6 курс / Гастроэнтерология / Синдром_дисфагии_и_хирургические_заболевания_пищевода_Давыдкин_В
.pdf
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
Лечение. При неосложненных и небольших дивертикулах проводится консервативное лечение (диета, исключение острой, соленой, кислой и грубой пищи). При наличии эзофагита перед едой принимается растительное масло для смазывания стенки пищевода, а после еды – прием минеральной воды или чая для опорожнения дивертикулярного мешка от остатков пищи. Спать рекомендуется в положении, способствующему опорожнению дивертикула.
При осложненных формах проводится хирургическое лечение. Ранняя операция необходима также вследствие опасности присоединения инфекции, медиастинита, пневмонии.
Выполняются дивертикулэктомию (рис. 4) или инвагинацию дивертикула (по Жирару), если инвагинированный участок перекрывает не более половины просвета пищевода.
При пищеводно-глоточных дивертикулах выполняется одномоментная резекция дивертикула
доступом по переднему краю левой кивательной мышцы. Мобилизуется левая доля щитовидной железы, пересекается a. thyreoidea sup., сосу- дисто-нервный пучок отводят крючком кнаружи. Обнажается пищевод. Шейка дивертикула, которая обычно достаточно узка, пересекается и дивертикул удаляется. Слизистая гортани ушивается отдельными узловыми швами. Края мышечного слоя также тщательно ушиваются. Операция не представляет особого риска, рецидивы редки. Cornell и Swan
21
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
(1966) предложили менее травматичный доступ – по заднему краю левой кивательной мышцы на 2 – 3 см ниже сосцевидного отростка и почти до ключицы.
При бифуркационных дивертикулах доступ трансплевральный справа в V – VI межреберье. Проводится дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула по Жирару кисетным или однорядным узловым швом, наложенным в продольном направлении.
Для хирургического лечения эпифренального дивертикула используется правосторонний трансплевральный доступ в VII – VIII межреберье. Техника дивертикулэктомии не отличается от операции при предыдущих локализациях. Ряд узловых швов дополнительно укрепляется лоскутом диафрагмы (по Б. В. Петровскому), медиастинальной плеврой (по Denk) или аллопластическим материалом. В случае сочетания дивертикула с ахалазией кардии выполняетсяэзофагокардиомиотомия по Heller`у.
При больших пограничных глоточно-пищеводных дивертикулах предложена и с успехом выполнена операция наложения анастомоза между дном дивертикула и грудным отделом пищевода чресплевральным левосторонним доступом в IV межреберье.
В последние годы в связи с широким использованием эндовидеохирургической техники стало возможным выполнение дивертикулэктомии торакоскопическим путем.
Классифицируются опухоли на две большие группы: внутрипросветные (полипообразные) и интрамуральные (внутристеночные). Гистологические формы: эпителиальные – аденомы, папилломы, кисты; неэпителиальные – лейомиома, рабдомиома, липома, невринома, гемангиома, фиброма. Полипы чаще всего располагаются в начальном и терминальном отделах пищевода. Величина доброкачественной опухоли может колебаться от размеров вишни до опухолей, занимающих значительную часть пищевода.
По частоте первое место среди всех доброкачественных опухолей пищевода занимает лейомиома, составляющая 50—70 % всех доброкачественных опухолей пищевода. Другие опухоли наблюдаются очень
22
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
редко. Так как эти опухоли происходят из гладкой мускулатуры, 90 % из них локализованы в нижних двух третях пищевода. В типичных случаях лейомиомы — опухоли овальной формы, расположенные интрамурально, покрывающая их слизистая оболочка свободно перемещается и имеет нормальный внешний вид. Наиболее часто лейомиомы встречаются у мужчин в возрасте 20—60 лет, хотя описаны случаи этой опухоли у детей и стариков.
Второе место по частоте среди доброкачественных опухолей пищевода занимают кисты пищевода, впервые описанные Kyss (1870). В зависимости от происхождения они делятся на следующие группы: 1) ретенционные кисты; 2) кистозный или фолликулярный эзофагит; 3) редубликационные кисты; 4) кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой; 5) энтерогенные кисты пищевода; 6) бронхогенные кисты пищевода; 7) дермоидные кисты; 8) паразитарные кисты.
Бронхогенные кисты пищевода располагаются в заднем средостении от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка ее может содержать все элементы стенки бронха (хрящ, слизистые железы, гладкие мышечные волокна). Когда стенки кисты имеют строение стенки пищевода, желудка или кишечника, тогда киста называется пищеводной, желудочной или энтерокистомой.
Киста пищевода представляет собой тонкостенное образование округлой формы, полости которого выстланы эпителием и содержат желтоватую жидкость. Диаметр кисты в среднем равен 4—5 см. Фибромы пищевода могут располагаться в толще стенки пищевода, но значительно чаще представляют собой опухоль на ножке. Другие опухоли в пищеводе встречаются редко.
Клиника зависит от характера роста, размеров, локализации, воспалительных изменений в самой опухоли и в окружающих тканях. Размеры полипа играют большое значение, однако полипы глоточнопищеводного отдела и кардии могут дать тяжелую дисфагию даже при незначительных размерах.
Клинически симптомы опухолей пищевода можно отнести к симптомам поражения пищевода или медиастинальных опухолей. Первая группа симптомов проявляется в виде дисфагии и боли при глотании, а вторая – компрессионного синдрома со стороны какого-либо органа (кашель, одышка, сердцебиение, цианоз, аритмии и др.).
Дисфагия – наиболее частый симптом. Появляется она при упот-
23
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
реблении твердой пищи и прогрессирует медленно на протяжении нескольких лет. Дисфагия носит интермитирующий характер, чаще появляется при циркулярных опухолях на ножке, свисающих в просвет пищевода. Болевой синдром возникает при опухолях больших размеров, оттесняющих другие органы средостения. Боль локализуется за грудиной или в эпигастральной области, отдает в спину и лопатку, но никогда не бывает резко выраженной.
Внутристеночные опухоли часто не дают никаких симптомов и являются случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. При росте опухоли появляются симптомы дисфагии и боли за грудиной. Большинство внутрипросветных опухолей располагаются в верхней половине пищевода и проявляются дисфагией, слюнотечением, ощущением инородного тела, регургитацией, потерей аппетита, а также респираторными симптомами (кашель, охриплость голоса, одышка).
Главную роль в диагностике играет рентгенологическое исследова-
ние. Рентгенологически для доброка-
чественной опухоли характерны:
–четко очерченный дефект наполнения на одной из стенок пищевода;
–сохраненный рельеф слизистой
оболочки и сохраненная эластичность стенок в области дефекта наполнения;
– отмечается умеренное расширение пищевода в зоне опухоли, однако задержки контраста нет
(рис. 5);
–симптом «козырька» – четкий угол между стенкой пищевода и опухолью, выявляемый в косой проекции;
24
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
–складки над образованием уплощены, но никогда не обрываются, как при злокачественных опухолях.
Полип на тонком основании может смещаться в процессе исследования. Рентгенологическая картина полипа на широком основании очень похожа на экзофитную опухоль пищевода.
При эзофагоскопии определяется мобильность опухоли. Если при осмотре слизистой обнаруживаются изъязвления, то для уточнения характера заболевания необходимо взять биопсию.
Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое. Проводятся удаление опухоли через глотку, энуклеация (рис. 6), иссечение опухоли вместе со стенкой пищевода, резекция пищевода.
Удаление опухоли через рот применяется при полипах начального отдела пищевода. Эндоскопическое удаление опухоли через эндоскоп применяется при небольших полипах на узкой ножке. При внутристеночных опухолях и при больших полипах, особенно на широком основании в зависимости от локализации опухоли, применяют шейный, чресплевральный или абдоминальный доступ.
При опухолях шейного отдела пищевода пользуются разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При опухолях верхних 2/3 грудного отдела пищевода удобной является правосторонняя торакотомия в пятом межреберье. При опухолях в нижней трети пищевода обычно применяют левосторонний доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдоминального отдела пищевода удаляют через абдоминальный доступ.
После обнажения пищевода пальпаторно находят подвижную опухоль, которая обычно имеет плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Стенка пищевода в большинстве случаев не изменена. При небольших опухолях применяют энуклеацию опухоли. При этом рассекают и отодвигают в сторону мышечную оболочку над опухолью (рис. 6). Подтягивая, выделяют из окружающих тканей опухоль. Рассеченные края мышечной оболочки сшивают узловыми кетгутовыми швами. В тех случаях, когда мышечная оболочка истончена, применяют укрепление линии швов лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровскому, лоскутом париетальной плевры по П. В. Куприянову, синтетическим материалом по Т. А. Суворовой, лоскутом на питающей ножке из перикарда по А. А. Шалимову.
Иссечение опухоли с участком стенки пищевода применяют при плотном спаянии опухоли со слизистой оболочкой, а также при большой многодольчатой опухоли. Иссечение стенки производят эко-
25
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
номно в пределах здоровых тканей. Слизистую оболочку сшивают узловыми швами. Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших — применяют пластику дефекта.
Р и с. 6. Энуклеация опухоли пищевода. Рассекается и отодвигается мышечная стенка пищевода, обнажается опухоль, которую иссекают без вскрытия просвета. После удаления опухоли мышечную стенку восстанавливают узловыми кетгутовыми швами. При истончении мышечной стенки линию швов укрепляют лоскутом париетальной плевры, синтетическим материалом, перикардом, широкой фасцией бедра
При обширных циркулярных опухолях нижней половины пищевода производится сегментарная резекция пищевода с опухолью с наложением эзофагогастроанастомоза, при высокорасположенных опухолях – резекцию с сегментарной пластикой.
Кардиоспазм (ахалазия пищевода)
Кардиоспазм, или ахалазия кардии (пищевода), представляет собой страдание, ведущим симптомом которого является нарушение проходимости пищевода при отсутствии опухоли. Впервые заболевание описано в 1679 г. В 1885 г. клиническая картина заболевания подробно описана С. П. Боткиным. Кардиоспазм – относительно редкое заболевание, встречающееся в 3,1 – 16,5 % случаев всех заболеваний пищевода.
26
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
Этиология неизвестна. В основе заболевания лежит поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (Ауэрбахова сплетения) и волокон блуждающего нерва. В результате этого нарушается раскрытие кардии. Существует мнение, что нарушается чувствительность гладкой мускулатуры пищевода и нижнего пищеводного сфинктера к основному гормональному регулятору гастрину. Нарушение рефлекса раскрытия кардии (ахалазия) и нарушение моторики пищевода – два параллельных процесса, идущих одновременно.
Наиболее часто встречается идиопатическая ахалазия (95 %). Наблюдения случаев кардиоспазма в детском возрасте привели к созданию теории врожденного происхождения кардиоспазма. Предполагается, что причиной в этих случаях является недоразвитие интрамурального нервного сплетения. На долю семейной ахалазии приходится 2 – 5 % всех случаев заболевания. Семейная ахалазия передается горизонтально, наследуется по аутосомно-рецессивному типу; симптомы впервые появляются до 4-летнего возраста.
Имеется также психоневротическая теория, которая связывает происхождение кардиоспазма с нервно-психической травмой, нарушающей нервную координацию. Ахалазия встречается одинаково часто и у мужчин и у женщин, наблюдается в любом возрасте, но наиболее часто от 30 до 60 лет.
Патологическая анатомия. Патологические изменения зависят от длительности и стадии заболевания. Стенка пищевода гипертрофируется за счет мышечного слоя, определяется выраженное воспаление за счет застойного эзофагита. В дальнейшем пищевод превращается в мешок с тонкими и дряблыми стенками за счет резкого расширения. В слизистой и подслизистой оболочках наблюдаются воспалительные изменения: сначала наступает гипертрофия мышечных волокон, которые затем замещаются соединительной тканью. В интрамуральном нервном сплетении обнаруживаются явления дистрофии.
Выделяется узкий сегмент – зона сужения кардии, выше места сужения – зона расширения до 10 – 15 см.
Б. В. Петровский кардиоспазм делит на 4 стадии: I – макроскопических изменений нет; II стадия – пищевод расширен до 3 см; III стадия – диаметр пищевода увеличивается еще больше, наблюдается утолщение его стенки, кардия сужена, она реже открывается, расслабляется неполностью, имеется выраженная гипертрофия стенки пище-
27
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
вода, длина его увеличивается, принимает S-образную форму, отмечается застой пищи и воды в пищеводе; IV стадия – длительный застой пищи и жидкости в пищеводе, связанный с резчайшими нарушениями функций кардии, вызывает выраженную его деформацию за счет удлинения и расширения его. Диаметр доходит до 30 см, форма змеевидная. Емкость пищевода резко увеличивается.
Клиника. Зависит от стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского. В анамнезе можно установить наличие психической травмы. Жалобы на дисфагию, парадоксальную дисфагию (лучше проходит твердая, чем жидкая пища), боли за грудиной, регургитацию съеденной пищей, иррадиацию боли в спину между лопатками. При III и IV стадиях отмечаются жжение за грудиной, сердцебиение, одышка, удушье, проходящие после срыгивания. С целью преодоления проходимости пищевода больные запивают твердую пищу водой, делают повторные глотательные движения, принимают определенную позу, запрокидывают голову назад.
Дисфагия наблюдается почти у 100 % больных, вначале носит интермиттирующий характер, затем становится постоянной, первое проявление в виде остановки пищевого комка. У многих больных дисфагия усиливается по утрам. Пища проходит труднее, если больной спешит или взволнован. Острые и кислые продукты, фрукты или пиво, газированная вода вызывают резкую дисфагию. Стойкая и длительная дисфагия (несколько часов) вызывают чувство давления за грудиной.
Регургитация (пищеводная рвота) отмечается у 89 % больных. Пища неизмененная, не имеет кислого вкуса. При длительной задержке имеет дурной запах. Регургитация может быть в любое время суток, более характерна ночная (симптом мокрой подушки). Пищевые массы могут попадать в дыхательные пути, вызывая бронхолегочные осложнения.
Боль (жгучая, давящая, спастическая) наблюдается у 80 % больных. Локализуется в подложечной области или за грудиной по ходу пищевода, в межлопаточном пространстве. Может иррадиировать в левое плечо, шею, затылок, правое подреберье. Иногда боль симулирует стенокардию, печеночную колику, желудочную боль. Жгучая боль связана с сопутствующим эзофагитом, давящая – с перерастяжением пищевода пищей, спастическая – с сегментарным спазмом пищевода (чаще в ночное время).
28
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
Обильное выделение слюны и пищеводной слизи также характеризует кардиоспазм. Накапливаясь в большом количестве, они приводят к регургитации молочного цвета жидкостью.
Вторичные симптомы являются выражением активного стремления больного преодолеть дисфагию – аэрофагия, гидрофагия. Если в начале заболевания достаточно выпить два стакана воды, чтобы пищу из пищевода перевести в желудок, то в конечных стадиях для этого требуется от 1 литра и более. Характерно поведение больных во время еды: они сдавливают грудную клетку руками, едят стоя, ходят, подпрыгивают и т. д. Общее состояние больных нарушается только в III – IV стадии кардиоспазма. Выявляются признаки нервно-психических расстройств.
Течение заболевания длительное. Развитие симптомов может быть медленным, или яркая многообразная клиническая картина развивается очень быстро.
В первой стадии заболевания спазмы непостоянны и кратковременны. Периодически открываясь, кардия пропускает небольшие пищевые комки из пищевода. Больные в этот момент отмечают «проскальзывание», «проваливание» пищи, что сопровождается мгновенной болью. Эвакуация пищи замедленна.
Вторая стадия – спазмы становятся чаще и продолжительнее. В пищеводе скопляются и застаиваются пищевые массы, усиливается перистальтика и появляется антиперистальтика, следствием которых является регургитация. В кардиальном отделе возникает воспалительный процесс, приводящий к рубцовым изменениям.
Третья стадия характеризуется выраженным рубцовым процессом кардии, канал его резко сужен. Кардия продолжительно бывает закрытой, а открываясь пропускает небольшое количество пищи в желудок. Застой пищи ведет к механическому расширению пищевода, принимая различную форму. Увеличивается емкость, вместо 200 – 300 мл в норме умещает до 2 – 3 л. В горизонтальном положении больного происходит затекание пищи из пищевода в рот. Характерна ночная регургитация.
Четвертая стадия – отмечается резкое сужение кардиального канала, выше пищевод резко расширен, изогнут. Стенка пищевода истончена, атонична, не перистальтирует. Пища задерживается на сутки и больше. Вследствие разложения пищевых масс развиваются явления эзофагита, периэзофагита, медиастинита. Развивается похудание, исто-
29
Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода
щение, нарушается трудоспособность. Регургитация наступает даже при наклоне туловища, развивается истощение.
Диагностика. При рентгенологическом иссле-
довании выявляются расширение пищевода и наличие узкого сегмента в области кардии (симптом «завязанного мешка», «мышинного хвоста», «конца сигары») (рис. 7). В супрастенотической зоне определяется жидкость. Периодически при кратковременном раскрытии кардии происходит перемещение порции контраста в желудок. Для IV стадии характерно отсутствие прохождения контраста, а пищевод представляет атоничную трубку. Газовый пузырь желудка отсутствует.
Эзофагоскопия позволяет установить характер изменений слизистой пищевода, наличие рубцов, пептических язв в пищеводе и исключить наличие опухоли. Эзофагоманометрия устанавливает давление в супрастенотической части пищевода. При градиенте давления в кардии более 20 мм рт. Ст. на курс лечения требуется большее число кар-
диодилатаций, чем при градиенте меньше 20 мм рт. ст.
Дифференциальная диагностика. Кардиоспазм приходится дифференцировать с доброкачественной и злокачественной опухолью пищевода и кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулом пищевода и рубцовым сужением. Все эти заболевания имеют общие симптомы с кардиоспазмом: боль, дисфагия и регургитация.
1.Доброкачественные опухоли пищевода встречаются реже кардиоспазма, срыгивание возникает редко, при возникновении дисфагии на рентгенограмме выявляется дефект наполнения.
2.Рак кардии и пищевода встречается чаще, дисфагия быстро прогрессирует с резким ухудшением состояния. Кардиоспазм поражает пациентов более молодого возраста, чем при раке пищевода. Анамнез заболевания более длительный в сравнении с опухолью пищевода. Болевой синдром возникает позже дисфагии, так как при раке пищевода редко встречается эзофагит, а возникновение боли связано с прорастанием стенки пищевода и вовлечением в процесс нервных стволов средостения.
30