6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (68)

5, 2011

Новости колопроктологии

При выполнении леваторопластики укрепление

мышечных структур стенки механическим швом

ректовагинальной перегородки и создание удержи-

и формируется соединительно-мышечный каркас

вающего каркаса стенки кишки происходит лишь

стенки кишки.

Преимуществами

циркулярной

по передней полуокружности [1, 3, 5, 7, 8, 13, 15].

ЭСПР являются: малая травматичность, невы-

Существенным недостатком данной операции явля-

раженность болевого синдрома в послеопераци-

ется сохранение циркулярного пролапса кишечной

онном периоде, сокращение сроков пребывания в

стенки, приводящего к нарушению дефекации [3,

стационаре и времени медицинской и социальной

10–12, 15]. При известных трансанальных спосо-

реабилитации больных.

бах хирургической коррекции ректоцеле достига-

ется, как правило, ликвидация пролапса слизистой

Выводы

оболочки прямой кишки только по передней полу-

окружности с низведением мобилизованного участ-

При ректоцеле 1-й и 2-й степени, когда диверти-

ка слизистой оболочки без укрепления кишечной

кулоподобное выпячивание стенки прямой кишки

стенки и сшивания ее истонченных структур. Также

по данным рентгенологического исследования не

при указанных методиках велика вероятность

превышает 4 см, показано выполнение модифици-

ретракции низведенного лоскута стенки кишки, что

рованной эндоректальной циркулярной резекции

повышает риск развития гнойно-воспалительных

слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного

осложнений [6, 7, 9].

отдела кишки.

В основе эндоректальной циркулярной про-

При ректоцеле, размеры которого составляют

ктопластики, выполняемой с помощью циркуляр-

от 4 до 5 см, рекомендуется выполнять ЭСПР по

ного сшивающего аппарата, лежит одновремен-

методике, предложенной А. Лонго с использова-

ная резекция пролапса слизисто-подслизистого

нием двух сшивающих аппаратов.

слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и

При наличии ректоцеле размерами свыше 5 см

истонченных анатомических структур с ликвида-

целесообразно применять данную методику с

цией дефекта мышечного слоя кишечной стенки,

дополнительным

укреплением ректовагинальной

при этом

используется сшивание неизмененных

перегородки при помощи аллотрансплантата.

.RU

Список литературы

8. Gorsch R.W. Proctologic anatomy. – Baltimore, 1955. –

1. Абдуллаев М.Ш. Клиника, диагностика и лечение рек

P. 21–23, 35–42.

.

-VESTI9. Khubchandani I.D., James A.S., Jonh J.S., Ayman R.H.

тоцеле: Дис. ... канд. мед. наук. – Алма-ата, 1989 – С.

Endorectal repair of rectocele // Dis. Colon Rectum. –

73–78, 114–128.

M

1983. – Vol. 26. – P. 792–796.

2. Аитова

Л.Р.

Определение морфофункциональных

10. Meurette G., Lehur P.A. Commentary: STARR and

изменений дистального отдела прямой кишки и замыка-

Transtar procedures // Colorectal. Dis. – 2009. – Vol.

тельного аппарата у больных ректоцеле и обоснование

11, N 8. – P. 828–830.

методов хирургической коррекции:WWWДис. ... канд. мед.

11. Oster S., Astrup A. A new vaginal operation for recur-

наук. – Уфа, 2000. – С. 27–80.

rent and large rectocele using dermis transplant // Acta

3. Воробьев

Г.И.

Основы колопроктологии. – Ростов

Obstet. Gynecol. Scand. – 1981. – N 5. – P. 493–495.

н/Д: Феникс, 2001. – С. 203–209.

12. Pucciani M.L., Rottoli A., Bologna M. et al. Anterior

4. Зароднюк И.В. Рентгенологическая

дефекография

rectocele and anorectal dysfunction // Int. J. Colorect.

в обследовании

колопроктологических

больных //

Dis. – 1996. – N 11. – P. 1–9.

Радиология-практика. – 2004. – № 2. – С. 26–30.

13. Reboa G., Gipponi M., Logorio M. et al. The impact of

5. Мудров

А.А.

Хирургическое

лечение

ректоцеле

stapled transanal rectal resection on

anorectal function

перинеально-анальным доступом: Дис. ... канд. мед.

in patients with obstructed defecation syndrome // Dis.

наук. – М., 2003. – С. 115–132.

Colon Rectum. – 2009. – Vol. 52, N 9. – P. 1598–604.

6. Altomare D.F., Rinaldi M.A. Veglia Combined perineal

14. Regadas F.S.,

Regadas S.M., Rodrigues L.V. et al.

and endorectal repair of rectocele

by circular

stapler. A

Transanal repair of rectocele and full rectal mucosectomy

novel surgical technique // Dis. Colon Rectum, 1999. –

with one circular stapler: a novel surgical technique //

Vol. 45, N 11. – P. 1549–1551.

Tech. Coloproctol. – 2005. – N 9. – P. 63–66.

7. Boccasanta P., Venturi M., Calabro G. et al. Which sur-

15. Sullivan E.S.,

Longaker C.J., Lee P.V. Total pelvic

gical approach for rectocele? A multicentric report from

mesh repair a ten-year experience // Dis. Colon Rectum.

Italian coloproctologists // Tech. Coloproctol. – 2001.

– 2001. – Vol. 44, N 6. – P. 857–863.

– Vol. 5, N 3. – P. 149–156.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

81

Новости колопроктологии

5, 2011

.RU

P.V. Tsarkov, V.M. Lebezev, V.I. Stamov, V.V. Nikoda, A.Yu. Kravchenko,

Ye.D. Lyubivy, B.N. Bashankayev, M.A. Danilov

-

The aim of publication. To estimate efficacy of

Цель публикации. Оценить эффективность

M

VESTImultidisciplinary approach in treatment of patients with

мультидисциплинарного подхода в лечении больных

раком прямой кишки, сочетающимся с портальной.

rectal cancer together with portal hypertension and liver

WWW

cirrhosis using the example of clinical case.

гипертензией и циррозом печени на примере клини-

ческого наблюдения.

Original positions. 71 year-old male patient with

Основные положения. Больному 71 года (диа-

diagnosed low rectal cancer and concomitant: decom-

гностированы рак нижнеампулярного отдела пря-

pensated liver cirrhosis, portal hypertension with varicose

мой кишки и сопутствующие заболевания – деком-

esophageal and stomach veins and hepatocellular failure

пенсированный цирроз печени, портальная гипер-

of class C by Child-Pugh. Patient was treated by simulta-

тензия с варикозным расширением вен пищевода

neous abdomino-perineal rectal excision with para-aortic

и желудка, печеночно-клеточная недостаточность

lymphadenectomy and retroperitoneal end colostomy,

класса С по классификации Чайлда–Пью) выполнена

splenectomy, devascularization of the stomach, gas-

одномоментная брюшно-промежностная экстирпа-

trotomy with stitching of varicose veins at the lower third

ция прямой кишки с парааортальной лимфаденэк-

of the esophagus and the stomach. On the basis of for-

томией, формированием концевой забрюшинной

eign experience, risks of such surgical interventions were

колостомы, спленэктомией, деваскуляризацией

analyzed and, based on current clinical case, optimal

желудка, гастротомией с прошиванием варикозно-

surgical concept for patients of this category is proposed.

расширенных вен нижней трети пищевода и желуд-

Conclusion. Multidisciplinary approach in diver-

ка. На основе зарубежного опыта проанализирова-

sified clinic allows to provide adequate treatment of

ны риски подобных хирургических вмешательств и,

patients with cancer of the rectum combined with portal

основываясь на успешном клиническом наблюде-

hypertension and liver cirrhosis.

82

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Новости колопроктологии

настоящее время отмечается рост хрони-

крови в кале. При амбулаторном обследовании по

ческих заболеваний печени, являющихся

месту жительства диагностирована высокодиффе-

Впричинами отказа от принятых протоколов

ренцированная аденокарцинома

прямой

кишки.

хирургического лечения различных патологиче-

Кроме того, из

анамнеза жизни

известно, что

ских состояний. Это обусловлено увеличением

25 лет назад выявлен вирусный гепатит В и D,

заболеваемости вирусным гепатитом и наличием

исходом которого стал цирроз печени. На момент

гепатотропных токсических факторов, что приво-

обращения симптомами данного заболевания были

дит к развитию цирроза печени (ЦП) с печеночно-

боли в правом подреберье, усиливающиеся после

клеточной недостаточностью и, как следствие, –

погрешности в диете, метеоризм, частые носовые

портальной гипертензии [14].

и десневые кровотечения, периодические подъемы

Около 10% пациентов с ЦП подвергаются

температуры тела до 38,0 °С, кожный зуд. На про-

хирургическому

лечению по поводу варикозно-

тяжении последних 10 лет пациент находился под

го расширения

вен портальной системы, гепа-

наблюдением у гастроэнтеролога по месту житель-

тоцеллюлярной карциномы и пупочной грыжи.

.RU

ства. Помимо указанных жалоб больной отмечает

Периоперационный период у них отличается более

аллергическую реакцию на йодсодержащие веще-

высоким уровнем послеоперационных осложнений

ства в виде кожной сыпи и затруднения дыхания.

и летальности, чем среди больных общей выборки.

Характерными

особенностями

клинического

При этом частота осложнений и смертельных исхо-VESTIосмотра были: снижение питания, иктеричный

дов напрямую коррелирует с тяжестью печеночно.M-

оттенок кожных покровов и склер, на коже верх-

WWW

ней половины туловища классические «печеноч-

клеточной недостаточности [11, 18]. По данным

A. Ziser и соавт. [21], послеоперационная леталь-

ные знаки» – сосудистые телеангиоэктазии, гине-

ность у больных циррозом варьирует от 8 до 25%

комастия. Живот увеличен в размерах, при пер-

в зависимости от объема и вида хирургического

куссии в отлогих местах живота притупление пер-

вмешательства, тогда как в группе без хронических

куторного звука. Пальпация печени болезненная,

заболеваний печени данный показатель не превы-

край ее острый и плотный, не выходит за пределы

шает 1%. Среди пациентов, подвергнутых коло-

реберной дуги. Селезенка увеличена в размерах.

ректальной хирургии, при наличии у них цирроза

Паховые лимфатические узлы без изменений. При

печени число смертельных исходов достигает 41%

пальцевом исследовании прямой кишки на уровне

[7]. При сочетании ЦП с портальной гипертензией

зубчатой линии по задней полуокружности опре-

стационарная летальность возрастает вдвое [13].

делялся нижний полюс циркулярного, бугристого,

В доступной литературе встречаются лишь

плотного и болезненного при пальпации, контак-

единичные работы, описывающие одномоментные

тно кровоточивого опухолевидного образования с

сочетанные хирургические вмешательства по пово-

язвенным дефектом в центре.

ду портальной гипертензии и рака прямой кишки.

Пациенту был выполнен ряд обследований,

В связи с этим публикация таких наблюдений

направленных на установление тяжести забо-

является актуальной с точки зрения определения

левания и степени операционного риска. При

тактики ведения больных в подобных ситуациях.

ультразвуковом

исследовании

(УЗИ)

органов

брюшной полости печень имеет ровные контуры,

Описание клинического случая

нормальные размеры, повышенную эхогенность

В январе 2011 г. в отделение колопроктоло-

паренхимы. Селезенка увеличена до 9,0×22,4 см.

Вены портальной системы варикозно расширены,

гии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В.

извитые, окружают поджелудочную железу; осо-

Петровского РАМН обратился пациент Д. 71 года

бенно крупные сосуды (до 2,2–2,8 см) определя-

с наблюдавшимися в последние 2 месяца жало-

ются между левой долей печени, стенкой желудка

бами на постоянные боли в заднем проходе, уси-

и поджелудочной железой. Диаметр портальной

ливающиеся во

время акта дефекации, примесь

вены 1,8 см (максимальная скорость кровотока

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

83

Новости колопроктологии

5, 2011

0,23 м/с, средняя скорость 0,15 м/с, объемная

С целью определения тактики лечения был

скорость 1,9 л/мин), диаметр селезеночной вены

проведен

мультидисциплинарный консилиум с

1,7 см, печеночных вен – 0,8 см, нижней полой

участием онкологов, колопроктологов, специали-

вены – 1,8 см. Данных за тромбоз вен портальной

стов по лечению портальной гипертензии, ане-

системы нет.

стезиологов, реаниматологов, трансплантологов.

При эзофагогастродуденоскопии

(ЭГДС)

Учитывая наличие у больного стенозирующей

диагностированы:

варикозное

расширение вен

злокачественной опухоли нижнеампулярного отде-

пищевода 3-й степени с преимущественной лока-

ла прямой кишки с переходом на анальный канал

лизацией в верхней и средней трети с высоким

и риск развития толстокишечной непроходимости,

риском кровотечения (по правой и задней стен-

было рекомендовано проведение хирургическо-

кам пищевода два венозных ствола до 3–4 мм,

го вмешательства в объеме удаления опухоли.

переходящие в четыре магистральных ствола до

От лучевой, химиоили химиолучевой терапии

5–6 мм в диаметре, немного извитые, с четкоо-

решено отказаться в связи с угрозой развития

бразными утолщениями, слизистая над

венами

непроходимости и проявлениями гепатоцеллю-

с явлениями васкулопатии), варикозное рас-

лярной недостаточности. Однако, принимая во

ширение вен желудка (до 0,8–1,0 см начиная с

внимание тяжелую конкурирующую патологию –

22 см от резцов по левой полуокружности задней

декомпенсированный цирроз печени, порталь-

стенки пищеводно-желудочного перехода вплоть

ную гипертензию с варикозным расширением вен

до дна желудка с формированием венозного кон-

пищевода и желудка, печеночно-клеточную недо-

гломерата, не спадающегося при инсуфляции воз-

статочность (класс С по классификации Чайлда–

духа, слизистая над венозными узлами очагово

Пью), риск выполнения указанного оперативного

гиперемирована).

вмешательства был крайне высок в связи со зна-

В клинических анализах крови выявлена ане-

чительной вероятностью развития кровотечения из

мия средней степени тяжести (гемоглобин 95 г/л,

варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

гематокрит 27,5%), выраженная тромбоцитопе-

в послеоперационном периоде.

ния

(тромбоциты

40 109/л),

гипокоагуляция

Так как необходимость удаления опухоли была

(фибриноген 1,29 г/л, протромбиновый индекс

.RU

продиктована жизненными показаниями, принято

43,71%, международное нормализованное отно-

решение о проведении сочетанного оператив-

шение 2,23) и гипербилирубинемия (билирубин

ного вмешательства – одномоментной брюшно-

общий 78,3 мкмоль/л, прямой 15,5 мкмоль/л).

промежностной экстирпации прямой кишки с

Результаты серологического исследования крови-VESTIпарааортальной лимфаденэктомией, формирова-

на антитела к ВИЧ, HCV, реакция Вассермана.M–

нием концевой забрюшинной колостомы,

сплен­

WWW

отрицательные, анализ на антитела к Hbs положи-

эктомией, деваскуляризацией желудка, гастро-

тельный. Уровень раковоэмбрионального антигена

томией с прошиванием варикозно-расширенных

9,1 нг/мл.

вен нижней трети пищевода и желудка. От меха-

При трансректальном УЗИ определяется нерав-

нической подготовки толстой кишки к операции

номерное опухолевое утолщение стенок средне- и

решено отказаться.

нижнеампулярного отделов прямой кишки без

После

специальной

подготовки

(коррекция

признаков прорастания в прилежащие органы. По

нутритивно-метаболического статуса препаратом

результатам магнитно-резонансной томографии

«Импакт»

производства

«Nestle»,

Швейцария,

органов малого таза опухолевая инфильтрация

трансфузионно-корригирующая терапия, назна-

длиной до 10 см распространяется на аналь-

чение β-блокаторов для первичной профилактики

ный канал, нижне- и среднеампулярный отделы

кровотечения) 27 января 2011 г. была выполнена

прямой кишки. Опухоль вовлекает внутренний

запланированная операция. Хирургическое вме-

и наружный анальный сфинктеры, леватор по

шательство проводилось в положении больного на

правой полуокружности, прорастает в мезорек-

спине с полусогнутыми разведенными в стороны

тальную клетчатку преимущественно в задних и

ногами в условиях комбинированной многоком-

боковых отделах с вовлечением мезоректальной

понентной анестезии (на основе ингаляции сево­

фасции и пузырно-прямокишечного кармана брю-

флурана в комбинации с закисью азота и фрак-

шины, но без поражения семенных пузырьков,

ционным введением фентанила и цисатракурия)

мочевого пузыря, мочеточников.

при искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Ректороманоскопия и колоноскопия не про-

Интраоперационный

комплексный

мониторинг

водились в связи со стенозирующим характером

безопасности (Гарвардский

стандарт)

дополнен

опухоли и выраженным болевым синдромом.

инвазивным измерением артериального давления

Рентгенография органов грудной клетки не выя-

(АД), регистрацией центрального венозного давле-

вила

патологических изменений. Компьютерная

ния и электрической активности головного мозга

томография брюшной полости и грудной клетки

(биспектрального индекса).

не выполнялась из-за непереносимости больным

После

срединной

лапаротомии

и

установ-

йодсодержащих контрастных препаратов.

ки ретракторной системы

(производства

«MT

84

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Новости колопроктологии

Sattler», Германия) выполнена ревизия органов

ные гепарины). Кормление препаратом «Импакт»

брюшной полости, при которой выявлены сле-

через назогастральный зонд начато в день опера-

дующие особенности: значительное (до 2 л) коли-

ции, со 2-х суток больному разрешено пить и есть

чество асцитической жидкости, варикозное рас-

жидкую пищу.

ширение вен пищевода и желудка (максимальный

Послеоперационный период протекал на фоне

размер до 3 см), печень плотной консистенции,

фебрильной температуры, длительного серозно-

нормальных размеров, поверхность ее крупнобу-

асцитического отделяемого по дренажу из полости

гристая, селезенка занимает ⅓ брюшной полости,

малого таза (до 400 мл за сутки). Переведен в пала-

опухоль прямой кишки расположена ниже тазовой

ту отделения на 3-и сутки. На фоне применения

брюшины, для пальпации недостижима.

антибактериальных (ципрофлоксацин, метронида-

Первым этапом выполнена спленэктомия с

зол, комбинация цефоперазона и сульбактама) и

мобилизацией селезенки, лигированием и пере-

противовоспалительных средств, коррекции бел-

вязкой ствола селезеночной вены (В.М.Л.) –

кового дисбаланса (переливание свежезаморожен-

рис. 1. Кровотечение из коллатералей остановлено

ной плазмы – СЗП, альбумина), диуретической

коагуляцией и прошиванием. Затем проведена

терапии с контролем баланса жидкости отмечалась

гастротомия в проксимальном отделе желудка.

медленная тенденция к уменьшению объема асци-

В области фундального отдела и пищеводно-

та и отделяемого по дренажам. Дренажная трубка

желудочного перехода выявлены и лигированы

из полости малого таза удалена на 28-е сутки,

стволы варикозно-расширенных вен. В желудке

дренажное отверстие ушито. Больной выписан

оставлен назогастральный зонд, гастротомическое

на 30-й день послеоперационного периода в удо-

отверстие ушито двухрядным непрерывным швом

влетворительном состоянии: на момент выписки

викрил 2-0. В левое поддиафрагмальное простран-

температура

тела

нормальная, мочеиспускание

ство установлен трубчатый дренаж. Длительность

самостоятельное, стома функционирует адекватно,

данного этапа операции составила около 3 ч, кро-

швы с лапаротомной и промежностной ран сняты.

вопотеря не превысила 500 мл.

По результатам гистологического исследова-

Вторым этапом в исходном положении больно-

ния удаленного препарата опухоль имеет строе-

го выполнена парааортальная лимфаденэктомия, а

.RU

ние высокодифференцированной аденокарциномы

затем – радикальная брюшно-промежностная экс-

pT4N2М0 с прорастанием через все слои стенки

тирпация прямой кишки с формированием забрю-

кишки и участками инвазии в мезоректальную

шинной концевой колостомы (А.Ю.К.) – рис. 2.

клетчатку и врастанием в мышцу, поднимающую

Благодаря использованию современных аппаратов-VESTIзадний проход. Циркулярная линия резекции без

для рассечения и коагуляции тканей – ультразву.M-

опухолевого

роста

с минимальным расстоянием

WWW

кового скальпеля Sonosurge («Olympus», Япония)

до опухоли 0,3 см. Метастатическое поражение

и биполярного коагулятора LigaSure («Valeylab»,

выявлено в 4 из 17 исследованных лимфатических

США) длительность второго этапа минимизиро-

узлов (в 2 из 3 периколических лимфоузлов, в 2 из

вана до 2 ч, а объем кровопотери составил всего

11 промежуточных лимфоузлов, в 3 апикальных

100 мл. Через прокол в правой подвздошной

лимфатических узлах метастазы не обнаружены).

области в полость малого таза установлен дренаж.

Пациент наблюдается и обследуется по раз-

Раны промежности и передней брюшной стенки

работанной в отделении программе мониторинга

ушиты послойно узловыми швами. Больной транс-

больных колоректальным раком. Спустя 3 мес

портирован в отделение реанимации и интенсив-

после выписки

состояние

удовлетворительное,

ной терапии.

жалобы на снижение качества жизни, обусловлен-

Ранний послеоперационный период характе-

ное наличием колостомы. При контрольной ЭГДС

ризовался длительным временем пробуждения и

отмечена эрадикация варикозно-расширенных

замедленным восстановлением у больного мышеч-

вен: в верхней и средней трети пищевода вены

ного тонуса, что потребовало пролонгированной

не определяются, на уровне кардии – ствол

ИВЛ и применения в течение 20 ч вспомога-

варикозно-расширенной вены диаметром около

тельных режимов вентиляции. Из других осо-

3 мм, спадающейся при инсуфляции, в остальных

бенностей непосредственного послеоперационного

отделах без патологических изменений.

периода следует отметить артериальную гипер-

тензию, которую корригировали системным вве-

Обсуждение

дением обезболивающих препаратов (трамадол)

Данное клиническое наблюдение демонстри-

и постоянной инфузией гипотензивных средств.

Основными направлениями интенсивной терапии

рует успешное хирургическое лечение больного

в этот период являлись: назначение анальгетиков,

раком прямой кишки стадии pT4N2М0 с тяжелой

антибактериальных средств, инфузионная тера-

сопутствующей патологией – декомпенсированным

пия, профилактическое введение антисекреторных

циррозом печени класса С по Чайлду–Пью, пор-

лекарственных препаратов (ингибиторы протон-

тальной гипертензией с варикозным расширением

ной помпы) и антикоагулянтов (низкомолекуляр-

вен пищевода

и

желудка,

печеночно-клеточной

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

85

Новости колопроктологии

5, 2011

Таблица 1

Классификация цирроза печени по Чайлду–Пью [1]

Критерий

Баллы

1

2

3

Асцит

Отсутствует

Умеренный

Напряженный

Энцефалопатия

Отсутствует

1–2-я степень

3–4-я степень

Билирубин, мг%

<2,0

2,0–3,0

>3,0

Альбумин, г/дл

>3,5

2,8–3,5

<2,8

Протромбиновое время, с

<4

4–6

>6

Питание

Хорошее

Среднее

Сниженное

Примечание. Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5–6

соответствует классу A, 7–9 – классу B, 10–15 – классу C.

Таблица 2

Факторы, влияющие на частоту послеоперационных осложнений [21]

Частота

Летальность, %

Фактор риска

послеоперационных

в первые

в первые

осложнений, %

30 сут

6 мес

7–10 баллов по Чайлду–Пью

42

15

31

Асцит

48

20

39

Повышенный креатинин

42

21

36

Хронические болезни легких

41

18

39

Очаг инфекции на дооперационном этапе

74

49

60

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

.RU

12

23

VESTI

70

Оценка соматического статуса по классификации Амери­

канского общества анестезиологов (ASA) 4–5 баллов

68

32

52

«Большая хирургия»

.

-

39

12

23

45

15

26

Низкое интраоперационное артериальное давлениеM

Криптогенный цирроз

WWW

33

14

24

недостаточностью. Согласно нашим данным, это

коррелирует с коморбидностью у оперированных

первая публикация в отечественной и зарубежной

пациентов с ЦП. По данным A. Ziser и соавт. [21],

литературе, описывающая подобное симультанное

при циррозе класса C по классификации Чайлда–

хирургическое вмешательство.

Пью (7–10 баллов) частота послеоперационных

Имеющиеся на сегодняшний день сведения сви-

осложнений составляет 42%, летальность в пер-

детельствуют, что среди оперированных больных

вые 30 сут – 15%, в течение первых 6 мес – 31%

с компенсированным ЦП (без асцита, печеночной

(табл. 2). Однако при наличии у больного асцита

недостаточности и острого гепатита) частота ослож-

коморбидность возрастает до 48%, летальность до

нений и летальных исходов не превышает таковую

20 и 39% соответственно.

у «нецирротических» пациентов [4]. При декомпен-

Отмечающаяся у пациентов с ЦП селезеночная

сированной форме заболевания основная сложность

секвестрация тромбоцитов приводит к различной

в достижении успешного результата хирургическо-

степени тромбоцитопении. Циркулирующие тром-

го лечения обусловлена белковой недостаточностью

боциты

обладают функциональным

эффектом.

и асцитом в результате печеночно-клеточной недо-

Дефицит факторов свертывания I, II, V, VII,

статочности, изменениями гемодинамики и системы

IX, X из-за нарушения печеночного синтеза

гемостаза, а также высокой вероятностью развития

коррелирует с тяжестью печеночной недостаточ-

полиорганной недостаточности.

ности. Поэтому крайне важна периоперационная

Тщательное обследование и предоперацион-

коррекция тромбоцитопении. Первичный фибри-

ная подготовка больных имеют важное значение

нолиз,

как правило,

осложняется

инфекцией,

для оценки тяжести печеночной недостаточности.

а гиперкоагуляция у больных циррозом приво-

В течение периоперационного периода медицин-

дит чаще к тромбоэмболическим осложнениям.

скому персоналу приходится сталкиваться с раз-

Спленэктомия относительно компенсирует дисба-

ной выраженностью полиорганной недостаточ-

ланс тромбоцитов, а обязательная антикоагулянт-

ности. Индекс Чайлда–Пью (табл. 1) отражает

ная терапия в послеоперационном периоде при

степень компенсации функции

печени, которая

условии

выполнения

деваскуляризации желуд-

86

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Новости колопроктологии

5, 2011

органа, а наиболее распространенными локализа-

не превышая 10% [9]. Изменения внеклеточного

циями инфекционного процесса являются легкие

матрикса, стимуляция клеток Купфера, дефекты

и мочевыводящие пути (инфицированный асцит,

ангиогенеза и наличие спонтанных портокаваль-

реже – сепсис) [20].

ных шунтов могут объяснить более низкий риск

Одним из важнейших факторов, определяю-

печеночных метастазов у данной категории обсле-

щих

успешность

хирургического

вмешательства,

дуемых [3]. В литературе имеется описание двух

является качество анестезии и послеоперационно-

крупных клинических исследований, посвящен-

го обезболивания. Сегодня нет специально раз-

ных лечению больных колоректальным раком на

работанного протокола анестезии для пациентов

фоне цирротически измененной печени.

с ЦП. Локорегиональная и эпидуральная анесте-

В клинике Мейо [9] накоплен опыт хирургиче-

зия, предпочтительная у больных колоректальным

ского лечения колоректального рака у 72 пациентов

раком, у пациентов с ЦП может применяться

с ЦП: класса A (43%), класса B (42%) и класса C

только при наличии нормальных показателей

(15%). Летальность составила 13%, несостоятель-

гемостазиограммы [2, 12]. Учитывая выраженную

ность анастомоза диагностирована у 3% больных.

гипокоагуляцию у наблюдавшегося больного, от

Цирротические осложнения были в основном вто-

выполнения эпидуральной блокады решено было

ричными по отношению к печеночной недостаточ-

воздержаться. Другое принципиальное требование

ности и отнесены в группу инфекционных ослож-

заключается в тщательном титровании препаратов

нений. Авторами выявлены следующие факторы

для анестезии в связи с их выраженными фарма-

риска послеоперационной летальности – гипер-

кокинетическими и фармакодинамическими осо-

билирубинемия и низкий уровень протромбина.

бенностями и меньшей предсказуемостью действия

Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость составила

при ЦП [12, 17]. Предпочтение отдается сред-

соответственно 69, 49 и 35%. Данный показатель

ствам с более коротким периодом полувыведения.

был лучше у пациентов класса A, чем классов B

Анестезиологическое

обеспечение

должно

и C. Мультивариантный анализ определил уро-

включать меры

по коррекции

электролитного

вень сывороточного альбумина и протромбиновый

и кислотно-основного дисбаланса под

контро-

индекс как факторы, достоверно влияющие на

лем уровня центрального венозного давления,

.RU

выживаемость. Стадирование заболевания по клас-

адекватную респираторную протекцию, поддер-

сификации TNM не являлось статистически значи-

жание нормального среднего АД. Особенность

мым для прогнозирования выживаемости.

инфузионной программы при циррозе печени и

В исследованиях Французской хирургической

портальной гипертензии состоит в превентивном-VESTIассоциации [4, 19] приводится опыт лечения 54

введении свежезамороженной плазмы (10–20.Mмл/

пациентов с циррозом печени, которые были опе-

WWW

рированы по поводу колоректального рака, дивер-

кг) для восполнения факторов свертывания [12,

15]. В данном наблюдении за время анестезии,

тикулита и других заболеваний толстой кишки.

продолжавшейся 6 ч, было перелито 1685 мл СЗП

Семнадцать больных подвергнуты хирургическо-

(из них не менее 1 л до начала операции) и одна

му вмешательству в экстренном порядке: по пово-

доза эритроцитарной массы. Стабильность гемоди-

ду перитонита (n=10), толстокишечной непро-

намики обеспечивалась путем инфузии допамина

ходимости (n=5), кровотечения (n=2). Среди 54

со скоростью 2–3 мкг/кг/мин.

пациентов, которым были выполнены резекции с

Назначение с целью послеоперационного обез­

анастомозом, несостоятельность последнего отме-

боливания морфина нежелательно, поскольку он

чена в 7% наблюдений. Асцит и инфекцион-

медленно элиминируется и способен спровоциро-

ные осложнения были диагностированы в 51%

вать или усугубить печеночную энцефалопатию

наблюдений. Общая летальность составила 23%.

[17]. Применение нестероидных противовоспали-

Необходимость срочного хирургического вмеша-

тельных средств имеет ряд ограничений по при-

тельства и наличие интраоперационного асцита

чине ингибирования синтеза простагландинов в

были предикторами периоперационной смерти. По

почках, что может стать причиной почечной ише-

мнению французских авторов, факторами риска

мии [2]. Препаратами выбора остаются трамадол и

являются: экстренный характер операции, содер-

спазмолитики. В задачи послеоперационной тера-

жание сывороточного альбумина менее 30 г/л,

пии должна входить также профилактика инфек-

наличие асцита, низкий протромбин. Эти факто-

ции,

тромбоэмболических

осложнений,

пареза

ры учитываются классификацией Чайлда–Пью

желудочно-кишечного тракта.

и позволяют различать две категории: пациенты

класса А, которые могут подвергаться плановой

Особенности колоректального рака

хирургии, имея риски, сопоставимые с паци-

у пациентов с циррозом печени

ентами без цирроза, и класса C – с высокой

В выборке пациентов с циррозом печени мета-

операционной смертностью (40–50%), для кото-

рых операции должны осуществляться только в

стазирование колоректального рака в печень про-

исключительных случаях. Для больных класса B

исходит реже, чем в общей популяции больных,

степень печеночной недостаточности должна быть

88

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

тщательно оценена, на основе чего принимается

Мультидисциплинарный

подход

к лечению

решение о возможности выполнения хирургиче-

больных колоректальным раком в сочетании с

ского вмешательства.

портальной гипертензией при тщательной оценке

Не менее важной проблемой лечения рака пря-

возможных рисков в ходе операции, анестезии и

мой кишки у пациентов с портальной гипертен-

послеоперационном периоде позволяет расширить

зией является кровотечение из стенки выводимой

показания к хирургическому вмешательству у

в виде колостомы кишки. Имеются сообщения,

столь тяжелого контингента пациентов.

что у больных после брюшно-промежностной

экстирпации прямой кишки данное

осложнение

Заключение

может носить фатальный характер [10]. Однако в

приведенном нами наблюдении превентивное про-

Неотъемлемым условием хирургического лечения

шивание варикозно-расширенных вен пищевода

рака толстой кишки, сочетающегося с портальной

и желудка наряду со спленэктомией позволило

гипертензией, является всесторонняя оценка статуса

избежать такого серьезного осложнения.

больного на дооперационном этапе и возможности

Основным методом лечения рака прямой

выполнения не только онкологических операций, но

кишки является радикальная операция, но нали-

и вмешательств на венах портальной системы (как

чие тяжелой сопутствующей патологии в виде

эндоскопических, так и полостных). Протокол лече-

декомпенсированного цирроза печени с пор-

ния такого рода пациентов должен базироваться на

тальной гипертензией в условиях нашей страны

точном определении риска развития кровотечения

может стать в большинстве случаев причиной

из варикозно-расширенных вен пищевода и желуд-

отказа в хирургическом лечении. Рассмотренное

ка, степени

печеночно-клеточной недостаточности

клиническое наблюдение может послужить при-

и компенсаторных ресурсов печени, что позволяет

мером взаимодействия различных хирургических

выработать правильную концепцию этапности лече-

и клинических служб в рамках одного много-

ния крайне неблагоприятного в прогностическом

профильного учреждения, что дало возможность

плане сочетания – злокачественной опухоли прямой

выполнить крайне рискованную операцию с хоро-

кишки, портальной гипертензии и цирроза печени.

шим результатом.

.RU

Список литературы

liver disease // Surg. Clin. North Am. – 1968. –

1.

-VESTIVol. 48, N 4. – P. 907–930.

Садовникова И.И. Циррозы печени. Вопросы этиоло-

12. Kaufman B., Roccaforte J. Hepatic anatomy, function, and

M

.

physiology // Clinical anesthesia, 6th ed. / Eds. Barash

гии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Рус.

мед. журн. – 2003. – Т. 5, № 2. – С. 37–42.

P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. et al. – Philadelphia:

2.

Arroyo V., Jimenez W. Complications of cirrhosis. II.

Lippincott Williams & Wilkins, 2009. – P. 1247–1278.

Renal and circulatory dysfunction. Lights and shadows in

13. Nguyen G.C., Correia A.J., Thuluvath P.J. The impact

an important clinical problem // J. Hepatol. – 2000. –

of cirrhosis and portal hypertension on mortality follow-

WWW

ing colorectal surgery: a nationwide, population-based

Vol. 32, N 1 (suppl.). – P. 157–170.

3.

Barsky S.H., Gopalakrishna R. High metalloproteinase

study // Dis. Colon Rectum. – 2009. – Vol. 52, N 8.

inhibitor content of human cirrhosis and its possible con-

– P. 1367–1374.

ference of metastasis resistance // J. Natl. Cancer Inst.

14. Noble J.A., Caces M.F., Steffens R.A., Stinson F.S.

– 1988. – Vol. 80, N 2. – P. 102–108.

Cirrhosis hospitalization and mortality trends, 1970–87 //

4.

Belghiti J. Chirurgieoesophagienne chez le cirrhotique //

Public Health Rep. – 1993. – Vol. 108, N 2. – P. 192–197.

La chirurgie digestive chez le cirrhotique / Eds. Belghiti

15. Nonami T., Hirai A.,Takagi H. Surgical treatment for

J., Gillet M. – Paris: Monographiesdel’AFC, 1993. –

colorectal carcinoma combined with liver cirrhosis //

P. 61–72.

Nippon Geka Gakkai Zasshi. – 1997. – Vol. 98, N 8. –

5.

Blei A.T., Mazhar S., Davidson C.J. et al. Hemodynamic

P. 680–684.

evaluation before liver transplantation: insights into the

16. Northup P.G., Sundaram V., Fallon M.B. et al.

portal hypertensive syndrome // J. Clin. Gastroenterol.

Hypercoagulation and thrombophilia in liver disease //

– 2007. – Vol. 41 (suppl. 3). – P. 323–329.

J. Thromb. Haemost. – 2008. – Vol. 6, N 1. – P. 2–9.

6.

Brown M.W., Burk R.F. Development of intractable

17. O’Connor C., Rothenberg D., Tuman K. Anesthesia and

ascites following upper abdominal surgery in patients

the hepatobiliary system // Anesthesia, 6th ed. / Ed.

with cirrhosis // Am. J. Med. – 1986. – Vol. 80, N 5.

Miller R.D. – Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005.

– P. 879–883.

– P. 2209–2230.

7.

Del Olmo J.A., Flor-Lorente B., Flor-Civera

B. et

18. Pugh R.N., Murray-Lyon

I.M.,

Dawson

J.L.

al. Risk factors for nonhepatic surgery in patients with

et al. Transection of the oesophagus for bleeding

cirrhosis // World J. Surg. – 2003. – Vol. 27, N 6. –

oesophagealvarices // Br. J. Surg. – 1973. – Vol. 60,

P. 647–652.

N 8. – P. 646–649.

8.

Douard R., Lentschener C., Ozier Y., Dousset B.

19. Valla D. Complications postoperatoires chez les malade-

Operative risks of digestive surgery in cirrhotic patients

satteints de

cirrhose // La

chirurgie

digestive

chez

// Gastroenterol. Clin. Biol. – 2009. – Vol. 33, N 6–7.

le cirrhotique / Eds. Belghiti J., Gillet M. – Paris:

– P. 555–564.

Monographiesdel’AFC. – 1993. – P. 41–52.

9.

Gervaz P., Pak-art R., Nivatvongs S. et al. Colorectal

20. Zarski J., Bichard P., Bourbon P. et al. La chirurgie

adenocarcinoma in cirrhotic patients // J. Am. Coll.

digestive extrahepatique chez le cirrhotique: mortalite,

Surg. – 2003. – Vol. 196, N 6. – P. 874–879.

morbidite,

facteurspronostiquespreoperatoires

//

10.

Goldstein W.Z., EdogaJ., Crystal R. Management of

Gastroenterol. Clin. Biol. – 1988. – Vol. 12. – P. 43–47.

colostomal hemorrhage resulting from portal hyperten-

21. Ziser A., Plevak D.J., Wiesner R.H. et al. Morbidity

sion // Dis. Colon Rectum. – 1980. – Vol. 23, N 2. –

and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia

P. 86–90.

and surgery // Anesthesiology. – 1999. – Vol. 90, N 1.

11.

Jackson F.C., Christophersen E.B., Peternel W.W.,

– P. 42–53.

Kirimli B. Preoperative management of

patients

with

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

89

Информация

5, 2011

Цель исследования – на основе анализа при-

– очаговая эритема и (или) рыхлость СО абдоми-

чин возникновения и оценки эффективности

нального отдела пищевода; II степень – то же +

различных методов лечения полипов кардио-

появление одиночных эрозий; III степень – то же

эзофагеального перехода (КЭП) у детей разра-

+ распространение воспаления на грудной отдел

ботать алгоритм ведения и обосновать принципы

.RU

пищевода, множественные эрозии; IV степень –

терапии при данной патологии.

язва пищевода, пищевод Баррета, стеноз пищевода.

Группу исследования составили 105 детей с

Проводилось

морфологическое исследование

полипами КЭП, выявленными при проведении

биоптатов. Гистологический тип полипа устанав-

эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), со сроком-VESTIливался в соответствии с Международной гисто-

катамнестического наблюдения от 1 года до.M9 лет

логической классификацией опухолей

пищевода

WWW

(3,1±1,8 года). В первую группу вошли 55 детей с

и желудка № 18 на основе рекомендаций ВОЗ

полипами размером менее 5–6 мм, наблюдавшихся

(К. Ооtа, L. Sobin, 1982).

консервативно, без проведения эндоскопической

Диагностику инфекции H. pylori осуществля-

полипэктомии (ЭП). Вторую группу составили 50

ли бактериоскопическим методом и с помощью

детей с полипами размером более 5 мм или дру-

быстрого уреазного теста в биоптатах СО антраль-

гими показаниями к их удалению, которым была

ного отдела желудка. Инфицирование H. pylori

проведена ЭП. Также были обследованы 20 взрос-

диагностировалось при совпадении положитель-

лых пациентов 18–27 лет, у которых полипы были

ных результатов двух тестов.

обнаружены в детском возрасте в 1993–2003 гг.

Эндоскопическая пристеночная рН-метрия

Детям проводилось обследование, включавшее

выполнялась с использованием ацидогастроме-

изучение жалоб и анамнеза заболевания, инстру-

тра АГМ-03 (НПП «Исток-Система», Россия).

ментальную диагностику – ЭГДС с биопсией ткани

24-часовое­ мониторирование рН проводилось при

полипа и слизистой оболочки (СО) антрального

помощи аппарата «Гастроскан 24» (НПП «Исток-

отдела желудка и морфологическим исследовани-

Система»,­ Россия) до назначения антисекретор-

ем биоптатов, эндоскопическую рН-метрию, суточ-

ных препаратов.

ное мониторирование рН в пищеводе и желудке, а

Частота выявления полипов КЭП при проведе-

также диагностику Н. pylori. Проводилось изуче-

нии ЭГДС у детей увеличилась с 4,2% в 2003 г. до

ние архивных историй болезней детей.

6,2% в 2007 г.

Описание эндоскопических изменений (в том

Полипы наиболее часто обнаруживаются у

числе полипов) и формулировка заключений

мальчиков в возрасте от 7 до 15 лет преимуще-

осуществлялись в соответствии с Минимальной

ственно при впервые проведенной ЭГДС. Крупные

стандартной терминологией эндоскопии пищева-

полипы (>5 мм) чаще выявляются у детей в воз-

рительной системы (З. Маржатка, Е.Д. Фёдоров,

расте до 12 лет с более коротким анамнезом

1996). Для оценки степени повреждения СО пище-

гастроэнтерологического

заболевания

(1,8±2,1

вода использовалась классификация рефлюкс-

года), полипы

небольших

размеров (≤5 мм) –

эзофагита у детей по G. Tytgat в модификации

у подростков­ (13–15 лет) с достоверно более дли-

В.Ф. Приворотского и соавт. (2004): I степень

тельным анамнезом (4,1±3,2 года), р<0,001.

90

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru