6 курс / Гастроэнтерология / Синдром_дисфагии_и_хирургические_заболевания_пищевода_Давыдкин_В

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

ный тест на рефлюкс с применением кислоты осуществляют последующей манометрией с помощью помещения рН-электрода на 5 см выше верхнего края нижнего сфинктера пищевода. Катетер манометра затем временно продвигают в желудок и инфузируют 300 мл 0,1н раствора НСl рН пищевода мониторируют, в то время как пациент совершает глубокое дыхание, процедуры Вальсальвы и Мюллера (Valsalva, Mueller), а также кашлевые движения. Уменьшение рН пищевода менее чем на 4 единицы свидетельствует об очевидности рефлюкса. У больных с тяжелым рефлюксом может быть зафиксирована неспособность освобождать пищевод от кислоты после рефлюкса. Чувствительность к стандартному тесту составляет 59 %, специфичность — 98 % и точность — 81 %.

Радиографическое определение желудочно-пищеводного рефлюкса. Радиографическая демонстрация спонтанной регургитации бария в пищевод в вертикальной позиции может быть реальным индикатором наличия рефлюкса.

Сцинтиграфическое определение желудочно-кишечного рефлюкса. Коллоидный раствор сернистого технеция-99 смешивают с 300 мл физиологического раствора, затем эту смесь больной выпивает или ее инсталлируют в желудок через трубку, введенную через нос. Больного укладывают в горизонтальном положении, абдоминальное давление повышают, используя бандаж-набрюшник. Желудочнопищеводный рефлюкс можно количественно оценить с помощью гам- ма-камеры.

Тесты, выявляющие нарушения функций пищевода

Тест с перфузией кислоты заключается во введении в дистальный отдел пищевода сидящего больного 0,1 н раствора НСl со скоростью 6 – 8 мл/мин. Последовательное воспроизведение обычных симптомов у больного только во время перфузии кислоты и быстрое их уменьшение в период перфузии физиологического раствора или после приема антацидов служит аргументом, указывающим на положительный тест.

Тест с эдрофониумом (тензилоном, прозерином) используют для идентификации боли в груди пищеводного происхождения у больных, у которых исключено заболевание сердца. Тензилон вводят

11

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

внутривенно. При проведении этой пробы под рукой у врача всегда должен находиться антидот атропин. Тест считают положительным, когда боль в груди повторяется у больного во время 5-минутного введения препарата. Эдрофониум вызывает значительное увеличение амплитуды и продолжительности сокращений пищевода. Проба противопоказана пациентам с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей или сердечными аритмиями.

Тесты, оценивающие функции желудка и двенадцатиперстной кишки

Патологические процессы, локализованные в желудке или увеличение кислой желудочной секреции могут быть причиной усиления воздействия желудочного сока на пищевод. Считают, что рефлюкс щелочного дуоденального сока, включающего желчные соли, панкреатические ферменты и бикарбонаты, играет роль в патогенезе эзофагита и осложняется пищеводом Барретта. Функции желудка и двенадцатиперстной кишки оценивают путем исследования опорожнения желудка от пищи, меченной радионуклидами, посредством анализа секреторной способности желудка и 24-часового мониторирования желудка.

Синдром дисфагии. Причины и дифференциальная диагностика

Синдром дисфагии (нарушение акта глотания) является характерным для всех стенозирующих заболеваний пищевода, таких как кардиоспазм, дивертикулы, рубцовые стенозы пищевода и доброкачественные опухоли. Выделяют орофарингеальную (глоточную) и пищеводную дисфагию.

Орофарингеальная дисфагия является результатом нарушения процесса проталкивания комка пищи (пропульсивная дисфагия) или нарушения анатомии как глотки, так и пищевода (структурная) или анатомическая, дисфагия) (табл. 1). Нарушение проталкивания пищевого комка развивается вследствие дисфункции контрольных механиз-

мов центральной нервной системы, регулирующих работу гладких

12

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Достаточно часто путают с орофарингеальной дисфагией Globus sensation — это ощущение спазма, или комка, в горле, характеризующееся затруднением глотания. Globus sensation не связано с глотанием, оно сохраняется постоянно, но при глотании может несколько усиливаться, тогда как дисфагия отмечается пациентом только в момент глотания. К причинам globus sensation относят желудочно-пищеводный рефлюкс, тревожные состояния (диагноз невозможно установить без обследования, которое позволяет исключить наличие органической патологии), рак нижних отделов глотки на ранней стадии, зоб.

Дисфагия, усиливающаяся к концу дня и при приеме твердой пищи, гнусавость голоса и птоз могут быть признаком тяжелой псевдопаралитической миастении. Наиболее адекватными методами выявления орофарингеальной дисфагии являются рентгенокинематография или видеорентгеноскопия акта глотания. Пациент при этом должен находиться в вертикальном положении.

Myasthenia gravis представляет собой аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией ацетилхолиновых рецепторов в нейромышечных синапсах. Наиболее характерными признаками заболевания является слабость некоторых произвольных (поперечно-полосатых) мышц, особенно иннервируемых нейронами двигательных ядер ствола мозга. При прогрессировании заболевания в патологический процесс почти всегда вовлекаются черепно-мозговые нервы; особенно глазодвигательные мышцы, что приводит к появлению птоза и диплопии. Менее часто вовлекаются мимические, жевательные и глотательные мышцы. Заболевание характеризуется прогрессирующей слабостью мышц с рецидивирующими мышечными контрактурами. Пациентам с подозрением на туasthenia gravis исследуют уровень антихолинэстеразных антител. При подозрении, а также при отсутствии в крови антихолинэстеразных антител назначаются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (хлорид эдрофония (Tensilon), бромид пиридостигмина.

Поэтому для дифференциальной диагностики заболеваний ротоглотки и пищевода симптомы орофарингеальной дисфагии, такие как нарушение жевания, слюнотечение, назофарингеальная регургитация, аспирация, а также кашель, возникающий после проглатывания пищи, или ощущение удушья имеют большое значение.

Пищеводная дисфагия в своей основе имеет разнообразные причины, относящиеся к патологии собственно пищевода или органов и тканей средостения. Наиболее часто причинами дисфагии являются следую-14

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

щие заболевания пищевода: острый или хронический коррозивный эзофагит при ожогах и стриктурах пищевода, рефлюкс-эзофагит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, застойный эзофагит при наличии супрастенотического расширения при стенозе пищевода, опухоль и рак пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, инородные тела, дивертикулы, спазм и ахалазия, акинетическая форма ахалазии, микоз и кандидоз пищевода, дерматомиозит и склеродермия.

К заболеваниям средостения, приводящим к появлению дисфагии, можно отнести опухоли средостения, увеличение лимфатических узлов, медиастинит, аневризму аорты, кардиомегалию, остеофиты шей- но-грудного отдела позвоночника.

По выраженности клинических проявлений и срокам появления выделяют острую, подострую и хроническую дисфагию.

Острая дисфагия клинически проявляется сильной болью и шоковым состоянием. Эти симптомы характерны для перфорации пищевода и острого коррозивного эзофагита. Лихорадка, тяжелое состояние, высокая интоксикация встречаются при абсцессах орофарингеальной зоны и кандидозном эзофагите (особенно на фоне ожоговой болезни). Остро возникает дисфагия при попадании инородного тела в пищевод, расстройствах мозгового кровообращения (неврологические расстройства, диплопия, парезы, слюноотделение).

Подострая или хроническая дисфагия является признаком опухоли пищевода (особенно у пожилых лиц), ахалазии кардии (у молодых). Кратковременная интенсивная боль при прохождении пищи характерна для стриктуры пищевода. Непостоянная (преходящая) дисфагия встречается при нарушениях моторики пищевода. Непостоянная дисфагия, не связанная с консистенцией пищи, указывает на вероятную неврогенную причину (glomus histericus).

При наличии пищеводной дисфагии пациенты не совсем точно и далеко не всегда указывают место локализации препятствия, мешающего прохождению пищи. Так, только 60 – 70 % из них могут правильно определить уровень задержки пищи в пищеводе; остальные ошибочно считают, что место поражения расположено проксимальнее, чем на самом деле. В связи с этим достаточно сложно различать проксимальные и дистальные поражения пищевода, основываясь лишь на жалобах пациента. Поэтому наличие симптомов дисфагии требует инст-

15

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

рументальной верификации или исключения заболевания. Детальный разбор основных патологических состояний, приводя-

щих к появлению синдрома дисфагии, приводится в других разделах.

Дифференциальная диагностика синдрома дисфагии. Уровень дис-

фагии. На первом этапе дифференциальной диагностики необходимо выяснить, каким отделом верхнего отдела желудочно-кишечного такта обусловлена дисфагия. Задержка пищи в области горла обусловлена нарушениями функции глотки, уровне грудной клетки – с пищеводной дисфагией (рис. 2).

Связь с глотанием. Если от начала глотка до времени возникновения дисфагии проходит более 2 с, то это свидетельствует о дисфункции пищевода.

Связь с консистенцией пищи. Для дифференциальной диагностики пищеводной дисфункции необходимо выяснить, какая пища вызывает дисфагию – твердая или жидкая. Нарушение проходимости твердой пищи указывает на механическую причину дисфагии, если же нарушается прохождение жидкой пищи, то наиболее вероятным становится нарушение перистальтики пищевода.

Нарушение глотания твердой пищи является симптомом многих заболеваний на ранних стадиях. Пожилой возраст, отсутствие изжоги и быстрая потеря массы тела у больного указывают на опухоль. Длительно существующие симптомы рефлюкса означают наличие либо стриктур, либо рака, развившегося из-за кишечной метаплазии на фоне рефлюкса. В этих случаях необходимо проведение эндоскопического исследования с биопсией.

При ахалазии пищевода прогрессирование дисфагии очень медленное, отмечаются боли в грудной клетке (они обычно вторичные), регургитация, ночной кашель, аспирация пищевых масс. Периодическое возникновение дисфагии с болью свидетельствует о диффузном эзофагоспазме.

Боли могут быть и на фоне склеродермии, но ее сопровождает гастроэзофагеальный рефлюкс. Кроме того, у больных со склеродермией имеются истончение кожи, ишемические изменения пальцев рук и ног и уменьшение амплитуды дыхательных движений.

16

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Дисфагия

Дисфагия при глотании твердой и / или жидкой пищи

Нарушениеперистальтики

Р и с. 2. Диагностическая оценка и вероятные причины синдрома дисфагии

Для скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характерно наличие изжоги, усиливающейся при наклоне туловища вперед, после еды, громкая кислая или «пустая» отрыжка, периодическая дисфагия, незначительные боли за грудиной (при наличии эзофагита).

17

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией

Классификация. По локализации (Yusbasic, 1961) – фарингоэзофагеальные, бифуркационные и эпифренальные. По механизму возникновения (Rokitansky, 1840) – пульсионные и тракционные. Тракционные дивертикулы обычно несфинктерные, а глоточно-пищеводные и эпифренальные – юкстасфинктерные. По строению – истинные и ложные (псевдодивертикулы). Размеры их могут быть от 3 – 4 см (бифуркационные) до 10 – 15 см (эпифренальные и фарингоэзофагеальные).

Этиология. Пульсионные дивертикулы возникают вследствие повышения внутрипищеводного давления, нарушения координированной моторики сфинктеров пищевода и давления пищеводного комка на слабые места пищевода. При этом происходит постепенное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек в виде грыжи через слабые места или врожденные мышечные дефекты. Излюбленным местом пищеводных дивертикулов является место перехода мускулатуры глотки в пищевод. Тракционные дивертикулы образуются в результате втяжения стенки пищевода всех слоев в виде конуса в рубцы или спайки в клетчатке средостения после различных воспалительных процессов.

Клиника. Зависит от размеров дивертикула. На начальных стадиях могут быть неопределенные дискомфорт, неприятные ощущения за грудиной, «чувство царапанья» или дисфагии. При больших размерах появляются боли за грудиной, набухание вен шеи, регургитация пищевых масс из мешка дивертикула в полость рта, особенно в положении лежа. Регургитации во сне могут приводить к аспирационной пневмонии, тра-

18

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

хеобронхиту и др.

Пищеводно-глоточные дивертикулы (впервые описал Zenker в 1877 г.)

встречаются наиболее часто. Различают 3 стадии ценкеровских дивертикулов: I стадия – выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной оболочки; II стадия –формирование дивертикулярного мешка, располагающегося между пищеводом и позвоночником; III стадия

– больших размеров дивертикул опускается в верхнеесредостение. Terracol и Sweet (1958) выделяют характерную триаду симптомов:

регургитацию старой пищей; постоянное наличие в глотке слизи; бурлящие шумы при надавливании на глотку. По мере увеличения дивертиула больной начинает ощущать слабые боли царапающего характера, чувство жжения, першения, неприятный запах изо рта, легкую дисфагию, тошноту, кашель, саливацию.

Во II стадию вследствие наполнения мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии. По мере увеличения дивертикула появляются нарушения глотания. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положение голове и шее. Иногда во время еды наступает внезапная остановка пищи – феномен Bensande и Gregoire – больной начинает делать глотательные движения, лицо краснеет, возникает ощущение удушья, полуобморочного состояния. Лишь рвота облегчает его состояние.

Наиболее яркая клиническая картина наблюдается в III стадию. Выражены дисфагия, регургитация, сдавление окружающих органов, легочные осложнения (бронхит, пневмония). Резко переполненный дивертикул сдавливает пищевод, вызывает полную дисфагию. Для облегчения состояния больные изменяют положение шеи, головы, сдавливают шею руками. Отмечаются периодические срыгивания, зловонный запах изо рта. Сдавление трахеи вызывает затруднение дыхания, в n. reccurens – охриплость голоса. Сдавление вен шеи проявляется застоем в подкожных венах, а постоянная регургитация сопровождается рецидивирующими бронхитами, аспирационными пневмониями и даже абсцессами легких.

В III стадию объективно отмечается выпячивание по боковой поверхности шеи слева, мягкой консистенции, уменьшается при надавливании. Иногда можно определить шум плеска (симптом Купера).

Бифуркационные дивертикулы не имеют характерной симптоматики, в ряде случаев это случайная находка при рентгенологическом исследова-

19

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

нии. При больших размерах дивертикула могут быть затруднения прохождения пищи, боли в грудной клетке, отрыжка, срыгивания. Дисфагия встречается у 30 % больных. К осложнениям дивертикула относят образо- ваниепищеводно-бронхиальных свищей, кровотечениеи абсцессы.

Эпифренальные дивертикулы располагаются над диафрагмой на 2 – 11 см на заднеправой стенке пищевода. Иногда сочетаются с ахалазией кардии и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В клинике имеют место дисфагия, дурной запах изо рта, боли в области мечевидного отростка грудины иногда в виде стенокардии, бронхиальной астмы.

ших размеров

20