6 курс / Гастроэнтерология / Синдром_дисфагии_и_хирургические_заболевания_пищевода_Давыдкин_В
.pdfМИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.П.ОГАРЕВА»
В. И. ДАВЫДКИН
СИНДРОМ ДИСФАГИИ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
САРАНСК ИЗДАТЕЛЬСТВО МОРДОВСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
2011
1
ББК 54.5 УДК 617(075.8)
Р е ц е н з е н т ы:
Заведующий кафедрой общей хирургии и анестезиологии им. Н. И. Атясова, доктор медицинских наук, профессор А. Н. Беляев профессор кафедры госпитальной терапии доктор медицинских наук Л. М. Мо-
сина
Давыдкин В. И. Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода / В. И. Давыдкин. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2011.
– 82 с.
Даны сведения об этиологии, клинике, дифференциальной диагностике, лечении хирургических заболеваний пищевода.
Для студентов V курса очной формы обучения специальностей «Лечебное дело» и «Педиатрия».
УДК 617(075.8) ББК 54.5
Учебное издание
ДАВЫДКИН Василий Иванович
СИНДРОМ ДИСФАГИИ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Печатается в авторской редакции в соответствии с представленным оригинал-макетом
Подписано в печать 00.00.00. Формат 60 х 84 1/16. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № ---.
Издательство Мордовского университета Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, д. 24
В. И. Давыдкин, 2011Оформление. Издательство
Мордовского университета, 2011
2
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
Если хирургию пищевода справедливо можно считать одной из труднейших глав нашей медицинской науки, то тем приятнее отметить, что в развитии ее русские хирурги всегда занимали выдающееся место ...
С. С. Юдин
Доброкачественные заболевания пищевода распространены в клинической практике не так часто, как другие нозологические формы. Однако достаточно часто встречаются травматические повреждения пищевода: ожоги и инородные тела. Диагностика доброкачественных заболеваний пищевода затруднена ввиду скудности их клинической симптоматики, маскировки под заболевания смежных органов. Результаты хирургического лечения не всегда благоприятны из-за определенных трудностей выполнения оперативных вмешательств, глубокого анатомического расположения органа и др.
Анатомо-физиологические данные
Пищевод – полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне от VI до XI грудного позвонка. В пищеводе различают три отдела: шейный отдел длиной 5 – 8 см, грудной отдел – 15 – 18 см и брюшной – 2,5 – 3 см. Переход пищевода в желудок соответствует XI грудному позвонку.
Пищевод имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 1). Во фронтальной плоскости на шее пищевод отклоняется от срединной линии влево, не прикрыт трахеей и хорошо доступен для манипуляций. В грудной полости после перекрещивания с левым бронхом на уровне V грудного позвонка пищевод отклоняется вправо и лежит справа от аорты. Непосредственно перед диафрагмой пищевод вновь располагается слева от срединной линии. В сагитталь-
3
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
Пищевод иннервируется парасимпатическими (блуждающими нервами) и симпатическими (от симпатических пограничных стволов) нервными волокнами и имеет собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений, расположенных в подслизистой (майсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.
Артериальное снабжение пищевода осуществляется из разных источников. Шейный отдел кровоснабжается из ветвей нижних щитовидных артерий; грудной – из собственно пищеводных, бронхиальных, а также из 5 – 7 верхних межреберных артерий; брюшной – из нижних диафрагмальных и левой желудочной артерии. Отток венозной крови на шее идет в нижние пищеводные вены (система верхней полой вены; в грудной полости – в непарную и полунепарную вены (система верхней полой вены); в брюшной полости – в левую желудочную вену (система воротной вены). Таким образом, в области пищевода имеются сосудистые анастомозы между системами воротной и верхней полой вен. Лифмоотток из шейного отдела осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы; из грудного отдела – в трахеальные, бронхиальные и задние медиастинальные лимфатические узлы; из брюшного отдела – в желудочные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.
Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок. В момент глотания верхний сфинктер пищевода расслабляется и под действием перистальтики пищевой комок продвигается к нижнему сфинктеру пищевода, который расслабляется через 1 – 2 с после глотка. Это обеспечивает свободное попадание пищи в желудок. После прохождения пищевого комка в желудок тонус нижнего сфинктера пищевода восстанавливается, и он закрывается.
Механизм моторной функции пищевода. Основная функция пище-
вода состоит в транспорте проглоченной пищи. Именно нарушения моторной функции сопровождаются клинической симптоматикой, в то время как всасывательная и секреторная функции клинически не проявляются. На проксимальном конце пищевода имеется регуляторный механизм, который осуществляет функцию одностороннего пассажа пищи, за исключением необычных ситуаций. Пищеводная стадия транспортировки пищи является рефлекторным актом. Блуждающий нерв осуществляет и двигательную и
тормозную функции.
5
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
Продвижение пищи по пищеводу зависит от градиента давления. Главным фактором, вызывающим это давление, являются перистальтические сокращения, смещающие пищевой комок вниз по пищеводу. При приближении волны сокращения пищеводно-желудочный угол раскрывается и содержимое пищевода попадает в желудок.
Базальное давление, существующее в пищеводе, при отсутствии моторной активности ниже атмосферного и составляет от 4 до 6 см водного столба, что объясняется тем, что пищевод находится в грудной полости. Во всех остальных отделах желудочно-кишечного тракта базальное давление положительное и намного выше атмосферного. Сфинктеры отделяют низкое давление в пищеводе от давления в глотке и желудке. Зоны высокого давления в сфинктерах препятствуют попаданию в пищевод воздуха и слюны из глотки и желудочного содержимого. Как такового, в морфологическом смысле сфинктера не существует, это лишь моторно-функциональный механизм имеющий характер сфинктера.
Общая симптоматика
и дополнительные методы исследования
Дисфагия – нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Причины ее разнообразны. Различают верхнюю, среднюю и нижнюю дисфагии, а также вне- и внутрипищеводную. Интенсивность дисфагии различна и зависит от характера патологического процесса, вызвавшего ее появление (опухоль, дивертикул, стриктура и др.), и его локализации. Парадоксальной дисфагией называют состояние, когда твердая пища проходит по пищеводу, а жидкая – задерживается.
Боль за грудиной – частое проявление различных патологических состояний пищевода. Основные причины – опухоль пищевода в III – IV стадии, эзофагит, дивертикулит, кардиоспазм и др. Боль может возникать только во время акта глотания, а иногда бывает постоянной.
Регургитация (пищеводная рвота) характерна при непроходимости пищевода вследствие его стриктуры, обтурации опухолью, при недостаточности кардии.
Изжога – результат заброса кислого желудочного содержимого в пищевод с развитием рефлюкс-эзофагита. Кроме этих симптомов при
6
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
заболеваниях пищевода могут наблюдаться отрыжка, запах изо рта, гиперсаливация, рвота с примесью крови.
Отрыжка и срыгивание – непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым. Отрыжка малым количеством пищи является регургитацией, а отрыжка большим количеством пищи, внезапное извержение полным ртом без предшествующей тошноты – пищеводной рвотой.
Запах изо рта (какосмия) – неприятный, дурной запах изо рта может быть признаком не только опухоли, но и эзофагита, пептической язвы и стриктуры, грыжи, дивертикулита, ахалазии. Существует следующая органолептическая шкала силы запаха в баллах: 0 – запах отсутствует, 1 – едва ощутим, 2 – отчетливо ощутим, 3 – умеренный запах, 4 – сильный запах, 5 – невыносимый. Таким образом, объективная какосмия соответствует 4 – 5 баллам. Она является важным симптомом органического поражения пищевода и кардии.
Руминация – редкий вид срыгивания пищи у человека, заключающийся в повторном пережевывании и заглатывании пищи, выброшенной из желудка в рот.
Пищеводная рвота – опорожнение заполненного пищевода. Истинная пищеводная рвота совершается собственными антиперистальтическими сокращениями мышц расширенного пищевода при органическом стенозе кардии (опухоль, язва, ахалазия).
Кровотечение из пищевода – это спонтанное выбрасывание изо рта алой крови. При пищеводной кровавой рвоте реальный источник кровотечения расположен в самом пищеводе, возникает профузное кровотечение изо рта с относительно мало выраженной меленой, кровотечение начинается ночью или после сытной еды (увеличен приток крови). Подобную картину могут дать рак кардии, синдром Меллори – Вейса, гипохромная анемия (синдром Пламмера – Винсона), ущемление параэзофагеальной грыжи, трахеоэзофагеальные свищи и другие заболевания. Эрозивно-язвенные эзофагиты, варикозные узлы пищевода бывают наиболее частой причиной пищеводного кровотечения.
Икота – повторяющиеся приступы икоты у больных с поражением пищевода свидетельствуют о вовлечении в процесс диафрагмального нерва. Часто это происходит при раке пищевода, но может наблюдаться
7
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
при эзофагите, ахалазии, осложненных грыжах. При раке кардии икота может быть обусловлена поражением ветвей блуждающего нерва.
Многие заболевания пищевода сопровождаются рядом второстепенных, неспецифических местных и общих клинических проявлений –
гиперсаливация при эзофагите, осиплость голоса, поперхивание
или кашель во время еды (при сдавлении возвратного нерва), тяжесть в груди, одышка, слабость, потеря аппетита, истощение при раке, приступы ночного кашля при ахалазии.
Диагностические исследования
Инструментальные способы диагностики
Рентгенологическое исследование является первым тестом у больных с подозрением на заболевание пищевода. Перистальтику пищевода оптимально оценивать в горизонтальном положении пациента. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальные грыжи, лучше всего выявляют в положении Тренделенбурга, так как повышение внутрибрюшного давления способствует смещению пищеводножелудочного перехода выше диафрагмы.
Патологию пищевода успешно выявляют с помощью техники тугого наполнения, включая карциномы, охватывающие пищевод по периферии, пептические стриктуры, большие язвы пищевода и хиатальные грыжи. Техника тугого наполнения пищевода должна быть дополнена изучением рельефа слизистой оболочки или рентгенограммами с двойным контрастированием, чтобы улучшить детектирование более мелких и более тонких повреждений.
Рентгенологическое исследование пищевода будет неполным, если не обследованы желудок и двенадцатиперстная кишка. Желудочная или дуоденальная язвы, особенно стенозирующий рак желудка или скирр двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, могут в значительной степени обусловить симптомы патологии пищевода.
Эндоскопическое исследование. При наличии дисфагии показа-
на эзофагоскопия. Эндоскопия пищевода позволяет одновременно оценить желудок и двенадцатиперстную кишку.
При подозрении на заболевание, связанное с желудочно-
8
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
пищеводным рефлюксом, особое внимание следует уделять распознаванию эзофагита и пищевода Берретта (Barrett), который характеризуется замещением сквамозного (чешуйчатого) эпителия цилиндрическим.
–Первую стадию эзофагита определяет покраснение слизистой оболочки без образования язв.
–Вторую стадию эзофагита оценивают по появлению линейных эрозий, окаймленных грануляционной тканью.
–Третья стадия эзофагита представляет собой прогрессирующие изменения, при которых линейные изъязвления объединяются, оставляя островки эпителия.
–Для четвертой стадии характерно присутствие стриктуры. Пищевод Берретта — это состояние, при котором канал пищевода
выстлан цилиндрическим эпителием вместо сквамозного. Диагностику осуществляют с помощью биопсии. При распространении метаплазии менее чем на 3 см над ножкой диафрагмы диагноз эпителия Берретта находится под вопросом. Пищевод Берретта — это патология, неблагоприятная в отношении образования язв, возникновения кровотечения, формирования стриктур и, самое главное, злокачественного перерождения.
Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы определяют как мешок, выстланный с внутренней стороны складками желудка и расположенный в согнутом состоянии на 2 см и более над краями диафрагмальной ножки. Если производят биопсию, то слизистая оболочка может оказаться фиксированной к расположенным под ней патологически измененным тканям. Это осложняет хирургическое рассечение в связи с увеличением риска перфорации слизистой оболочки.
Тесты для определения функциональных нарушений
Стационарная (продленная) манометрия широко используется для исследований моторной функции пищевода и его сфинктеров. Она особенно необходима для подтверждения диагноза специфических первичных нарушений перистальтики, т. е. ахалазии, диффузного спазма пищевода и гипертензии нижнего сфинктера пищевода. Вышеуказанный метод также идентифицирует неспецифические расстрой-
9
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
ства перистальтики пищевода, связанные с системными болезнями (склеродермия, дерматомиозит, полимиозит или смешанное заболевание соединительной ткани).
24-часовая амбулаторная манометрия. Комбинация 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным и желудочным рНмониторированием — наиболее распространенный физиологический способ обследования больных с нарушением перистальтики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. У больных с неорганической дисфагией моторная функция пищевода характеризуется неспособностью обеспечить двигательную активность перистальтического сокращения в период еды. У больных, страдающих болью в груди некардиального происхождения, мониторирование перистальтики может установить прямую связь симптома с нарушением двигательной активности пищевода. У больных с желудочно-пищеводным рефлюксом мониторирование двигательной активности пищевода показывает ухудшение сократимости тела пищевода с увеличением выраженности поражения слизистой оболочки, что согласуется с нарушением функционального клиренса.
Сцинтиграфия, связанная с прохождением содержимого через пищевод. Прохождение через пищевод коллоида сернистого технеция99 в количестве 10 мл регистрируют с помощью гамма-камеры. Данный метод относится к лучшим в количественном определении нарушений перистальтики пищевода посредством измерения времени его опорожнения.
Тесты на выявление избыточного действие желудочного сока
Самым прямым методом, определяющим увеличенное воздействие желудочного сока на пищевод, служит постоянно пребывающий рН-электрод. Для обследования одного полного циркадного цикла необходим 24-часовой период. Суточное пищеводное рНмониторирование должно быть предпочтительным для определения воздействия желудочного сока на пищевод.
Стандартный тест на рефлюкс с использованием кислоты. По-
явление сильных антисекреторных препаратов (омепразол) создало трудности в определении воздействия кислоты на пищевод. Стандарт-
10