Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (38)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.75 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 108 9 10 > Следующая >>>

5, 2006	Обмен опытом

Список литературы

1.	Воробьев	Г.	И.,	Сала-
мов К.Н., Ачкасов			С.И.	и др.
Новообразования		тонкой		кишки
//	Анналы хирургии. –			2000.

–№ 5. – С. 21.

2.Комаров Ф.И., Парфенов А.И.

Болезникишечника//Диагностика и лечение внутренних болезней / Под. ред. Ф.И. Комарова. – 1992.

–Т. 3. – С. 139–195.

3.Логинов А.С., Парфенов А.И.,

Васильев Ю.В. и др. Возможности интестиноскопии и прицельной биопсии в диагностике болезней тонкой кишки // Тер. арх. – 1999. – № 2. – С. 31–37.

4.Парфенов А.И., Васильев Ю.В.,

Парфенов Д.А. Пероральная интестиноскопия // Актуальные вопросы совершенствования лечеб- но-диагностической процесса на поликлиническом этапе. – М., 1996. – С. 125–127.

5.Рысс Е.С. Некоторые актуальные вопросы энтерологии. – Ч. I (заболевания тонкой кишки) // Мир медицины. – 1998. – № 3.

–С. 3–5.

6.Стрекаловский В.П., Колеснико ва Г.Д., Араблинский В.М. Эн-

тероскопия // Клин. мед. – 1981.

–№ 5. – С. 51–54.

7.Стрекаловский В.П., Хан-

кин С.Л.	Эндоскопия	тонкой
кишки //	Клин. мед.	– 1978.

–№ 3. – С.99–103.

8.Berner J.S., Mauer K., Lewis B.S.

Push and sonde enteroscopy for the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding // Am. J. Gastroenterol.

–1994. – Vol. 89, N 9. – P. 2139–

2142.

9.Classen M., Demling L. Der gegenwartige Stand der Enteroskopie // Dtsch. Med. Wochenschr. – 1973.

–N 36 (suppl. 98). – S. 1670– 1672.

10.Fouteh P.G., Scnowski R.A., Kel ly S. Enteroskopy: A method for detection to small bowel tumors // Am. J. Gastroenterol. – 1985.

–Vol. 80, N 11. – P. 887–890.

11.Lewis B., Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: the results of the first clinical trial // Gastrointest. Endosc. – 2001.

–Vol. 53. – Abstract 70.

12.Rossini F.P., Pennazio M., Santuc ci R. et al. Early experience with wireless capsule diagnostic endoscopy in patients with small bowel

bleeding // Endoscopy. – 2001.

–Vol. 33 (suppl I). – Abstract 2024.

13.Scapa E.S., Fireman Z.F., Jacob H.J. et al. Results of the first clinical studies performed in Israel with the wireless capsule endoscope // Endoscopy. – 2001. – Vol. 33 (suppl I). – Abstract 1940.

14.Schimming W., Kinzel F., Schneider R. et al. Locally advanced small-bowel adenocarcinoma. Missed primarily by capsule endoscopy but diagnosed by push enteroscopy // Endoscopy. – 2003. – Vol. 35, N 10. – P. 861–864.

15.Selby W.S., Shackell N. A compa

rison between the M2A™ capsule and push enteroscopy for the investigation of obscure gastrointestinal bleeding // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2001. – Vol. 16. (suppl.). – P. 29.

16.Zuckerman G., Prokash C., Askin M., Lewis B. A technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding // Gastroenterology.

–2000. – Vol. 118. – P. 210–222.

Experience of capsule intestinoscopy in diagnostics of gastro-intestinal diseases

Yu.G. Starkov, L.V. Domarev

Three-year experience of capsular endoscopy application by the authors has shown that this method has high potential in diagnostics of small intestinal diseases. Establishment of the true diagnostic significance of capsular endoscopy, its informative value, development of semiotics of revealed changes, improvement of patient preparation to investigation will allow to establish its real potential and to determine its value in diagnostic algorithm for patients with both surgical and therapeutic pathology.

Key words: small bowel, diagnostics, capsular endoscopy, endoscopic videocapsule.

Обмен опытом

5, 2006

УДК 616.33/34-018.7-003.93

Полипоз тонкой кишки в сочетании с редкой врожденной аномалией кишечника

И.Г. Ахмедов, Х.М. Омаров, К.Х. Омаров

(Кафедра госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, Центр реконструктивной хирургии органов пищеварения Республиканской клинической больницы)

олипы и полипоз желу-

Мы наблюдали случай поли-

дицит. Удалены червеобразный

дочно-кишечного трак-

поза тонкой кишки с врож-

отросток и киста правого яич-

Пта (ЖКТ) наблюдаются

денной

аномалией

кишечни-

ника. Подозрений на наличие

довольно

часто,

относительно

ка. Аналогичных примеров в

другой патологии у хирургов не

легко диагностируются при рент

доступной нам

литературе не

возникло. Однако вскоре после

генологическом

эндоскопиче

найдено. Случай интересен не

аппендэктомии

схваткообраз-

ском исследовании. В ряде слу-

только редкостью патологии, но

ные боли в животе стали более

чаев полипоз кишечника соче-

и многообразием

клинической

длительными

и интенсивными.

тается с

другой

генетически

симптоматики полипоза, обус-

Последний приступ был за 4

обусловленной патологией: син-

ловленной редкой тракционной

дня до поступления.

дромамиПейтца–Егерса(наслед

инвагинацией тощей

кишки в

При обследовании в клинике

ственный гамартомный полипоз

тощую, в целом затруднившей

общее состояние ближе к удов-

ЖКТ, сопровождающийся пиг-

диагностику заболевания.

летворительному,

со

стороны

ментными пятнами вокруг рта),

Больная Х., 28 лет, гос-

легких и сердца без признаков

Кронкхайта–Канада (гамартом-

питализирована

клинику

патологии. Живот мягкий, сим-

ные полипы, алопеция, гипер-

04.02.2005 г. с жалобами на

метричный, безболезненный, не

пигментация кожи, атрофия ног-

боли в животе приступообразно-

вздут. В общем и биохимическом

тей), Рувалкаба–Мире–Смита,

го характера, сопровождающие-

анализах крови, анализах мочи

Гарднера

(сочетание

семейного

ся тошнотой и рвотой (желчь,

и кала отклонений от нормы

аденоматозного

полипоза

тол

слизь), слабость, частую изжо-

не выявлено

за

исключением

стой кишки с фибромами кожи,

гу. Однократно после такого

гипохромной

анемии

средней

остеомами, эпидермоидными

рода

приступов

наблюдались

степени тяжести (Hb 87 г/л).

кистами, десмоидными опухо-

черный жидкий стул, слабость

Результаты

флюорографии и

лями, ростом зубов вне альве-

и головокружение. Со слов

электрокардиографии без пато-

олярных

отростков

челюстей),

больной заболевание началось с

логии. Группа крови A(II), Rh-

ганглионевроматозом

кишечни-

медленно нарастающих болей в

фактор положительный.

ка (изолированным или в рам-

правой половине живота, имев-

При ультразвуковом иссле-

ках

болезни

Реклингхаузена

ших

место около

года назад.

довании (УЗИ) желудок, две-

либо

множественной

эндокрин-

В последствии они стали носить

надцатиперстная (ДПК) и

ной неоплазии II типа), семей-

кратковременный

приступооб-

тощая кишка с

гетерогенным

ным аденоматозным полипозом,

разный характер и редко сопро-

жидкостным

компонентом.

болезнью

Коудена

(полипы

вождались тошнотой и рвотой.

Просвет тощей кишки расширен

ЖКТ, бородавчато-папилло-

При очередном развитии подоб-

до 3 см, стенки тонкой кишки

матозные

разрастания на

коже

ной картины в ноябре 2004 г.

отечные, перистальтика учащен-

и слизистой оболочке рта, рак

больная

была

госпитализиро-

ная. Желчный пузырь со спаеч-

молочной железы, кисты яични-

вана и оперирована в связи с

ной деформацией. Левая почка

ков) и др.

подозрением на

острый аппен-

13,5×5,9×6,6

см

в положении

5,	2006			Обмен опытом

			гинация	кишки возобновляет-
А	Б	В	гинация	кишки возобновляет-
			ся. Двенадцатиперстная кишка
			подвижная и полностью рас-
			положена	правее позвоночного
			столба (рис. 4), нисходящая ее
			часть переходит в нижнегори-

Рис. 1. Рентгенограммы ЖКТ больной Х., 28 лет: А – желудок и ДПК; Б – тонкая кишка; В – толстая кишка (объяснения в тексте)

стоя опущена до гребня подвздошной кости, правая почка не визуализируется. В ходе гастродуоденоскопии отмечены признаки рефлюкс-гастрита, дуоденита.

При рентгенологическом исследовании ЖКТ выявлено следующее. Пищевод свободно проходим, натощак в желудке содержится умеренное количество жидкости. Желудок расположен низко – на 4 см ниже гребня подвздошной кишки (рис. 1А). Перистальтика глубокая, ритмичная, симметрично прослеживается по обеим кривизнам. Эвакуация из желудка свободная. Луковица ДПК с ровными контурами, складки утолщены. Отмечается регургитация бариевой взвеси из подковы ДПК в луковицу. Подкова подвижная, провисает вниз. Почасовое исследование тонкой кишки: через 2 ч средние петли равномерно контрастированы, спустя 4,5 ч визуализируется маятникообразные перемещения контрастной взвеси в дистальных петлях, расположенных преимущественно в правой половине живота (рис. 1Б). При дозированной компрессии смещаемость петель ограничена. Через 24 ч контрастная взвесь в толстой кишке, частично в терминальных отделах подвздошной кишки. Правые отделы толстой кишки смещены влево

(рис. 1В).

Предположительный диагноз спаечной болезни косвенно подтверждался при УЗИ и не противоречил данным рентге-

нологического исследования. В связи с этим 08.02 больная прооперирована.

Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии обнаружены небольшие спайки тонкой кишки с сальником. Начальный отдел тощей кишки на расстоянии около 50 см расширен до 3,5–4 см, стенки утолщены (рис. 2). На этом участке имеется тонко-тонкокишечная инва-

Рис. 2. Выраженное расширение части тощей кишки с полипозом (брыжейка частично мобилизо вана)

гинация (рис. 3). Кишка без затруднения девагинирована, при этом в ее просвете пальпируются два подвижных опухолевидных образования размером с грецкий орех. При прохождении перистальтической волны инва-

Рис. 3. Тонко-тонкокишечная инвагинация тощей кишки, спровоцированная полипозом

Рис. 4. Аномалия расположения ДПК: кишка мобильна и имеет брыжейку, нисходящий отдел переходит в разворот вправо

зонтальную, поворотом вправо не доходя до верхнебрыжеечной артерии. Дуоденоеюнальный переход образует устойчивый перегиб кишки. В просвете дистальной части ДПК пальпируется подвижное опухолевидное образование размером с грецкий орех. Вся тонкая кишка расположена в правой половине брюшной полости (рис. 5).

Рис. 5. Аномалия синтопии кишечника: толстая кишка расположена в левой половине живота, восходящая ободочная и слепая кишка мобильные, тонкая кишка расположена в правой половине живота

Толстая кишка полностью располагается в левой половине брюшной полости, подвижная. Относительно фиксированы лишь селезеночный угол и нисходящий отдел толстой кишки.

Осуществлена резекция около 25 см начального отдела тощей кишки вместе с полипами (рис. 6) с восстановлением ее непрерывности путем фор-

Обмен опытом

5, 2006

Рис. 6. Макропрепарат удаленной тощей кишки с аденоматозными полипами

мирования анастомоза конец в бок между проксимальным и дистальным концами (свободный дистальный конец тощей кишки будет использован при формировании дуоденоеюноанастомоза по Ру); проведена продольная дуоденотомия над

Рис. 7. Полипоз ДПК: над зоной пальпации полипов кишка вскрыта, слизистая оболочка вывернута и обнажены крупные полипы

пальпируемой опухолью и удалено крупное полиповидное образование в виде виноградной грозди (рис. 7); с дуоденотомным отверстием сформирован

дуоденоеюноанастомоз по Ру. При гистологическом иссле-

довании удаленного материала в резецированной части тонкой кишки обнаружено папиллярное разрастание эпителия слизистой оболочки с наличием аденоматозных полиморфных структур, выстланных однослойным цилиндрическим эпителием без признаков атипизма.

Послеоперационный период протекал гладко. 18.02 больная выписана в удовлетворительном состоянии. Наблюдалась в течение года, самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. Работает по специальности.

5, 2006	Обмен опытом

УДК [616.33-002-02^579.835.12]-092

Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки

Т.Л. Лапина

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

В ходе развития знаний о физиологии и патологии органов пищеварения сложились представления о защитных механизмах гастродуоденальной слизистой оболочки – цитопротекции. Исторически сначала было постулировано наличие щелочного слоя, оберегающего поверхность слизистой оболочки. В дальнейшем оформилась концепция двухкомпонентного защитного слоя – щелочная слизь и активно регенерирующий эпителий. Затем была продемонстрирована секреция бикарбонатов интактной слизистой оболочкой желудка и чуть позднее – секреция бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке. Доказано прямое негативное действие инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) на цитопротективные свойства слизистой оболочки: нарушение гидрофобных свойств слизи (путем гидролиза фосфолипидов), торможение секреции бикарбонатов, несбалансированная активация пролиферации и апоптоза эпителиоцитов и т. д. При лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно потенцировать цитопротективные механизмы. Много данных получено о цитопротективных характеристиках солей висмута, особенно висмута трикалия дицитрата. Успешная эрадикация H. pylori также обеспечивает стабилизацию цитопротективных свойств гастродуо денальной слизистой оболочки.

Ключевые слова: цитопротекция, слизь, секреция бикарбонатов, H. pylori, висмута трикалия дицитрат.

ислото- и пепсинобразу-

весное состояние

гастродуоде-

как о комплексной

защитной

ющая

функции желудка

нальной

слизистой

оболочки,

системе, различные компонен-

Куравновешены

защит-

воздействуя как на агрессив-

ты которой были открыты и

ными механизмами

гастродуо-

ные, так и на цитопротективные

объединены

в интегральную

денальной

слизистой

оболочки:

механизмы. В настоящем обзоре

систему благодаря многолетним

согласно классическим понятиям

литературы основное внимание

исследованиям (табл. 1).

это равновесие присуще состо-

уделено

данным

негативном

Поверхностному

эпителию

янию здоровья этих органов.

влиянии

H. pylori

на гастро-

принадлежит

ведущая роль в

Сведения

физиологических,

дуоденальную

цитопротекцию

цитопротекции. Слизь, секре-

морфологических и молекуляр-

и возможностям

лекарственно-

тируемая поверхностным эпи-

ных механизмах цитопротекции

го улучшения (восстановления)

телием, состоит из двух слоев:

и их изменении при заболевани-

цитопротективных свойств.

один легко удаляется при пище-

ях желудка достаточно подроб-

Способность слизистой обо-

варении, другой – прикреплен-

ны [1, 3–5, 7]. Они претерпели

лочки предохранять клетки эпи-

ная слизь – несет основную

существенную ревизию

после

телия от гибели получила назва-

защитную функцию. Этот слой

установления

патогенной роли

ние «цитопротекция» [1]. Кратко

состоит из муцинов, фосфоли-

Helicobacter

pylori.

Инфекция

остановимся

на

современном

пидов, трефойловых пептидов.

активно вмешивается

равно-

представлении о цитопротекции

Он демонстрирует свойства геля

Обмен опытом

5, 2006

Таблица 1

Развитие научных представлений о цитопротекции

Основные открытия

Автор

o Постулировано наличие щелочного слоя, защищающего поверх-

Павлов И.П., 1898 [23]

ность слизистой оболочки

o Создана концепция двухкомпонентного защитного слоя: щелоч-

Hollander F., 1954 [18]

ная слизь + быстро регенерирующий эпителий

o Доказана секреция бикарбонатов интактной слизистой оболочкой

Flemström G., 1977 [13]

желудка

o Доказана секреция бикарбонатов слизистой оболочкой двенадца-

Flemström G., 1980 [14]

типерстной кишки

o Доказано наличие особого слоя слизи, продуцируемой поверх-

Allen A., 1978 [6]; Allen A. et al.,

ностным эпителием, – прикрепленной слизи

1983 [8]

обладает

гидрофобностью,

слоя, покрытый фосфолипида-

бонатов в слизи поддерживается

что принципиально важно, так

ми, ассоциирован с величиной

градиент рН: на поверхности,

как

большинство

повреждаю-

контактного угла (угла, обра-

обращенной в просвет желудка,

щих

агентов

водорастворимы.

зуемого краем капли физиоло-

среда кислая, а у эпителиоцитов

Ультраструктурные

исследова-

гического раствора или дистил-

– нейтральная или слабощелоч-

ния, специальные методы окрас-

лированной воды и поверхнос-

ная. Немедленного смешивания

ки и фиксации для визуализа-

тью слизистой оболочки: чем

бикарбонатов с кислым секре-

ции

щелочных фосфолипидов

он больше, тем выше гидрофоб-

том в просвете и нейтрализа-

показали, что фосфолипиды с

ность) [20].

Простагландины

ции не происходит: слой слизи

поверхностно активными свойс-

стимулируют синтез и секрецию

образует барьер,

благодаря

твами синтезируются и хранят-

фосфолипидов и поддерживают

которому и существует гради-

ся

специальных

органеллах

гидрофобные свойства слизи.

ент рН. Секреция бикарбона-

поверхностного эпителия, a их

Слизь не

может защищать

тов NO-зависима, хотя эффект

выделение

слизистый гель

эпителий от ионов Н+ без посто-

оксида азота

комплексный и

происходит

после

стимуляции.

янно поступающих в нее бикар-

может быть как стимулирую-

Фосфолипиды в виде филамен-

бонатов (ионов НСО3-), также

щим, так и подавляющим. Так,

тов покрывают слой геля, при-

секретируемых поверхностным

внутривенное введение ингиби-

чем процент площади защитного

эпителием. С

помощью бикар-

тора синтеза

блокировало

Таблица 2

Регуляция секреции бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке (по A. Allen, G. Flemström, 2005) [7]

Стимуляция

цАМФ-зависимая стимуляция	Допамин D1, гипофизарный активирующий аденилатциклазу
	полипептид (PАСАР), простагландин ЕР3 и ЕР4, ВИП,
	5-гидрокситирамин 4 (5-НТ4)
цГМФ-зависимая стимуляция	Гуанилин, урогуанилин
Са2+-зависимая стимуляция	ССК1, мелатонин МТ2, мускариновые рецепторы М3, простагландин
	ЕР4
Медиатор не установлен	Ангиотензин II АТ2, β-эндорфин, холерный токсин, глюкагон,
	орексин А, нейрокинин А
Физиологические условия	Кислота в просвете желудка, ложное кормление

Угнетение

Нейротрансмиттеры	α2-адренорецептор, нейропептид Y
Ингибиторы ферментов	Ацетазоламид, ингибиторы ЦОГ
Другие	Helicobacter pylori

5, 2006	Обмен опытом

бикарбонатный ответ на ацидификацию двенадцатиперстной кишки, но вызывало парадоксальную стимуляцию базальной секреции бикарбонатов [7, 22]. Обобщенные данные о регуляторах секреции бикарбонатов представлены в табл. 2.

Слизь и бикарбонаты составляют так называемый пред эпителиальный уровень защиты слизистой оболочки. Собственно слой клеток, секретирующих слизь и бикарбонаты для поддержания своей целостности, составляет эпителиальный уровень защиты. Таким образом,

нормальная пролиферация эпи-

телиоцитов также должна быть отнесена к системе цитопротекции.

Все физико-химические процессы, осуществляющие барьерную функцию, возможны только в условиях адекватного кровоснабжения, поэтому микроциркуляторное русло относят к постэпителиальному уровню защиты. Предполагается, что существенную роль в цитопротекции могут играть такие компоненты подэпителиального компартмента, как миофибро бласты, клетки иммунной системы, нервные окончания.

Способствуют циторотекции (поддерживают эпителиальный барьер) несколько факторов: простагландины, оксид азота, эпидермальный фактор роста (EGF),трансформирующийфак тор роста α (TGF-α), трефойло вые пептиды. Агрессивные факторы повреждают эпителиальный барьер: к ним относят стресс, нестероидные противовоспалительные препараты, кислоту, пепсин, желчь, ишемию и H. pylori.

При	наличии инфекции
H. pylori	гастродуоденальная

слизистая оболочка подвержена отрицательному воздействию не только микроорганизма, но и факторов со стороны макроорганизма, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки и нарушающих регуляцию клеточного обновления эпителия.

Эти негативные воздействия обусловлены непосредственно патогенными свойствами бактерии и опосредованно послед ствиями воспаления, вызванно-

го H. pylori, т. е. гастритом.

При определении контактного угла в биоптатах, полученных при эндоскопии, установлено, что гидрофобность слизи (определенная по данному параметру) существенно ниже у больных язвенной болезнью, чем у здоровых добровольцев. В дальнейшем удалось показать, что у лиц с инфекцией H. pylori (в том числе «бессимп томных») гидрофобность слизи меньше, чем у неинфицированных лиц контрольной группы, идентичных по полу и возрасту. Более того, антигеликобактерная терапия висмутом и антибио тиками привела к нормализации величины контактного угла, в то время как антисекреторные средства хотя и способствовали заживлению язвы, но не сопровождались изменением гидрофобных свойств слизи [16, 20].

В ряде лабораторий было продемонстрировано, что плотность фосфолипидных филаментов внутри слизистого слоя немного снижается при наличии H. pylori. Обнаружено, что микроорганизм обладает способностью катализировать гидролиз и триглицеридов, и фосфолипидов. В лизатах бактерии были выявлены фосфолипазы А1, А2 и С. Активность и фосфолипазы А, и фосфолипазы С ингибируется солями висмута, что было доказано еще при применении классической тройной терапии (схема с препаратом висмута в качестве базисного) [24]. Фосфолипаза А кальцийзависима, в эксперименте добавление кальция позволило снять ингибирующий эффект висмута, вероятно, за счет конкуренции висмута и кальция за определенные структуры молекулы фермента. Ионы аммония, появляющиеся в окружении микроорганизма вследствие уреазной активности, как оказалось, вза-

имодействуют с фосфолипидами слизи и вызывают их перемещение. За счет этих механизмов увеличивается проницаемость слизи для обратного тока ионов водорода [20].

Вопытах in vitro инкубация H. pylori с клетками, продуцирующими муцин HM02 (в течение 12 и 24 ч), привела к торможению синтеза муцина. Причем cagA-позитивные цитотоксические штаммы бактерии (HP64, HP57, HP87) вызывали более заметное торможение синтеза муцина, чем не цитотоксические

(HP05, HP83 и HP84); cagA-

негативные штаммы (HP01, HP04 и HP85) не влияли на синтез муцина. Таким образом, H. pylori непосредственно тормозит синтез муцина эпителиальными клетками [11].

Разными авторами убедительно продемонстрировано, что секреция бикарбонатов слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки нарушается при дуоденальной язве в присутствии H. pylori (в том числе нарушается бикарбонатная продукция в ответ на ацидификацию луковицы). Стандартная эрадикационная терапия приводит к нормализации секреции бикарбонатов [17, 22]. В качестве возможного механизма торможения бикарбонатной продукции предполагается продукция гистамина мастоцитами, видимо, как следствие воспалительного процесса, индуцированно-

го H. pylori [10].

Вэксперименте на животных было выявлено, что в перфузате и ткани двенадцатиперстной кишки после экспозиции экстракта H. pylori в 4–5 раз возрастало количество асимметричного диметиларгинина – ингибитора NO-синтазы, который и обусловливает отсутствие секреции бикарбонатов в ответ на ацидификацию. У людей, инфицированных H. pylori, по сравнению с неинфицированными уровень диметиларгинина в антральном отделе был в 65 раз выше. Предполагается, что микроор-

Обмен опытом

5, 2006

ганизм связан с накоплением в

Итак, лекарственное воз-

преобразуется в хелатный комп-

антральном отделе желудка

действие с целью усиления или

лекс, устойчивый к содержимо-

луковице кишки пептидов, кото-

восстановления цитопротекции

му желудка и двенадцатиперст

рые после протеолиза распадают-

осуществляется в двух направ-

ной кишки (не растворяется в

ся на аминокислотные остатки, в

лениях: во-первых, лекарствен-

нем). Создается защитный слой

том числе диметиларгинин [22].

ное средство должно способ

– аналог естественного при-

Объективно

доказано нега-

ствовать тем или иным механиз-

крепленного

слизистого

слоя,

тивное влияние

инфекции

на

мам цитопротекции; во-вторых,

под которым и происходит реге-

клеточное обновление гастродуо

оно должно быть эффектив-

нерация эпителия [5, 7].

денальной слизистой оболочки.

ным в отношении уничтожения

Цитопротективное

воздей

H. pylori-ассоциированный хро-

инфекции. Стандартная терапия

ствие солей висмута, и пре-

нический гастрит характеризует-

для эрадикации H. pylori явля-

жде

всего

висмута

трикалия

ся усилением процессов апопто-

ется комбинированной и, как

дицитрата, интегрально на всю

за. В качестве механизма такого

было отмечено выше, оказывает

слизистую оболочку во многом

усиления называют: активацию

активное влияние на защитные

обусловлено

их

способностью

Fas-рецепторов; активацию про-

механизмы

гастродуоденальной

стимулировать локальный син-

апоптотического bax и инги-

слизистой оболочки. В качест-

тез простагландинов в желудке

бирование антиапоптотического

ве цитопротективного средства

и двенадцатиперстной

кишке,

bcl-2;воздействиелипополисаха-

большой интерес вызывает вис-

что, в свою очередь, реализует-

рида и уреазы микроорганизма.

мута трикалия дицитрат, так

ся в следующем:

H. pylori индуцирует усиление

как его применение оправдано

• увеличивается

секреция

пролиферации

эпителиоцитов.

с точки зрения обоих направ-

слизи и бикарбонатов,

Возможно, это

компенсаторная

лений воздействия на защитные

• усиливается

кровоток в

реакция в ответ на увеличение

механизмы.

слизистой оболочке,

апоптоза, возможно – самосто-

Следует отметить, что висму-

• обеспечиваются

рекон

ятельный феномен [19, 26, 28,

та трикалия дицитрат реали-

струкция

экстрацеллюлярного

29]. Предполагается, что кис-

зует свои свойства как на эро-

матрикса и полноценный ангио

лородные радикалы, источни-

зивно-язвенный дефект, так и

генез,

ком которых служат микроорга-

на слизистую оболочку. При

• подавляется

продукция

низм и клетки воспалительного

остром повреждении (форми-

цитокинов

клетками

воспали-

инфильтрата, также участвуют

ровании эрозии, язвы) в зоне,

тельного инфильтрата.

в нарушении регенерации эпи-

где произошел «прорыв» сли-

Возможности

висмута

три-

телия [12]. Таким образом,

зисто-эпителиального барьера,

калия дицитрата богаче и не

H. pylori, извращая клеточное

образуется фибриновая «шапоч-

ограничиваются только

проста-

обновление в желудке, отрица-

ка» (за счет пропотевающего из

гландиновыми эффектами. Это

тельно влияет и на эту сторону

плазмы фибриногена и НСО –),

коллоидное

соединение

пре-

цитопротекции. Успешная эра-

пятствует деградации слизи под

отличная

от слизистого слоя

дикационная терапия характе-

над неповрежденными областя-

влиянием пепсина и, вероятно,

ризуется нормализацией апопто-

ми. Висмута трикалия дицитрат

благодаря этому же механизму

за и пролиферации желудочного

селективно связывается с белка-

сохраняет эпидермальный фак-

эпителия [2, 28].

ми дна язвы (область некроза) и

тор

роста

[25].

Недавно

про-

Таблица 3

Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori (первой линии)

1-й компонент схемы	2-й компонент схемы	3-й компонент схемы

Ингибитор протонной помпы:	Кларитромицин	Амоксициллин
лансопразол 30 мг 2 раза в сутки	500 мг 2 раза в сутки	1000 мг 2 раза в сутки
лансопразол 30 мг 2 раза в сутки		или
или		или
или		метронидазол
омепразол 20 мг 2 раза в сутки,		метронидазол
омепразол 20 мг 2 раза в сутки,		500 мг 2 раза в сутки
или		500 мг 2 раза в сутки
пантопразол 40 мг 2 раза в сутки,
или
рабепразол 20 мг один раз в сутки,
или
эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки,
или
ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза
в сутки

2006

Обмен опытом

Таблица 4

Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии

инфекции H. pylori (второй линии или альтернативная терапия первой линии)

1-й компонент схемы

2-й компонент схемы

3-й компонент

4-й компонент

схемы

Ингибитор протонной помпы:

Висмута

Метронидазол

Тетрациклин

лансопразол 30 мг 2 раза в сутки

субсалицилат/субцитрат

500 мг 3 раза

500 мг 4 раза

120 мг 4 раза в сутки

в сутки

или

омепразол 20 мг 2 раза в сутки,

или

пантопразол 40 мг 2 раза в сутки,

или

рабепразол 20 мг один раз в сутки,

или

эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки

веденное

экспериментальное

лекарственное средство

тради-

цилат/субцитрат 120 мг 4 раза

исследование позволило предпо-

ционно используется в эрадика-

в день + метронидазол 500 мг

ложить, что соли висмута улуч-

ционной терапии.

3 раза в день + тетрациклин

шают

регенерацию

эпителиаль-

Схемы для успешной эра-

500 мг 4 раза в день (табл. 4).

ных клеток за счет ранее не

дикации H. pylori разработаны

Одним

из

новых

положений

описанного Са2+ / МАР-киназа-

эмпирически как по их компо-

Маастрихтского

консенсуса-3

зависимого механизма [15].

нентам, так и по дозам препара-

служит указание на возмож-

Продемонстрирована эффек-

тов и продолжительности лече-

ность

применения

квадроте-

тивность

солей

висмута

для

ния. Они отвечают конкретным

рапии в определенных клини-

защиты слизистой оболочки от

требованиям по эффективности

ческих

ситуациях

как

терапии

повреждающего действия несте-

(воспроизводимый в различных

первой

линии

(альтернативная

роидных

противовоспалитель-

популяциях стабильно высокий

терапия первой линии) [21].

ных средств: висмут нивели-

процент уничтожения микроор-

Современные методы

лече-

ровал эффекты

индометацина,

ганизма) и безопасности.

ния заболеваний желудка и две-

который

снижал

значения

рН

В качестве терапии

первой

надцатиперстной

кишки,

как

непосредственно над поверхнос-

линии экспертами (согласитель-

правило, подразумевают эра-

тью

эпителиоцитов

[27].

Для

ное

совещание Маастрихтский

дикацию инфекции H. pylori.

оценки защитных возможностей

консенсус-3, 2005 г.) предлага-

Антигеликобактерная

терапия

солей

висмута

эксперименте

ются следующие трехкомпонен-

позволяет

адекватно

решить

культуру

клеток

инкубировали

тные схемы лечения (табл. 3):

целый комплекс проблем, среди

с этанолом, HCl, NaOH. После

ингибитор

протонной

помпы

которых важное место отводится

воздействия

повреждающих

(или ранитидин висмут цитрат)

восстановлению цитопротектив-

агентов супероксид-анион воз-

в стандартных дозах 2 раза в

ных свойств

гастродуоденаль-

растал соответственно в 8,0, 6,1

день + кларитромицин 500 мг

ной слизистой оболочки. Для

и 7,1 раза, гидроксильные ради-

2 раза в день + амоксициллин

ее защиты возможно выбрать и

калы – в 13,3, 9,6 и 8,9 раза,

1000 мг 2 раза в день или мет-

другую

стратегию

лекарствен-

фрагментация ДНК – в 6,7, 4,3

ронидазол 500 мг 2 раза в день.

ного воздействия, используя не

и 4,8 раза. Преинкубация куль-

случае

отсутствия

успеха

только

антисекреторные средс-

туры клеток с солью висмута

предусмотрена терапия

второй

тва, но и висмута трикалия

(25, 50 и 100 мг/л) снижает эти

линии

– четырехкомпонентная

дицитрат, оказывающий ком-

эффекты на 36, 56 и 66% [9].

схема:

ингибитор протонной

плексное влияние на цитопро-

Важное свойство висмута

помпы (или ранитидин висмут

текцию.

трикалия дицитрата – эффек-

цитрат) в стандартных дозах 2

тивность против H. pylori. Это

раза в день + висмута субсали-

Список литературы

2. Бондаренко О.Ю., Коган Е.А.,

колопроктол. – 2003. – Т. 13,

1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я.,

Склянская О.А. и др. Апоптоз и

№ 6. – С. 27–32.

пролиферация эпителиоцитов

при

3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л.,

Исаков В.А., Яковенко Э.П.

хроническом Helicobacter pylori-

Шептулин А.А. Язвенная болезнь.

Хронический гастрит. – Амстер

ассоциированном гастрите // Рос.

– М.: Медицина, 1987. – С. 49–

дам, 1993. – С. 29–71.

журн. гастроэнтерол.,

гепатол.,

90.

Обмен опытом

5, 2006

4. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А.,

13. Flemström G. Active alkalinization

management

Helicobacter

Уголев А.М. Теория функцио-

by amphibian gastric fundic mucosa

pylori infection. Summary of the

нальных блоков и проблемы кли-

// Am. J. Physiol. Endocrinol.

Maastricht–3

2005

Consensus

нической медицины. – Л.: Наука,

Metab.

Gastrointest.

Physiol

–

Report // www.touchbriefings.com

1990. – С. 75–106.

1977. – Vol. 233. – P. 1–12.

22. Olbe L., Hamlet A., Fandrics L.

5. Кононов А.В. Цитопротекция сли-

14. Flemström G. Stimulation of bicar-

Helicobacter pylori and gastroduo-

зистой оболочки желудка: моле-

bonate transport in isolated bull-

denal secretions

Helicobacter

кулярно-клеточные

механизмы

frog

duodenum

prostaglandins

pylori. Basic mechanisms to clini-

// Рос. журн. гастроэнтерол.,

// Am. J. Physiol. Gastrointest.

cal cure / Ed. R.H. Hunt, G.N.J.

гепатол., колопроктол. –

2006.

Liver Physiol. – 1980. – Vol. 239.

Tytgat. – Dordrecht/ Boston/

– Т. 16, № 3. – С. 12–16.

– P. 198–203.

London: Kluwer academic publish-

6. Allen A. Structure of gastrointes-

15. Gilster J., Bacon K., Marlink K.

ers, 1998. – P. 148–157.

tinal mucus and the viscous and

et al. Bismuth subsalicylate incre

23. Pavlov

Die

Arbeit

der

gel-forming properties of mucus //

ases intracellular Ca2+, MAP-

Verdaungsdrüsen. – Wiesbaden:

Br. Med. Bull. – 1978. – Vol. 34.

kinase activity, and cell prolif-

Bergman, 1898.

– P. 28–33.

eration in normal human gastric

24. Slomiany

B.L.,

Kasinatan

C.,

7. Allen A., Flemström G. Gastro

mucous epithelial cells // Dig.

Slomiany A. Lypolitic activity of

duodenal mucus bicarbonate barrier:

Dis. Sci. – 2004. – Vol. 49, N 3.

Campylobacter pylori: effect of col-

protection against acid and pepsin

– P. 370–378.

loidal bismuth subctrate (De-Nol)

// Am. J. Physiol. Cell Physiol.

16. Go M.F., Lew G.M., Lichten

// Am. J. Gastroenterol. – 1989.

– 2005. – Vol. 288. – P. 1–19.

berger L.M. et al. Gastric mucosa

– Vol. 84. – P. 1273–1277.

8. Allen A., Hutton D., McQuenn,

hydrophobicity

and

Helicobacter

25. Slomiany B.L., Nishikawa H.,

Garner A. Dimensions of the gas-

pylori: response to antimicrobial

Bilski J., Slomiany A. Colloidal

troduodenal

surface

pH gradients

therapy // Am. J. Gastroenterol. –

bismuth subcitrate inhibits peptic

exceed those of the adherent mucus

1993. – Vol. 88. – P. 1362–1365.

degradation of gastric mucus and

gal layer // Gastroenterology. –

17. Hogan D.L., Rapier R.C., Drei

epidermal growth factor in vitro

1983. – Vol. 85. – P. 463–476.

lenger A. et al. Duodenal bicarbo

// Am. J. Gastroenterol. – 1990.

9. Bagchi D., McGinn T.R., Ye X. et

nate

secretion:

eradication

– Vol. 85. – P. 390–393.

al. Mechanism of gastroprotection

Helicobacter pylori

and duodenal

26. Szabo I., Tarnawski A.S. Apopto

by bismuth

subsalicylate

against

structure and function in humans

sis in the gastric mucosa: molecu-

chemically induced oxidative stress

// Gastroenterology. – 1996. –

lar mechanisms,

basic

and

clini-

in cultured human gastric mucosal

Vol. 110. – P. 705–716.

cal implications // J. Physiol.

cells // Dig. Dis. Sci. – 1999.

18. Hollander F. The two-component

Pharmacol. – 2000. – Vol. 51.

– Vol. 44. – P. 2419–2428.

mucus barrier; its activity in pro-

– P. 3–15.

10. Barrett K.E., Myers C.P., Ho-

tecting the gastroduodenal

mucosa

27. Tanaka S., Guth P.H., Carryl O.R.,

gan D. et al. Mast cells and duo-

against peptic ulceration // AMA

Kaunitz J.D. Cytoprotective effect

denal bicarbonate

secretion

Arch. Intern. Med. 93. – 1954.

of bismuth subsalicylate in indo-

Helicobacter pylori. Basic mecha-

– P. 107–120.

methacin-treated rats is associated

nisms to clinical cure / Ed. R.H.

19. Jang T.J., Kim J.R. Proliferation

with enhanced mucus bismuth con-

Hunt, G.N.J. Tytgat. – Dordrecht/

and apoptosis in gastric antral epi-

centration // Aliment. Pharmacol.

Boston/ London: Kluwer academic

thelial cells of patients infected

Ther. – 1997. – Vol. 11. – P. 605–

publishers, 1998. – P. 188–194.

with Helicobacter pylori // J.

612.

11. Beil W., Enss M.L., Müller S.

Gastroenterol. – 2000. – Vol. 35,

28. Wang J., Fan X., Lindholm C. et

et al. Role of vacA and cagA in

N 4. – P. 265–271.

al. Helicobacter

pylori modulates

Helicobacter

pylori

inhibition

20. Lichtenberger L.M. The effect

lymphoepithelial

cell

interactions

mucin synthesis in gastric mucous

of Helicobacter pylori on the

leading to epithelial cell damage

cells // J. Clin. Microbiol. – 2000.

surface hydrophobicity and phos-

through Fas/Fas ligand interac-

– Vol. 38, N 6. – P. 2215–2218.

pholipid

composition

gastric

tions // Infect. Immun. – 2000.

12. Ding S.-Z., Crowe S.E. Helicobac

mucosa // Helicobacter pylori.

– Vol. 68. – P. 4303–4311.

ter pylori and the epithelial bar-

Basic mechanisms to clinical cure

29. Yamaguchi

T.,

Nakajima

N.,

rier: role of oxidative injuri //

/ Ed. R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat.

Kuwayama H. et al. Gastric epi-

Helicobacter pylori. Basic mecha-

– Dordrecht/

Boston/

London:

thelial cell proliferation and apop-

nisms to clinical cure / Ed. R.H.

Kluwer academic publishers, 1996.

tosis in Helicobacter pylori-infect-

Hunt, G.N.J. Tytgat. – Dordrecht/

– P. 92–97.

ed mice // Aliment. Pharmacol.

Boston/ London: Kluwer academic

21. Malfertheiner P., Megraud F.,

Ther. – 2000. – Vol. 14 (suppl. 1).

publishers, 2000. – P. 155–168.

O`Morain C. Guidelines

for

the

– P. 68–73.

Pharmaceutical options of modulation gastroduodenal mucosa cytoprotection

T.L. Lapina

Development of knowledge on digestive organs physiology and pathology has brought to creation of concept of gastroduodenal mucosa protective mechanisms

— cytoprotection. First, the presence of alkalinic layer that protects the surface of mucosa was postulated. Then, concept of double-component protective layer, consisting of alkalinic mucus and actively regenerating epithelium was built. Afterwards, secretion of bicarbonates by the intact gastric mucosa and somewhat later — duodenal secretion of bicarbonates was shown. The direct negative effect

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 108 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология