6 курс / Гастроэнтерология / Синдром_дисфагии_и_хирургические_заболевания_пищевода_Давыдкин_В

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Поскольку ведущую роль в патогенезе рефлюкса играют нарушения моторики пищевода и желудка, важное место в лечении отводится препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта (прокинетикам). До последнего времени с этой целью применялись в основном блокаторы допаминовых рецепторов метоклопрамид и домперидон. Цизаприд не влияет на допаминергические рецепторы, а стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта за счет активизации серотониновых рецепторов. Координакс повышает тонус нижнепищеводного сфинктера, улучшает пищеводный клиренс, нормализует опорожнение желудка и в дозе 30 – 40 мг / сут оказывается высокоэффективным в лечении больных.

Целесообразность использования при лечении гастроэзофагеального рефлюкса мощных антисекреторных препаратов Н2-блокаторов и блокаторов протонного насоса подтверждается данными, согласно которым эрозии слизистой оболочки пищевода у подавляющего большинства больных заживают в тех случаях, когда удается поддержать рН в пищеводе более 4 на протяжении 20 – 22 ч в сутки. При этом Н2-блокаторы в обычных дозах часто оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем таким пациентам приходится назначать удвоенные дозы (600 мгранитидинаили 80мгфамотидинав сутки).

Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день самыми сильными антисекреторными препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах(омепразолв дозе40мг), они позволяют достичьположительногоэффектау 85

–90%больных.

Внастоящее время используют чаще всего две схемы назначения лекарственных препаратов при лечении рефлюкс-эзофагита (табл. 5). Схема «поэтапно возрастающей» терапии («step-up» treatment) предусматривает последовательный переход от менее сильных лекарственных средств к более сильным. При применении схемы «поэтапно снижающейся» терапии («step-down» treatment) с самого начала назначают блокаторы протонного насоса, а после получения клинического эффекта больных постепенно переводят на прием Н2- блокаторов или прокинетиков. Использование указанной схемы целесообразно при лечении больных с выраженными эрозивноязвенными изменениями слизистой оболочки пищевода и тяжелым течением заболевания.

Резкое прекращение приема лекарственных препаратов после завершения 8 – 12-недельного курса основной терапии и достижения заживления эрозий пищевода сопровождается у многих больных быстрым рецидивом заболевания. Такое лечение позволяет предотвратить прогрессирование явлений атрофического гастрита в условиях

длительного приема блокаторов протонного насоса.

41

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Хирургическое лечение больных с рефлюкс-эзофагитом является серьезной проблемой. Из множества предложенных операций на первый план выходят в настоящее время антирефлюксные операции, учитывающие, кроме анатомических нарушений, функциональное состояние пищевода, кардии, желудочной секреции и моторики, а также состояние других органов пищеварительной системы. Остается важным вопрос о строгом отборе больных на операцию.

Оперативное лечение показано больным при наличии реф- люкс-эзофагита средней и тяжелой степени (декомпенсированного рубцового стеноза), неэффективности консервативной терапии, присоединении осложнений (перфорации пептической язвы, обильном кровотечении, стриктуре, отсутствии эффекта от бужирования или дилатации стриктуры пищевода). Особую значимость антирефлюксные операции имеют в лечении пищевода Барретта.

Операцией выбора считается эзофагофундопликация по Ниссену в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (рис. 10), а при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы она сочетается с крурорафией.

Р и с. 10. Этапы эзофагофундопликации по Ниссену в сочетании с СПВ: пересечение веточек блуждающего нерва, формирование манжетки вокруг абдоминального отдела пищевода

В последние годы разработаны лапароскопическая фундопликация по Ниссену (при этом дно желудка на 360° оборачивается вокруг внутрибрюшного отдела пищевода в виде манжеты, в пищеводе при этом должен находиться дилататор большого диаметра), фундопликация по

43

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

Тупе (дно желудка на 270° оборачивается вокруг внутрибрюшного отдела пищевода по задней поверхности) (рис. 11).

образование желудочного свища (1 %). К поздним осложнениям относятся рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса (0 – 10 %) и соскальзывание манжеты Ниссена (1 – 2 %).

Диспансеризация. Необходимо проведение 2 раза в год медикаментозной терапии при катаральных формах эзофагита. При эрозив- но-язвенных формах медикаментозное лечение необходимо проводить не реже 4 раз в год. Рентгенологические или эндоскопическое исследование неоперированным больным проводится 2 раза в год, 1 – 2 раза в месяц – анализ кала на скрытую кровь, один раз в 1 – 2 месяца – клинический анализ крови.

При развитии интеркуррентного заболевания необходимо соблюдение профилактических мероприятий по диете, положению больного для предотвращения развития рефлюкс-гастрита. Назначается противорефлюксная терапия. После операций и при наличии язвенного эзофагита показаны перевод на легкую работу, исключение физических нагрузок, а с тяжелым эзофагитом – перевод на 2-ю группу инвалидности.

44

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

редко и представляет аномалию развития. Обычно сочетается со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пишевода.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (по Б. В. Петровскому, Н. Н. Каншину).

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

1)без укорочения пищевода: кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная;

2)с укорочением пищевода (приобретенный короткий пищевод I степени – кардия выше диафрагмы не более 4 см, II степень – кардия выше диафрагмы более 4 см; врожденный короткий пищевод): кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная.

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: фундальная, ан-

тральная, кишечная, кишечно-желудочная, сальниковая.

Клиническая картина скользящих грыж пищеводного отвер-

стия диафрагмы разнообразна. Основным симптомом является боль. Ведущими в ее возникновении являются пептический фактор, мышечная дискинезия (эзофагоспазм) и растяжение стенок пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе. Боль появляется при наклоне туловища (симптом «шнурования ботинка»), переедании, рвоте, изжоге. Боли носят сжимающий характер, купируются приемом антицидов или нитроглицерина (как при коронароспазме).

Особое место в клинике занимает эпифренальный синдром (Bergmann, 1932). Он проявляется болями в области сердца, приступами брадикардии и тахикардиии, ощущением перебоев в сердце, появлением головокружений и обмороков, коллапса. Возникновение синдрома связано с натяжением веточек блуждающего нерва, иннервирующих желудок или с химическим раздражением слизистой пищевода в момент рефлюкса. Этот синдром встречается либо сразу после еды, либо ночью.

Резкие боли возникают при ущемлении грыж пищеводного отверстия параэзофагеального типа, а также при сопутствующем перивисцерите и солярите, эзофагоспазме.

Изжога считается наиболее частым симптомом аксиальных грыж. Изжога появляется после еды, при перемещении тела, в ночное время. Интенсивность изжоги связана с выраженностью рефлюкс-эзофагита,

46

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

морфологических и двигательных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии и кислотности желудочного сока.

Отрыжка (30 %) обусловлена недостаточностью кардии. Отрыгивание происходит или воздухом, или кислым. Часто она приносит облегчение больным, уменьшает распирание в эпигастрии. Иногда после отрыжки усиливается боль за грудиной вследствие заброса кислого желудочного содержимого. Отрыжка появляется сразу после еды или через 20 – 30 мин после нее, у некоторых больных при наклоне вперед. Отрыжка появляется вследствие повышения интрагастрального давления за счет повышения тонуса желудка и спазм привратника.

Регургитация выявляется у 37 % больных. Срыгивание происходит чаще в горизонтальном положении и при наклоне туловища, особенно после обильной пищи. В ночное время регургитация может быть более выражена, в момент срыгивания происходит попадание пищевых масс в дыхательные пути, что сопровождается приступом кашля и удушья. Иногда наблюдается руминация – прожевывание срыгнутых масс и заглатывание вновь.

Дисфагия отмечается у 31 % больных. У этих больных как правило, наблюдаются рефлюкс-эзофагит, дискинезия пищевода. Дисфагия носит перемежающий характер, усугубляется во время приема жидкой, холодной, очень горячей или острой пищи (disphagia dolorosa), во время торопливого приема пищи, при нервном возбуждении. По мере устранения явлений рефлюкс-эзофагита дисфагия может полностью купироваться.

Рвота и тошнота являются более редкими (4,7 %) симптомами грыжи пищеводного отверстия и часто встречается у больных с сопутствующей язвенной болезнью.

Икота встречается у 3,3 % больных, носит упорный характер, появляется сразу же после приема пищи или через 10 – 20 мин. Усиливается после наклона вперед – симптом «шнурования ботинка». Связано ее возникновение с раздражением диафрагмального нерва. Она трудно поддается медикаментозной терапии.

Жжение языка (3 %) отмечается при наличии сопутствующего рефлюкс-эзофагита, охриплости голоса за счет ожога голосовых связок кислым желудочным содержимым.

Таким образом, вся клиническая симптоматика скользящих грыж

47

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

циональная перемежающаяся дисфагия может быть следствием присоединившегося эзофагоспазма. Клинические симптомы недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита не характерны.

Диагностика грыж пищеводного отверстия. Основным мето-

дом является рентгенологический. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является одним из основных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен или укорочен.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеновского исследования в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое образование, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняется расположение кардии по отношению к диафрагме, изучается состояние перемещенной части желудка, ее соотношение с пищеводом и диафрагмой.

Внутрипищеводная рН-метрия. В норме рН абдоминального отдела пищевода выше 4,0. Снижение рН менее 4,0 говорит о рефлюксе желудочного содержимого в пищевод. При введении через зонд 300 мл 0,1 М раствора соляной кислоты со скоростью 100 – 120 капель в минуту через 15 – 30 мин появляется болевой синдром и резко снижается рН пищевода (перфузионная проба Бернштейна).

Эзофагоскопия позволяет заподозрить наличие грыжи пищеводного отверстия по несмыканию кардии, забросу желудочного содержимого в момент производства исследования, пролабировании складок слизистой желудка. Кроме того, при эндоскопии выявляются отечность, гиперемия, эрозии и язвы розетки кардии или нижней трети пищевода, в редких случаях стриктура пищевода (пищевод Баррета). Эндоскопически устанавливается наличие и степень гастроэзофагеального рефлюкса, которая оценивается по классификации Савари – Миллера.

49

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

К осложнениям скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы относят следующие.

1.Пептическая язва пищевода чаще наблюдается у мужчин, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Клинически она протекает с упорной болью в подложечной области и изжогой, сопровождается кровотечением, перфорацией, рубцовым сужением и укорочением пищевода.

2.Гастрит грыжевой части желудка развивается при фиксированных и параэзофагеальных грыжах в результате длительной задержки пищевых масс в выпавшей части желудка вне зависимости от характера желудочной секреции. Характеризуется болями в эпигастрии, чувством переполнения желудка после еды и изжогой. Боли зависят от положения и наклона тела.

3.Кровотечения и анемия встречаются у 10 – 27 % больных и исходят обычно из эрозий и язв пищевода или варикозно-расширенных вен пищевода, а также из разрывов слизистой по типу синдрома Маллори – Вейсса, который достаточно часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточностью кардии.

4.Пептические стриктуры пищевода и пищевод Баррета (гетеротопия цилиндрических желез в абдоминальный отдел пищевода вследствие аномальной регенерации слизистой оболочки, «грудной желудок»).

5.Укорочение пищевода.

6.Инвагинация пищевода и ретроградное выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод.

7.Ущемление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, хотя это осложнение не всеми признается. Оно встречается преимущественно при параэзофагеальных грыжах. Клинически очень резкая шокогенная боль в эпигастрии, резкое затрудненное дыхание, желание проглотить воду или пищу для облегчения состояния. Симптомы острого живота отсутствуют, могут быть рвота и афагия. Через некоторое время боли могут пройти.

8.Бронхолегочные осложнения всегда связаны с регургитацией, особенно в ночное время. Возникают аспирационные пневмонии, бронхиты, пневмониты

Лечение. Консервативное лечение. Показано при неосложненных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и как предоперационная подготовка при осложненных грыжах. Медикаментозное лечение на-

50