6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_гастрит_Окороков_А_Н_,_Базеко_Н_П_2004
.pdf
40 Глава 1
тов, хронический гастрит — плазматических клеток и лимфоцитов.
Морфологические проявления особых форм хро
нических гастритов следующие.
Гранулематозный гастрит — характеризуется на личием эпителиоидно клеточных гранулем, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток в соб ственной пластинке слизистой оболочки. Грануле матозный гастрит обнаруживается при саркоидозе, болезни Крона, микозах, туберкулезе и инородных телах. Гранулематозный гастрит может быть изоли
рованным, идиопатическим (неизвестной этиологии).
Эозинофильный гастрит — характеризуется вы раженной инфильтрацией эозинофилами не только слизистой оболочки желудка, но и других слоев его стенки. Инфильтрация эозинофилами сочетается с отеком и полнокровием. Этиология этого варианта гастрита неизвестна. По данным Л. И. Аруина (1993) у 25% больных в анамнезе имеются указания на ал лергию, бронхиальную астму, экзему, гиперчувстви тельность к пищевым белкам. Иногда заболевание является проявлением эозинофильного гастроэнте рита, который может развиваться в любом возрасте, при этом поражение слизистой оболочки тонкого кишечника сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, поражение мышечных слоев — фиб розом и обструкцией кишки, серозной оболочки — асцитом (Truonce и соавт., 1985).
При эозинофильном гастрите поражается преиму щественно антральный отдел, наряду с эозинофилами встречаются полиморфноядерные лейкоциты, лимфо
циты, макрофаги, IgE, плазматические клетки.
Лимфоцитарный гастрит — характеризуется из
бирательной выраженной лимфоцитарной инфиль
Что нужно знать о хроническом гастрите |
41 |
|
|
трацией желудочного эпителия; в собственной пла стинке лимфоцитов и плазматических клеток срав нительно мало.
О лимфоцитарном гастрите можно говорить, ког да число лимфоцитов превышает 30 : 100 эпителио цитов.
При эндоскопическом исследовании выявляются узелки, утолщенные складки, эрозии.
Этиология и патогенез этой форма гастрита неиз вестны. Предполагается, что в развитии хронического лимфоцитарного гастрита главную роль играет иммун ный ответ на местное воздействие на слизистую обо лочку желудка какого то антигена (не исключается вли яние хеликобактерной инфекции, предполагается так же непереносимость глютена). Характерной особен ностью хронического лимфоцитарного гастрита являются эрозии слизистой оболочки желудка.
При описании морфологических изменений сли зистой оболочки желудка при хроническом гастрите оценивают интенсивность воспаления, активность процесса, атрофию, кишечную метаплазию и выражен ность обсеменения хеликобактериями. Эти основные морфологические изменения оценивают полуколиче ственно как слабые, умеренные и тяжелые. Выделяют также неспецифические и специфические изменения (их просто описывают, но степень выраженности не учитывают).
К неспецифическим изменениям относятся та кие, как содержание слизи, дистрофия эпителия, отек, эрозии, фиброз, васкуляризация. Специфичес кие непеременные изменения относятся к одному из специфических (особых) типов гастрита (грану лематозному, лимфоцитарному, эозинофильному,
реактивному).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42 Глава 1
Эндоскопический раздел классификации
Эндоскопический раздел классификации также отра жает локализацию изменений слизистой оболочки желудка (гастрит антрума, гастрит тела желудка, панга стрит) и предлагает для описания изменений следую щие термины: отек; гиперемия (эритема); разрыхление; экссудация; эрозия (плоская, приподнятая); узлова тость; гиперплазия складок; видимость сосудистой ре акции; интрамуральные кровоизлияния; дуоденогаст ральный рефлюкс. Все эти описательные признаки хронического гастрита, выявляемые при эндоскопии, могут иметь полуколичественную оценку (степень тя жести — легкая, умеренная, тяжелая).
На основании этих описательных признаков опреде ляются следующие эндоскопические категории гастритов:
•эритематозно экссудативный (в широко распростра ненном представлении «поверхностныйª гастрит);
•атрофический гастрит;
•геморрагический гастрит;
•гиперпластический гастрит.
Авторы классификации приводят примерные формули ровки гистологических заключений: «аутоиммунный хронический пангастрит с преобладание тяжелой атро фии в фундальном отделеª; «ассоциированный с хели кобактерной инфекцией антральный хронический гаст рит умеренной активностиª, «реактивный антральный гастрит, ассоциированный с желчьюª, «реактивный ант ральный с эрозиями гастрит, ассоциированный с несте роидными противовоспалительными препаратамиª.
В октябре 1994 г. в г. Хьюстоне (США) группа мор фологов гастроэнтерологов предложила модифика
цию «Сиднейской системыª.
Что нужно знать о хроническом гастрите |
43 |
|
|
Хьюстонская классификация хронического гастрита
Тип гастрита |
Этиологические |
Синонимы |
|
факторы |
|
|
|
|
Неатрофи% |
H. pylori |
Поверхностный, диф% |
ческий: |
Другие факторы |
фузный, антральный, |
|
|
хронический антраль% |
|
|
ный, интерстициаль% |
|
|
ный, фолликулярный, |
|
|
гиперсекреторный |
|
|
тип В |
Атрофический: |
|
|
аутоиммунный |
Аутоиммунный |
Тип А, диффузный |
|
|
тела желудка, ассо% |
|
|
циированный с пер% |
|
|
нициозной анемией |
мультифокаль% |
H. pylori |
|
ный |
Особенности питания |
|
|
Факторы среды |
|
Особые формы: |
|
|
химический |
Химические раздра% |
Реактивный реф% |
|
жители, желчь, НПВС |
люкс%гастрит, тип С |
радиационный |
Лучевые поражения |
|
лимфоцитарный |
Идиопатический, им% |
Вариолоформный |
|
мунные механизмы |
Ассоциированный с |
|
Глютен |
целиакией |
|
H. pylori |
|
неинфекци% |
|
|
онный |
|
|
гранулематоз% |
Болезнь Крона, |
Изолированный гра% |
ный |
саркоидоз, |
нулематоз |
|
гранулематоз Веге% |
|
|
нера, |
|
|
инородные тела, |
|
|
идиопатический |
|
эозинофильный |
Пищевая аллергия, |
Аллергический |
|
другие аллергены |
|
другие инфекци% |
Бактерии (кроме |
|
онные |
H. pylori), вирусы, |
|
|
грибы, паразиты |
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
+ , ! &
О симптомах
Генри Мондор в свое время писал, что симптомы заболева# ния должны не сосчитываться, а взвешиваться. Я бы еще больше углубил эту мысль. Врач должен не только выявить, оценить, но и понять происхождение и значение каждого симптома. Он не должен отбрасывать, игнорировать те или иные признаки заболевания в клинической картине бо# лезни только потому, что они не укладываются в его диаг# ностическую концепцию, а всегда объяснить их.
Проф. Я. Д. Витебский
44
Как болезнь проявляется? 45
ХРОНИЧЕСКИЙ ХЕЛИКОБАКТЕРНЫЙ ГАСТРИТ
На что жалуется больной?
Субъективные проявления болезни, то есть жалобы боль( ного, зависят не только от вызвавшей гастрит причины, но и от стадии болезни, локализации воспалительного процесса и от степени его выраженности, а также от вов( лечения в воспалительный процесс желудочных желез. Каждый из перечисленных пунктов обусловливает опре( деленную жалобу: боль в эпигастральной области, изжо( гу, тошноту, ночные боли (натощак) или боли после еды. В прежние времена в отсутствие современных диагнос( тических методик опытные врачи умудрялись по одним лишь жалобам и внешнему виду больного ставить точ( ный диагноз болезни. В принципе, это возможно и сей( час: некоторые разновидности хронических гастритов имеют очень четко выраженную симптоматику. С дру( гой стороны, в современной медицине по различным причинам клиника бывает смазанной и искаженной. А это значит, что специальные методы исследования и ди(
агностические тесты совершенно необходимы.
В ранней стадии при локализации в антральном от( деле желудка обычно развивается неатрофический га( стрит без секреторной недостаточности. Это означа( ет, что количество желудочного сока и его перевари( вающая активность остаются нормальными.
Для такого гастрита характерна язвенно(подобная симптоматика:
•периодические боли в эпигастрии через 1,5–2-ч после еды;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46 Глава 2
•нередко голодные боли (рано утром, натощак);
•изжога; отрыжка кислым;
•нормальный аппетит;
•наклонность к запорам.
В поздней стадии, когда воспалительный процесс рас( пространяется на остальные отделы желудка, захва( тывает всю слизистую и сопровождается ее атрофией, субъективные жалобы становятся несколько иными и свидетельствуют о секреторной недостаточности, то есть о недостаточной продукции желудочного сока:
•плохой аппетит; иногда тошнота;
•ощущение металлического привкуса и сухость во рту;
•отрыжка воздухом, пищей, иногда тухлым;
•чувство тяжести в эпигастрии и переполненности после еды;
•тупые неинтенсивные боли в эпигастрии после еды;
•урчание и вздутие живота;
•наклонность к учащенному и жидкому стулу.
Что видит врач при осмотре?
В ранней стадии антрального хеликобактерного гастрита выявляется следующая характерная симптоматика:
•язык чистый или слегка обложен у корня;
•локальная болезненность в эпигастрии преимуще( ственно справа (локализация пилородуоденальной зоны);
•нижняя граница желудка, определяемая по шуму плес( ка, расположена нормально (на 3–4-см выше пупка);
•при выраженном обострении антрального гастрита возможно небольшое похудание.
На поздней стадии при диффузной форме заболевания объективное исследование выявляет симптоматику,
Как болезнь проявляется? 47
соответствующую картине хронического гастрита с секреторной недостаточностью:
•снижение массы тела (обычно при длительном су( ществовании болезни и снижении внешнесекре( торной функции поджелудочной железы);
•язык густо обложен;
•в углах рта трещины («заедыª);
•умеренная диффузная болезненность в подложеч( ной области;
•нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, расположена ниже нормального уровня (доходит до пупка и даже ниже);
•нередко определяется урчание при пальпации тол( стого кишечника, может выявляться значитель( ный метеоризм.
ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГАСТРИТ
Жалобы больного
Вотличие от предыдущей формы, хронический ауто( иммунный гастрит, во(первых, встречается очень редко: менее 1% в популяции; во(вторых, его харак( терной особенностью является локализация в фун( дальном отделе желудка, в то время как пилоричес( кий отдел остается практически непораженным. В результате резко снижается секреция соляной кис( лоты, пепсиногена, внутреннего фактора (гастрому( копротеина). Дефицит гастромукопротеина приводит к нарушению всасывания витамина-В12 и развитию
В12(дефицитной анемии. Происходит атрофия сли(
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48 Глава 2
зистой оболочки желудка, развивается секреторная недостаточность.
Отсюда-— характерные для хронического аутоим( мунного гастрита жалобы:
•ощущение тяжести, полноты в эпигастрии после еды, реже-— тупые боли после приема пищи;
•отрыжка воздухом, а при выраженной секретор( ной недостаточности-— тухлым, съеденной пи( щей, горьким;
•изжога, ощущение металлического привкуса во рту;
•плохой аппетит;
•при выраженной секреторной недостаточности появляются жалобы, обусловленные нарушени( ем функции кишечника (урчание, переливание в животе, неустойчивый стул);
•жалобы, обусловленные функциональным дем( пинг(синдромом: после приема пищи, богатой уг( леводами, появляются резкая слабость, головок( ружение, потливость. Указанные жалобы обуслов( лены тем, что в связи с низким содержанием со( ляной кислоты в желудке углеводы пищи быстро поступают в тонкий кишечник, всасываются в кровь и вызывают большой выброс инсулина.
А вот что видит врач при обследовании:
•похудание;
•сухость кожи, иногда ее потемнение вследствие раз( вития сопутствующего гипокортицизма-— недоста( точности коры надпочечников (кожа пигментиро( вана в области сосков, лица, ладонных складок, шеи, половых органов);
•бледность кожи (вследствие анемии);
Как болезнь проявляется? 49
•признаки полиавитаминоза (дефицит витамина-А-— сухость кожи, ухудшение зрения; дефицит витами( на-С-— кровоточивость и разрыхление десен; де(
фицит витамина-В2-— «заедыª в углах рта; дефицит витамина-РР-— дерматит; поносы);
•выпадение волос, лом( кость ногтей;
•возможно снижение АД (за счет гипокор( тицизма), могут по( явиться дистрофичес( кие изменения в мио( карде;
•язык обложен;
•разлитая болезнен( ность в области эпига( стрия;
•при развитии кишеч( ной диспепсии болез( ненность и урчание при пальпации около( пупочной и илеоце( кальной области;
•может определяться опущение большой кривизны желудка.
ОСОБЫЕ ФОРМЫ ГАСТРИТОВ
Гранулематозный гастрит
Гранулематозный гастрит развивается при болезни Крона, саркоидозе, туберкулезе, микозах желудка. В
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/