6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (44)

Остеопороз – системное забо-

дящими к увеличению

риска

остеопороз/остеопения, поэто-

левание,

характеризующееся

перелома [1, 2].

му практическое руководство по

снижением массы костной ткани

Гастроэнтерологи

могут

диагностике, клинике и лечению

(остеопения) и микроархитек-

столкнуться в своей практике с

будет для них полезным.

турными

нарушениями, приво-

пациентами, у которых имеется

ПМК

плотность минералов кости

БК

болезнь Крона

ФСГ

фолликулостимулирующий гормон

ГКС

глюкокортикостероиды

ГГТ

гамма-глютамилтрансфераза

ЖК

желудочно-кишечный

ГЗТ

гормональная заместительная терапия

ВЗК

воспалительные заболевания кишечника

ЛГ

лютеинезирующий гормон

НПВП

нестероидные противовоспалительные препараты

ПБЦ

первичный билиарный цирроз

ПСХ

первичный склерозирующий холангит

ПТГ

паратиреоидный гормон

СМРЭ

селективные модуляторы рецепторов эстрогена

СО

стандартное отклонение

ЯК

язвенный колит

Несколько простых фактов:

• Возможность

возникно-

аналогичен

риску

смерти от

• Максимальная

костная

вения перелома при

наличии

рака молочной железы – в том

масса достигается к 30 годам

остеопороза

резко

увеличивает-

и другом случае он увеличива-

• После полного

созревания

ся с возрастом, особенно после

ется с возрастом

скелета кости теряют в год 0,5–

60 лет

• Переломы

позвоночни-

1,0% своей массы

Тяжесть связанного с остео-

ка возникают у пациентов с

• У женщины через 3–5 лет

порозом перелома бедра:

болезнью Крона и приводят к

после менопаузы

начинается

• 80% переломов возникает у

ухудшению

качества жизни,

период ускоренной потери кост-

женщин старше 65 лет

постоянной боли, невозможно-

ной массы

• Частота смертельных исхо-

сти

выполнять

повседневную

• Когда плотность костей с

дов после перелома увеличивает-

работу, социальной изоляции,

возрастом снижается, увеличи-

ся примерно на 24% в год

увеличению приема лекарствен-

вается риск переломов

• Риск

летального

исхода,

ных

препаратов

и

повышению

связанный

с переломом бедра,

смертности

3.1. Воспалительные заболе-

но обычно поражается около

на 40% увеличивается количест-

вания кишечника (ВЗК)

25% таких больных [3, 4, 5, 6]

во переломов

• Распространенность случа-

• Использование глюкокор-

• Потеря костной массы

ев уменьшения плотности мине-

тикостероидов (ГКС) играет

составляет 3% в год у пациентов

ралов кости (ПМК) у пациентов

важную роль [7, 8]

с ВЗК, не принимающих ГКС, и

с болезнью Крона (БК) и хрони-

• Снижение ПМК представ-

6% в год у тех, кто их получает

ческим язвенным колитом (ЯК)

ляет серьезную клиническую

(при равном риске для мужчин

варьирует в широких пределах,

проблему, поскольку при ВЗК

и женщин)

Практические рекомендации ВГО

5, 2007

• У 30–50% постоянно при-

• Наиболее

быстрая

потеря

но выражено при хронических

нимающих ГКС регистрируются

костной

массы

происходит

в

заболеваниях с холестазом.

переломы

первый год регулярного приема

Болезни печени, сопровож-

• Распространенность

и

ГКС в одинаковой степени в

дающиеся снижением ПМК:

выраженность

остеопении/

поясничных позвонках и шейке

• Холестатическая

болезнь:

остеопороза в случаях ЯК мень-

бедра

первичный билиарный

цирроз

ше, чем при БК

• Пороговая доза для разви-

(ПБЦ), первичный склерози-

• В отличие от пациентов с

тия остеопороза 7,5 мг/день

рующий холангит (ПСХ)

БК у больных с ЯК остеопороз

3.3. Целиакия

◊ 10–60% развития остеопе-

при диагностическом

обследо-

нии/остеопороза

вании обычно отсутствует, но

• 30% пациентов имеют сни-

◊ роль ГКС/урсодезоксихо­

часто встречается у тех, кто

женную ПМК и у 25% больных

левой кислоты в развитии остео-

принимает ГКС

спру с остеопорозом возможно

пороза не ясна [13, 14]

3.2. Глюкокортикостероиды

возникновение переломов пери-

• Гемохроматоз

ферических костей [7, 10]

• Злоупотребление алкоголем

(ГКС)

• С

увеличением

уровня

• Аутоиммунный

гепатит

• По

ПМК

у

больных,

паратиреоидного гормона (ПТГ)

(включая употребление ГКС)

получающих ГКС, риск пере-

нарушается всасывание кальция

• Трансплантация печени

ломов недооценивается. Отно­

и витамина D

◊ первоначальное снижение

сительный риск их возникно-

3.4. Болезни печени

ПМК, возможно, вследствие

вения у пациентов с ревмато-

употребления ГКС/циклоспо-

идным

артритом

при приеме

При болезнях печени снижа-

рина А/такролимуса

ГКС увеличивается в 2 раза для

ется образование костной ткани

◊ у 20% пациентов возни-

бедренной кости и в 4 раза для

и увеличивается процесс

ее

кают переломы в течение года

позвонков

резорбции [11, 12], что особен-

после трансплантации [15]

Остеопороз в ракурсе желу-

• Хронические заболевания

• Резекция желудка/кишеч-

дочно-кишечной патологии:

печени

ника

• Все обычные факторы

• Воспалительные заболева-

• Недостаточность функции

риска (возраст, пол, употребле-

ния кишечника

поджелудочной железы

ние алкоголя, курение)

• Употребление ГКС

• Мальабсорбция

• Спру

Анамнез:

перенесенные переломы после 40 лет

деменция с повышенной возможностью падений

общее плохое состояние здоровья/слабость (пара- и тет-

раплегия, ревматоидный артрит)

Генетическая предрасположенность:

наличие переломов бедра, запястья или позвонков у род-

ственников первой степени родства

пол

старший возраст

европеоидная раса

Образ жизни:

курение

употребление большого количества алкоголя или кофе

сидячий образ жизни

постоянно уменьшенное время пребывания на солнце

Эндокринная система:

менопауза

эстрогенная недостаточность

гипогонадизм

гипертиреоидизм

5, 2007

Практические рекомендации ВГО

гиперпаратиреоидизм

синдром Кушинга

анорексия

Рацион питания:

недостаточность кальция и витамина D

низкая максимальная ПМК в период роста

низкий индекс массы тела

недостаточность питания

неконтролируемое повторное использование диет для

похудания

нервная анорексия

Модифицируемые

факторы

◊ продолжительной

пред-

• Курение

риска остеопороза и переломов:

менопаузной аменореей

(более

• Употребление

кофеина

• Пониженная ПМК

6 мес)

(дневное более 190 мг, больше

• Низкая масса тела

• Сниженное потребление

одной чашки кофе)

• Эстрогенная недостаточ-

кальция

• Повторяющиеся падения

ность, обусловленная:

• Недостаточность питания

• Неадекватная

продолжи-

◊ ранней менопаузой (воз-

• Прием ГКС (не менее 7,5 мг

тельность пребывания на солн-

раст менее 45 лет)

преднизолона в день или его

це

◊ двухсторонней

овариоэк-

эквивалента не менее 3 мес) или

• Неадекватная

физическая

томией

эндогенный гиперкортицизм

активность

• Злоупотребление

алкого-

• Нарушение зрения

лем

5.1. Диагностика остеопороза

◊ остеопения диагностирует-

◊ M – свободный тестостерон

• Предположения,

основы-

ся, если отклонение по Т-шкале

(утром) или общий тестостерон/

вающиеся на факторах риска,

от 1 до 2,5 единиц ниже сред-

глобулин, связывающий половой

включающих желудочно-кишеч-

него

гормон; ЛГ/ФСГ

ные заболевания

◊ у взрослых Z-шкала срав-

• Денситометрия, после 1–

• Подтверждение

ПМК,

нивает плотность кости пациента

2 лет лечения контрольное ис­

выявленное с помощью DЕXA

со средними контрольными зна-

следование

(денситометрия)

чениями с учетом возраста, расы

5.3. Показания к проведе-

◊ золотой стандарт [16]

и пола

◊ денситометрия:

нию денситометрии для гастро-

– Z-шкала

–

сравнение

с

5.2. Диагностический алго-

энтеролога

показателями популяции с оди-

ритм для пациента с остеопо-

• Желудочно-кишечное/пече­

наковыми возрастными, расовы-

розом и желудочно-кишечным/

ночное заболевание с риском

ми и половыми признаками

печеночным заболеванием

развития остеопороза

– T-шкала

–

сравнение

с

• Диагностика

и лечение

• Применение ГКС

показателями

максимальной

сопутствующих

желудочно-

• Женщины после наступле-

костной массы у молодых людей

кишечных/печеночных заболе-

ния менопаузы в возрасте 50 лет

популяции с одинаковыми воз-

ваний

или старше с наличием более

растными, расовыми и половы-

• Ca, PO4, витамин D, щелоч-

одного фактора риска, не свя-

ми признаками

ная фосфатаза, АлАТ и АсАТ

занного с прекращением менст-

• Руководство ВОЗ по остео-

• Исследование

функции

руаций

порозу касательно

денситомет-

щитовидной железы

• Женщины в возрасте 65 лет

рии: ПМК – 2,5 или более

• Уровень паратиреоидного

или старше независимо от коли-

стандартных

отклонений ниже

гормона

чества факторов риска

средних значений для молодых

• Гипогонадизм

• Женщины после менопаузы,

лиц [17]

◊ Ж – эстрадиол и ЛГ/ФСГ

у которых имелись переломы

Практические рекомендации ВГО

5, 2007

Частота повторных исследо-

• Оценка

понимания риска

доступно, то может появиться

ваний:

возможности

возникновения

необходимость лечить пациен-

• Обычно с интервалами в

перелома

тов с высоким риском разви-

12–18 мес

• Если проведение денсито-

тия заболевания эмпирическим

метрического

сканирования не

путем

5, 2007

Практические рекомендации ВГО

DЕXA: T шкала ≥ –1

DЕXA: T шкала ≥ –1

DЕXA: T шкала < –1

DЕXA: T шкала < –1

Нормальные данные

Патологические откло-

Нормальные данные

Патологические отклоне-

лабораторных исследо-

нения в данных лабора-

лабораторных исследо-

ния в данных лаборатор-

ваний

торных исследований

ваний

ных исследований

Добавление кальция

Усиленное физиотера-

Добавление кальция

Усиленное физиотера-

и витамина D

певтическое лечение

и витамина D

певтическое лечение

↓

↓

↓

↓

ГЗТ

Лечение основного забо-

Усиленное физиотера-

Лечение основного

↓

левания

певтическое лечение

заболевания

↓

↓

↓

Усиленное физиотера-

Добавление кальция и

ГЗТ

Добавление кальция

певтическое лечение

витамина D

и витамина D

↓

ГЗТ

Практические рекомендации ВГО

5, 2007

5, 2007

Практические рекомендации ВГО

American

College

of

Rheu­

lines:

http://www.osteo­

org/professionals/clinical/

matology:

http://www.rheuma­

found.org/publications/po­

clinical.html

tology.org/

sition_papers_guidelines.

National Osteoporosis Society

• Fact

Sheet:

Osteoporosis

html

(UK): http://www.nos.org.uk/

and

Corticosteroid-induced

National Institutes of Health

• PositionStatementsforHealth

osteoporosis:

http://www.

– Osteoporosis & Related Bone

Professionals: http://www.

rheumatology.org/patients/

Diseases:

National

Resource

nos.org.uk/healthprof.asp

factsheet/osteopor.html

Center: http://www.osteo.org/

Osteoporosis

Australia:

• Treatment

of

Steroid-

• Research

Bibliographies:

http://www.osteoporosis.org.au/

Induced

Osteoporosis

ACR

http://www.osteo.org/

html/index.php

Task Force on Osteoporosis

research.asp

• Position Papers: http://

Guidelines:

http://www.

• NIH

Consensus

Statement:

www.osteoporosis.org.au/

rheumatology.org/research/

Osteoporosis

Prevention

html/healthpapers.php

guidelines/osteo/osteo.html

Diagnosis

and

Therapy:

Scottish Intercollegiate Guide­

European

Foundation

for

http://odp.od.nih.gov/

lines Network (SIGN). http://

Osteoporosis:

http://www.

consensus/cons/111/111_

www.sign.ac.uk/:

connect.ie/effo/index.html

intro.html

• Management of Osteoporosis,

International

Osteoporosis

National Osteoporosis Founda­

No. 71: http://www.sign.

Foundation:

http://www.

tion (USA): http://www.nof.org/

ac.uk/pdf/sign71.pdf

osteofound.org/

• OsteoporosisClinicalPractice

• Position Papers and Guide­

Guideline: http://www.nof.

9. Вопросы, комментарии читателей и контакт с ними

Приглашение к комментариям

предложений от читателей. Если

опытом в решении этих проблем,

Комитет

по

составлению

Вы считаете, что некоторые

то поделитесь им с авторами

настоящего руководства привет-

аспекты

проблемы

освещены

руководства. Вместе мы сможем

ствует получение комментариев и

недостаточно, если Вы обладаете

сделать его еще лучше!

Информация

5, 2007

Цель

работы

– разработка

У пациентов молодого возрас-

кации ХГ. Зависимость между

соверменных эффективных под-

та инфицированность H. pylori

показателями 13С-УДТ ДЛС и

ходов к диагностике и лечению

начинала достоверно возрастать

такими признаками ХГ, как сте-

заболеваний,

ассоциированных

с 15 лет и к 30 годам достигала

пень нейтрофильной инфильтра-

с инфекцией Helicobacter pylori

76,4%. В старших (после 60 лет)

ции, атрофии, кишечной мета-

– язвенной болезни (ЯБ) и хро-

возрастных

группах

постепен-

плазии, не обнаружена.

нического гастрита (ХГ) при

но снижалось число больных,

При применении нового под-

изучении

возможности приме-

инфицированных H. pylori, что

хода

к сравнению

показателей

нения в

клинических

условиях

подтверждалось

корреляцион-

13С-УДТ ДЛС с параметрами

неинвазивного

метода

диагно-

ным анализом результатов УДТ

морфологического

состояния

стики H. pylori – уреазного

и

возраста

инфицированных

слизистой оболочки и с помо-

дыхательного теста (УДТ) с

больных.

щью

оригинальной

математиче-

использованием диодной лазер-

13С-УДТ ДЛС зарекомен-

ской модели обработки резуль-

ной спектроскопии, а также при

довал себя

как

исключительно

татов сопоставления данный тест

анализе эффективности, пере-

ценный

неинвазивный

количе-

позволяет

косвенно

определить

носимости и безопасности трех-

ственный

метод

функциональ-

преимущественную локализацию

и четырехкомпонентных схем

ной

диагностики

инфекции

H. pylori в различных отде-

антигеликобактерной терапии с

H. pylori,

демонстрирующий

лах желудка и двенадцатипер-

учетом резистентности штаммов

высокую чувствительность, спе-

стной кишки. При ЯБ двенад-

H. pylori к антибиотикам.

цифичность, точность опреде-

цатиперстной кишки

основная

Обследовано

198

больных

ления, составлявшие соответст-

часть

бактерий концентрирует-

ЯБ, 165 больных ХГ, инфици-

венно при первичной постановке

ся в антральном отделе желуд-

рованных H. pylori.

диагноза

94,1,

100

и

95,1%,

ка, при ЯБ желудка – в теле

Инфицированность H. pylo­

а при контроле эффективности

желудка. При этом увеличение

ri, по результатам комплекс-

лечения – 91,7, 100 и 98,1%.

количества бактерий в антраль-

ного применения 13С-уреазного

Диагностические

возможно-

ном отделе сопровождается, как

дыхательного теста, основанно-

сти 13С-УДТ ДЛС не ограни-

правило, снижением их числа в

го на использовании в качест-

чивались количественным опре-

теле желудка. При ХГ количест-

ве газового анализатора метода

делением

уреазной активности

венные характеристики колонии

диодной

лазерной спектроско-

колонии H. pylori. Метод позво-

H. pylori на слизистой оболоч-

пии (13С-УДТ ДЛС), гистоло-

лял вполне определенно судить

ке антрального отдела и тела

гического, микробиологическо-

о выраженности ХГ, так как

желудка сопоставимы.

го исследования, CLO-теста,

его

результаты

коррелировали

13С-УДТ ДЛС позволяет при

полимеразной

цепной

реакции

с

количественными

характери-

контроле

эрадикации

косвенно

(ПЦР) составляла у больных

стиками колонии H. pylori на

оценивать

степень

снижения

ЯБ желудка и двенадцатиперст-

слизистой

оболочке

желудка

выраженности ХГ после успеш-

ной кишки и ХГ 97%, что сви-

и

двенадцатиперстной

кишки

ного

антигеликобактерного

детельствует о сильной ассоциа-

и

степенью

ее

моноцитарной

лечения. У тех больных, анти-

ции этих заболеваний с инфек-

инфильтрации,

выявляемыми

геликобактерное лечение кото-

цией H. pylori.

при

гистологической

верифи-

рых оказалось неэффективным,

5, 2007

Информация

выраженность

ХГ

остается

на

гистологического исследования,

ной терапии, но переносимость

исходном

уровне и

происходит

УДТ и др.

его несколько хуже.

миграция бактерий из антраль-

Трехкомпонентные

схемы,

При выборе комбинации пре-

ного отдела в тело желудка. Это

включающие

ингибиторы

про-

паратов

антигеликобактерной

диктует

необходимость

приме-

тонной помпы, амоксициллин,

терапии

рекомендуется

изучать

нения неинвазивного контроля

кларитромицин,

обеспечивают

лекарственный

анамнез

для

эффективности

эрадикации

и

высокую

эффективность

эра-

оценки

применявшегося

ранее

дает основание при неэффектив-

дикации

H. pylori

(92–100%),

лечения

производными

нитро-

ности препаратов первой линии

поэтому

могут

быть

отнесены

имидазола

и

макролидными

рекомендовать

повторное анти-

к рациональным схемам лече-

антибиотиками,

что

позволя-

геликобактерное лечение.

ния инфекции первой линии.

ет

прогнозировать возможную

Диагностические

возможно-

Эффективность схем с включе-

устойчивость

бактерий

к

этим

сти биопсийного уреазного теста

нием ранитидин висмут цитрата

препаратам и слабую эффектив-

(CLO-теста) при выявлении

в сочетании с этими же анти-

ность их применения в схемах

инфекции H. pylori существен-

биотиками

несколько

ниже

и

лечения. При указании в анам-

но ограничены. Его специфич-

составляет 80–86%.

незе о

применении

препаратов

ность и точность, весьма низ-

Резистентность H.

pylori

к

этих групп по поводу лечения

кие по сравнению с другими

кларитромицину

встречается

в

других

заболеваний

целесооб-

методами

диагностики

инфек-

16,7% случаев и обусловлива-

разно назначать

альтеранатив-

ции,

составляли соответственно

ет неэффективность «тройных»

ные схемы эрадикации инфек-

всего

57,1 и 90%,

что

связа-

схем эрадикации, включаю-

ции H. pylori.

но с высокой частотой лож-

щих этот антибиотик. Трех- и

Диссертация

на

соискание

ноотрицательных

результатов

четырехкомпонентные

схемы

с

ученой степени доктора меди-

исследования.

В связи

с этим

метронидазолом

демонстриру-

цинских наук выполнена в ГОУ

CLO-тест не может служить дос-

ют низкую

частоту

эрадикации

ВПО «Московская медицинская

товерным методом

диагностики

– около 50% из-за высокой рас-

академия им. И.М. Сеченова»

H. pylori-негативного

статуса

пространенности

устойчивых

к

Росздравсоцразвития России.

больных

(отсутствия инфекции

этому препарату штаммов бак-

Научныеконсультанты:акаде-

у человека), а следовательно,

терии, что дает основание счи-

мик РАМН, доктор медицинских

методом

контроля эффективно-

тать включение метронидазола в

наук, профессор В.Т. Ивашкин,

сти лечения. Более того, при

схемы эрадикационной

терапии

доктор

физико-математических

первичной диагностике

инфек-

нерациональным.

наук, профессор Е.В. Степанов.

ции, в случаях отрицательных

Включение

фуразолидона

в

Дата

защиты:

16.10.2006

результатов CLO-теста, необхо-

трехкомпонентные

схемы

эра-

на

заседании

диссертацион-

димо

дополнительное примене-

дикации допустимо, так как

ного совета Д 208.040.10 при

ние более специфичных методов

эффективность

такого

лечения

Московской медицинской акаде-

для окончательного суждения об

достоверно

не

отличается

от

мии им. И.М. Сеченова.

инфицированности

больных –

результатов рациональной трой-

Информация

5, 2007