6 курс / Гастроэнтерология / Синдром_дисфагии_и_хирургические_заболевания_пищевода_Давыдкин_В

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Инструментальное обследование необходимо с обзорной рентгенографией, как переднезадней, так и боковой. С ее помощью выявляют рентгеноконтрастные металлические инородные тела (монеты, иглы, булавки и др.). При подозрении на инородное тело шейной части пищевода вначале производят рентгенографию шеи. В положении больного сидя с приподнятым подбородком и максимально опущенными плечами на высоте вдоха делают снимок в боковой проекции на пленке размером 13 х 18 см при фокусном расстоянии 2 м. Полученная рентгенограмма дает возможность обнаружить мелкие инородные тела, расширение позадипищеводного пространства или наличие газа в нем при перфорации пищевода. Косвенными признаками инородного тела и травматического повреждения пищевода являются воздушная стрелка, острие которой направлено кверху, и выпрямление шейного отдела позвоночника.

Если при обзорной рентгенографии патологических изменений не выявляется, необходимо выполнить рентгеноскопию с жидкой бариевой взвесью для выявления мелких инородных тел (по методике Ивано- вой-Подобед).

Больной глотает густую бариевую взвесь, которая оседает на инородном теле. После проглатывания 1 чайной ложки взвеси больному дают несколько глотков воды, смывающей барий со стенок пищевода. Осевший на инородном теле барий делает видимым его при рентгеноскопии и на рентгенограммах. При глотании в результате смещения пищевода наблюдается маятникообразное качание осевших на инородном теле частиц бария.

При отрицательных данных рентгенологического исследования и продолжающихся жалобах больного на боль, дисфагию, при начинающихся воспалительных явлениях показана диагностическая эзофагоскопия. Она позволяет выявить внедрившиеся в стенку пищевода мелкие инородные тела. Инородное тело обычно прикрывается складками слизистой оболочки и легко обнаруживается по мере извлечения эзофагоскопа.

При отсутствии у пациентов каких-либо клинических симптомов больше никаких исследований проводить не нужно. Если клинические симптомы сохраняются в течение нескольких часов, то в таких случаях показано эндоскопическое исследование.

Лечение. Основным методом лечения является эндоскопическое удаление. Удаление инородных тел у детей необходимо производить в

61

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

условиях общей анестезии, у взрослых – умеренной медикаментозной седации. Ряд инородных тел невозможно извлечь вместе с эндоскопом, в этих случаях их низводят в желудок и удаляютпри гастротомии.

После удаления инородного тела в течение 3—4 дней больному разрешают прием только жидкости. Затем в течение 7—10 дней назначают щадящую диету. На протяжении 7—10 дней больной должен находиться под амбулаторным наблюдением врача, так как в этот период могут развиться осложнения.

Операция показана у пациентов с большими или длинными инородными телами, которые остаются в желудке более 5 сут, а также при перфорации, кровотечении или кишечной непроходимости. При локализации инородного тела в шейной части пищевода на расстоянии 25—26 см от края верхних резцов прибегают к шейной эзофаготомии, при локализации его в средней трети грудной части пищевода производят торакотомию. В послеоперационный период больного кормят через назогастральный зонд. При плохой переносимости зонда назначают парентеральное питание.

Уровень поражения зависит от характера принятого вещества, количества, темпа приема, концентрации и степени наполнения желудка пищей. Обычно наиболее тяжелые повреждения возникают в местах физиологических сужений (надгортанник, глоточно-пищеводный переход, в области бифуркации трахеи и физиологической кардии).

Патологическая физиология. Прием кислот вызывает коагуляционный некроз, который поражает стенку пищевода на меньшую глубину, чем щелочи. При отравлениях кислотами коагуляционный некроз препятствуетпроникновениюхимическогоагентав глубоколежащие ткани, а при приеме щелочей колликвационный некроз способствует дальней-

62

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

шему проникновению в глубь тканей. Поражение нервно-мышечного аппарата пищевода вызывает нарушение моторики пищевода и глотания. При приеме кислот возникает гемолиз, который приводит к возникновению почечно-печеночной, а затем и к полиорганной недостаточности. При отравлениях щелочами рано возникает поражение смежных органов. В обоих случаях отмечается токсическое поражение и других жизненно важных органов (легких, сердца, головного мозга).

Патологическая анатомия. I стадия – гиперемия и отек слизистой пищевода и желудка, II – некроз и изъязвление вследствие отторжения струпа и некротически измененных тканей, III – стадия образования грануляций, IV – стадия рубцевания. По степени повреждения выделяются 3 степени: I степень легкая – повреждение поверхностных слоев пищевода на ограниченном или всем протяжении, II (средней степени) – некроз на всю глубину слизистой, III – повреждение подслизистого слоя и более глубоких слоев.

Клиника. I стадия – острая (острого коррозивного эзофагита) (5 – 10 сут), II – стадия хронического коррозивного эзофагита («мнимого благополучия») (7 – 30 сут), III – образования стриктуры (органического сужения пищевода) (от 2 – 3 мес. до 2 – 3 лет), IV – стадия поздних осложнений (облитерации просвета, развитие рака и др.).

Клиника в I стадию (стадия шока, острого коррозивного эзофагита) характеризуется резкой болью за грудиной, в полости рта, в эпигастрии, обильным слюнотечением, многократной рвотой, дисфагией вследствие отека слизистой и спазма пищевода. Глотание невозможно. Состояние тяжелое, больные испуганы, возбуждены. Кожа бледная и влажная (как при шоке). АД снижено, пульс учащен, анурия (олигурия). Через несколько часов в клинике появляются симптомы ожоговой токсемии: повышается температура тела до 38 – 39 °С, состояние ухудшается, сознание спутанное, бред, заторможенность, судороги. Тахипноэ, поверхностное дыхание, пульс 120 – 130 в минуту, АД снижено, гиповолемия, олигурия вплоть до анурии. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита (гемоконцентрация), увеличение СОЭ, гипо- и диспротеинемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический ацидоз.

При наличии ожога гортани имеется осиплость голоса, затруднение дыхания, асфиксия. Отмечается токсическое поражение парен-

63

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

химатозных органов: токсический гепатит и токсический нефрит (токсическая почка) с развитием печеночной и почечной недостаточности. Отравление уксусом рано приводит к гемолизу, появлению мочи цвета мясных помоев, а далее к острой почечной недосаточности и анемии. В крови при гемолизе можно определить свободный гемоглобин, сыворотка крови окрашена в розовый или красный цвет.

Вследствие аспирации при рвоте, а также повышенной саливации в дальнейшем возникают трахеобронхит, пневмония.

Во II стадию отмечается отторжение некротизированных тканей. Проглатывание жидкой пищи становится свободней. В эту стадию наблюдаются кровотечения, перфорации с развитием медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры, пищеводно-бронхиальных свищей. Появляются боли в спине, одышка, тахикардия, гектическая температура, подкожная эмфизема, кашель при приеме жидкой пищи. Возможно развитие клиники сепсиса. Со стороны внутренних органов отмечаются явления дистрофии, обусловленные основным процессом, интоксикацией и белковым голоданием.

ВIII стадию отмечаются явления дисфагии с 3 – 4-й недели после травмы. Вначале дисфагия невыражена, эпизодическая, в дальнейшем носит прогрессирующий «перемежающий» характер. При продвижении пищи наблюдается хроническая травматизация тканей, что вызывает воспалительную реакцию. В дальнейшем возникает полная непроходимость пищевода. Задержка пищи вызывает загрудинную боль

исрыгивание. При высоком стенозе может быть ларингоспазм. Хроническая задержка пищи в пищеводе ведет к возникновению супрастенотического расширения, эзофагита и периэзофагита. Наблюдаются регургитация, изжога, отрыжка, гиперсаливация. Очень часты обтурации пищевода пищевыми массами (эзофагоскопия для удаления пищевых масс).

ВIV стадию усиливаются клиника дисфагии, истощение. Возможно развитие рака, пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктазов, дивертикулитов, пищеводно-бронхиальных свищей.

Диагностика. Исследуются клинические и биохимические показатели, показатели рН крови, проводится ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки при подозрении на сопутствующую патологию со стороны легких, средостения.

Вострую стадию инструментальные методы использовать нельзя.

64

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Рентгенологическое исследование пищевода с контрастом в III стадию выявляет отсутствие продольной складчатости слизистой, одиночные и множественные сужения различной протяженности. Вследствие укорочения пищевода рубцовым процессом возникает или прогрессирует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

При эзофагоскопии выявляются множественные участки поражения слизистой, сплошные «эрозивно-язвенные поля», раневые поверхности покрыты плотным струпом, легко кровоточат.

При стриктурах пищевода рентгенологически определяются различные формы и уровни сужения, нарушения рельефа слизистой, снижение или отсутствие перистальтики, супрастенотическое расширение. Эзофагоскопия устанавливает локализацию сужения, наличие эзофагита, карманов, рубцов, протяженность стриктуры, эксцентричность сужения, наличие пищеводно-бронхиального свища.

К ранним осложнениям ожогов пищевода можно отнести острый отграниченный медиастинит, серозно-фибринозный или гнойный перикардит, плеврит, пневмонию, параили метапневмонические абсцессы, пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи, аррозии крупных сосудов средостения, острый ожоговый гастрит и перигастрит, пищеводные и желудочные кровотечения; к поздним – хронический эзофагит, рубцовый стеноз привратника и стриктуру пищевода, малигнизацию.

Лечение. Неотложная помощь: вводятся наркотические анальгетики, атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. Промывание полости рта, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), назначается альмагель. Промывание желудка через резиновый зонд водой (при отравлениях уксусом – пищевой содой, при отравлениях щелочью – слабым раствором лимонной кислоты).

Стационарный этап. Лечение ожогов пищевода в остром периоде складывается из общих реанимационных (неспецифических) и специфических мероприятий.

Общие неспецифические мероприятия.

1. Устранение и предупреждение опасных для жизни нарушений: обструкции дыхательных путей, остановки дыхания, сердечнососудистых нарушений (коллапса), остановки сердца.

—Освобождение дыхательных путей от рвотных масс.

65

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

—Вспомогательная или искусственная вентиляция легких.

—Массаж сердца и кислородотерапия.

2.Борьба с ацидозом (5% раствор гидрокарбоната натрия), гемолизом и водно-электролитными нарушениями, печеночно-почечной недостаточностью.

3.Устранение гиповолемии (объем инфузионной терапии определяется по уровню гематокрита, который снижается до 33 – 35 %; глюкозо-новокаиновая смесь, желатиноль, полиглюкин (при снижении АД), реополиглюкин, плазма, солевые растворы), шока (наркотические и ненаркотические анальгетики, дроперидол, восстановление ОЦК).

Специфические мероприятия.

1.Удаление яда: через желудочно-кишечный тракт (промывание желудка); стимуляция диуреза (форсированный диурез, введение лазикса и осмодиуретиков – маннитола, глицерина); из крови (гемодиализ, обменное замещение переливанием крови); дача антидотов и антагонистов.

2.Атропин для снятия спазма и уменьшения саливации.

3.Сердечные гликозиды, преднизолон для нормлизции сердечной деятельности.

4.Парентеральное питание в первые 3 – 4 дня. С 3-го дня даются холодные жидкие блюда. Для коррекции белкового обмена назначается плазма, альбумин.

5.Противовоспалительная терапия (антибиотики), применение кортикостероидов (гидрокортизон 2 мг/кг, преднизолон 0,5 – 1 мг/кг).

6.Уход за полостью рта.

7.С целью развития стриктуры пищевода с 1-х суток больным назначают мягкое бужирование: 1–2 глотка микстуры из подсолнечного масла, новокаина, анестезина и антибиотика через каждые 30–40 минут. Кроме этого для снижения скорости образования стриктуры назначают глюкокортикоиды, лидазу (ронидазу), ГБО.

8.При отравлениях уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого гемолиза проводится ощелачивающая терапия: раствор гидрокарбоната натрия и форсированный диурез. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ. При развитии асфиксии накладывается трахеостома. При кровотечении проводится гемостатическая терапия.

66

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

С 9 – 11-го дня поводится ранее бужирование в течение 1 – 1,5 мес.

Способы бужирования и показания к ним:

1)слепое бужирование через рот проводится при небольших кольцевидных стриктурах верхне- и среднегрудного отделов без резко выраженного супрастенотического расширения пищевода и центрально расположенным входом в стриктуру;

2)бужирование рентгенконтрастными бужами по металлическому проводнику повышает эффективность процедуры, возможен рентгенологический контроль;

3)бужирование под контролем эндоскопа показано при эксцентрически расположенных стриктурах, извитости просвета пищевода, выраженном супрастенотическом расширении;

4)бужирование без конца более безопасно, чем предыдущие способы и проводится через гастростому при наличии извитости просвета, множественных стриктурах и неэффективности других способов бужирования. При этом проводят шелковую лигатуру, к которой прикрепляют буж, который проводится в пищевод и оставляется на несколько часов. Этот метод легче переносится больными;

5)ретроградное бужирование проводится через гастростому при изолированных сужениях в нижнегрудном и абдоминальном отделах пищевода.

Бужирование проводится всем больным со стриктурами пищевода, когда удается провести металлический проводник. Бужирование осуществляется в среднем в течение 1 года. Затем больные выписываются под наблюдение врача. Бужирование проводится до 32 – 34-го размера бужа. Противопоказания: медиастинит, бронхопищеводный свищ. Бужирование проводится несколько месяцев, даже в течение нескольких лет. Эффективность бужирования составляет 90 – 95 %.

Хирургическое лечение. При выборе способа операции учитывается возраст, общее состояние больного, локализация и протяженность процесса. Показанием к хирургическому лечению стриктур пищевода является длительное безуспешное бужирование (не менее 6 месяцев).

Успеху пластической хирургии пищевода обязаны прежде всего отечественным хирургам – И. М. Насилову, предложившему внеплевральный доступ к пищеводу, и В. Д. Добросмыслову, разработавшему внутриплевральный доступ.

Операцией выбора является одноэтапная пластическая операция

67

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

(не ранее чем через 2 года с момента получения ожога). Многоэтапная пластика показана истощенным больным.

Оригинальный способ внутриплевральной пластики пищевода, заключающийся в наложении анастомоза между тонкой кишкой и пищеводом выше места его сужения в грудном отделе, предложил С. П. Федоров. Biondi и Gosse в 1903 г. предложили переводить желудок в плевральную полость и накладывать эзофагогастроанастомоз (рис. 13).

Р и с. 13. Варианты пластики пищевода: 1 – большой кривизной желудка, 2 – тонкой кишкой по Ру – Герцену – Юдину.

Все описанные оперативные вмешательства открыли широкие возможности для лечения заболеваний пищевода, однако почти 100%-я летальность у видных зарубежных и отечественных хирургов вызывала горькое разочарование. Особенно опасными были одномоментные пластики, так как против пневмоторакса, шока, гнойной инфекции, сопровождавших в то время операции на грудной клетке, не было средств борьбы.

Ф. Торек в 1913 году предложил двухмоментную пластику. Возможна предгрудинная тонкокишечная эзофагопластика. Идея эта принадлежала Ц. Ру, однако он сам не смог осуществить все этапы. Впервые все этапы смог выполнить П. А. Герцен в 1907 г., разделив пластику на три этапа. В первый этап предложил мобилизовать кишку по Ру, подшивая приводящий отдел кишки в отводящий отдел мобилизованного сегмента. Затем мобилизованную кишку проводят че-

68

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

рез отверстие в брыжейке поперечной кишки и желудочно-ободочной связке. Под кожей создается тоннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку. Во второй этап выделяется и пересекается мобилизованная кишка, дистальный отдел вшивается в желудок. В третий этап разрезом на шее выделяется и пересекается пищевод, аборальный конец которого зашивается наглухо, а оральный анастомозируется в тонкой кишкой.

В 1907 г. на VII съезде российских хирургов П. А. Герцен продемонстрировал больную, которой он впервые в мире произвел законченную эзофагопластику из тонкой кишки, что не удалось сделать Ру2.

Однако были выявлены и недостатки операции: несовершенство кровоснабжения тонкой кишки, риск омертвения, невозможность мобилизации кишки достаточной длины, резкие нарушения пищеварения в отдаленные сроки. Поэтому в настоящее время чаще стали выполняться варианты пластики пищевода из правой половины толстой кишки с участком подвздошной. Отрезок кишки для пластики можно провести под кожей груди (антеторакальная, подкожная) и за грудиной (в переднем средостении) (рис. 14).

Р и с. 14. Пластика пищевода правой половиной толстой кишки

Кроме этого, существуют различные методики операций при стриктурах пищевода. При поражении кардии применяются обходной пищеводно-желудочный анастомоз, резекция пораженного участ-

2 По этому поводу его учитель Ру прислал телеграмму. «Мой дорогой коллега, искренне поздравляю Вас с этим прекрасным успехом. Очень рад, что ученики пре-

восходят своих учителей. … Сердечно Ваш Ру».

69

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

ка и замещение его желудочной трубкой из большой кривизны, трансплантатом из тонкой или толстой кишки.

При поражении глотки или шейного и шейно-грудного отделов пищевода выполняется частичная пластика из тонкой или толстой кишки, а при тотальном поражении показана тотальная пластика пищевода с предгрудным или внутригрудным расположением трансплантата.

Послеоперационные осложнения.

1.Омертвение верхушки, а иногда и всего отрезка кишки, мобилизованного и проведенного тем или иным путем.

2.Нагноение раны с расхождением швов между кишкой и шейным отделом пищевода.

3.Гнойный медиастинит, гнойный плеврит.

4.Расхождение швов желудочно-кишечного анастомоза.

5.Образование пептических язв на анастомозе.

6.В отдаленные сроки возможны нарушение процессов пищеварения – после операций Ру – Герцена – Юдина, если не накладывается анастомоз в желудке; рубцовое сужение анастомозов; злокачественное новообразование.

Заключение

Таким образом, диагностика заболеваний и травм пищевода имеет значительные трудности, а успех в лечении зависит от дифференцированного подхода к определению лечебной тактики. Очень важным моментом в диагностике заболеваний пищевода кроме анализа клинической симптоматики является использование доступных методов инструментальной диагностики.

70