6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (68)

5,

2011

Оригинальные исследования

1) внутренний гиперэхогенный слой – сум-

кольцевых связок трахеи – в виде дуги более

мация границы слизистой оболочки с просветом

низкой эхогенности. На продольных срезах стен-

пищевода и поверхностной части слизистой обо-

ка трахеи была представлена цепочкой коротких

лочки;

гиперэхогенных полос, являющихся отображени-

2) гипоэхогенный слой – более глубокая часть

ем хрящей.

слизистой оболочки, включая мышечную пластин-

Также кпереди от начального отдела пищевода

ку слизистой;

были видны нижние полюса долей щитовидной

3) гиперэхогенный слой – подслизистая осно-

железы (ЩЖ), отделенные от нее гиперэхогенной

ва;

клетчаткой. Степень выраженности параэзофаге-

4) гипоэхогенный слой – мышечная оболочка;

альной клетчатки зависела от конституциональ-

5) гиперэхогенный наружный слой – адвенти-

ных особенностей пациента.

циальная оболочка.

Возможности метода

Стенка верхнегрудного отдела

отличалась от

при опухоли пищевода

стенки шейного отдела и представлялась трех-

слойной:

У всех 38 больных исследуемой группы удалось

1) гиперэхогенный внутренний слой – грани-

визуализировать опухоль. Эхографическая карти-

ца слизистой оболочки с просветом пищевода,

на характеризовалась наличием гипоэхогенного

поверхностная часть слизистой оболочки;

утолщения стенки пищевода на каком-либо про-

2) гипоэхогенный средний слой –

глубо-

тяжении (симптом пораженного полого органа –

кая часть слизистой оболочки, включая мышеч-

ППО) [5] в области обнаруженных изменений.

ную пластинку слизистой, подслизистая основа и

Толщина измененной стенки пищевода составляла

мышечная оболочка;

от 0,8 см до 1,6 см. Опухоль располагалась цир-

3) гиперэхогенный наружный слой – адвенти-

кулярно у 32 пациентов (84,2%), занимала часть

ция.

стенки у 6 (15,8%). При этом нарушалась слоистая

Такие отличия, по нашему мнению, связаны с

структура последней.

большим расстоянием стенки верхнегрудного отде-

В зависимости от глубины инвазии происходи-

ла от кожи, что не позволяет использовать датчи-

.RU

ло последовательное, начинающееся с внутренних

ки высокого разрешения с частотой 10–12 МГц.

слоев, замещение стенки пищевода гипоэхогенной

При этом гиперэхогенный слой, соответствующий

опухолевой тканью. Возле границы новообразо-

подслизистой основе, четко не дифференцирует

вания слои стенки органа прерывались. Анализ

ся между двумя гипоэхогенными слоями, соот-VESTIтого, какие слои замещены опухолью, позволил

ветствующими мышечной пластинке слизистой.Mи

определить глубину инвазии и категорию Т с уче-

WWW

том Международной классификации по системе

мышечной оболочке стенки пищевода.

Кроме самого пищевода при ультразвуковом

TNM (T1 – опухоль инфильтрирует собственную

исследовании были видны органы и структу-

пластинку слизистой или подслизистую основу;

ры,

расположенные параэзофагеально.

Кзади

T2 – инфильтрирует мышечную оболочку стенки

от

пищевода

визуализировались

поверхность

пищевода; T3 – инфильтрирует адвентицию; T4 –

позвонков, межпозвонковые диски и предпо-

распространяется на соседние структуры).

звоночные мягкие ткани. На поперечных срезах

Картина, характерная для стадии Т1, с преры-

тела позвонков имели вид дуги высокой эхоген-

вистостью только 1 и 2 слоев (инвазия слизистой

ности с акустической тенью. Межпозвонковые

оболочки) или 1–3 слоев (инвазия до послизистой

диски при поперечном сканировании визуализи-

основы) в нашем исследовании не встречалась.

ровались как образования правильной округлой

Вовлечение 1–4 слоев, соответствующее инвазии

формы равномерно-гипоэхогенной структуры. На

до мышечной оболочки (Т2), выявлено у 6 (15,8%)

продольных эхограммах передние и переднебоко-

человек. У большей части пациентов имелась

вые поверхности позвонков определялись в виде

инвазия адвентиции (Т3) или врастание опухоли

прямых или несколько вогнутых линий высо-

в прилежащие органы (Т4) – соответственно у 15

кой эхогенности с эхотенью и расположенными

(39,5%) и 17 (44,7%).

между ними гипоэхогенными­ межпозвонковыми

При инвазии адвентиции наружный контур

дисками.

стенки пищевода был неровным, слоистость стен-

Трахея была видна кпереди от шейного и

ки полностью исчезала (рис. 3). В случае инвазии

верхнегрудного отделов пищевода. Из-за отраже-

параэзофагеальной клетчатки имелся в той или

ния и рассеивания эхосигнала на границе между

иной степени выраженный гипоэхогенный вне-

внутренней поверхностью стенки трахеи и воз-

органный компонент опухоли. Связь опухоли с

духом в ее просвете можно было осмотреть толь-

глубокими фасциями и мышцами шеи была диа-

ко переднюю и боковые стенки. На поперечных

гностирована в 9 (23,7%) наблюдениях на осно-

срезах, проведенных через хрящи, стенка трахеи

вании отсутствия смещения измененного отдела

визуализировалась в виде дуги высокой эхоген-

пищевода во время выполнения пациентом глота-

ности (наружная поверхность хряща), на уровне

тельных движений.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

31

Оригинальные исследования

5, 2011

a

б

в

глубокой

инвазии исчезала

четкая

граница между измененной стенкой

пищевода и тканью ЩЖ. В заднем

отделе последней появлялись струк-

.RU

туры опухоли, иногда занимающие

-VESTI

значительную часть доли (рис. 4).

Подтвердить связь опухоли с ЩЖ

помогало

отсутствие

смещения

измененного отдела пищевода отно-

.M

сительно

железы

во время

глота-

WWW

тельных движений.

При врастании в

позвоночник

прилежащие к

опухоли

отделы

позвонков или

межпозвонковых

a

б

дисков замещались опухолевой тка-

нью (рис. 5). Кроме того, как и при

Рис. 4. Рак шейного отдела и верхней части грудного отдела пище-

врастании в предпозвоночные мяг-

вода, циркулярное поражение, выход опухоли в окружающую клет-

кие ткани, опухоль была неподвиж-

чатку, врастание в левую долю щитовидной железы. Симптом ППО,

наружный контур опухоли неровный, опухоль вдается в ткань щито-

на при глотании, дыхании и кашле.

видной железы. Продольные срезы линейным датчиком для поверх-

Вовлечение трахеи диагностиро-

ностных структур (а), конвексным абдоминальным датчиком (б).

вали, если опухоль не имела границ

1 – левая доля щитовидной железы, 2 – опухоль, 3 – позвоночник

с хрящами гортани, частично окру-

жала их (рис. 6).

Врастание в прилежащие органы и структу-

Ультразвуковое исследование позволяло судить

ры зарегистрировано у 17 (44,7%) пациентов.

не только о глубине инвазии, но и о протяжен-

Поражение щитовидной железы диагностировано

ности новообразования,

которая соответствовала

у 11 (29%) больных: одной доли – у 8 (21,1%),

таковой при симптоме ППО.

обеих долей – у 3 (7,95%). Врастание в позвоноч-

У 5 (13,1%) пациентов диагностировано вовле-

ник обнаружено у 2 пациентов (5,3%), вовлече-

чение в процесс гортаноглотки. Гортаноглотка

ние сонной артерии – у 2 (5,3%), подключичной

переходит в пищевод на уровне нижнего края

артерии – у 1 (2,65%), врастание в трахею – у 2

перстневидного хряща. В ультразвуковом изобра-

(5,3%). У 1 больного имелось врастание и в тра-

жении последний был похож на кольцо трахеи,

хею, и в обе доли щитовидной железы.

однако имел больший диаметр и большую высоту.

Эхографическая картина начальной инвазии

За счет этого гиперэхогенная линейная струк-

рака в щитовидную железу характеризовалась

тура, видимая при продольном сканировании,

исчезновением видимой в норме капсулы железы

отличалась большей длиной, а при поперечном

в месте соприкосновения с опухолью. При более

сканировании гиперэхогенная дуга имела диаметр

32

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Оригинальные исследования

Рис. 6. Рак шейного отдела и верхней части грудно-

го отдела пищевода, Выход опухоли в окружающую

клетчатку, врастание в левую долю щитовидной

железы, грудной отдел трахеи. Исследование ректо-

вагинальным датчиком, продольный срез. Опухоль

Рис. 5. Рак верхней части грудного отдела пищево-

вдается в ткань щитовидной железы, в области

да, выход опухоли в окружающую клетчатку, вра-

врастания в трахею последняя деформирована, не

стание в позвоночник на уровне межпозвонкового

имеет границы с опухолью.

диска. Исследование конвексным абдоминальным

1 – левая доля щитовидной железы, 2 – опухоль,

датчиком, продольный срез.

3 – пораженный отдел трахеи

1 – опухоль, 2 – позвонки, 3 – межпозвонковые

диски, 4 – область врастания, 5 – левая общая сон-

В целом чувствительность, специфичность и

ная артерия

.RU

точность чрескожного УЗИ шейного и верхне-

грудного отделов пищевода в определении ста-

больше, чем у колец трахеи. Переход опухоли на

дии Т и местной распространенности опухоли

гортаноглотку диагностировали при обнаружении

составили 100%.

симптома ППО выше перстневидного хряща

-VESTI

У всех 5 (13,1%) пациентов с наличием.Mука-

Выводы

WWW

занного перехода изменения были видны выше

перстневидного хряща, что и позволило диагно-

Чрескожное УЗИ является эффективным мето-

стировать вовлечение в процесс гортаноглотки.

дом диагностики местной распространенности опу-

Операция была выполнена 22 больным (у 4 –

холи у больных раком шейного и верхнегрудного

стадия Т2, у 11 – Т3, у 7 – Т4), в том числе 4

отделов пищевода. Метод позволяет уточнить про-

пациентам с переходом опухоли на гортаноглотку,

тяженность опухоли, определить глубину инва-

6 – с инфильтрацией щитовидной железы, 1 –

зии стенки пищевода, переход на гортаноглотку,

с врастанием в адвентицию сонной артерии. У

наличие выхода в параэзофагеальную клетчатку,

всех оперированных стадия Т, определенная при

врастание в щитовидную железу, глубокие фас-

УЗИ, совпала с данными планового гистологиче-

ции и мышцы позвоночника, трахею, сосуды.

ского исследования. Правильно было определено

Исследование не требует специального оборудова-

также вовлечение прилежащих органов и струк-

ния, может быть выполнено на аппаратах среднего

тур. Ложноположительных и ложноотрицатель-

класса. Метод следует широко внедрить в клини-

ных результатов в нашем исследовании не было.

ческую практику у этой группы больных.

Врастание в трахею в обоих случаях было под-

тверждено при трахеобронхоскопии.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

33

Оригинальные исследования

5, 2011

5.

Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование брюшной

отдела пищевода // Комбинированная и комплекс-

полости // Ультразвуковая диагностика. Нормативные

ная терапия злокачественных новообразований орга-

материалы и методические рекомендации / Под ред.

нов дыхания и пищеварительного тракта: Тез. докл.

С.А. Бальтера. – М., 1990. – С. 250–262.

Рос. науч. конф. 20–21 нояб. 1996 г. – М., 1996. –

6.

Онкология: Национальное руководство / Под ред.

С. 51–53.

В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. – М.: ГЭОТАР-

10. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование шеи

Медиа, 2008. – С. 621–631.

при раке пищевода // Ультразвуковая и функциональ-

7.

Седых С.А. Компьютерная томография в торакальной

ная диагностика. – 2001. – № 1. – С. 16–20.

онкологии (опухоли легких и пищевода): Дис. ... д-ра

11. Wernecke K., Peters P.E., Galanski M. Mediastinal

мед. наук. – М., 1998. – 276 с.

tumors: evaluation with suprasternal sonography //

8.

Состояние онкологической помощи населению России в

Radiology. – 1986. – Vol. 159. – P. 405–409.

2010 году / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского,

12. Wernecke K., Potter R., Peters P.E., Koch P. Parasternal

Г.В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена,

mediastinal sonography: sensitivity in the detection of

2011. – С. 10, 26.

anteriomediastinal and subcarinal tumors // Am. J.

9.

Тазиев Р.М., Сигал Е.И., Чернышев В.А. Хирур­

Roentgenol. – 1988. – Vol. 150. – P. 1021–1026.

гическое и комбинированное лечение рака грудного

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

34

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Оригинальные исследования

Short-term results of treatment of non-epithelial gastro-intestinal

tumors complicated by bleeding

.RU

VESTI

S.G. Shapovalyants, A.I. Mikhalev, Ye.D. Fedorov, R.V. Plakhov, L.M. Mikhaleva,

Z.V. Galkova, Ye.V. Ivanova, A.E. Sergeyenko

-

M

.

Цель исследования. Изучить возможности при-

Aim of investigation. To study potentials of modern

менения современных лечебно-диагностических

therapeutic and diagnostic methods in patients with

методов у больных с кровоточащимиWWWнеэпителиаль-

bleeding non-epithelial tumors of the gut.

ными опухолями пищеварительного тракта.

Material and methods. In 52 patients for assess-

Материал и методы. У 52 больных для оценки

ment of localization, structure and character of prolifera-

локализации, структуры и характера роста опухоли

tion of tumor modern radiological and endoscopic meth-

использовались современные лучевые и эндоскопи-

ods were applied: balloon and videocapsular endoscopy,

ческие методы: баллонная и видеокапсульная эндо-

selective angiography, computer tomography, endo-

скопия, селективная ангиография, компьютерная

scopic ultrasonography with fine-needle biopsy.

томография, эндоскопическая ультрасонография с

Results. According to suggested diagnostic algo-

тонкоигольной биопсией.

rithm detailed characteristic of patients with bleed-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

35

Оригинальные исследования

5, 2011

.RU

еэпителиальные опухоли (НЭО), состав

В этих случаях время, необходимое для поис-

ляющие, по данным литературы, от -2VESTIка НЭО, определения хирургической тактики и

Ндо 5% всех новообразований желудочно.M-

выполнения комплекса лечебных мероприятий,

WWW

кишечного тракта (ЖКТ), представляют собой

лимитировано активностью и степенью тяжести

достаточно редкие и наименее изученные опухо-

кровотечения.

ли данной локализации [2, 3, 7]. К ним относят

Согласно

рекомендациям

международного

многочисленную, гетерогенную по морфологиче-

соглашения (2005), принятого ведущими спе-

скому составу группу доброкачественных и злока-

циалистами в области морфологии, онкологии и

чественных опухолей мышечного, неврогенного и

хирургии, диагноз ГИСО должен быть установ-

сосудистого происхождения, отличительной осо-

лен морфологически до начала лечения (хирур-

бенностью которых является рост новообразова-

гического или лекарственного) с обязательным

ния из мезенхимальной ткани стенки пищевари-

иммуногистохимическим (ИГХ) подтверждением.

тельного тракта вне эпителиальной выстилки.

Однако попытки морфологической верификации

Наиболее частой разновидностью НЭО ЖКТ

в дооперационном периоде представляют опреде-

являются гастроинтестинальные стромальные

ленные сложности в связи с субэпителиальным

опухоли (ГИСО), впервые описанные в 1983 г.

расположением опухоли [9]. Использование щип-

Mazur и Clark и не так давно выделенные в

цовой биопсии, как правило, не дает информации

отдельную нозологическую форму. По данным

о гистологической структуре

новообразования

литературы, они составляют около 80% всех НЭО

[10], а применение расширенной биопсии чревато

ЖКТ [6]. Помимо них, среди НЭО ЖКТ встре-

осложнениями (особенно на фоне кровоточащей

чаются лейомиомы (до 75% доброкачественных

опухоли) или диссеминацией процесса в случае

опухолей пищевода), лейомиосаркомы, шванно-

его злокачественной природы. Применение луче-

мы, липомы, гемангиомы, нейрофибромы и другие

вых методов диагностики – рентгенологическое

новообразования.

исследование,

чрескожное УЗИ, компьютерная

НЭО пищеварительного тракта нередко ста-

томография (КТ) – при опухолях малых раз-

новятся причиной желудочно-кишечного крово-

меров ограничено из-за сложности их визуали-

течения (ЖКК) [7]. Так, по данным S. Gluszek

зации. При НЭО больших размеров, по мнению

и соавт., анемия на фоне ЖКК у 50% больных

И.С. Стилиди и соавт., ангиография, КТ и пози­

является причиной для первичного обращения

тронно-эмиссионная томография позволяют не

к врачу и последующего выявления ГИСО [12].

только с большой точностью определить размеры,

36

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

5, 2011

Оригинальные исследования

локализацию и структуру новообразования, но и

наличие такого грозного осложнения, как кровоте-

оценить его метаболическую активность.

чение, диктует еще более «агрессивный» хирурги-

С

внедрением тонкоигольной пункционной

ческий подход при определении тактики лечения

биопсии (ТИПБ) возможности диагностики НЭО

пациентов с НЭО.

стали значительно шире, но и данная методика

позволяет получить материал для гистологическо-

Материал и методы исследования

го и ИГХ исследования лишь в 60–80% случаев

[11]. Технические проблемы во время выполнения

В клинике за период с 01.01.1999 по

ТИПБ нередко связаны со сложностью аспира-

01.09.2010 г. находилось на обследовании и

ции относительно плотной ткани, особенно при

лечении 179 больных с НЭО ЖКТ, из них у 52

небольших размерах «неудобно» расположенных

(29,1%) были выявлены признаки кровотечения

НЭО. Кроме того, полученного пункционного

из опухоли. Среди 52 больных было 26 мужчин

материала часто бывает недостаточно для изго-

и 26 женщин в возрасте от 16 до 89 лет (сред-

товления парафиновых блоков, необходимых для

ний 52,9±11,2 года). Кровопотеря легкой степени

ИГХ исследования.

отмечена у 25 (48,1%), средней степени – у 19

В настоящее время важнейшая роль в пре-

(36,5%), тяжелой степени – у 8 (15,4%) больных.

цизионной диагностике НЭО ЖКТ принадлежит

У 38 (73,1%) пациентов на момент поступления

эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), кото-

имелись все основные симптомы острого крово-

рая на основе анализа строения стенки полого

течения, у 14 (26,9%) такие симптомы выявлены

органа дает возможность судить о локализации и

в анамнезе. У 2 человек, помимо кровотечения,

структуре опухоли, а также планировать метод ее

опухоль осложнилась стенозом выходного отдела

удаления. Создание эндоскопов с ультразвуковым

желудка.

датчиком позволило соединить достоинства эндо-

Всем больным с кровоточащими НЭО при

скопического и ультразвукового методов и обеспе-

поступлении выполнена ЭГДС, позволившая у

чить получение качественно новой информации.

46 (88,4%) верифицировать источник кровоте-

Эффективность ЭУС в диагностике НЭО ЖКТ

чения. У оставшихся 6 больных с НЭО тонкой

доказана многочисленными клиническими наблю-

.RU

кишки потребовалось проведение видеокапсуль-

дениями в разных странах мира [14], однако окон-

ной (4 пациента) и/или баллонной энтероскопии

чательный диагноз ГИСО может быть поставлен

(3 пациента),

селективной

мезентерикографии

лишь на основании ИГХ исследования.

(2 пациента). Дооперационная диагностика вклю-

У

5% пациентов

с продолжающимся ЖКК-VESTIчала также колоноскопию (6 больных), КТ орга-

его источник остается недиагностированным.Mпри

нов брюшной полости (12) и ЭУС (40 пациентов),

помощи

WWW

в том числе с ТИПБ (6 больных).

эзофагогастродуоденоскопии

(ЭГДС) и

колоноскопии и располагается в тонкой кишке.

Эндоскопические вмешательства выполня-

Хотя рентгенологический метод является одним

ли на эндоскопическом оборудовании компании

из основных в диагностике заболеваний кишеч-

«Olympus» (Япония). Использовалась видеоэн-

ника, обычное исследование с пассажем бариевой

доскопическая стойка EVIS EXERA CLV-160,

взвеси по тонкой кишке малоинформативно и, как

видеоэндоскопы EVIS GIF-1Т140R, EVIS GIF-

правило, неспецифично. Ведущие методы в рас-

Q160Z, EVIS GIF-2Т160, EVIS GIF-H180, видео-

познавании НЭО тонкой кишки – видеокапсуль-

колоноскоп EVIS CF-Q160ZL, а также одно-

ное исследование, баллонная интестиноскопия [8],

баллонный видеоэнтероскоп SIF-Q180Y. ЭУС

селективная ангиография. Следует отметить, что

выполняли на ультразвуковом блоке EUS EXERA

значительным преимуществом баллонной энтеро-

EU-M60, использовались радиальный эхо-

скопии по сравнению с другими методами исследо-

эндоскоп GF-UM160 и линейный эхоэндоскоп

вания тонкой кишки является возможность взятия

GF-UMD140P, а также ультразвуковые миниатюр-

биоптата, проведения лечебного воздействия на

ные зонды UM-DP20-25R и UM-2R. Применение

кровоточащую НЭО, в том числе ее удаления.

в этих приборах высоких частот ультразвука (20

Хотя к настоящему времени сформулирова-

и 12 МГц соответственно) обеспечивало высокое

ны четкие макроскопические и иммуногистоло-

качество изображения с разрешающей способно-

гические критерии оценки степени малигнизации

стью менее 1 мм, недоступное другим методам

и соответствующего прогноза, необходимо, по

исследования, таким как традиционное УЗИ, ком-

мнению

некоторых

исследователей,

стремиться

пьютерная и магнитно-резонансная томография.

к удалению всех НЭО независимо от их вида и

Во время эндоскопического удаления НЭО

размера за исключением мелких подслизистых

применялся электрохирургический блок ICC 200

новообразований пищевода [7]. Такая тактика

+ APC 300 (ERBE, Германия). Кроме того,

объясняется тем, что в ряде случаев при малых

использовались

различные модификации

полип­

размерах ГИСО точная предоперационная диффе-

эктомических петель, щипцы типа «аллигатор»,

ренциальная диагностика и определение степени

эндоскопическая игла для подслизистой инъек­

малигнизации просто невозможны. Очевидно, что

ции, электрохирургические

игольчатые

ножи-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

37

5, 2011

Оригинальные исследования

Желудочно-кишечное кровотечение зафиксиро-

вано у 29,1% больных с НЭО ЖКТ, поступивших

в нашу клинику. Это делает необходимым выра-

ботку четких лечебно-диагностических и такти-

ческих подходов у данной категории пациентов.

Особую трудность вызывает диагностика НЭО

тонкой кишки, осложненных ЖКК, на что ука-

зывают многие авторы [1]. По сведениям лите-

ратуры, средняя продолжительность выявления

скрытых интестинальных кровотечений занимает

около 2 лет, за это время пациенты переносят

неоднократные госпитализации в стационар и

многочисленные гемотрансфузии [13]. Сложности

обнаружения НЭО тонкой кишки связаны с их

труднодоступностью для инструментальной диа-

гностики, а также нередким отсутствием специфи-

ческой симптоматики на ранних стадиях заболе-

вания. Для распознавания кровоточащих интести-

нальных НЭО у обследованных нами пациентов

помимо ЭГДС, колоноскопии и КТ потребовался

Рис. 2. Эндоскопическое удаление неэпителиальной

ряд специальных диагностических методов: видео-

капсульная эндоскопия, баллонная интестиноско-

опухоли желудка с использованием двухканального

эндоскопа

пия, ангиография – это позволило во всех случа-

Морфологическое исследование проведено у 36

ях выявить источник геморрагии.

Мы солидарны с многими исследователями в

из 52 больных (операционного препарата – у 35,

том, что ведущим прецизионным методом диа-

данные ТИПБ – у 1 неоперированного пациента).

.RU

гностики НЭО является эндоскопическая ультра-

Лейомиома обнаружена в 15 случаях, ГИСО –

сонография, без которой в современной хирур-

в 9, лейомиосаркома – в 3, гемангиома – в 2,

гической клинике решение проблемы лечения

невринома – в 2, ангиолейомиома – в 2, лимфо

таких больных видится затруднительным [7, 14].

ма – в 1, липома – в 1, мезенхимома – в 1 Все-VESTIПреимущественно экстраорганное распростране-

случаи ГИСО подтверждены ИГХ исследованием..M

ние опухоли было выявлено у 16 (30,8%) паци-

WWW

Интраоперационных осложнений не отмечено.

ентов, внутриорганное – у 22 (42,3%), интраму-

В послеоперационном периоде осложнения раз-

ральное залегание – у 14 (26,9%), что совпадает с

вились у 4 (7,7%) больных – все они изначально

данными литературы [2].

были оперированы лапаротомным доступом. ЖКК

У 25% (13/52) больных с ЖКК во время ЭГДС

из острых язв желудка на 3-и сутки после резекции

выполнен временный эндоскопический гемостаз,

тонкой кишки возникло у больной 50 лет и было

неэффективным (рецидив кровотечения) он был

остановлено при помощи эндоскопического гемо-

только у 2 человек, что потребовало выполнения

стаза. Еще у 1 пациентки 70 лет произошел тром-

экстренной операции. У 94,3% (33/35) опери-

боз яремной вены, симптомы которого купирова-

рованных благодаря применению комплексного

лись на фоне консервативной терапии. У пациента

гемостатического лечения, в том числе эндоскопи-

55 лет на 6-е сутки после резекции тонкой кишки

ческого гемостаза, удалось выиграть время, необ-

по поводу крупной ГИСО развилась острая спа-

ходимое для детального обследования и полно-

ечная тонкокишечная непроходимость, потребо-

ценной предоперационной подготовки. На наш

вавшая релапаротомии, адгезиолизиса и назоин-

взгляд, это помогло избежать большего числа

тестинальной декомпрессии. У 1 пациента 74 лет

осложнений, всегда сопровождающих экстренные

с декомпенсированной сопутствующей патологией

вмешательства по поводу ЖКК. Доказательством

на 10-е сутки после клиновидной резекции желуд-

может служить тот факт, что один из 2 опериро-

ка по поводу крупной изъязвленной невриномы

ванных в экстренном порядке пациентов умер на

развилась тромбэмболия легочной артерии, от

10-е сутки после операции.

которой пациент скончался. Еще один больной 68

Хирургическое вмешательство показано всем

лет с лимфосаркомой желудка умер без операции

больным, перенесшим кровотечение из НЭО ЖКТ.

на 9-е сутки от острой сердечной недостаточности

От операции пришлось воздерживаться лишь при

(от операции пришлось отказаться из-за крайне

категорическом отказе больных, наличии у них

тяжелого состояния, обусловленного выраженной

выраженной сопутствующей патологии или при

сопутствующей патологией и тяжелым ЖКК).

запущенных формах онкологического страдания,

Таким образом, умерли 2 больных; общая леталь-

когда потребовалось лечение в специализирован-

ность составила 3,8%, послеоперационная – 2,9%.

ных учреждениях.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

39

Оригинальные исследования

5, 2011

При выборе метода оперативного вмешатель-

ся нерешенным. Одни исследователи, являясь

ства учитывали размеры, локализацию, а также

приверженцами традиционной хирургии, счита-

особенности роста НЭО по отношению к просвету

ют лапароскопические вмешательства при ГИСО

органа. При опухолях до 3 см в диаметре с вну-

неприемлемыми [4], другие полагают возможным

трипросветным ростом, исходящих из собственной

удалять НЭО ЖКТ лапароскопическим способом

мышечной пластинки слизистой оболочки или из

[3]. В настоящее время многие отечественные и

подслизистого слоя (2-й и 3-й эхослои), выполня-

зарубежные авторы

считают лапароскопическую

ли их эндоскопическое удаление. В случаях, когда

и внутрипросветную

эндоскопическую хирургию

диаметр НЭО превышал 3 см или она исходила

реальной альтернативой хирургической резекции

из собственно мышечного слоя стенки

органа

при ГИСО [7, 15]. Над решением этих проблем

(4-й эхослой), а следовательно, располагалась,

еще предстоит работать.

как правило, интрамурально или экстраорганно,

стремились осуществлять хирургические

резеци-

Выводы

рующие вмешательства.

По нашему мнению, 18 пациентов, которым

Течение заболевания у 29,1% больных с НЭО

выполнены вылущивание опухоли, клиновидная

ЖКТ осложняется кровотечением, что служит

резекция желудка или резекция тонкой кишки из

одним из показаний к хирургическому лечению.

лапаротомного доступа, по мере накопления опыта

Комплексное предоперационное обследование во

вполне могли бы быть оперированы лапароскопи-

всех случаях дает возможность выявить крово-

ческим способом. В этом плане мы солидарны с

точащую опухоль, а также оценить ее размеры

мнением Ю.Г. Старкова и соавт. [7], предлагаю-

и структуру, характер роста, при необходимости

щих свой алгоритм выбора метода операции при

осуществить временный гемостаз и выбрать опти-

НЭО, согласно которому при мелких внутрипрос-

мальный метод операции.

ветных опухолях, исходящих, по данным ЭУС,

Предложенная схема ведения больных с НЭО

из 2-го или 3-го эхослоя стенки полого органа,

ЖКТ позволяет в 94,3% случаев выполнить опе-

показано эндоскопическое удаление; при располо-

рацию в отсроченном периоде после нормализации

жении мелких или средних размеров опухолей

.RU

состояния и детального обследования, избежав тем

в 4-м эхослое выполняется лапароскопическая

самым экстренного оперативного вмешательства.

резекция; при наличии крупных (чаще всего

У 22,8% пациентов с кровоточащими НЭО

малигнизированных) новообразований проводится

ЖКТ возможно выполнение внутрипросветных

хирургическая резекция.

-VESTIэндоскопических операций, обеспечивающих адек-

Вопрос о методе оперативного лечения.Mпри

ватный и радикальный объем вмешательства.

WWW

НЭО, в том числе ГИСО, до сих пор

остает-

40

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru