6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_гастрит_Окороков_А_Н_,_Базеко_Н_П_2004
.pdf
20 Глава 1
•употребление недоброкачественной пищи;
•злоупотребление очень острой пищей (перец, гор( чица, уксус, аджика и т. д.), особенно лицами, для которых подобное питание не является привыч( ным. Установлено, что экстрактивные вещества значительно повышают продукцию желудочного сока и соляной кислоты, а при длительном, мно( голетнем их употреблении истощают функцио( нальные возможности желудочных желез. Мари( нады, копчености, сильно зажаренные блюда при их частом употреблении могут вызывать хрони( ческий гастрит. В экспериментах на собаках было показано, что систематическое скармливание им красного молотого перца вызывало у них вначале гастрит с повышенной, а затем-— с пониженной желудочной секрецией;
•злоупотребление очень горячей или очень холод( ной пищей также способствует развитию хроничес( кого гастрита.
Что нужно знать о хроническом гастрите |
21 |
|
|
Алкоголь
Алкоголь при частом длительном употреблении вы( зывает развитие вначале поверхностного, а в дальней( шем-— атрофического гастрита. Особенно велика ве( роятность развития хронического гастрита при упот( реблении крепких напитков и суррогатов алкоголя.
Курение
Длительное многолетнее курение способствует разви( тию хронического гастрита (так называемый гастрит курильщиков).
22 Глава 1
Никотин и другие компоненты табачного дыма на( рушают регенерацию (восстановление) желудочного эпителия, вначале повышают, затем снижают секре( торную функцию желудка, повреждают защитный сли( зистый барьер.
Профессиональные вредности
Производственные факторы могут вызывать развитие профессионального токсического гастрита. Это может произойти при заглатывании вредных компонентов, содержащихся в воздухе: угольной, металлической, хлопковой и иных видов пыли, паров кислот, щелочей и других токсических и раздражающих слизистую обо( лочку желудка веществ.
Эндогенные факторы
К эндогенным факторам, вызывающим хронический гастрит, относятся:
•хронические инфекции (полости рта, носоглотки, неспецифические воспалительные заболевания ор( ганов дыхания, туберкулез и др.);
•заболевания эндокринной системы;
•нарушения обмена веществ (ожирение, подагра);
•дефицит железа в организме;
•заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (ле( гочная и сердечная недостаточность различного генеза);
•аутоинтоксикация при хронической почечной не( достаточности (выделение токсических продуктов азотистого метаболизма слизистой оболочкой же( лудка).
Что нужно знать о хроническом гастрите |
23 |
|
|
Среди эндогенных факторов наибольшее значение имеют хронические воспалительные заболевания ор( ганов брюшной полости в силу значительной их рас( пространенности (хронические холециститы, панкре( атиты, гепатиты, энтериты, колиты). При этих заболе( ваниях нарушается моторно(эвакуаторная функция желудка, и в этих условиях содержимое двенадцати( перстной кишки может забрасываться в желудок. На( ходящиеся в кишечном содержимом желчные кисло( ты и ферменты поджелудочной железы повреждают слизистую оболочку желудка. Кроме того, воспалитель( ный процесс в органах пищеварительной системы мо( жет непосредственно переходить на желудок, а общая нервно(рефлекторная регуляция ЖКТ обусловливает нарушения кровообращения в слизистой оболочке желудка.
К возникновению хронического гастрита предрас( полагают также и эндокринные заболевания. Так, при хронической надпочечниковой недостаточности на( блюдаются снижение желудочной секреции и атрофия слизистой оболочки желудка; при диффузном токси( ческом зобе желудочная секреция вначале повышает( ся, в дальнейшем развивается хронический гастрит со снижением секреторной функции; сахарный диабет часто сопровождается атрофией слизистой оболочки желудка; при гипотиреозе развивается хронический га( стрит со сниженной секреторной функцией; при бо( лезни Иценко(Кушинга и гиперпаратиреозе-— с по( вышенной секреторной функцией.
Вероятно, при эндокринных заболеваниях перво( начально развиваются дистрофические изменения сли( зистой оболочки, нарушается ее секреторная функ( ция, а в дальнейшем присоединяется воспаление.
24 Глава 1
КАК РАЗВИВАЕТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ?
Поскольку среди всех вышеназванных причин хро( нического гастрита наиболее значимыми и достовер( ными являются хеликобактерная инфекция и ауто( иммунные факторы, клиницисты особо выделяют именно эти две формы: хеликобактерный и аутоим( мунный гастрит.
Патогенез хеликобактерного гастрита
Если причиной развития гастрита стали бактерии, про( цесс развивается следующим образом. Хеликобактерии попадают в просвет желудка с загрязненной ими пи( щей, с проглатываемой слюной или с поверхности не( достаточно продезинфицированных гастроскопа, же( лудочного зонда. Благодаря специфической фермен( тативной активности самих хеликобактерий вокруг них в желудке создается локальная щелочная среда, что весьма благоприятно для их существования. Они зак( репляются в слое защитной слизи на покровном эпи( телии антрального отдела желудка, некоторые прони( кают глубже в эпителиальную ткань.
Далее хеликобактерии проходят через слой защит( ной слизи и достигают слизистой оболочки, выстлан( ной слизеобразующими эпителиальными клетками, а также эндокринными клетками, вырабатывающими гастрин и соматостатин. На поверхности слизеобразу( ющих клеток цилиндрического эпителия есть специ( альные рецепторы-— структуры, к которым плотно прилипают хеликобактерии. Уже само расположение хеликобактерий на поверхности слизистой оболочки желудка оказывает повреждающее влияние на эпите( лиальные клетки, в них возникают дистрофические
Что нужно знать о хроническом гастрите |
25 |
|
|
изменения, снижается их функциональная активность. Хеликобактерии интенсивно размножаются, полнос( тью заселяют слизистую оболочку антрального отдела желудка и вызывают ее воспаление и повреждение.
' ( ) ( !
Основные механизмы развития воспаления при хеликобактерной инфекции:
•хеликобактерии выделяют ферменты — фосфоли пазы, протеазы, муциназу, которые разрушают за щитный слизистый барьер желудка;
•хеликобактерии с помощью фермента уреазы раз
лагают мочевину на аммиак и СО2, это ведет к рез кому ощелачиванию мембран клеток желудочного эпителия, что нарушает гомеостаз клеток, вызыва ет их дистрофию и гибель и облегчает проникно вение хеликобактерий вглубь слизистой оболочки;
•аммиак, образующийся под влиянием хеликобак терий, оказывает двойственное влияние на эндок ринные клетки слизистой оболочки желудка: уси ливается секреция гастрина и подавляется — со
матостатина, что приводит к усилению секреции соляной кислоты и, естественно, к повышению кис лотности желудочного сока. Последнее обстоятель ство следует считать агрессивным фактором началь ной стадии хеликобактериоза;
•хеликобактерии провоцируют усиленное выде ление медиаторов воспаления. Первыми на это реагируют макрофаги и лейкоциты. Они устрем ляются в слизистую оболочку желудка и фагоци тируют хеликобактерии и, следовательно, их ан
26 Глава 1
тигены. Далее активируются Т лимфоциты хелпе ры (под влиянием интерлейкина 1, выделяемого макрофагами), которые обеспечивают бласттран сформацию В лимфоцитов в плазматические клетки. Последние продуцируют антитела к хели кобактериям. В процессе фагоцитоза хеликобак терий и образования к ним антител выделяются различные цитокины, участвующие в развитии воспалительного процесса в слизистой оболоч ке желудка. В слизистой оболочке желудка усиле на продукция преимущественно IgA антител, об ладающих способностью предотвращать адгезию хеликобактерий, блокируя рецепторы, с помощью которых они фиксируются к эпителиальным клет кам. Таким образом, именно IgA антителам при надлежит защитная роль при хеликобактерной инфекции. Однако при хроническом хеликобак терном гастрите защитная функция антихелико бактерных антител класса IgA явно недостаточ на. Наряду с IgA образуются IgG и IgM антитела, которые активируют комплемент и инициируют развитие нейтрофильной реакции;
•в ответ на взаимодействие хеликобактерий с же лудочным эпителием последний продуцирует большое количество интерлейкина 1 и интерлей кина 8, которые вызывают хемотаксис нейтрофи лов и стимулируют образование ими свободных радикалов, повреждающих желудочный эпителий. Цитокины вызывают также дегрануляцию тучных клеток, выделение из них гистамина, который резко повышает проницаемость сосудов и спо собствует поступлению в очаг воспаления нейт рофилов, лимфоцитов, макрофагов;
Что нужно знать о хроническом гастрите |
27 |
|
|
• полноценные S образные формы хеликобактерий продуцируют цитотоксины (в частности, вакуо лизирующий цитотоксин), под влиянием которых слизистая оболочка желудка подвергается выра женным структурным изменениям. При этом сте пень повреждения слизистой оболочки желудка может быть весьма значительной — вплоть до об разования эрозии или даже язвы. В самой язве хеликобактерий нет, так как в ней отсутствуют адгезирующие и эпителиальные клетки. Если хе ликобактерии не продуцируют вакуолизирующий цитотоксин, то эрозирования и язвообразования не происходит и процесс поражения слизистой оболочки желудка останавливается на стадии хронического гастрита.
На ранней стадии хронический хеликобактерный гастрит локализуется в антральном отделе желудка. При длительном инфицировании и по мере прогрес( сирования заболевания из антрального отдела вос( паление распространяется на тело желудка, начи( нают четко преобладать атрофические изменения слизистой оболочки, развивается диффузный атро( фический пангастрит.
В этой стадии хеликобактерии уже не обнаружива( ются. Это связывают с тем, что по мере атрофии сли( зистой оболочки желудка развивается атрофия желез и трансформация желудочного эпителия в кишечный, который лишен рецепторов к адгезинам хеликобакте( ра. Этот процесс, кстати, называется метаплазией.
Длительное инфицирование хеликобактериями слизистой оболочки желудка вызывает постоянное и устойчивое повреждение желудочного эпителия. Как ответная реакция на этот длительный повреждаю(
28 Глава 1
щий фактор резко усиливается пролиферация кле( ток желудочного эпителия. Она тоже становится по( стоянной.
При локализации хеликобактерного гастрита в ан( тральном отделе секреторная функция желудка повы( шена или нормальна.
Патогенез аутоиммунного гастрита
Аутоиммунный гастрит наблюдается значительно реже, чем хеликобактерный. Для этого варианта гаст( рита характерно сочетание с В12(фолиеводефицитной анемией, реже встречается сочетание с болезнью Ад( дисона (хронической первичной недостаточностью коры надпочечников), гипопаратиреозом (недостаточ( ностью паращитовидных желез), аутоиммунным тире( оидитом (хроническим иммунным воспалением щи( товидной железы).
При аутоиммунном гастрите к обкладочным клет( кам желудочных желез и к некоторым другим компо( нентам слизистой оболочки начинают вырабатывать( ся аутоантитела. Их взаимодействие с клетками слизи( стой оболочки и желудочных желез приводит к разру( шению слизистой и к глубокому поражению главных желез, расположенных в области тела и дна желудка.
Причины, вызывающие появление аутоантител и развитие хронического аутоиммунного гастрита, пока не известны. Возможно, имеет значение наследствен( но обусловленная предрасположенность. В таких ус( ловиях любое, даже незначительное повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка приводит к тому, что пораженные клетки становятся аутоанти( генами, на которые образуются антитела. При доста( точно высоком уровне этих антител (индивидуальном
Что нужно знать о хроническом гастрите |
29 |
|
|
для каждого пациента) происходит их взаимодействие с пораженными клетками с последующим разрушени( ем слизистой оболочки желудка.
Аутоиммунный гастрит локализуется прежде всего и преимущественно в области дна и тела желудка, в этих участках развивается атрофия слизистой оболоч( ки с прогрессирующей утратой специализированных желез и замещением их псевдопилорическими железа( ми и кишечным эпителием. Происходит так называе( мая кишечная метаплазия слизистой оболочки.
При хроническом аутоиммунном гастрите хелико( бактерная инфекция встречается очень редко, даже реже, чем у здоровых людей.
' ( ) ( !
Патогенез хронического гастрита, обусловленного приемом НПВС
Хронический гастрит, обусловленный приемом несте роидных противовоспалительных средств (НПВС), чаще развивается у лиц, имеющих определенные факторы риска. Это пожилой возраст и наличие в анамнезе та ких заболеваний органов пищеварения, как хроничес кий гепатит, хронический некалькулезный и калькулез ный холецистит, панкреатит. Механизм развития хро нического гастрита под влиянием НПВС заключается в том, что они блокируют фермент циклооксигеназу 1, который участвует в выработке из арахидоновой кис лоты защитных простагландинов, стабилизирующих клеточную мембрану и обладающих цитопротектив ным (защищающим клетки) действием в желудке и поч ках. При лечении НПВС нарушается синтез защитных простагландинов и создаются все необходимые усло
вия для развития хронического гастрита. |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/