Показания к оперативному лечению больных с синдромом Мэллори — Вейса в зависимости от степени острой кровопотери

Степень острой кровопотери	Неустойчивый гемостаз	Рецидив после лечебной эндоскопии	Продолжающееся кровотечение	Итого
Легкая	---	1	3	4 (2,8%)
Средняя	5	12	48	65 (45,5%)
Тяжелая	7	16	51	74 (51,7%)
Всего	12	29	102	143 (100%)

НЛА в 1,5—2 раза превышает таковой у больных с кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Во время анестезии нередко (у 20 % больных) возникают предделириозное и делириозное состояние, тахикардия (пульс в пределах 140—160 уд/мин) в сочетании с артериальной гипертензией, несмотря на значительную острую кровопотерю.

В 1955 г. Н. Laboriet предложил виадрил для купирования белой горячки. Учитывая высокую степень вероятности делириозных состояний у больных с синдромом Мэллори-Вейса, возникающих на фоне алкогольной интоксикации, у 11 больных при введении в наркоз применен виадрил в дозе до 1000 мг, и по ходу анестезии этот препарат вводили еще через каждые 40—50 мин по 500 мг. Таким образом, суммарная доза виадрила достигала 40 мг/кг массы больного.

Вследствие атрофии слизистой оболочки желудка у алкоголиков ухудшается всасывание тиамина и его превращение в кокарбоксилазу [Жислин С. Г., 1965J и уменьшается содержание витамина Biz [Krzyszewski, 1975]. Поэтому в таких случаях целесообразно введение во время операции до 50 мг витамина B₁ и до 500 мг витамина Biz, что восполняет их дефицит и способствует лучшему действию миорелаксантов.

Показатели гемодинамики у больных с применением этой методики обезболивания были значительно лучше, чем у больных, оперированных с применением других видов анестезии.

Из представленных протоколов анестезии (рис. 38) видно, что добавление виадрила в стандартную схему многокомпонентной общей анестезии создает более благоприятный фон. Отсутствие резких колебаний артериального давления и частоты пульса на этих операциях говорит о том, что наркоз с добавлением виадрила адекватно защищает больного от операционной травмы (см. рис. 38, а), в то время как трафаретная анестезия НЛА+МгО+Ог не всегда позволяет обеспечить такую защиту без значительного увеличения дозы наркотических препаратов, что плохо сказывается на течении ближайшего операционного периода и на функции сердечно-сосудистой системы во время операции (см. рис. 38,6).

Все операции проводились через верхнюю срединную лапаротомию. При ревизии органов поддиафрагмального пространства у 12 (8,3%) больных обнаружена субсерозная гематома малого сальника на уровне передней стенки кардиального отдела желудка, которая является единственным интраоперационным признаком синдрома Мэллори-Вейса до гастротомии. В данном случае удалось пальпаторно обнаружить разрыв стенки кардни, сопровождающийся значительным локальным отеком тканей.

Переднюю стенку желудка на двух держалках рассекают в области кардии вертикальным разрезом длиной 8—14 см, верхняя граница которого не доходит 4—5 см до кардиопи-щеводного перехода. Жидкую кровь и кровяные свертки из желудка удаляют. Наилучший обзор кардиоэзофагеальной зоны со стороны слизистой оболочки желудка достигается после заведения в гастротомическую рану широкого печеночного зеркала, рабочую плоскость которого обертывают марлевым тампоном, что уменьшает травматичность операции. Для более точной ориентировки в кардиальном отделе желудка целесообразно введение толстого резинового зонда в пищевод с таким расчетом, чтобы конец его выходил в просвет желудка не более 4—5 см.

Интраоперационный поиск разрывов слизистой оболочки желудка, как правило, не встречает больших затруднений.

После осмотра всех стенок кардиальной области необходимо особенно придирчиво обревизовать слизистую оболочку кардиопищеводного перехода и абдоминального отдела пищевода. Для этого оказались полезными предложенные нами пищеводные ретракторы [Румянцев В. В., 1980].

Острые разрывы слизистой оболочки имеют, как правило, продольную направленность относительно оси пищевода и желудка. Только в 3 наблюдениях мы обнаружили дополнительные поперечные разрывы слизистой оболочки: в 2 случаях на операции и в 1—при аутопсии. Внешний вид трещин зависит во многом от времени, прошедшего с момента повреждения. Ранние трещины слизистой оболочки имеют незначительный краевой отек тканей, края их сомкнуты, а линия разрыва покрыта красным кровяным сгустком. По истечении 6—10 ч от начала заболевания края разрывов становятся более отечными, нередко пропитаны кровью, что снижает прочность тканей при их ушивании. В 4 случаях из 5 глубоких разрывов слизистой оболочки обнаруживается поврежденный артериальный сосуд диаметром до 2 мм. По-видимому, кровотечение из острых разрывов слизистой оболочки кардии и пищевода носит смешанный характер в силу повреждения и венозных сплетений, однако макроскопически нам не удавалось увидеть поврежденные вены.

Значительные технические трудности хирург испытывает при ушивании острых разрывов кардиопищеводной и пищеводной локализации. В таких случаях используется прием поэтапного извлечения слизистой оболочки пищевода в просвет желудка путем потягивания за лигатуры. Первой лигатурой прошивают слизистую оболочку пищевода на 0,5 см ниже трещины. Следующую лигатуру накладывают выше предидущей на 0,5 см после извлечения

слизистой оболочки пищевода в просвет желудка за счет натяжения первой лигатуры. С помощью такого приема ушивают всю трещину слизистой оболочки (рис. 39).Разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя

целесообразно прошивать отдельными узловыми 8-образными швами из нерезорбируемого материала. Кетгутовые швы травмируют ткани, под влиянием желудочного сока набухают, преждевременно соскальзывают и не обеспечивают надежного гемостаза.

Рис. 39. Ушивание трещины кардиоэзофагеальной зоны. Объяснение в тексте.

При множественных разрывах слизистой оболочки кардиопищеводной зоны, значительной подслизистой гематоме и воспалительном отеке остановить продолжающееся кровотечение одним ушиванием трещин удается далеко не всегда. При этом швы могут прорезаться и усиливать кровотечение. В таких ситуациях Stoica (1962) рекомендует перевязывать желудочную артерию.

Гастротомическую рану желудка ушивают двухрядными швами, а линию швов прикрывают дополнительно прядью большого сальника на ножке, подшиваемой несколькими серозными швами.

При синдроме Мэллори-Вейса мы выполнили два основных типа операции: ушивание трещин слизистой оболочки и ушивание трещины в сочетании с ваготомией и пилоропласти-кой.

Обе операции в ряде случаев дополняли перевязкой левой желудочной артерии и прошиванием кровоточащих язв и эрозий желудочной локализации.

Ваготомия и пилоропластика были выполнены у 57 (39,9 %) больных, в 27 случаях они сочетались с обычным ушиванием трещин пищеводной и желудочной локализации, а в 13 наблюдениях дополнялись перевязкой левой желудочной артерии. В этих случаях синдром Мэллори-Вейса сочетался с пептическим эзофагитом, развившимся вследствие фиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (4 больных), а у остальных больных—в сочетании с эрозивным гастритом. Антрумэктомия и стволовая ваготомия произведены у 3 больных по поводу язвенного стеноза (в одном случае) и сочетания язв антральной зоны с хроническими язвами двенадцатиперстной кишки.

57 больных с синдромом Мэллори-Вейса, перенесших ва-готомию, имели следующие заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки, течение которых было обусловлено в значительной мере высокой агрессивностью кислотно-пептического фактора: язва желудка—13 больных, язва двенадцатиперстной кишки—3, эррозивный геморрагический гастрит—9, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — 4.