Содержание

5, 2011

Лекции и обзоры

Я.С. Циммерман

Современные методы исследования функций желудка

и их диагностические возможности.................................................................................

4

С.Ю. Кучумова, Е.А. Полуэктова, А.А. Шептулин, В.Т. Ивашкин

Физиологическое значение кишечной микрофлоры..........................................................

17

Оригинальные исследования

В.И. Казакевич, Л.А. Митина, С.О. Степанов

Возможности чрескожного ультразвукового исследования шеи

и средостения при раке верхней трети пищевода.............................................................

28

С.Г. Шаповальянц, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, Р.В. Плахов,

Л.М. Михалева, З.В. Галкова, Е.В. Иванова, А.Е. Сергеенко

Непосредственные результаты лечения больных с неэпителиальными опухолями

желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением............................................

35

Гепатология

Л.Ю. Ильченко, В.И. Решетняк

Клинико-лабораторные критерии диагностики первичного билиарного

цирроза и современная терапия.....................................................................................

41

М.Л. Зубкин, Е.П. Селькова, Ф.К. Кокоева, T.A. Семененко, В.И. Червинко,

А.Н. Коломоец, Э.М. Балакирев, А.В. Фролов, Т.П. Некрасова

Опыт применения энтекавира для лечения хронического гепатита В

у реципиентов почечного трансплантата.

........................................................................

.RU

52

Д.Ю. Константинов, Е.А. Константинова, Л.Л. Попова,

Е.А. Стребкова, А.А. Суздальцев

VESTI

Применение дикарбамина в лечении больных

хроническим гепатитом С.............................................................................................

-

58

А.В. Матвеев, Е.И. Коняева, Н.В. Матвеева

M

Эффективность силимарина при хронических.

диффузных

заболеваниях печени

WWW

64

Новости колопроктологии

К.А. Великолуг, Е.К. Баранская, Ж.М. Сизова

Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов с воспалительными

заболеваниями кишечника.

...........................................................................................

70

А.М. Кузьминов, Л.П. Орлова, И.В. Зароднюк, В.Ю. Королик,

Ю.А. Джанаев, Ш.Т. Минбаев

Эндоректальная циркулярная проктопластика в лечении ректоцеле...................................

75

П.В. Царьков, В.М. Лебезев, В.И. Стамов, В.В. Никода, А.Ю. Кравченко,

Е.Д. Любивый, Б.Н. Башанкаев, М.А. Данилов

Экстирпация прямой кишки по поводу рака у больного с декомпенсированным

циррозом печени и портальной гипертензией (Клиническое наблюдение)...........................

82

Информация

Резюме диссертаций: информация из ВАК России...........................................................

90

Правила для авторов...................................................................................................

92

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1

Соntents

5, 2011

The lectures and reviews

Ya.S. Tsimmerman

Up-to-date methods of stomach functions investigation

and their diagnostic potentials.......................................................................................

4

S.Yu. Kuchumova, Ye.A. Poluektova, A.A. Sheptulin, V.T. Ivashkin

Physiological value of intestinal microflora

.....................................................................

17

Original investigations

V.I. Kazakevich, L.A. Mitina, S.O. Stepanov

Potentials of transcutaneous ultrasound investigation of neck

and mediastinum at cancer of the upper third of esophagus...............................................

28

S.G. Shapovalyants, A.I. Mikhalev, Ye.D. Fedorov, R.V. Plakhov, L.M. Mikhaleva,

Z.V. Galkova, Ye.V. Ivanova, A.E. Sergeyenko

Short-term results of treatment of non-epithelial gastro-intestinal tumors

complicated by bleeding..............................................................................................

35

Gepatology

L.Yu. Il’chenko, V.I. Reshetn’yak

Primary biliary cirrhosis: clinical and laboratory criteria

of diagnostics and up-to-date treatment..........................................................................

41

M.L. Zubkin, Ye.P. Sel’kova, F.K. Kokoyeva, T.A. Semenenko, V.I. Chervinko, A.N. Kolomoyets,

E.M. Balakirev, A.V. Frolov, T.P. Nekrasova

Experience of entecavir in renal graft recipients with chronic hepatitis B............................

52

D.Yu. Konstantinov, Ye.A. Konstantinova, L.L. Popova,

.RU

E.A. Strebkova, A.A. Suzdaltsev

58

Application of dicarbamin in treatment of patients by a chronic hepatitis C........................

O.V. Matvieiev, O.I. Konyaeva, N.V. Matvieieva

Efficacy of silymarinum at chronic diffuse liver diseases...................................................

64

-

VESTI

News of coloproctology

M

.

K.A. Velikolug, Ye.K. Baranskaya, Zh.M. Sizova

Medical and social rehabilitation of patients and disabled persons

WWW

70

with inflammatory bowel diseases ................................................................................

A.M. Kuzminov, L.P. Orlova, I.V. Zarodnyuk, V.Yu. Korolik,

Yu. A. Dzhanayev, Sh.T. Minbayev

Transrectal circular proctoplasty in treatment rectocele....................................................

75

P.V. Tsarkov, V.M. Lebezev, V.I. Stamov, V.V. Nikoda, A.Yu. Kravchenko,

Ye.D. Lyubivy, B.N. Bashankayev, M.A. Danilov

Extirpation of rectum for cancer in patient with decompensated

liver cirrhosis and portal hypertension (Clinical case)......................................................

82

Information

Thesis abstracts: information from the Higher attestation commission.................................

90

Rules for authors........................................................................................................

92

2

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Лекции и обзоры

5, 2011

Цель обзора. Показать особенности примене-

The aim of review. To demonstrate features of

ния современных методов оценки различных функ-

application of up-to-date methods of evaluation of vari-

ций желудка в клинической практике.

ous functions.RUof the stomach in clinical practice.

VESTI

Основные положения. В обзоре обсуждаются

Original positions. In the review qualities and faults

достоинства и недостатки аспирационно-зондового

of tube aspiration method of stomach secretory func-

-

tion investigation at continuous (complete) extraction

метода­ исследования секреторной функции желуд

M

of gastric juice are discussed as well as advantages of

ка при непрерывном (полном) извлечении желудоч­

ного сока и преимущества различных методов.

various methods of intragastric pH-metry. Advantages

WWW

of modern multichannel рН-meters, potential of acquir-

интрагастральной­ рН-метрии. Анализируются

достоинства современных многоканальных рН-мет­

ing of the supplemental information by original methods

ров, возможности получения дополнительной ин-

of intragastric рН-grams analysis with application of

формации с помощью разработанных автором мето-

various pharmacological and stimulaion tests are ana-

дов анализа интрагастральных рН-грамм с исполь­

lyzed. Methods of studying of gastric juice proteolytic

зованием различных фармакосекреторных проб.

activity are compared. Diagnostic descriptive value of

Сопоставляются методы изучения протеолитической

methods of electrogastrography and methods of math-

активности желудочного сока. Рассматриваются

ematical analysis of electrogastrograms developed by

диагностическая­ информативность методов элек-

the author, and potential of radionuclide methods are

трогастрографии и разработанные автором мето-

reviewed. Advantages of transillumination functional

ды математического анализа электрогастрограмм,

hemomotordynamic monitoring of the stomach and

а также возможности радионуклидных методов.

intragastric impedance measurement at studying func-

Показаны достоинства трансиллюминационного

tions of the stomach are shown.

функционального гемомотородинамического мони-

Conclusion. The up-to-date methods of investiga-

торинга желудка и интрагастральной импедансоме-

tion used in clinical practice, allow to receive complete

трии при изучении функций желудка.

information on functional state of the stomach.

Заключение. Современные методы исследо-

Key words. the stomach, methods of studying of

вания, применяющиеся в клинической практике,

stomach functions – secretory, motor and evacuatory.

позволяют получить достаточно полную информа-

цию о состоянии функций желудка.

Ключевые слова: желудок, методы изучения его

функций – секреторной, моторной эвакуаторной.

4

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Лекции и обзоры

иагностическое

значение исследования

ным слоем и мышечной пластинкой (muscularis

основных функций желудка (секреторной,

mucosae), образующей складки (рельеф СОЖ),

Дмоторной, эвакуаторной и др.) при раз-

желудочные поля и желудочные ямки (до 3 млн),

личных заболеваниях верхних отделов пищевари-

где локализованы выводные протоки желудочных

тельного тракта трудно переоценить.

желез. В собственном слое СОЖ находятся труб-

Показаниями для изучения указанных функ­

чатые желудочные железы, состоящие из обкла-

ций являются все так называемые кислотоза-

дочных (париетальных) клеток, вырабатывающих

висимые заболевания

–

гастроэзофагеальная

хлористоводородную кислоту; главных (пепсино-

рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь

вых) клеток, продуцирующих неактивную форму

желудка и двенадцатиперстной кишки – ЯБЖ и

протеолитического фермента – пепсиноген, и

ЯБДПК, болезнь Золлингера–Эллисона), а также

добавочных (слизистых) клеток, где образуется

неатрофические и атрофические формы хрониче-

желудочная слизь. Кроме того, слизь синтези-

ского гастрита (ХГ), рак желудка (РЖ), опе-

руется слизистыми клетками, расположенными

рированный желудок (после органосохраняющих

в слое поверхностного (покровного) эпителия

операций и субтотальной резекции желудка), дуо-

желудка.

деногастральный рефлюкс (ДГР) и т. п.

Полноценный желудочный сок, содержащий

Между тем интерес к данной проблеме у

хлористоводородную кислоту и пепсиноген, про-

клиницистов

неуклонно

снижается,

что ничем

дуцируют только фундальные желудочные желе-

не оправдано. О недооценке роли функциональ-

зы. В пилороантральном отделе образуется слизь,

ных нарушений желудка в патогенезе различных

но очень мало пепсиновых клеток (гландулоци-

заболеваний

верхних отделов пищеварительного

тов) и отсутствуют обкладочные клетки, выра-

тракта свидетельствует, в частности, такой факт.

батывающие соляную кислоту; в кардиальном

В современной классификации ХГ, известной как

отделе тоже имеются слизистые клетки, но очень

«Сиднейская

система»,

полностью

отсутствует

мало главных и обкладочных.

раздел (рубрика) функциональной характеристи-

Поверхность СОЖ покрыта непрерывным

ки желудка [1]. Мы в свое время были вынужде-

тонким слоем слизистого геля, состоящего из

ны дополнить эту классификацию функциональ-

.RU

гликопротеинов, а под ним располагается слой

ным разделом, обозначив его (в духе «Сиднейской

бикарбонатов,

прилежащих

к поверхностному

системы») грамматическим термином «флексия»

эпителию СОЖ. Вместе они образуют слизисто-

(окончание) [2], в котором предлагается разли

бикарбонатный барьер (СББ) желудка, защи-

чать: ХГ с сохраненной (в том числе повышенной)-VESTIщающий эпителиоциты от

агрессии кислотно-

секрецией и ХГ с секреторной недостаточностью.M

пептического фактора (рис. 1).

WWW

Мышечная оболочка желудка состоит из

(умеренной, выраженной, тотальной).

Краткий анатомо-физиологический очерк.

3 слоев гладких мышц: наружного – продоль-

В желудке

различают:

1) пилороантральный отдел,

H+

H+

H+

H+

включающий

антрум

и

Просвет желудка

pH 2

пилорический канал,

кото-

pH 3

рый

заканчивается

пило-

pH 4

Гель слизи

pH 5

рическим

жомом

(сфинкте-

pH 6

ром); 2) фундальный отдел,

Слой бикарбонатов

в состав

которого

входят

тело и дно (свод) желуд-

ка, и 3) кардиальный отдел,

Поверхностные

прилежащий

к

пищеводу.

эпителиальные

Выделяют

обычно еще

две

клетки

интермедиарные

(переход-

ные) зоны на границе фун-

Капилляры

дального отдела с пилоро-

слизистой оболочки

антральным и кардиальным

отделами.

Артерии

Желудок

имеет

три

подслизистого слоя

оболочки: слизистую с под-

Подслизистое

слизистым

слоем

(осно-

сплетение

вой), мышечную и сероз-

ную. Слизистая

оболочка

желудка (СОЖ) образована

Рис. 1. Схематическое изображение слоя слизи, бикарбонатов, клеток поверхно­

однослойным

цилиндриче-

стного эпителия и кровоснабжения слизистой оболочки желудка (Richardson C.T.,

ским

эпителием,

собствен-

1985)

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5

Лекции и обзоры

5, 2011

ного, среднего – циркулярного и внутреннего –

гастрин-релизинг-пептида и ионов кальция (Са2+).

косого.

Ингибирующий эффект на гастриновые клетки

Кровоснабжение желудка

осуществляется

оказывают: низкий уровень рН (<2,0) в антруме

внутриорганными сосудистыми сетями (сплетени-

желудка и некоторые интестинальные гормо-

ями), образованными желудочными и желудочно-

ны, прежде всего соматостатин, вырабатываемый

сальниковыми

артериями. Желудочные

вены

Д-клетками. В норме соотношение гастриновых и

сопутствуют артериям, а капилляры лимфатиче-

соматостатиновых гормональных клеток в СОЖ

ских сосудов располагаются непосредственно под

равно 8:1.

покровным эпителием [3–5].

Стимулирующий G-клетки эффект ацетил-

Иннервация

желудка

обеспечивается

тремя

холина связан с активацией фермента Н+/К+

интрамуральными нервными сплетениями (ган-

АТФазы в мембране обкладочных клеток, а также

глиями): подслизистым (мейсснеровым), содержа-

с повышением концентрации Са2+-ионов и увели-

щим большое количество рецепторов афферент-

чением в цитозоле клеток содержания цикличе-

ных нервных волокон; межмышечным (ауэрба-

ского гуанозин-монофосфата (цГМФ). При этом

ховым) и субсерозным. Все 3 нервных сплетения

ионы кальция и цГМФ обусловливают фосфори-

связаны длинными пучками нервных волокон как

лирование белков-мишеней благодаря действию

между собой, так и с экстрамуральными нервами,

протеинкиназ (ПК).

принадлежащими главным образом к парасимпа-

Гистамин, помимо выполнения медиаторной

тическому отделу вегетативной нервной систе-

роли для гастрина, стимулирует кислую желудоч-

мы (ВНС). Симпатическая иннервация желудка

ную секрецию путем воздействия на специфические

обеспечивается нервными волокнами, идущими в

гистаминовые (Н2) рецепторы на мембране парие-

составе вагосимпатических стволов блуждающего

тальной клетки. В механизме стимулирующего

нерва и брыжеечных волокон чревных нервов.

влияния гистамина на кислую секрецию желудка

Внеорганная нервная регуляция функций желуд-

участвует система «аденилатциклаза – цикличе-

ка обеспечивается парасимпатическим и симпа-

ский аденозинмонофосфат» (АЦ – цАМФ). При

тическим отделами

ВНС,

а

также

нейронами

этом циклические нуклеотиды (цГМФ и цАМФ)

центральной нервной системы (ЦНС), которые

.RU

внутриклеточных посредников

выполняют роль

образуют рефлекторные дуги на различных уров-

(вторых мессенджеров) действия гастрина, гиста-

нях – от желудка до корково-подкорковых обра-

мина и ацетилхолина (рис. 2).

зований. Все ткани желудка обладают большим

Ингибиторами кислой желудочной секреции

количеством хемо-, баро- и механорецепторов [3,-VESTIвыступают некоторые

интестинальные

гормоны,

6–8].

.M

образующиеся в

ДПК

при поступлении в нее

WWW

кислого пищевого химуса: секретин, холецисто-

Кроме того, в ДПК (в основном в межмышеч-

ном нервном сплетении) локализуются клетки

кинин–панкреозимин (ХЦК–ПЗ), вазоактивный

пептидергической нервной системы (ПНС), ока-

интестинальный пептид, желудочный ингибирую-

зывающей свое регулирующее (преимущественно

щий пептид [10]. Ингибирующий эффект неко-

ингибирующее) действие на функции желудка с

торых интестинальных гормонов на желудочную

помощью нейропептидов [9].

секрецию получил наименование «дуоденального

Гормональное

звено

регуляции

функций

тормозного механизма».

желудка представлено гастриновыми

клетками,

Желудочный сок, являющийся продуктом дея-

расположенными главным образом в наружных

тельности желудочных желез, вырабатывается в

слоях антрума желудка. На базолатеральной

количестве 2,0–2,5 л/сут. Основным неорганиче-

мембране париетальной клетки локализованы раз-

ским компонентом желудочного сока является

дельные рецепторы для гастрина (G), гистамина

хлористоводородная кислота. Уровень кислот-

(Н2) и ацетилхолина (М3), а также простагланди-

ности

определяется концентрацией водородных

нов (PgE2).

ионов (Н+) – величиной рН.

состава

Гастрин стимулирует

кислую желудочную

По

теории

двухкомпонентного

секрецию, воздействуя как непосредственно на

желудочного сока Павлова–Бабкина–Hollander,

G-рецепторы обкладочных клеток, так и при уча-

обкладочные клетки желудочных желез выраба-

стии гистамина, образующегося в энтерохромаф-

тывают хлористоводородную кислоту постоянной

финных (ЕСL)-клетках СОЖ, который выпол-

концентрации (160 ммоль/л); одновременно в

няет роль посредника (мессенджера). Образуясь

желудке образуется и щелочной (непариетальный)

в антруме желудка, гастрин поступает в кровь,

секрет, тоже имеющий постоянную концентрацию

воздействуя на ЕСL-клетки, вырабатывающие

(45 ммоль/л натрия бикарбоната). Уровень кис-

гистамин, который оказывает местное стимулиру-

лотности в полости желудка в каждый избранный

ющее влияние на париетальные клетки с помощью

момент определяется соотношением кислого и

паракринного

механизма.

Выработка гастрина

щелочного компонентов желудочного сока [11].

увеличивается также под воздействием ацетил-

Основной органический компонент желудоч-

холина, при растяжении желудка, под влиянием

ного сока – пепсиноген вырабатывается главными

6

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Лекции и обзоры

5, 2011

Блуждающий

нерв

увеличивает амплитуду

гистаминовый тест A.W.Kay) и пентагастрином.

перистальтических волн и ускоряет эвакуацию

Пентагастрин представляет собой пентапептид,

пищевого химуса в ДПК, а симпатический –

содержащий t-бутил-оксикарбоксил-β-аланин и

урежает ритм и снижает силу гладкомышечных

С-терминальный тетрапептид; вводится подкож-

сокращений желудка.

но в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела (м.т.) [19].

Гастрин существенно замедляет темп эвакуа-

Согласно нашим данным [16], стимулирующие

ции в ДПК, особенно при исходном ускорении,

эффекты максимального гистаминового и пен-

но фактически не влияет на моторную активность

тагастринового тестов дают в целом совпадаю-

[15, 16]. Мотилин стимулирует моторную функ­

щие результаты. Однако гистаминовый тест Кау

цию, а нейротензин тормозит ее. Аналогичное

сопровождается серьезными побочными явления-

действие на моторику оказывают секретин и

ми, требующими предварительного профилактиче-

ХЦК–ПЗ. Грелин – гормон, который синтези-

ского парентерального введения антигистаминных

руется главным образом в СОЖ, стимулирует

средств. Пентагастриновый тест лишен побочных

моторику желудка и его эвакуаторную функцию,

эффектов, и потому предпочтительнее [19].

действуя через гипоталамические нейроны [3].

Более информативен аспирационно-зондовый

Важная роль в регуляции моторно-эвакуаторной

метод с непрерывной (полной) вакуум-аспирацией

функции желудка принадлежит ионам кальция

желудочного сока и определением ряда количе-

(Са2+). На клеточном уровне они ответственны

ственных и качественных показателей желудоч-

за генерацию медленных перистальтических волн

ной секреции:

и сокращение гладкомышечных волокон. В клет-

– объема (в мл) базального и стимулированно-

ке Са2+-ионы взаимодействуют с кальмодули-

го секрета желудка (в мл/ч);

ном, образуя активный комплекс, участвующий

– уровня кислотности (ммоль/л) и дебит-часа

в фосфорилировании

сократительных

белков.

хлористоводородной кислоты (ммоль/ч) в базаль-

В гладких мышцах объединены цАМФ, цГМФ и

ном (базальная кислотная продукция – БКП) и

Са2+-зависимые ПК, участвующие в фосфорили-

стимулированном (максимальная кислотная про-

ровании белков. Миозин в фосфорилированной

дукция – МКП) секретах желудка;

форме взаимодействует с актином, вызывая

.RU

– переваривающей (пептической) активности

сокращение гладких мышц [17, 18].

желудочного сока (мг/мл) и дебит-часа пепсина

Методы исследования секреторной функции

(мг/ч) в базальном и стимулированном секретах;

желудка и их сравнительная информативность.

– соотношения кислого и щелочного секретов

Как известно, последние 20–25 лет в

клинике-VESTI(в %) путем математического расчета [16, 20, 21].

пользовались в основном двумя методами.исслеM-

Кроме того, зная величину дебит-часа хлори-

WWW

стоводородной кислоты в стимулированном секре-

дования желудочной секреции – аспирационно-

зондовым с извлечением желудочного сока и

те желудка, можно вычислить массу функцио-

внутрижелудочной рН-метрией.

нирующих обкладочных клеток (МОК), исходя

I. При аспирационно-зондовом методе желу-

из данных A.J. Cox [22] и M.I. Grossman [23]

дочный сок извлекают через тонкий зонд (длина

о том, что 1 млрд обкладочных клеток при мак-

1,5 м, диаметр просвета 3–5 мм), который вводят в

симальной стимуляции (пентагастрин, гистамин)

желудок через рот. В извлеченном желудочном соке

вырабатывает за 1 ч 23 ммоль соляной кислоты.

определяют его количественные параметры и биохи-

Согласно нашим данным, число МОК у здоровых

мические свойства в лабораторных условиях. При

людей в возрасте 20–40 лет варьирует в преде-

этом оценивают раздельно: натощаковое содержи-

лах 0,95–1,26 млрд (в среднем 1,09) у мужчин и

мое желудка, дающее ориентировочное представ-

0,69–0,91 млрд (в среднем 0,82) у женщин [16].

ление о ночной желудочной секреции, базальную

К основным недостаткам аспирационно-

секрецию и стимулированную секрецию.

зондового метода изучения желудочной секре-

В разное время в качестве стимуляторов секре-

ции относятся следующие.

торной функции желудка использовали различные

1. Непрерывная (полная) аспирация желудоч-

«пробные завтраки» (пищевые и фармакологи-

ного сока нарушает механизмы физиологической

ческие): мясной бульон (Зимницкий), капустный­

саморегуляции желудочной секреции, что приво-

отвар (Петрова и Рысс), алкоголь (Эрман), кофе-

дит к избыточному образованию гастрина в антру-

ин (Катч и Кальк), эуфиллин [55] и многие дру-

ме желудка, гипергастринемии, а также к пол-

гие. Их общие недостатки: 1) нестандартность

ному «выключению» «дуоденального тормозного

и несопоставимость результатов исследования; 2)

механизма» желудочной секреции. В результате

относительная слабость стимулирующего эффекта.

происходит избыточное образование желудочного

В конце XX века для стимуляции желу-

секрета с повышенной кислотностью и дебит-

дочной секреции стали пользоваться в основ-

часом хлористоводородной кислоты и пепсина.

ном строго дозированными

физиологическими

2. Полученный при аспирации желудочный

стимуляторами –

гистамином

(субмаксимальный

сок является «усредненным»: его исследуют вне

гистаминовый тест A. Lambling и максимальный

желудка (в лабораторных условиях), а результа-

8

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Лекции и обзоры

ты частично зависят от степени его дисперсности

мического анализа [29]. Полагаем, что нет смысла

и наличия в нем различных примесей (слюна,

возвращаться к этому вопросу.

желчь, кровь), изменяющих показатели титраци-

Что касается отсутствия корреляции между

онной кислотности.

показателями кислотообразования

в желудке,

3. Желудочный резиновый зонд имеет значи-

полученными при аспирационно-зондовом мето-

тельный диаметр, вводится через рот и длитель-

де (БКП и МКП) и при

интрагастральной

ное время (2,5 ч) остается в желудке, создавая

рН-метрии, на что указывает В.А. Горшков,

значительные неудобства для больного.

ссылаясь на наши данные 15-летней давности

В последние 10–15 лет интрагастральная

[31], то такой корреляции и не должно быть, так

рН-метрия повсеместно «вытесняет» аспи­ра­

как аспирацион­но­-зондовый метод дает заведомо

ционно-зондовый метод исследования желудоч-

искаженные данные об объеме секреции и кисло-

ной секреции. Так, в последнем «Руководстве

тообразования, причины чего мы уже обсудили.

по гастроэнтерологии» (2010) в разделе о мето-

Вместе с тем внутрижелудочная рН-метрия

дах исследования функций желудка подробно

не лишена недостатков. Этим методом нельзя:

обсуждаются различные виды внутрижелудочной

1) установить количественные показатели желу-

рН-метрии, а об аспирационно-зондовом методе

дочной секреции (БКП, МКП) и 2) оценить

даже не упоминается [24].

ферментативную

активность

желудочного сока.

II. Внутрижелудочная рН-метрия. Совре­­

Ю.Я. Лея напоминает, что при различных пато-

менные авторы считают, что именно интрагастраль-

логических процессах в желудке (прежде всего

ная рН-метрия является наиболее объективным и

атрофических), в первую очередь, страдает кис-

информативным методом оценки кислотообразую-

лотообразование, поскольку обкладочные клетки

щей функции желудка в повседневной врачебной

располагаются более поверхностно, чем главные:

практике, позволяя получить максимум полез-

сначала развивается ахлоргидрия, а позднее –

ной информации [25–28, 31, 35–43]. Даже наи-

желудочная ахилия [26, 27].

более непримиримый критик внутрижелудочной

В настоящее время применяют несколько

рН-метрии В.А. Горшков в последних публикаци-

видов интрагастральной рН-метрии в зависи-

ях вынужден признать, что «достигаемый с помо-

.RU

мости от цели и задач исследования: суточный

щью интрагастральной рН-метрии результат

мониторинг уровня рН с графической регистра-

значим и весом» [44]. Постоянно совершенствуют-

цией результатов исследования; кратковременную

ся аппаратура для внутрижелудочной рН-метрии

(2–3 ч) рН-метрию с графической регистрацией;

и методы анализа ее результатов [24–31, 33, 34].-VESTIтопографическую

экспресс-рН-метрию в течение

Преимущества интрагастральной рН.M-мет­

15–20 мин; эндоскопическую рН-метрию желудка

WWW

(в течение 5 мин), сочетанную с гастроскопией.

рии: 1) получение немедленной и объективной

информации об уровне рН в желудке; 2) определе-

Уровень рН измеряют электрохимическим спо-

ние в течение короткого времени кислотообразую-

собом. Показатель рН – это десятичный лога-

щей и кислотонейтрализующей зон; 3) возможность

рифм от концентрации Н+-ионов (в ммоль/л), но

длительной (до 24 ч) непрерывной графической

взятый с обратным знаком: рН = – lg Н+ (чем

регистрации рН; 4) возможность использования

ниже уровень рН, тем выше кислотность).

различных фармакосекреторных проб (щелочной,

Для регистрации рН используют оригиналь-

пентагастриновый тесты и др.) и любых других

ные рН-микрозонды диаметром 2 мм с тремя

стимуляторов и ингибиторов кислой желудочной

или четырьмя

измерительными

сурьмяными

секреции с визуальной и математической оценкой

рН-электродами. Более надежны миниатюрные

их эффекта; 5) определение (по величине «щелоч-

стеклянные электроды, поскольку сурьмяные в

ного времени») количества хлористоводородной

определенных условиях (прежде всего при дли-

кислоты в любой избранный момент времени;

тельной рН-метрии) могут неточно отражать уро-

6) оценка различных дополнительных показа-

вень рН в связи с их окислением в кислой среде

телей, характеризующих секреторную функцию

желудка (разница может достигать 0,5–1,0 ед.

желудка, путем математического расчета темпа

рН), о чем мы писали еще в 1991 г. [29].

секреции Н+-ионов, кинетической функции кисло-

Благодаря небольшому диаметру (2 мм) элек-

тообразования и др. [25, 27–31, 33].

троды могут вводиться в желудок не только через

Утверждения В.А. Горшкова [44–47], будто

рот, но и трансназально, что значительно облегча-

внутрижелудочная рН-метрия регистрирует толь-

ет их введение и создает меньше дискомфорта для

ко кислотность, но не измеряет кислотообразова-

больных (меньше обременяет их).

ние в желудке и неадекватно реагирует на измене-

Трехоливные рН-зонды позволяют измерять

ние желудочного кислотообразования, являются

уровень рН одновременно в разных отделах

необоснованными. Как мы показали ранее, эти

желудка – кардиальном, фундальном и антраль-

утверждения обусловлены допущенными автором

ном. Контроль за правильным расположением

элементарными ошибками в расчетах, игнориро-

зондовых олив осуществляют рентгеноскопически

ванием принципов потенциометрии и электрохи-

или (хуже) при УЗИ желудка.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

9

Лекции и обзоры

5, 2011

Наиболее современным отечественным аппа-

кислого секрета в желудке в момент исследова-

ратом для длительной (часы, сутки) рН-метрии

ния.

является выпускаемый серийно «Гастроскан-24»

Нами

предложены

дополнительные

критерии

с диапазоном измерений рН от 1,0 до 9,3. Из

оценки секреторной функции желудка: 1) опреде-

зарубежных аналогов можно назвать шведский

ление темпа (скорости) секреции водородных

четырехканальный аппарат «Digitrapper МК-III»

(Н+) ионов (ТСВИ); 2) определение кинетиче-

(фирма «Medtronic-Synetics АВ») для суточного

ской

функции

кислотообразования

(КФК) и

мониторирования рН. Создан также комбиниро-

3) определение «щелочной площади» (ЩП).

ванный аппарат «Гастроскан-ГЭМ», в котором

1. ТСВИ характеризует количество активно

сочетаются внутрижелудочная рН-метрия и элек-

функционирующих париетальных клеток, их реак-

трогастрография. Кислотонейтрализующую функ­

тивность и энергетические ресурсы. Определяют

цию антрального отдела определяют по разнице

ТСВИ следующим образом. После проведения

между максимальной величиной рН в антруме и

«щелочного теста» Ноллера восстановление исхо-

минимальным уровнем в теле желудка (в норме

дного уровня рН в желудке происходит у разных

она ≥4,0) [24].

людей с различной скоростью, зависящей от

Для повышения информативности длительной

темпа (скорости) выработки хлористоводородной

(2–3 ч) интрагастральной рН-метрии с непре-

кислоты

обкладочными

клетками

желудочных

рывной графической регистрацией результатов

желез: чем выше скорость образования Н+-ионов,

и использованием «щелочного теста» [49] мы

тем больше угол (α) на участке восстановления

предложили и обосновали методы определения

кислотности, и наоборот.

дополнительных критериев оценки секреторной

Для определения ТСВИ необходимо измерить

функции желудка [29–31, 33, 34]. «Щелочной

тангенс угла (α) наклона линии, проведенной на

тест» Ноллера (введение в полость желудка через

участке восстановления исходного уровня рН

30 мин после начала исследования 1 г натрия

после «щелочного теста». Расчет проводится по

гидрокарбоната, растворенного в 30 мл теплой

формуле:

кипяченой воды) вызывает немедленное «ощела-

ТСВИ = tg α = (рН2 – рН3) / (t4 – t3) (ед.

чивание» интрагастральной среды (рис. 3).

.RU

рН/мин)

Основным показателем, регистрируемым при

Критерий ТСВИ можно использовать с целью

проведении пробы Ноллера, является величина

определения стимулирующего или ингибирую-

«щелочного времени» (ЩВ). Это время (в мин)

щего действия на кислотообразование в желудке

от момента введения в желудок раствора соды-иVESTIразличных

фармакологических средств при их

нейтрализации его содержимого до восстановле.M-

однократном и/или курсовом применении (до и

WWW

ния исходного уровня рН: ЩВ = t4 – t1 (мин).

после курса лечения).

По величине ЩВ можно рассчитать количество

2. Критерий КФК характеризует количество и

активность кислото- и щелочеобразующих клеток

желудка; он основан на учете ионных равновесий

желудочного секрета и отражает кинетику секре-

торной деятельности органа. Все теоретические

обоснования и расчеты для определения КФК

представлены нами в специальном исследовании

[33]. Величину КФК вычисляют по формуле:

КФК = 14 – 2 × рН.

3.

ЩП

–

это

интегральный

показатель

рН-граммы. Его величина зависит от всех основ-

ных параметров последней – исходного уровня

рН (рН1), уровня рН после проведения «щелоч-

ного теста» (рНщел.), «щелочного времени» (ЩВ1

и ЩВ )

и

темпа (скорости) секреции

Н+-ионов

2

(ТСВИ):

ЩП = [(ЩВ1 + ЩВ2) / 2] × (рНщел. – рН1)

(ед. рН/мин).

Среднестатистические

показатели

интрага-

стральной рН-метрии в теле желудка с исполь-

зованием «щелочного теста» Ноллера были рас-

считаны нами при обследовании группы здоровых

Рис. 3. Методы вычисления основных показателей гра­

лиц в возрасте 20–30 лет.

фической внутрижелудочной рН-метрии при проведе­

1. Уровень рН: в базальном секрете 5,06±0,81,

нии «щелочного теста» Ноллера:

«щелочного времени (ЩВ), «темпа секреции водород­

в стимулированном (пентагастрин в дозе 6 мкг/кг

ных ионов» (ТСВИ) и «щелочной площади» (ЩП)

м.т.) – 1,35±0,38.

10

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru