6 курс / Гастроэнтерология / Синдром_дисфагии_и_хирургические_заболевания_пищевода_Давыдкин_В

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

правлено на снижение внутрипищеводного рефлюкса, предупреждение повышения внутрибрюшного давления и проводится как при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Хирургическое лечение при грыже показано тогда, когда больной вынужден «жить в вертикальном положении» 1. Показаниями к хирургическому лечению являются безуспешность консервативной терапии; II и III стадии рефлюкс-эзофагита по Савари – Миллеру; стеноз пищевода; рецидивирующие кровотечения и сочетание грыжи с другими заболеваниями желудка, желчного пузыря. Однократные и немассивные кровотечения не являются показанием к операции.

Операция проводится под эндотрахеальным или внутривенным наркозом с миорелаксантами. Используются трансторакальный, трансабдоминальный, торакоабдоминальный доступы. Выбор доступа зависит от многих факторов: вида и размеров грыжи, давности заболевания, осложнений (ущемление, стриктура, спайки), необходимости одновременной коррекции патологии со стороны органов брюшной или грудной полости, возраста больного и других причин. Верхнесрединная лапаротомия является наиболее предпочтительным доступом, наименее травматичным. При коротком пищеводе, травматических грыжах и их осложнениях предпочтителен трансторакальный доступ по 7-му межреберью слева с пересечением реберной дуги. При осложненных грыжах и патологиях пищевода применяется торакоабдоминальный доступ.

Задачи хирургического лечения состоят в формировании нормально-

го пищеводного отверстия в сухожильном центре; восстановлении замыкательного механизма кардии; фиксации пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости.

Арсенал хирургических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия широк.

1. Гастропексия – низведение кардии и натяжение пищевода путем пришивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке. Эта операция в настоящее время не применяется. Крурорафия как самостоятельное вмешательство применяется нередко, выполняется из трансабдоминального доступа и заключается в сшивании друг с другом медиальных ножек диафрагмы после вправ-

1 Цит. по А. А. Крылов, А. Г. Земляной, В. А. Михайлович, А. И. Иванов. Неотложная га-

строэнтерология: рук. для врачей. Л.: Медицина, 1988. С. 228.

51

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

ления внутренностей в брюшную полость. При этом в пищеводе должен быть установлен толстый желудочный зонд во избежание сдавления пищевода.

2.Восстановление угла Гиса путем сближения пищевода с правой стенкой свода желудка и фиксирования дна желудка к нижней поверхности диафрагмы – эзофагофундорафия и фундофренопексия.

Эзофагофундорафия (операция Белси) – фиксация дна желудка к пи-

щеводу. Операция выполняется из трансабдоминального доступа и заключается в подшивании дна желудка к задней поверхности терминального отдела пищевода. Вторым рядом швов желудочную стенку фиксируют к передней поверхности пищевода (по Н. Н. Каншину, 1967). При этом пищевод оказывается окутанным на 3/4 его окружности в полуманжету. Операция заканчивается крурорафией.

3.Фундопликация по Ниссену заключается в мобилизации левой доли печени и низведении желудка в брюшную полость (рис. 12).

Р и с. 12. Схема фундопликации по Ниссену

Производится мобилизация терминального отдела пищевода с взятием его на держалку и блуждающих нервов. Проводят в желудок толстый желудочный зонд. Далее при тяге за держалку заводят дно желудка за пищевод. Отдельными шелковыми швами формируют фундопликационную манжетку на протяжении 4 – 5 см, стремясь сохранить блуждающие нервы. Затем держалку удаляют, а первый ряд швов укрывают вторым рядом для соприкосновения на большей площади стенок желудка. Это предохраняет от выскальзывания пищевода из манжетки. Далее проводится фиксация верхней части манжетки несколькими швами к

52

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

передней стенке пищевода и диафрагме. Хорошие результаты получают в 95% случаев.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену или Тупе. Относи-

тельными противопоказаниями являются предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости и выраженный эзофагит с периэзофагитом.

4. Френикоэкзерез осуществляется в качестве паллиативной операции у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Производятся рассечение, раздавливание, иссечение диафрагмального нерва. При наличии сопутствующих заболеваний, по поводу которых требуется хирургическое вмешательство, основное оперативное вмешательство дополняется операцией на пищеводе.

При язвенной болезни, гиперацидитасе, нарушениях проходимости привратника, повышенном тонусе желудка применяется ваготомия с пилоропластикой, с антрумэктомией, резекцией желудка (особенно при стенозах выходного отдела желудка). При стенозах желудочнопищеводного перехода выполняется продольная экстрамукозная эзофаготомия с эзофагопластикой или гастропексией, фундопликацией и крурорафией. При полных стенозах выполняется резекция измененного пищевода с последующим замещением участка тонкой или толстой кишкой.

После операций при грыже пищеводного отверстия диафрагмы возможны следующие осложнения и расстройства.

1.Синдром порочной фундопликации. Характерны увеличение живота, переполнения желудка жидкостью, быстрое насыщение, метеоризм, невозможность срыгивания и рвоты. Применяются трансназальное дренирование желудка, парентеральное введение жидкостей, назначение седативных препаратов.

2.Послеоперационное расширение желудка. После операции в желудке скапливается большое количество жидкости и газа, что сопровождается тахикардией, одышкой, снижением артериального давления. Резкое расширение желудка способствует рецидиву грыжи вследствие прорезывания швов. Поэтому после операции необходимо введение желудочного зонда. Причиной расширения может быть повреждение блуждающих нервов, что во время операции требует выполнения пилоропластики.

3.Повреждение пищевода или желудка возможно при проведе-

53

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

нии эзофагоскопии или бужирования стриктуры пищевода. Ушивание раны сочетают с антирефлюксной операцией и устранением сужения.

4.Кровотечение возможно как в просвет пищевода (желудка), так

ив брюшную полость со стороны поврежденной селезенки. Поэтому при мобилизации желудка и дна желудка необходимо лигирование верхних двух коротких сосудов желудка. Формирование анастомоза предусматривает лигирование подслизистых сосудов и адекватное сопоставление рассеченных тканей.

5.Рецидив грыжи или рефлюкс-эзофагита. Наблюдается при недостаточной мобилизации абдоминального отдела пищевода и несоблюдении техники операции. Подготовка к операции должна предусматривать проведение антацидной терапии в течение 2 недель и возвышенное положение головного конца.

Травмы и повреждения пищевода, сопровождающиеся дисфагией

Классификация повреждений пищевода.

I. Травматические перфорации. А. Прямые. 1. Инструментальные:

а) эзофагоскопия и гастроскопия; б) расширение, бужирование или интубация; в) хирургические. 2. Инородные тела: а) проглоченные; б) наносящие проникающие раны. 3. Ожоговые. Б. Непрямые. 1. Самопроизвольный разрыв. 2. Разрыв в результате закрытой травмы. 3. Разрыв, сочетающийся с сужением.

II. Воспаление: а) эзофагит; б) пептическая язва; в) туберкулезный лимфаденит; г) дивертикулит; д) абсцесс или аневризма; е) неврогенное изъязвление;

III. Новообразования: а) доброкачественные; б) злокачественные. Этиология. Наиболее частой причиной повреждений пищевода

являются лечебно-диагностические манипуляции (эзофагоскопия, га-

54

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

строскопия, бужирование пищевода), инородные тела, проникающие ранения.

Проникающие ранения грудного отдела пищевода встречаются значительно реже: раненые из-за сопутствующей травмы соседних жизненно важных органов погибают раньше, чем им будет оказана необходимая хирургическая помощь. Перфорация пищевода этой локализации возможна при синдроме Бурхаве (спонтанная перфорация грудного отдела пищевода). Перфорация внутрибрюшного отдела пищевода может быть спонтанной (при синдроме Маллори – Вейсса) или возникать при повреждении пищевода во время операции.

Повреждения шейного отдела пищевода. Проникающие изолирован-

ные ранения шейного отдела извне представляют большую редкость из-за глубокого расположения пищевода. Они обычно располагаются слева, так как именно здесь шейный отдел выступает из-под покрывающей его трахеи; в большинстве случаев наблюдаются сочетанные повреждения трахеи, щитовидной железы, сосудов.

Инструментальные перфорации шейного отдела возникают при форсированном введении эзофагоскопа в области первого сужения, где между поперечными и косыми мышечными волокнами нижнего сжимателя глотки сзади имеется слабый участок.

При этом у пациентов возникают боли, лихорадка, дисфагия и крепитация на шее. По мере развития воспалительного процесса в клетчаточных пространствах шеи появляются отечность и тугоподвижность шеи. При проникающих ранениях извне в ране обнаруживается слюна или частицы пищи.

Перфорация шейного отдела пищевода часто сопровождается развитием подкожной эмфиземы, которую можно выявить на обзорных рентгенограммах. При даче контрастного вещества отмечается затекание его в мягкие ткани шеи. Кроме того, при исследовании в боковой проекции определяются увеличение объема предпозвоночного пространства и смещение пищевода и трахеи кпереди.

Повреждение внутригрудного отдела пищевода. Этот вид поврежде-

ний пищевода отличается особой тяжестью, так как травма и инфицирование средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, пищеварительными соками приводит к шоку, сердечно-легочной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции. У пациен-

55

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

тов с перфорацией грудного отдела пищевода появляются лихорадка и боли, тахикардия, одышка, подкожная эмфизема; дисфагия при этом развивается редко.

В зависимости от места перфорации боль локализуется в спине, позвоночнике, загрудинном пространстве, надчревной области. Обычно больные, стремясь уменьшить боль, принимают вынужденное положение. В момент перфорации развивается шок, иногда кратковременная потеря сознания. При повреждении плевры возникает резкая одышка, быстро нарастают явления дыхательной недостаточности, рано и быстро повышается температура тела до 38—39 ºС.

Различают три фазы клинического течения перфораций грудной части пищевода. В первой фазе (шока продолжительностью от 30 мин до 4 – 5 ч) резко ухудшается общее состояние больного, особенно при повреждении плевры и у детей. Вторая фаза (кажущегося облегчения, ложного затишья, продолжительностью 18—36 ч) характеризуется мнимым улучшением состояния больного, уменьшением боли. Однако наблюдается постоянная высокая температура тела, нарастает обезвоживание. Третья фаза (фаза медиастинита и других воспалительных осложнений) характеризуетсяразвитием тяжелого септического состояния.

Течение процесса зависит от особенностей перфорации, возраста и общего состояния больного. Особенно тяжело протекает перфорация грудной части пищевода с повреждением плевры, для которой характерны выраженная картина шока, прогрессирующая дыхательная недостаточность, наличие признаков гидропневмоторакса. У истощенных и пожилых больных, а также при медленно развивающейся перфорации клиническая симптоматика менее выражена.

Диагностика. При обзорной рентгенографии груди можно обнаружить выпот в плевральной полости с пневмотораксом или без него, эмфизема средостения и шеи, наличие горизонтального уровня жидкости на фоне расширенной тени средостения, наличие очага плотной тени иногда с уровнем жидкости в средостении. При перфорации внутрибрюшного отдела пищевода часто в поддиафрагмальном пространстве обнаруживается свободный газ. Рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами позволяет установить точное место перфорации пищевода по проникновению контраста в ткани средостения. Если при этом не удалось выявить место перфорации, следует

56

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

выполнить рентгеноскопию с небольшим количеством жидкой (сильно разведенной) бариевой взвеси.

Фиброэзофагоскопию, требующую инсуффляции воздуха, считают непоказанной. Эндоскопия жестким эзофагоскопом под наркозом является важным диагностическим приемом при разрыве пищевода любой этиологии, а также при сомнительных данных рентгенологического исследования.

Лечение. При ранних оперативных вмешательствах, если прошло менее 24 ч от момента перфорации, рекомендуется первичный шов дефекта стенки пищевода с укреплением линии швов соседними тканями (плеврой, перикардом, сальником, диафрагмой, межреберными мышцами, стенкой желудка). Если оперативное вмешательство выполняется позже 24 ч от момента перфорации и при этом уже имеется инфицирование тканей, показано только широкое дренирование места перфорации.

Для дренирования околопищеводной клетчатки и гнойников в зависимости от локализации последних применяют различные операции (шейная медиастинотомия, задняя внеплевральная медиастинотомии по Насилову, для дренирования задненижнего средостения – чрезбрюшинная медиастинотомия).

При введении Т-образной трубки большого диаметра формируется управляемый наружный свищ. Полное отключение места перфорации с выведением пищевода на шею и наложением декомпрессивной гастростомии необходимо выполнять у пациентов в тяжелом состоянии и с развитием гнойных осложнений.

В послеоперационном периоде запрещается прием пищи и жидкости через рот в течение 5—6 дней. Больной ежедневно получает 3— 3,5 л жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), переливаются кровь, плазма, альбумин. Проводятся массивная антибиотикотерапия, общеукрепляющее лечение. С 6—7-го дня разрешается прием жидкости через рот, а затем и полужидкой пищи.

Спонтанный (самопроизвольный) разрыв ранее неизмененного пищевода. Впервые эту патологию описал Boerhaave в 1724 г. Причиной спонтанного разрыва является внезапное повышение внутрипищеводного давления. Возникновению разрыва способствуют анатомические особенности строения стенки пищевода и воспалительные изменения. Основной этиологический фактор – внезапное натуживание

57

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

при рвоте, возникающей вследствие переедания и чрезмерного употребления алкоголя. При этом нарушается координированное открытие сфинктеров пищевода, что приводит к резкому повышению в нем давления. Характерно то, что обычно рвота предшествует появлению боли.

Разрыв почти всегда наблюдается в нижней трети грудной части пищевода над диафрагмой, обычно по левой боковой поверхности, и сообщается с левой плевральной полостью. Длина разрыва может составлять от 1 до 10 см. В 85 % случаев разрыв происходит в нижней трети грудной части пищевода. Очень редко повреждаются шейная часть и верхняя треть грудной части пищевода.

У ряда больных самопроизвольный разрыв пищевода сочетается с разрывом слизистой оболочки кардиальной части желудка и кровотечением (сочетание синдромов Боэрхава и Маллори—Вейсса). У таких больных во время рвоты внезапно появляется боль за грудиной или в надчревной области, отдающая в поясницу и левое плечо. В рвотных массах имеется примесь крови. Больной бледнеет, покрывается холодным потом, возникают одышка, сильная жажда, тахикардия. Приблизительно у 20 % больных клиническая картина напоминает таковую при перфорации язвы. В более поздних стадиях развивается эмфизема средостения.

При рентгенологическом исследовании выявляют гидропневмоторакс и эмфизему средостения. При даче контрастного вещества оно затекает в средостение или в плевральную полость. Диагноз обычно устанавливают на основании характерной клинической картины и результатов рентгенологического исследования.

Основным методом лечения является операция, которая заключается в левосторонней торакотомии, широкой медиастинотомии, ушивании разрыва пищевода, дренировании плевральной полости, наложении гастростомы для дренирования желудка и еюностомы по Майдлю.

Спустя 24 ч с момента перфорации прямое ушивание отверстия обычно трудно выполнимо, однако его необходимо попытаться выполнить. Для укрепления линии швов ряд хирургов используют дно желудка, листок париетальной плевры. Если ушивание невозможно, производят выключение пищевода путем концевой шейной эзофагостомии и пересечения кардиальной части желудка. В запущенных случаях после широкой медиастинотомии рекомендуется вводить в

58

Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода

тании. Болевые ощущения могут отсутствовать, если инородное тело имеет ровную, гладкую поверхность.

Боль иррадиирует в спину, межлопаточную область. Характерны дисфагия, регургитация, слюнотечение. При травме стенки пищевода может наблюдаться кровотечение. Крупные инородные тела вызывают полную непроходимость пищевода. Этому способствуют спазм мускулатуры и воспалительный отек слизистой оболочки. Изъязвление стенки пищевода может вызвать раннее кровотечение.

Осложнения со стороны верхних дыхательных путей и легких обусловлены аспирацией, сдавлением трахеи, воспалительной реакцией с отеком гортани. При сдавлении трахеи появляются одышка, стридорозное дыхание, цианоз. В ряде случаев клиника выражена признаками внезапно возникшего удушья, а при полной обтурации входа в гортань вследствие асфиксии наступает смерть.

При повреждении стенки пищевода и присоединении воспалительных явлений возникает постоянная боль в области шеи, в спине, за грудиной. Быстро нарастает дисфагия. Общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется озноб. На шее, чаще слева, появляется болезненная припухлость, отмечается крепитация. Больной стремится занять положение, в котором давление на стенки пищевода бывает минимальным. Если инородное тело локализуется в шейной части пищевода, он вытягивает шею и наклоняет голову вниз. При задержке инородного тела в грудной части пищевода больной предпочитает лежать в согнутом положении. При глотании появляется болезненное выражение лица.

Диагностика. Важным компонентом диагностического процесса является тщательный сбор анамнеза; опрос больного, родственников или сопровождающих лиц о характере инородного тела, предположительно попавшего в пищевод. Необходимо уточнить наличие, характер и продолжительность дисфагии. При опросе больного представляется важным установление возможности самостоятельного проглатывания слюны. Если пациент не в состоянии проглотить слюну, это означает, что имеется полная обструкция пищевода.

При подозрении на наличие инородного тела в пищеводе обследование начинают с осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Иногда таким способом удается обнаружить инородное тело в области грушевидных синусов.

60