6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (38)

Наиболее типичным клиническим проявлением заболевания является печеночная колика

– приступ болей в правом подреберье, часто возникающий после приема пищи, особенно после погрешностей в диете. Печеночная колика возникает вследствие билиарной гипертензии в результате обструкции выходного отдела желчного протока камнем и нарушения пассажа желчи из протока в двенадцатиперстную кишку. Развитие болевого приступа и его исход определяются размерами конкрементов, вызвавших обструкцию. Мелкие камни желчного протока при нарастании гипертензии могут мигрировать в кишку, в результате чего приступ купируется. Камни средних размеров могут ущемляться в выходном отделе желчного протока, приводя к стойкому нарушению оттока желчи и развитию желтухи. Если камень ущемляется в ампуле большого дуоденального сосочка (БДС), наряду с блоком желчного протока возникает обструкция устья панкреатического протока, что вызывает быстрое развитие острого панкреатита. Такой панкреатит принято называть билиарным и этим больным требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.

Стойкое нарушение желчеоттока, вызванное камнем, приводит к острому воспалению в протоках – холангиту. Холангит проявляется классической триадой симптомов, описанной

J.M. Charkot в 1877 г.: болью,

лихорадкой и желтухой. При обтурационной желтухе помимо синдрома холестаза развивается синдром цитолиза. В случае непродолжительной желтухи ведущим является холестатический синдром. При длительно существующей обструкции на фоне нарастающей токсемии возникает повреждение паренхимы печени, которое носит вторичный характер и обусловливает развитие цитолитического синдрома и печеночно-клеточ-

ной недостаточности. Развитие

печеночной недостаточности

на фоне гнойного холангита клинически проявляется комплексом симптомов, носящих название пентады B.M. Reinolds (1959): лихорадка, боль, желтуха, нарушение сознания, артериальная гипотензия.

Успех лечения пациентов

собтурационной желтухой и холангитом во многом зависит от сроков установления правильного диагноза и адекватно выбранной тактики декомпрессии желчных протоков. Необходимо помнить о том, что при длительной желтухе и гнойном холангите в клетках печени и других органов развиваются необратимые изменения, которые даже при адекватном лечении, но выполненном в поздние сроки, могут привести к летальному исходу. Поэтому при определении механического характера желтухи пациенты должны немедленно направляться в хирургические стационары для проведения неотложной терапии.

Диагностика холангиолитиаза представляет порой сложную задачу. Заподозрить наличие камней в желчных протоках можно при появлении желтухи в момент приступа болей в правом подреберье. Однако у большого числа больных, несмотря на частые болевые приступы, желтуха не развивается. Вместе

стем при возникновении выраженной желтухи болевой синдром может полностью отсут­ ствовать, что часто приводит к диагностическим ошибкам [1, 15, 18]. В этих условиях основу диагностики составляют методы объективной визуализации конкрементов.

Инструментальные методы, применяемые для диагностики желчных камней, можно разделить на две группы:

1)неинвазивные – трансаб-

доминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), внутривенная холеграфия, компьютерная томография (КТ), спираль-

ная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитнорезонансная холангиография (МРХГ);

2) инвазивные – эзофаго-

гастродуоденоскопия (ЭГДС), эндоскопическая ультрасоно­ графия (ЭУС), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холангио­ графия (ЧЧХГ).

Ультразвуковое иссле­ дование – один из основных методов обследования у больных ЖКБ, позволяющий получить представление о состоянии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить признаки и степень желчной гипертензии, установить наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Выявляемость камней в желчном пузыре при этом составляет 98–99%. Информативность стандартного УЗИ в диагностике холедохолитиаза несколько меньше – 50,0–89,6% [9, 15].

Это связано с частым расположением конкрементов в дистальной части холедоха, который перекрывается головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Камни внутрипеченочных желчных протоков визуализируются лучше, чем внепеченочных. Лучше визуализируются они также в условиях желтухи, чем при безжелтушных формах холангиолитиаза. При отсутствии прямых признаков косвенным подтверждением

Рис. 1. Признаки билиарной гипертензии при трансабдоминальном УЗИ (сонограмма)

наличия камня может являться расширение желчных протоков, свидетельствующее об их обструкции (рис. 1). В то же время установлено, что примерно у 5% пациентов конкременты выявляются в нерасширенных желчных протоках.

Внутривенная холегра­ фия не обладает высокой чув­ ствительностью и позволяет обнаружить камни в желчных протоках лишь в 20–30% случаев. Кроме того, применение метода ограничено безжелтушными формами холангиолитиаза. С внедрением в клиническую практику высокоинформативных инструментальных методов диагностики ЖКБ внутривенная холеграфия потеряла свою актуальность.

Эффективность современных

компьютерных методов в

диагностике холангиолитиаза неравнозначна. Так, чувствительность и специфичность КТ в отношении камней желчных протоков сопоставима с таковыми при выполнении УЗИ

исоставляет соответственно 70 и 80–85%. Более точными методами являются СКТ, МРТ

иМРХГ. Последний наиболее информативен (рис. 2). Чувствительность, специфичность и общая точность МРХГ при обнаружении камней желч­ ных протоков составляет 100, 98,5 и 98,9% соответственно [5, 8]. Большим преимуществом

Рис. 2. Мелкий конкремент в дистальном отделе желчного протока (магнитно-резонансная холангио­ грамма)

Рис. 3. Вклиненный в ампулу сосочка конкремент (эндофото)

этого диагностического исследования является отсутствие лучевой нагрузки и достижение результата без использования контрастных веществ, что особенно важно у пациентов с выраженной желтухой и печеночной недостаточностью.

Эзофагогастродуоденоско­ пияпри подозрении на холедохо­ литиаз чаще выполняется с помощью эндоскопов с боковым расположением оптической системы, поскольку только в этом случае можно полноценно осмотреть БДС и парапапиллярную зону, определить признаки папиллита, миграцию конкремента через устье, диагностировать камень, вклиненный

вампулу сосочка (рис. 3), а также выявить новообразования и парапапиллярные дивертикулы, могущие ограничить возможности транспапиллярного желчеотведения [1, 14].

Впоследние годы для диагностики патологических изменений панкреатобилиарной зоны все чаще используется эндосо­ нография,позволяющаяуспешно реализовать одну из главных задач современной панкреатобилиарной эндоскопии – задачу ранней диагностики таких патологических изменений, как микрохоледохолитиаз, наличие

впротоке билиарного сладжа, нарушение функции сфинктера Одди, которые не удается рас-

познать другим путем. Кроме того, этот метод имеет высокую чувствительность в отношении конкрементов, расположенных в супрадуоденальной части холедоха и с трудом выявляемых при обычном УЗИ [20].

Эндоскопическая ретро­ граднаяхолангиографиянаря-

ду с УЗИ является основным методом диагностики холангиолитиаза. При ее применении с помощью прямого контрастирования желчных протоков можно визуализировать конкременты, определить их размеры, число и локализацию, что позволяет планировать лечебные меро­

Рис. 4. Конкремент в нерасширенном общем желчном протоке (рентгенограмма)

приятия и выбрать оптимальный способ санации желчного протока (рис. 4). Во многих случаях диагностическое эндоскопиче­ ское исследование становится первым этапом транспапиллярной декомпрессии желчных путей. Другой способ прямого контрастирования желчных протоков – чрескожная чрес­ печеночная холангиография.

Несмотря на высокую информативность, он реже используется в клинической практике ввиду большей инвазивности и высокой частоты осложнений (гнойный холангит, кровотечение, желчный перитонит) [7, 23].

Рис. 7. Баллонные катетеры разного диаметра для пипиллодилатации

резекции желудка по Биль- рот-II и у больных с парапапиллярными дивертикулами.

Стремление уменьшить процент осложнений после ЭПСТ и сохранить целостность сосочка привело к разработке и внед-

рению метода эндоскопической баллонной дилатации последнего (баллонной сфинктероплас-

тики) как альтернативы папиллосфинктеротомии у пациентов с холедохолитиазом. Для дилатации используются баллонные катетеры диаметром 6, 8 или 10 мм (рис. 7), которые по струне устанавливаются в область сосочка. Баллон заполняют жидкостью и выполняют дилатацию с созданием давления 6– 12 атмосфер. В результате формируется устье, позволяющее удалять конкременты размером не более 8 мм. При обнаружении камней большего диаметра необходимо их предварительное разрушение.

Первоначально метод был применен у пациентов с высоким риском геморрагии при наличии мелких камней. В дальнейшем он стал использоваться достаточно широко, в том числе у пациентов с крупными конкрементами. Анализ результатов баллонной сфинктеропластики вызвал дискуссию среди исследователей: может ли баллонная дилатация сосочка заменить папиллосфинктеротомию? По

мнению Y. Komatsu и соавт. (1998) метод имеет высокую эффективность, число осложнений сопоставимо с таковым при ЭПСТ. Авторы считают, что большим достоинством метода является сохранение функции сфинктера Одди, что позволяет предупредить хроническую инфекцию билиарного тракта, часто возникающую после ЭПСТ. Однако S.P. Misra и соавт. (1999) полагают, что частота осложнений (панкреатита) при баллонной сфинктеропластике выше, чем при ЭПСТ. Для полной санации холедоха требуется несколько процедур и временное дренирование желчного протока назобилиарным зондом. Кроме того, более чем в половине случаев возникает необходимость применения механической литотрипсии. Наиболее рациональной, по-видимому, является позиция голландских специалистов J. Bergman и K. Huibregtse, которые счита-

ют, что эндоскопическая баллонная дилатация целесообразна у больных с высоким риском геморрагических осложнений, у молодых пациентов с одиночными мелкими конкрементами при нерасширенном холедохе, в случае миграции камня в холедох во время лапароскопической холецистэктомии, а также при анатомических сложностях (у больных с парапапиллярными

Рис. 8. Литоэкстракторы для удаления конкрементов из желчного протока

дивертикулами и резецированным по Бильрот-II желудком). В остальных случаях показана ЭПСТ.

После выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии или баллонной сфинктеропластики проводятся инструментальная ревизия холедоха и экстракция конкрементов, которая в стандартных ситуациях выполняется с помощью корзинки Дормиа или с использованием баллонного катетера (рис. 8). Баллонный катетер целесообразно применять для удаления большого числа мелких конкрементов, билиарного сладжа и фрагментов камня после разрушения.

Считается, что при стандарт­ ной экстракции после ЭПСТ могут быть удалены камни до 15 мм в диаметре. Однако исследования многих авторов и наш собственный опыт показывают, что даже при извлечении конкрементов размером менее 15 мм могут возникнуть существенные трудности. Это обусловлено несоответствием диаметров камня и образованного устья холедоха или его панкреатического отдела. Частота подобных ситуаций колеблется от 5 до 15% [14, 19, 25]. Тем не менее, применение различных методов разрушения конкрементов позволяет и в этих случаях, как правило, санировать холедох неоперативным путем. С этой целью в настоящее время используются разные методы внутрипротокового разрушения камней.

Основными показаниями к проведению внутрипротоковой литотрипсии являются:

–наличие конкремента, размеры которого превышают диаметр устья холедоха после ЭПСТ или баллонной сфинктеропластики;

–холедохолитиаз при стенозе терминального отдела холедоха;

–парапапиллярный дивертикул, ограничивающий протяженность рассечения большо-

го сосочка двенадцатиперстной кишки;

– расположение камня выше рубцовой стриктуры холедоха или опухолевого стеноза у пациентов, не подлежащих хирургическому лечению.

Для транспапиллярного разрушения конкрементов чаще всего применяются три метода литотрипсии: механический, лазерный и электрогидравличес-

кий. Электрогидравлическая и лазерная литотрипсии явля-

ются высокоэффективными способами разрушения камней гепатикохоледоха, но при их использовании имеется большой риск повреждения стенки протока, кровотечения и перфорации. Большинство исследователей высказывают мнение, что без­ опасность этих методов может быть обеспечена только прямым визуальным контролем через холангиоскоп при чрескожном или пероральном доступе. Наиболее перспективной современной методикой ретроградной электрогидравлической или лазерной литотрипсии в желчном протоке является использование системы «материнского и дочернего» эндоскопов. Однако применение системы двух эндо­ скопов для транспапиллярного внутрипротокового разрушения конкрементов технически сложно и дорого, что не позволяет этому методу получить широкое распространение в клинической практике.

Механическая литотрипсия

считается наиболее простым, дешевым и одновременно достаточно эффективным способом

Рис. 9. Различные типы механических литотрипторов

внутрипротокового разрушения конкрементов. В основе метода лежит применение механиче­ ского литотриптора. Последний представляет собой усиленную корзинку Дормиа, традиционно используемую для стандарт­ ной экстракции конкрементов после ЭПСТ. Литотриптор имеет металлическую наружную оболочку и снабжен специальной рукояткой для затягивания, позволяющей создать значительное усилие. Обычно используются литотрипторы фирм

«Olympus» и «GIP» и литотрип-

тор Соэхендра фирмы «WilsonCook» (рис. 9). Принцип дей­ ствия механических литотрипторов различных фирм одинаков независимо от имеющихся конструктивных особенностей.

При первом после папиллосфинктеротомии петлю литотриптора в металлической оболочке проводят через канал дуоденоскопа и осуществляют захват камня под рентгенологическим контролем, после чего присоединяют рукоятку литотриптора и выполняют фрагментацию камня. При данном способе используют литотриптор «Olympus». Другой способ предполагает проведение литотрипсии после извлечения эндоскопа. С этой целью могут быть использованы литотриптор фирмы «GIP» или литотриптор Соэхендра. После выполнения холангиографии и уточнения положения и размеров конкремента подходящую по диаметру корзинку литотриптора в тефлоновой оболочке вводят через канал дуоденоскопа в холедох. Захватывают камень в корзинку и, чтобы не потерять при последующих манипуляциях, низводят его

вдистальную часть холедоха. После этого эндоскоп извлекают с оставлением литотриптора

впротоке. Затем снимают с корзинки тефлоновую оболочку и нанизывают металлическую

спиральную, доводя ее до камня под рентгенологическим контролем. Присоединив рукоятку, затягивают петлю и осуществляют разрушение конкремента. Для контроля эффективности вмешательства и удаления фрагментов вновь вводят дуоденоскоп и выполняют холангиографию и ревизию протока корзинкой Дормиа.

Эффективность стандартной литоэкстракции после ЭПСТ составляет 85–90%, транспапиллярной механической литотрипсии – 75–93%. Таким образом, дополнительное применение механической литотрипсии позволяет санировать холедох в среднем у 97–98% пациентов с холедохолитиазом. Метод механической литотрипсии не требует общей анестезии и имеет небольшое число осложнений.

В заключение следует отметить, что в настоящее время эндоскопические методы являются «золотым стандартом» лечения холедохолитиаза, поскольку позволяют не только удалить камни из желчных протоков, но и ликвидировать нарушения желчеоттока, приводящие к повторному камнеобразованию. Методы эндоскопической хирургии отличаются высокой эффективностью и малой травматичностью, что дает возможность использовать их у самых тяжелых больных при высоком риске оперативного лечения.

Клинический пример

Больная Н., 25 лет. Поступи­ ла с диагнозом: хронический калькулезный холецистит. Жалобы: на приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после погрешности в диете. Анамнез заболевания 6 мес. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. При УЗИ: печень обычных размеров и структуры, желчный пузырь с перетяжкой, стенка около 4 мм, в области шейки

Рис. 10. Камень в дистальном отделе холедоха (рентгенограмма)

определяется конкремент 4 мм. Гепатикохоледох диаметром 6 мм виден на всем протяжении. Поджелудочная железа без особенностей. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. 31.01.2000 г. больной выполнена лапароскопическая холецист­

Список литературы

1.Ветшев П.С., Шкроб О.С.,

Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. – М., 1998. – 159 с.

2.Галкин В.А. Холелитиаз. Новые аспекты. – М., 1996. – 189 с.

3. Галлингер Ю.И., Хрустале-

ва М.В. Десятилетний опыт эндо­ скопического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой // Новое в хирургии и эндоскопии. – Ч. 1. – Новокузнецк, 1997. – C. 75–76.

4.Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф.,

Чекини П.Я. и др. Актуальные вопросы гнойного холангита // Хирургия. – 1988. – № 10. – C. 21–29.

5.Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И.

Желчнокаменная болезнь. – М., 2000.

6.Дедерер Ю.М., Крылова Н.П.,

Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. – М., 1983. – С. 103– 170.

7.Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Луки-

чев О.Д. Чрескожные диагности-

ческие и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. – Тула, 2000. – 312 с.

8. Кармазановский Г.Г., Гузеева Г.Б., Шипулева И.В. Спираль­ ная компьютерная томография при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны // Анналы хир.

Заворот СО обусловлен комплексом взаимосвязанных факторов, среди которых общему ожирению и строению СО отводится значительная роль [16, 18, 29, 42, 44]. В сигмовидной ободочной кишке отростки длинные и тонкие, в других отделах толстой кишки – широкие и короткие [15, 39]. Факторами, способствующими развитию заворота, признают относительно большую величину отростков [18, 59, 72], более тонкую ножку [27, 72], подвижность СО [26, 29, 42], значительную подвижность некоторых отделов толстой кишки [33, 34], образование липом на верхушке сальникового отростка [31]. В редких случаях завороту предшествует воспаление в СО [46]. Определенное значение имеют наклонность к спастическому состоянию самого кишечника или его атония [59]. G. Коranyi [83] утверждает, что СО могут спонтанно закручиваться. В литературе имеются сведения о развитии заворота после физических нагрузок [68], резких движений, закрытой травмы живота, на фоне послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости [17, 49], при усиленной перистальтике кишечника [59, 60]. С. Wakely

иР. Сhilds [100] считают, что даже нормальная перистальтика может быть причиной заворота. Заворот происходит из-за движения отростка по направлению к очагу инфекции [82].

При неполном завороте бактериальная флора может проникнуть из толстой кишки [77], а при привычных запорах каловые массы травмируют слизистую оболочку, что может вызвать воспаление СО [48]. Как правило, оно бывает вторичным [31]. М.М. Ляховицкий

исоавт. [33, 34] полагают, что воспалительный процесс в дальнейшем приводит к тромбозу питающих сосудов и омертвению жировой ткани СО. Иногда он может закончиться рубцеванием, образованием спаек и

сращений в брюшной полости, кальцификацией отростка, который даже становится видимым при рентгеноскопии [77]. Однако З.Е. Горбушина и соавт. [22] утверждают, что основной причиной воспаления СО является тромбоз его сосудов.

В результате заворота и воспаления нарушается кровоснабжение, наступает ишемия СО и в конечном итоге развивается некроз, сопровождающийся вначале местным перитонитом [18, 86]. Прогрессирование патологического процесса может осложниться перфорацией стенки ободочной кишки и развитием диффузного перитонита [13, 38]. Свободное внутрибрюшинное блуждающее тело [81], фиксируясь к стенке тонкой кишки или париетальной брюшине, в дальнейшем может стать причиной спаечной кишечной непроходимости [93]. Отрыв СО таит

всебе опасность развития из его основания внутрибрюшного кровотечения [41, 46]. Воспалительный инфильтрат, сдавливая и деформируя петлю толстой кишки, иногда вызывает ее перегиб и даже сужение просвета, обусловливая развитие частичной кишечной непроходимости [20, 51]. Возможно нагноение инфильтрата с развитием абсцесса в брюшной полости [92] и передней брюшной стенке [36]. В редких случаях стенка толстой кишки вворачивается в

основание СО, образуя своеобразный дивертикул [17, 40].

Вгрыжевом мешке может ущемиться любой орган брюшной полости, в том числе СО [16, 35, 48, 58]. Морфологические изменения при ущемлении аналогичны изменениям при завороте отростка [31]. Заворот СО

вгрыжевом мешке и свободные внутригрыжевые тела наблюда-

ются редко [4, 35, 48].

Основным симптомом заворота является боль, локализация которой соответствует месту проекции перекрученного СО. Так, при завороте отростка сиг-

мовидной ободочной кишки боль чаще локализуется в левой подвздошной или над лонной областью, а при поражении слепой кишки – в правой подвздошной области. Однако описано немало случаев [29, 40, 49], когда у больных с заворотом СО сигмовидной кишки боли отмечались в правой подвздошной области, что связано с повышенной подвижностью указанного отдела ободочной кишки. Как правило, боли возникают внезапно [17, 33], иногда сопровождаются диспептическими явлениями [40], усиливаются при физической нагрузке и движениях [24, 49, 50], порой сопровождаются вздутием живота, задержкой стула и затрудненным отхождением газов [16, 51]. При вовлечении в процесс стенки мочевого пузыря отмечаются дизурические явления [17, 46, 52]. При тазовом расположении перекрученного СО возможны тенезмы и понос [14, 31].

Характерно острое начало заворота СО при удовлетворительном состоянии больного [49, 60]. Появляются защитное напряжение и локальная болезненность на строго ограниченном участке передней брюшной стенки над расположением перекрученного отростка [6, 26, 34]. У ряда больных выявлен положительный симптом Щеткина–Блюмберга [10].

Типичная клиническая картина заворота СО до наступления осложнений характеризуется скудными клиническими данными: общее состояние удовлетворительное, температура тела чаще нормальная, редко – субфебрильная. Частота пульса соответствует температуре тела. Живот симметричный, пальпаторно определяются локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в проекции измененного отростка, иногда там же пальпируется опухолевидное образование и наблюдаются симптомы раздражения брюшины [5].