Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (38)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.75 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

5, 2006	Страница главного гастроэнтеролога региона

	14%	1%
Панкреатит		1%
Панкреатит		Грыжи	14%
		Грыжи	14%
			Алкогольная
			болезнь печени
			4%
			Желчнокаменная
			болезнь
			1%
52%		13%	Воспалительные
52%	1%	13%	заболевания
Циррозы печени	Аппендицит	Язвенная болезнь	кишечника
Рис. 5. Структура смертности населения от гастроэнтерологических
заболеваний в Краснодарском крае в 2004 г.

В течение 5 лет при имею-	ными формами ЯБ, показатели
щейся тенденции к снижению	оказания хирургической помо-
абсолютного количества лиц,	щи трансформировались следу-
госпитализируемых с осложнен-	ющим образом: если соотноше-

ние больных, поступивших в плановом и экстренном порядке в хирургические стационары, составляло в 1999 г. 34,7 и 65,3%, то в 2004 г. 28,0 и 72,0%

соответственно (табл. 5). Иными словами, большее количество пациентов поступает в стационары в экстренном порядке. А это значит, что при необходимости оперируются недостаточно хорошо обследованные и подготовленные больные, что не может не сказаться на результатах хирургического лечения.

ВКраснодарском крае, как

вцелом по стране, соотношение прободных язв к язвенным кровотечениям составляет 4 : 6 (табл. 6). Анализ хирургической активности показал, что консервативно ведется в среднем 35%

Таблица 3

Распространенность заболеваний органов пищеварения у жителей Краснодарского края, абс. число (%)

Показатель						Годы

	1999		2000		2001		2002		2003		2004
	1999		2000		2001		2002		2003		2004

Всего зарегистрировано больных
с заболеваниями органов пищеварения	345 239		329 660		448 614		402 446		418 081		430 786
Из них:
с диагнозом ЯБ	49 260		49 746		48 322		47 764		49 366		47 653
	(14,27)		(15,09)		(10,77)		(11,87)		(11,81)		(11,06)
с впервые установленным	5 509		5 397		4 732		4 493		4 409		3 982
диагнозом ЯБ	(1,60)		(1,64)		(1,05)		(1,12)		(1,05)		(0,92)

												Таблица 4
Показатели стационарной помощи,
оказываемой больным язвенной болезнью на территории Краснодарского края

Показатель						Годы

		1999		2000		2001		2002		2003		2004
		1999		2000		2001		2002		2003		2004

Всего госпитализировано больных с заболе-
ваниями органов пищеварения		82 561		87 863		83 952		75 153		79 355		78 532
Из них по поводу ЯБ, абс. число (%)		15 268		15 143		14 028		11 365		11 102		10 467
Из них по поводу ЯБ, абс. число (%)		15 268		15 143		14 028		11 365		11 102		(13,33)
		(18,49)		(17,23)		(16,71)		(15,12)		(13,99)		(13,33)
		(18,49)		(17,23)		(16,71)		(15,12)		(13,99)
Удельный вес госпитализаций, %:
всего по поводу ЯБ		31,0		30,4		29,0		23,8		22,5		22,0
по поводу осложненной ЯБ		10,9		10,7		10,3		9,7		9,8		10,1
по поводу неосложненной ЯБ		20,1		19,7		18,7		14,1		12,7		11,9
Общая больничная летальность среди паци-		225		241		239		223		239		189
ентов с ЯБ, абс. число (%)		(1,45)		(1,57)		(1,67)		(1,92)		(2,10)		(1,81)
Количество койко-дней, проведенных боль-
ными ЯБ в стационаре		274 877		269 203		241 338		178 948		167 055		150 608
Средняя длительность стационарного лече-
ния больного ЯБ (хирургического и тера-
певтического профиля), койко-дни		17,7		17,5		16,9		15,4		14,7		14,4

Страница главного гастроэнтеролога региона											5, 2006

											Таблица 5
				Анализ госпитализаций больных
с осложненной язвенной болезнью в хирургические стационары края, абс. число (%)

Годы		Всего поступило пациентов							Из них
Годы		с осложненной ЯБ					в плановом порядке			в экстренном порядке
		с осложненной ЯБ					в плановом порядке			в экстренном порядке

1999			5355				1856 (34,7)				3499 (65,3)
2000			5310				1634 (30,8)				3676 (69,2)
2001			5000				1410 (28,2)				3590 (71,8)
2002			4638				1072 (23,1)				3566 (76,9)
2003			4840				1385 (28,6)				3455 (71,4)
2004			4801				1345 (28,0)				3456 (72,0)

											Таблица 6
		Структура экстренных госпитализаций
пациентов с осложненной язвенной болезнью в Краснодарском крае, абс. число (%)

		Всего экстренно							Из них
Годы		госпитализировано больных					по поводу			по поводу желудочно-
		с осложненной ЯБ					прободной язвы			кишечного кровотечения
1999			3499				1401 (40,0)				2098 (60,0)
2000			3676				1285 (34,9)				2391 (65,1)
2001			3590				1333 (37,1)				2257 (62,9)
2002			3566				1373 (38,5)				2193 (61,5)
2003			3455				1191 (34,5)				2264 (65,5)
2004			3456				1167 (33,8)				2289 (66,2)

											Таблица 7
			Анализ хирургической активности
по поводу осложненной язвенной болезни в хирургических стационарах края, абс. число (%)

	Всего поступило					Оперативное лечение					Общее количество
Годы	пациентов с ослож-				не проводи-		в плановом	в экстренном			проведенных
	ненной ЯБ				не проводи-		в плановом	в экстренном			операций
	ненной ЯБ				лось		порядке		порядке		операций
					лось		порядке		порядке
1999	5355				1518 (28,4)		1856 (34,6)	1981 (37,0)			3837 (71,6)
2000	5310				1796 (33,8)		1634 (30,8)	1880 (35,4)			3514 (66,2)
2001	5000				1850 (37,0)		1410 (28,2)	1740 (34,8)			3150 (63,0)
2002	4638				1820 (39,2)		1072 (23,2)	1746 (37,6)			2818 (60,8)
2003	4840				1797 (37,1)		1385 (28,6)	1658 (34,3)			3043 (62,9)
2004	4801				1894 (39,5)		1345 (28,0)	1562 (32,5)			2907 (60,5)


пациентов (табл. 7), поступив-			Общая		послеоперационная			кие тенденции, характерные для
ших в хирургические стациона-			летальность больных ЯБ соста-					РФ в целом. В определенной
ры края по поводу осложненной			вила в среднем 7% (табл. 8).					степени	на снижение уровня
ЯБ. За изученные годы наблю-			При	оперативных		вмешатель		здоровья и продолжительности
далось	некоторое уменьшение		ствах, проведенных в экстрен-					жизни	населения влияет рост
количества плановых		операций	ном	порядке, она		колебалась		заболеваемости и смертности от
– с 34,6% в 1999 г. до 28,0% в			в пределах 8%, но и при пла-					болезней органов пищеварения.
2004 г. и увеличение удельного			новых операциях составляла в					Мы считаем, что в условиях
веса больных, которым не про-			среднем 6%.					недоукомплектованности кадра-
водилось оперативное		лечение.	Таким		образом,		анализ	ми и оборудованием первичного
Процент	экстренных	операций	медико-социальной			ситуации		звена здравоохранения и умень-
с 1999 по 2004 г. остается при-			в Краснодарском крае				выявил	шением удельного веса специа-
мерно на одном уровне.			неблагоприятные демографичес-					лизированных служб основная

5,	2006			Страница главного гастроэнтеролога региона

							Таблица 8
Послеоперационная летальность пациентов с осложненным течением язвенной болезни

		Всего			Из них
Годы	проведено операций			в плановом порядке		в экстренном порядке

	абс.		с летальным	абс.	с летальным	абс.	с летальным
	абс.		с летальным	абс.	с летальным	абс.	с летальным
	число		исходом, %	число	исходом, %	число	исходом, %

1999	3837		6,5	1856	6,2	1981	6,8
2000	3514		7,0	1634	6,1	1880	7,7
2001	3150		7,6	1410	6,8	1740	8,2
2002	2818		7,2	1072	6,6	1746	7,6
2003	3043		7,0	1385	5,3	1658	8,5
2004	2907		6,8	1345	5,4	1562	8,0

нагрузка по оказанию помощи больным со сложной гастроэнтерологической патологией

падает на гастроэнтерологичес-	базу, хирургическую и терапев-
кие центры, объединяющие в	тическую службы.
себе мощную диагностическую

Demographic situation and gastroenterological diseases in Krasnodar region: clinical and epidemiological analysis

V.I. Onopriyev, N.V. Korochanskaya, K.I. Popandopulo

Analysis of medical and social situation in Krasnodar region has revealed the unfavorable demographic tendencies revealed by depopulation due to steady decrease of birthrate and increase of mortality. Decrease of health level and lifetime of Krasnodar region to some extend is caused by growth of morbidity and mortality related to digestive pathology. Article discusses problems of diagnostics and treatment of peptic ulcer in this region territory.

Key words: demographic situation, digestive pathology, peptic ulcer.

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2006

УДК 616.348-007.61-07.1-06

Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика, лечение

А.А. Шептулин

(Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

В статье, написанной в форме лекции, представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК). Особое внимание обращается на разные подходы к классификации клинических форм этого заболевания, на встречающиеся в клинической практике ошибки в трактовке понятий «клинически манифестные формы неосложненной ДБТК» и «дивертикулит», возможную связь между ДБТК и синдромом раздраженного кишечника.

Ключевые слова: дивертикулярная болезнь толстой кишки, синдром раздраженного кишечника, патогенез.


	ивертикулярная			болезнь		взгляд, далеко не бесспорными.			давлением изнутри	на стенку
	толстой кишки относится					Сказанное побудило к обстоя-			кишечника (они диагностируют-
Дк числу наиболее распро-						тельному анализу современного			ся чаще всего), и тракционные,
страненныхгастроэнтерологичес-						состояния данной проблемы.			которые возникают при спаеч-
ких	заболеваний. Собственный					Определение. Под дивер-			ном процессе в результате тяги
опыт работы в специализиро-						тикулами (лат. diverticulum			за стенку кишечника извне.
ванной клинике показывает, что						– дословно		«ответвление»,	Эпидемиология.	Распро
практикующие врачи не всег-						«дорога в сторону») понимают			страненность ДБТК в популя-
да	правильно	понимают			суть	мешковидные выпячивания всех			ции в разных возрастных груп-
патологических изменений, про-						слоев	стенки	толстой кишки	пах неодинакова. Так, в возрас-
исходящих при этом заболева-						(истинные		дивертикулы)	те до 30 лет дивертикулы тол-
нии, и иногда без необходимых						или только слизистой оболоч-			стой кишки встречаются менее
оснований ставят иные диагнозы						ки и подслизистого слоя через			чем в 1% случаев, к 40-летнему
(например, «дивертикулез тол						дефект мышечного слоя (лож-			возрасту эта величина повыша-
стой кишки с явлениями дивер-						ные дивертикулы, или псев-			ется до 5%, а к 60-летнему – до
тикулита» как один из наиболее						додивертикулы). Дивертикулы			30%. У лиц старше 80 лет ДБТК
часто употребляемых).						толстой кишки в подавляющем			обнаруживается в 65% случаев.
В 2005 г. в числе материа-						большинстве случаев являются			Локализация и размеры.
лов, подготовленных под эги-						ложными. Кроме того, ложные			У 50–65% пациентов диверти-
дой	Всемирной		организации			дивертикулы могут быть полны-			кулы располагаются	только в
гастроэнтерологов (ВОГ), были						ми, когда выпячивание слизис-			сигмовидной ободочной кишке,
опубликованы		и	рекоменда-			того слоя происходит через всю			у 90% – в левых отделах тол-
ции по диагностике и лечению						стенку кишки, и неполными,			стой кишки (включая сигмо-
ДБТК [5]. Ряд положений этих,						когда оно не выходит за преде-			видную). Вся толстая кишка
безусловно, нужных и полез-						лы мышечного слоя. По меха-			поражается редко (менее чем
ных	рекомендаций		нуждается,			низму	развития дивертикулы		у 7% больных). Локализация
однако, в уточнениях, другие						толстой кишки подразделяют на			дивертикулов в правой поло-
же	представляются,			на	наш	пульсионные,		обусловленные	вине толстой кишки у жителей

5, 2006	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

европейских стран встречается лишь в 4–5% случаев и, напротив, является частой у жителей Юго-Восточной Азии [4, 5]. Размеры дивертикулов составляют обычно 0,5–1 см, редко могут достигать 13 см и более (гигантские дивертикулы).

Этиология и патогенез.

Общепризнанной является точка зрения о важном значении в развитии ДБТК питания с недостаточным содержанием балластных веществ (пищевых волокон). Этим, в частности, объясняют низкую распространенность ДБТК в странах Африки, население которых потребляет значительные количества пищевых волокон, а также снижение частоты этого заболевания в Великобритании во время Второй мировой войны, когда англичане были вынуждены перейти на питание продуктами с высоким содержанием грубоволокнистой клетчатки, и более низкую частоту ДБТК у вегетарианцев [1, 3–5]. Роль указанного этиологического фактора подтверждается и экспериментальными данными

– повышением частоты образования дивертикулов толстой кишки у крыс и кроликов при кормлении их пищей, бедной пищевыми волокнами [4].

Протективное действие растительных волокон заключается в том, что, увеличивая объем пищевого содержимого в просвете толстой кишки, они уменьшают ее гиперсегментацию, что приводит к снижению повышенного внутрикишечного давления, которое является важнейшим фактором, способствующим формированию дивертикулов.

Дивертикулы образуются в тех участках стенки кишечника («сосудистые каналы»), через которые проходят кровеносные сосуды (vasa recti) и которые – при повышении внутрикишечного давления – начинают играть роль «слабого звена» (locus minoris resistentia). Меньший диаметр сигмовидной ободочной

кишки и более высокое внутрикишечное давление в ее просвете объясняют преимущественную локализацию дивертикулов именно в этом участке.

Дополнительное значение в формировании дивертикулов могут иметь возрастное ослабление мышечного слоя стенки толстой кишки и расширение названных «сосудистых каналов», нарушения коллагеновой структуры стенки кишечника, отмечающиеся при синдроме дисплазии соединительной ткани (синдроме Марфана, синдроме Эйлерса–Данлоса).

Клинические формы ДБТК. Общепринятая классификация ДБТК до сих пор отсутствует, а некоторые предлагаемые варианты таких классификаций оказываются при ближайшем рассмотрении не вполне корректными. Так, некоторые авторы используют термин ДБТК для характеристики только осложненных форм заболевания [7]. Преобладающей в настоящее время является все же точка зрения, согласно которой термин «дивертикулярная болезнь толстой кишки» представляет собой сборное понятие, которое объединяет различные, в том числе неосложненные, клинические формы данной патологии.

Вместе с тем в упоминавшихся выше рекомендациях ВОГ [5] указывается, что ДБТК включает в себя дивертикулез (наличие дивертикулов толстой кишки), дивертикулит (воспаление в области дивертикулов) и дивертикулярное кровотечение. Кроме этого, в другой рубрике выделяются варианты течения ДБТК, которые могут быть неосложненными и осложненными (в форме абсцессов, свищей, кишечной непроходимости, перитонита и сепсиса). Но ведь дивертикулит (по большому счету) и дивертикулярное кровотечение (что абсолютно однозначно) также относятся к осложненным вариантам течения болезни и их помещение в само-

стоятельную рубрику, отличную от рубрики «Осложненные варианты ДБТК», не может не вызывать возражений.

Значительно более гибкой представляется классификация, которая приводится в действующей сейчас МКБ-10. В соответствии с этой классификацией рубрика «Дивертикулярная болезнь толстой кишки» (К57) включает такие варианты, как дивертикул, дивертикулез (множественные дивертикулы) и дивертикулит. Кроме того (что вполне логично), отдельную рубрику (К57.2) составляет ДБТК, осложненная абсцессами и перфорацией. Такая классификация становится в практическом плане очень удобной, если к варианту ДБТК, обозначаемому термином «дивертикулез (дивертикулы)», добавить прилагательное «неосложненный», подразумевая тем самым, что все остальные формы, включая дивертикулит и, естественно, дивертикулярное кровотечение, принадлежат уже к осложненным вариантам течения заболевания.

Неосложненный дивертикулез толстой кишки относится к наиболее частым клиническим формам ДБТК, встречающимся у 75–80% больных. Принято считать, что в большинстве случаев эта форма заболевания протекает бессимптомно и выявляется лишь при случайном обследовании [3]. По другим данным [1], бессимптомное течение наблюдается у 14% пациентов с дивертикулезом толстой кишки.

В действительности, клинические симптомы у больных с неосложненным дивертикулезом (схваткообразные боли преимущественно в левой подвздошной области, метеоризм, неустойчивый стул с наклонностью к запорам или с чередованием запоров и диареи) встречаются не столь редко. Они, однако, оказываются неспецифичными и ни в коей мере не служат проявлением «дивертикулита»,

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2006

диагноз которого в таких слу-

толстой кишки. Его возникно-

частичной

кишечной

непрохо-

чаях порой ошибочно выстав-

вению

способствует

задержка

димости.

ляется практикующими врача-

дивертикуле каловых масс

У 10–30% больных с ДБТК

ми.

Механизм возникновения

(копростаз) с последующим

могут развиться кишечные кро-

указанных жалоб связан, глав-

формированием

копролитов,

вотечения, которые, к счастью,

ным образом, с расстройства-

повреждающих его

слизистую

лишь в редких случаях бывают

ми моторики толстой кишки,

оболочку.

Проникновение

профузными и у 70–80% паци-

обусловленными

имеющимися

поврежденную кишечную стен-

ентов останавливаются самосто-

дивертикулами. Не случайно в

ку бактерий приводит к разви-

ятельно.

литературе данная клиническая

тию воспаления. В 75% случаев

Особые

клинические

форма обозначается иногда как

оно ограничивается

пределами

формы ДБТК.

Рекомендации

«дивертикулез, протекающий с

стенки дивертикула, но у 25%

ВОГ

выделяют

особые

формы

нарушением

функций толстой

пациентов

ведет

развитию

ДБТК:

дивертикулез

правых

кишки» [4].

микроперфораций

возникно-

отделов толстой кишки, ДБТК

Другой существенной

мето-

вением

перидивертикулярных

у лиц со сниженным иммуни-

дологической

неточностью

сле-

абсцессов, перитонита, свищей

тетом, подострый и тлеющий

дует считать попытку объяснить

и других осложнений.

дивертикулит,

клинические симптомы, возни-

Клиническая картина дивер-

рецидивирующий после резек-

кающие у больных с неослож-

тикулита значительно отличает-

ции

дивертикулов

толстой

ненным дивертикулезом, нали-

ся от таковой у больных с неос-

кишки [5].

чием

сопутствующего синдро-

ложненной ДБТК. Помимо ост-

Дивертикулы правых отде-

ма раздраженного

кишечника

рых болей в животе, тошноты,

лов толстой кишки харак-

(СРК), часто встречающегося,

рвоты

нарушений

функций

терны для

жителей

азиатских

по мнению некоторых авторов,

кишечника (запоров или диа-

стран, а у европейцев, как уже

у таких больных [4, 6]. Как

реи), у больных наблюдаются

отмечалось, встречаются редко.

нам кажется, говорить о сочета-

такие симптомы, как лихорадка,

Эти

дивертикулы обнаружива-

нии СРК и дивертикулеза тол-

тахикардия,

напряжение мышц

ются, как правило, у больных в

стой

кишки

неправомерно по

брюшной стенки при пальпации

возрасте 25–50 лет, чаще быва-

той простой причине, что поста-

живота, лейкоцитоз, увеличение

ют истинными, а не ложными,

новка диагноза СРК – соглас-

СОЭ.

отличаются большей наклонно

но дефиниционным

критериям

Микроперфорация диверти-

стью к кровотечениям, чем к

этого

заболевания,

имеющего

кулов также встречается редко

возникновению

дивертикулита,

«биопсихосоциальную» осно-

сопровождается

драматичес-

хотя последний нередко наблю-

ву, – предполагает обязатель-

кими симптомами острого живо-

дается при дивертикулах слепой

ное отсутствие

органических

та.

Микроперфорации

могут

кишки и обусловливает во мно-

изменений кишечника. Поэтому

вести к образованию периди-

гих случаях значительные диф-

СРК может сочетаться с синд-

вертикулярных абсцессов

(на

ференциально-диагностические

ромом функциональной диспеп-

их формирование указывает, в

сложности.

сии, гастроэзофагеальной реф-

частности, стойкая лихорадка,

Дивертикулярная

болезнь

люксной болезнью, дискинези-

сохраняющаяся,

несмотря

на

у больных

со

сниженным

ями желчевыводящих путей, но

проводимую

антибиотикотера-

иммунитетом (лиц, страдаю-

не с язвенным колитом, раком

пию).

щих

тяжелыми

инфекционны-

толстой кишки, дивертикулезом

Прикрытые

перфорации

ми

заболеваниями,

сахарным

кишечника. Кроме того, о высо-

могут приводить к образова-

диабетом, почечной недоста-

кой частоте сочетания СРК и

нию свищей. Чаще (в 65% слу-

точностью, циррозом печени,

ДБТК не приходится говорить

чаев) наблюдаются кишечно-

злокачественными новообразо-

и потому, что СРК свойстве-

пузырные свищи,

протекающие

ваниями, у пациентов, полу-

нен

лицам молодого возраста

характерными

симптомами

чающих

химиотерапевтические

(30–40 лет), тогда как ДБТК

в виде пневматурии и фека-

препараты

и иммуносупрессив-

представляет

собой

заболева-

лурии, реже – кишечно-вла-

ную терапию, в том числе кор-

ние, характерное для пожилых

галищные и кишечно-кожные.

тикостероиды) характеризуется

людей и, как уже говорилось,

Воспалительный

отек

стенки

малосимптомностью

клиничес-

редко отмечается

пациентов

дивертикула при остром дивер-

ких проявлений и наклоннос-

моложе 40 лет.

тикулите, а также возникаю-

тью

осложненному

течению

Острый или

рецидивирую-

щие на фоне воспалительного

заболевания (в первую очередь,

щий

дивертикулит является

процесса

рубцовые

изменения

к перфорациям), что определяет

наиболее частым

осложнением

вызывают иногда сужение про-

частую необходимость хирурги-

ДБТК и встречается примерно у

света кишечника с последующей

ческого лечения и высокую пос-

20% больных с дивертикулезом

картиной

полной

или

(чаще)

леоперационную летальность.

5, 2006	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Термином «подострый дивертикулит» рекомендова-

но обозначать те формы острого дивертикулита тяжелого и умеренно тяжелого течения, когда проводимая антибиотикотерапия не приводит к полному разрешению клинических симптомов и у больных продолжают сохраняться боли в левой подвздошной области, нарушения функций кишечника, повышение температуры до субфебрильных цифр.

Не вполне удачным представляется, на наш взгляд, приводимый в упомянутых рекомендациях термин «тлеющий дивертикулит» (smouldering diverticulitis), который предло-

жено применять в тех случаях, когда у больных с доказанным дивертикулезом толстой кишки, протекающим без лихорадки и лейкоцитоза, в течение длительного времени (6–12 мес) отмечаются боли в левой подвздошной области, расстройства функций кишечника и «... отсутствуют признаки дивертикулита»(!). Нетрудно заметить, что помимо невозможности – с точки зрения логики – существования «дивертикулита без дивертикулита» этот вариант представляет собой ни что иное, как описанную выше клинически манифестную форму неосложненного дивертикулеза толстой кишки. Тем более мало обоснованной выглядит рекомендация авторов проводить у таких больных резекцию сигмовидной ободочной кишки.

Дивертикулит, рецидивирующий после резекции тол-

стой кишки по поводу ДБТК, встречается у 1–10% больных, перенесших данную операцию. Частота его развития во многом зависит от объема выполненного вмешательства, в частности, от того, была ли при этом резецирована сигмовидная кишка или нет.

Диагностика

Методом выбора в диагностике неосложненного дивертикулеза, по-прежнему, оста-

ется ирригоскопия, которая дает наилучшие результаты в тех случаях, когда проводится с использованием методики двойного контрастирования. Дивертикулы выявляются при этом в виде выпячиваний округлой или пальцевидной формы, соединенных перешейком с просветом толстой кишки. При дивертикулите обращают на себя внимание длительная задержка бария в просвете дивертикула, неровность контуров и деформация последнего, стенозирование перешейка, стойкий мышечный спазм с подчеркнутой гаустрацией соответствующего участка толстой кишки и сужением его просвета.

Вместе с тем, если клинические и лабораторные данные свидетельствуют о наличии острого дивертикулита, то ирригоскопия с двойным контрастированием проводится только после пред-

варительной обзорной рентгено скопии органов брюшной полос-

ти, способной исключить признаки перфорации дивертикула.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томо графия позволяют обнаружить утолщение стенки дивертикула (как признак дивертикулита), формирование перидивертикулярных абсцессов и свищей, признаки развивающегося перитонита.

ДБТК рассматривается обычно как относительное противопоказание для выполнения колоноскопии, что обусловливается опасностью повреждения стенки дивертикула, особенно если врач-эндоскопист не обладает достаточным опытом. В то же время после стихания явлений острого дивертикулита колоно скопия может быть проведена в диагностически неясных случаях (в частности, для уточнения причины имеющегося сужения просвета толстой кишки). Она

остается также незаменимым исследованием для выяснения локализации дивертикулярного кровотечения.

По показаниям могут применяться и другие инструменталь ные исследования: вагино- и цистоскопия (для подтверждения кишечно-пузырных и кишечно-влагалищных свищей), селективная ангиография и сцинтиграфия (для установления источника кишечного кровотечения) и т. д.

Дифференциальный диа гноз. Дифференциально-диа- гностические трудности возникают при осложненных формах течениях ДБТК. Так, при наличии признаков стенозирования просвета толстой кишки, кишечного кровотечения нужно, в первую очередь, исключать опухоли и полипы, хронические воспалительные заболевания кишечника (прежде всего болезнь Крона), ишемический колит, ангиодисплазии, воспалительные заболевания органов малого таза, а при воспалении дивертикулов правых отделов толстой кишки – острый аппендицит.

Лечение

Больные с бессимптомно протекающим неосложненным дивертикулезом толстой кишки не нуждаются в меди каментозном лечении. Единственной диетической реко мендацией, которая обычно дается в таких случаях, служит прием с пищей достаточного количества растительных волокон.

Пациентам с клинически манифестными формами неосложненного дивертикулеза

также рекомендуется диета с высоким содержанием растительных волокон (хлеб с отрубями, морковь, яблоки, апельсины, салат, цветная капуста и др.), прием отрубей до 15–25 г в сутки [2], а при их плохой переносимости – растительные препараты, связывающие воду

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

2006

и повышающие объем кишеч-

форация с

развитием абсцесса

гическим

контролем.

Абсцессы

ного содержимого (например,

и/или перитонита, выраженное

более крупных размеров требу-

псиллиум). При болях с симпто-

стенозирование толстой

кишки

ют хирургического лечения.

матической

целью назначаются

с возникновением

кишечной

Прогноз при

неосложнен-

спазмолитики (мебеверин), при

непроходимости, формирование

ном течении ДБТК (бессимп-

упорных запорах – лактулоза,

свищей, профузное кровотече-

томном или клинически мани-

при наличии диареи – лопера-

ние (или его рецидив), сопро-

фестном) достаточно благопри-

мид [4]. Лечение при этом про-

вождающееся

выраженными

ятный. Такие пациенты хорошо

водится в амбулаторных усло-

нарушениями

гемодинамики и

отвечают

на

консервативную

виях.

требующее

значительного объ-

терапию. У лиц, перенесших

Больные с острым или реци-

ема переливаемой крови (более

острый дивертикулит, в 22–30%

дивирующим

дивертикулитом

2000 мл). Относительными

случаев

возникают

рецидивы.

нуждаются

госпитализации.

показаниями служат отсутствие

У 15–30% больных, госпитали-

В первые дни пациентам реко-

улучшения на фоне проводимой

зируемых с острым дивертику-

мендуются голод и перевод на

консервативной терапии, реци-

литом, требуется хирургическое

парентеральное

питание.

При

дивирующее

течение

острого

лечение

[5].

По

современным

неосложненных

формах

болез-

дивертикулита

рецидива в

представлениям, ДБТК не отно-

ни

проводится консервативное

течение одного года или 3 реци-

сится к предраковой патоло-

лечение, которое включает при-

дива в течение двух лет), реци-

гии. Нередкие случаи сочетания

менение в течение 7–10 дней

дивирующие кишечные кровоте-

ДБТК и рака толстой кишки объ-

антибиотиков широкого спектра

чения [5, 7].

ясняются возможной общностью

действия, влияющих, в част-

Если предусмотрена

плано-

этиологических факторов обоих

ности, на

грамотрицательные

вая операция, то она обычно

заболеваний и высокой распро-

бактероиды, кишечную палоч-

сводится к резекции изменен-

страненностью ДБТК среди лиц

ку,

стрептококки, клостридии

ных участков толстой кишки с

пожилого возраста.

(метронидазол, возможно, в

созданием

первичного

анасто-

Проведенный

анализ

свиде-

комбинации с фторхинолонами,

моза без наложения колостомы.

тельствует о том, что на сегод-

амоксициллин

клавулановой

При

неотложных

операциях,

няшний

день

остается

целый

кислотой, ампициллин, котри-

проводимых в связи с перфора-

ряд

спорных

и противоречиво

моксазол). Описаны хорошие

цией

дивертикула

развитием

освещаемых вопросов, каса-

результаты

комбинированно-

перитонита, на первом этапе

ющихся

применения

тех

или

го

применения

антибиотиков

выполняют

первичную

резек-

иных терминов для обозначения

(рифаксимина) и месалазина

цию с наложением колосто-

клинических форм ДБТК, под-

[6].

Отсутствие

улучшения от

мы или операцию Хартманна.

мены порой понятия о манифест

антибиотикотерапии в течение

Второй этап,

осуществляемый

ных

формах

неосложненного

48–72 ч свидетельствует о воз-

через

несколько недель после

дивертикулеза

толстой

кишки

можном развитии перидиверти-

полного стихания

воспалитель-

термином «дивертикулит», воз-

кулярного

абсцесса и служит

ного

процесса,

представляет

можной связи ДБТК с другими

основанием

для

консультации

собой

воссоздание

анастомоза

заболеваниями (в первую оче-

хирурга [5].

между оставшимися сегментами

редь с СРК). Ясность в этих

Показания

хирургическо-

толстой кишки.

вопросах представляется крайне

му лечению больных с ДБТК

Небольшие

перидивертику-

необходимой, учитывая значи-

подразделяются на абсолютные

лярные абсцессы

настоящее

тельное число больных ДБТК,

и относительные. К абсолют-

время дренируются под уль-

встречающихся в практике тера-

ным показаниям относятся пер-

тразвуковым

или

рентгеноло-

певта и гастроэнтеролога.

Список литературы				2.	Логинов А.С., Парфенов А.И.	4. Hotz J. Divertikelkrankheit // Klini
1. Гребенев	А.Л.,	Герман	С.В.		Болезни кишечника. – М., 2000.	sche Gastroenterologie / Hrsg. E.G.
					– С. 507–512.	Hahn, J.F. Rieman. – Stuttgart
Дивертикулы и		дивертикулярная
				3.	Секачева М.И. Дивертикулярная	– New York, 2000. – S. 929–940.
болезнь кишечника // Руководство
					болезнь толстой кишки // Рацио	5. Murphy T., Hunt R.H., Fried
по гастроэнтерологии / Под			ред.
					нальная фармакотерапия заболе-	M.D., Krabshuis J.H. Diverticular
Ф.И. Комарова,		А.Л. Гребенева.
					ваний органов пищеварения / Под	disease. – WGO-OMGE Global
– Т. 3. –	М., 1996. – С. 528–
					ред. В.Т. Ивашкина. – М., 2003.	Guidelines. – 2005. – P. 44–49.
548.
					– С. 532–536.

5, 2006	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6.Tursi A., Brandimatra G., Daf fina R. Long-term treatment with mesalazine and rifaximin versus rifaximin alone for patients

with recurrent attacs of acute	7. Wehrman K.,	Frühmorgen P.
diverticulitis of colon // Digest.	Colondiverticulose	// Diverticu
Liver Dis. – 2002. – Vol. 34.	litis. – Freiburg, 1996. – P. 1–38.
– P. 510–515.

Diverticular disease of large intestine: clinical forms, diagnostics, treatment

А.А. Sheptulin

Article presents in a lecture style modern data on etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnostics and treatment of diverticular disease of large intestine (DDLI). The special attention is give to different approaches to classification of clinical forms of this disease, clinical errors concerning the meaning of «symptomatic forms of uncomplicated DDLI» and “diverticulitis” terms, possible relation between DDLI and irritable bowel syndrome.

Key words: diverticular disease of large intestine, irritable bowel syndrome, pathogenesis.

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2006

УДК 616.366-003.826-085

Камни желчных протоков: клиника, диагностика, современные методы лечения

Ю.И. Галлингер, М.В. Хрусталева

(ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН)

Статья посвящена проблеме холангиолитиаза. Авторы рассматривают вопросы диагностики, клинические варианты течения заболевания, способы его неоперативного лечения. Дана оценка методам медикаментозного растворения желчных камней, а также методу экстракорпорального разрушения билиарных конкрементов. Особенно подробно изложены современные эндоскопические транспапиллярные методы санации холедоха и восстановления желчеоотока: папиллосфинктеротомия, баллонная сфинктеропластика, внутрипротоковая литотрипсия. По мнению авторов, эндоскопические методы лечения холедохолитиаза должны стать приоритетными, поскольку позволяют не только санировать желчный проток, но и восстановить нормальный пассаж желчи в кишку, что предупреждает повторное камнеобразование.

Ключевые слова: холангиолитиаз, медикаментозное растворение камней, экстракорпоральная литотрипсия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная сфинктеропластика, механическая литотрипсия.

последние десятилетия

хотя более правильным в этом

Клиника

во всем мире, особен-

случае

будет использование

и диагностика

Вно в развитых странах,

термина

«холангиолитиаз».

холангиолитиаза

растет число больных желчно-

Чаще всего камни из желчно-

каменной болезнью

(ЖКБ).

го пузыря попадают в желчные

Клинические

проявления

В странах Западной Европы и

протоки через пузырный про-

холедохолитиаза также в доста-

России желчные камни встре-

ток, реже формируются в самих

точной

степени

вариабельны.

чаются у 10–20% населения [1,

желчных протоках. Этому спо-

Иногда

заболевание

может

11]. В подавляющем

большин

собствует

нарушение

оттока

протекать

бессимптомно. По

стве случаев конкременты обна-

желчи вследствие дисфункции

данным

специалистов,

10–20%

руживаются в желчном пузы-

сфинктера Одди, папиллостено-

пациентов

с конкрементами в

ре. Частота выявления камней

за или стриктур желчных про-

желчных

протоках

не

имеют

в желчных протоках составляет,

токов, а также повышение лито-

никаких связанных с этим рас-

по сведениям разных авторов,

генных свойств желчи. Число

стройств [1, 2]. По-видимому,

от 10 до 35% [6, 15, 19]. Обычно

камней

желчных протоках

следует рассматривать камнено-

конкременты располагаются в

может быть различным – от

сительство как

доклинический

общем желчном протоке (холе-

одного до нескольких десятков.

период заболевания, посколь-

дохе), и именно эта локализация

Частота

обнаружения

одиноч-

ку

у большинства

пациентов

соответствует термину «холедо-

ных и множественных конкре-

в короткие сроки после пер-

холитиаз». Однако в медицин

ментов примерно одинакова [15,

вичного обнаружения камней в

ской практике указанным тер-

26]. Размеры их могут коле-

желчных

протоках

развивают-

мином, как правило, обозначают

баться в значительных пределах

ся

другие

клинические

формы

камни всех отделов внепеченоч-

и составлять от нескольких мил-

болезни или осложнения холе-

ных и даже долевых протоков,

лиметров до 3 см и более.

дохолитиаза.

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология