная роль в развитии острых разрывов слизистой оболочки кардиопищеводной зоны и профузного кровотечения принадлежит грыжам пищеводного отверстия диафрагмы, выраженным склеротическим изменениям стенок кардиоэзофагеальной зоны, сопутствующим гастритическим изменениям слизистой оболочки и портальной гипертензии.

Основным методом диагностики синдрома Мэллори-Вейса является неотложная эзофагогастродуоденоскопия. Методы лечебной эндоскопии дают возможность у большинства больных с этим синдромом достичь гемостаза. Операции должны производиться только по неотложным показаниям в объеме прошивания острых разрывов слизистой оболочки, по показаниям дополняться ваготомией, пилоропластикой в сочетании с перевязкой основного ствола левой желудочной артерии. Послеоперационный период у этих больных весьма опасен вследствие частого развития тяжелых инфекционных осложнений в ране и несостоятельности швов на желудке, что существенно ухудшает прогноз и увеличивает летальность.

Синдром Мэллори-Вейса является рецидивирующим заболеванием. Наибольшее число возврата болезни выявляется в группе неоперированных больных (13%). Ваготомия и пи-лоропластика, дополненная прошиванием острых кровоточащих разрывов, в отдаленные сроки (до 13 лет) показала значительное преимущество перед операцией простого ушивания: возврат синдрома Мэллори-Вейса после ваготомии был в 2 раза реже, чем после ушивания острых разрывов слизистой оболочки.