Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация Российское общество по изучению печени

Учредитель:

Российская гастроэнтерологическая ассоциация.

Периодичность издания:

1 раз в 2 месяца.

Тираж 3000 экз.

Подписной индекс 73538.

Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г. (Регистрационный № 013128).

Founder: Russian Gastroenterological

Association.

Published bimonthly.

Circulation 3000 copies.

Subscription No 73538.

The journal is registered by the Press Committee of Russian Federation on December 15, 1994. (Reg. No. 013128).

119881, ГСП-3, Москва, ул. Погодинская, 5, кафедра

пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии,

“Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии”.

“Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology”,

The Propaedeutics Chair of Internal Medicine, The Moscow Medical Academy, Pogodinskaya ul., 5, Moscow, 119881, GSP-3, Russia.

Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии

Научно практический журнал

Издательский дом «М-Вести»

Главный редактор:

В.Т.Ивашкин

Редакционная коллегия:

Е.К.Баранская

С.А.Булгаков

Г.И.Воробьев

П.Я.Григорьев А.В.Калинин (зам. главного редактора) З.А.Лемешко А.Ф.Логинов И.В.Маев М.В.Маевская А.М.Ногаллер Ю.М.Панцырев А.И.Парфенов

Г.Г.Пискунов (ответственный секретарь) Л.М.Портной С.И.Рапопорт В.В.Серов Ю.В.Тельных А.С.Трухманов А.И.Хазанов С.А.Чернякевич

А.А.Шептулин (зам. главного редактора)

Редакционный совет:

Editor-in-chief:

V.T.Ivashkin

Editorial board:

Ye.K.Baranskaya

S.A.Bulgakov

G.I.Vorobiev

P.Ya.Grigoriev

A.V.Kalinin (deputy editor-in-chief) Z.A.Lemeshko

A.F.Loginov

I.V.Mayev

M.V.Mayevskaya

A.M.Nogaller

Yu.M.Pantsyrev

A.I.Parfyenov

G.G.Piskunov (senior contributing editor) L.M.Portnoy

S.I.Rapoport

V.V.Serov

Yu.V.Tel’nykh

A.S.Troukhmanov

A.I.Khazanov

S.A.Chernyakevich

A.A.Sheptulin (deputy editor-in-chief)

Editorial council:

УДК [616.3+612.3](092 Уголев A.M.)

АКАДЕМИК АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ УГОЛЕВ

(К 75-летию со дня рождения)

Выдающийся ученый академик АН СССР

(РАН) и РАЕН Александр Михайлович Уголев

всю жизнь (1926–1991) посвятил развитию отечественной физиологии. Его основные интересы были сосредоточены на разработке фундаментальных и прикладных проблем усвоения пищи, в том числе вопросов физиологии питания и пищеварения.

Работы А.М. Уголева получили широкое признание во всем мире. Его открытие мембранного, или пристеночного, пищеварения (1959) привело к коренному изменению основных концепций и фундаментальных направлений развития теоретической и клинической гастроэнтерологии, физиологии, медицины и биологии в целом. Вопросы мембранного пищеварения освещаются в руководствах и учебниках всех стран, а также в курсах лекций, читаемых в высших учебных заведениях.

А.М. Уголевым создана новая теория питания, разработаны многие общие проблемы усвоения пищи, сформулирован ряд общебиологических концепций.

Александр Михайлович был не только выдающимся теоретиком. Большое внимание он уделял разработке прикладных задач медицины и народного хозяйства, рекомендаций по оптимизации питания, в частности питания космонавтов, обнаружил различные формы патологии мембранного пищеварения, позволившие объяснить суть патогенеза ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кроме того, он разработал и внедрил в практику терапевтических, хирургических и педиатрических клиник новые методы диагностики болезней, а

Российский журнал

также способы повышения продуктивности и лечения сельскохозяйственных животных.

Научные достижения А.М. Уголева получили высокую оценку. Открытие мембранного пищеварения зарегистрировано в Государственном комитете СССР по делам изобретений и открытий и отмечено премией этого комитета. Он удостоен престижных в физиологии премий АН СССР,

им. И.П. Павлова (1963) и им. И.М. Сеченова (1986), золотой медали им. И.И. Мечникова (1990), а за участие в обеспечении космических полетов – медали (1981) и диплома (1986) им. Ю.А. Гагарина, избран академиком Международной академии по астронавтике.

Кроме того, он был избран почетным членом Британского и Венгерского гастроэнтерологических обществ, Общества гастроэнтерологии и питания Медицинского общества им. Я.Е. Пуркинье (Чехословакия), награжден медалью Гиппократа. В числе 500 выдающихся ученых мира его биография опубликована в Итальянской энциклопедии, а также в английском справочнике “Кто есть кто?”, где представлены сведения о 1000 ученых.

За плодотворную научную деятельность Александр Михайлович награжден орденами Трудового Красного Знамени и Дружбы народов, другими государственными наградами.

А.М. Уголев является создателем и главой известной в нашей стране и за рубежом научной школы. Многие его ученики стали видными учеными России, других стран СНГ и дальнего зарубежья.

Александр Михайлович успешно совмещал научную работу с большой научно-организационной деятельностью, был членом бюро и председателем редакционно-издательской комиссии Отделения физиологии АН СССР, членом президиума Ленинградского научного центра АН СССР, возглавлял блок исследований "Ассимиляция пищи у человека и высших животных" общеакадемической программы, реализацию программы питания планировавшегося совместного советско-амери- канского полета на Марс, являлся председателем организованной им школы-семинара “Современные проблемы и методы физиологии пищеварения”, названной его именем, членом редколлегий многих отечественных и зарубежных научных журналов.

А.М. Уголевым опубликованы 15 монографий (одна в США) и около 300 научных статей и обзоров.

Большая часть жизни (свыше четырех десятилетий) Александра Михайловича прошла в Ленинграде. С 1960 г. он работал в Институте физиологии им. И.П. Павлова АН СССР, где с 1963 г. возглавлял созданную им единственную в АН СССР лабораторию физиологии питания.

Многие годы Александр Михайлович читал лекции студентам и профессорско-преподаватель- скому составу вузов Ленинграда, а также врачам и учителям города и области. В последние годы жизни разрабатывал специальную программу питания населения с учетом климатических и экологических особенностей Ленинградского региона.

Академик А.М. Уголев по праву считается классиком российской науки. По масштабу своих открытий и вкладу в развитие физиологии его имя стоит в одном ряду с именами таких отечественных ученых, как И.М. Сеченов, И.П. Павлов, И.И. Мечников.

7 декабря 2000 г. под председательством академиков РАМН М.И. Кузина, В.Т. Ивашкина и

члена-корреспондента РАМН Ю.М. Панцырева состоялось заседание Московского хирургического общества, посвященное сближению позиций терапевтов и хирургов в вопросах лечения язвенной болезни.

Ю.М. Панцырев. Сегодня у нас в некотором роде знаменательный день: на заседание хирургического общества пришли ведущие терапевты страны, являющиеся признанными специалистами в области консервативного лечения язвенной болезни, чтобы вместе с нами, хирургами, обсудить проблемы лечения язвенной болезни и выработать пути их совместного решения.

Сначала мы предоставим слово профессору кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова А.А. Шептулину, который поделится своим взглядом терапевта на показания к хирургическому лечению язвенной болезни, а затем старший научный сотрудник той же кафедры Т.Л. Лапина доложит основные положения недавно состоявшейся Маастрихтской конференции, которая была посвящена вопросам лечения геликобактерной инфекции.

А.А. Шептулин. Основная роль в определении показаний к хирургическому лечению больных язвенной болезнью принадлежит, безусловно, хирургам. Терапевты, чьи позиции я защищаю в своем докладе, имеют здесь право лишь совещательного голоса.

В последние годы значительно изменились понимание ведущих звеньев патогенеза язвенной болезни и соответственно подходы к терапевтическому лечению таких пациентов. Полагаю, что для хирургов может оказаться интересным взгляд терапевта на показания к хирургическому лечению язвенной болезни в свете упомянутых изменений.

Я остановлюсь лишь на некоторых относительных показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни, поскольку абсолютные показания к операции в таких случаях остаются незыблемыми. В качестве объекта для своего последующего рассмотрения я возьму статью А.Ф. Чер-

*Участники "круглого стола" и редакционная коллегия "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии" благодарят аспирантку кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И. М. Сеченова С.И. Кардашеву, подготовившую стенограмму заседания.

ноусова и М.П. Богопольского, опубликованную

вжурнале "Клиническая медицина" (2000, № 8). Почему я останавливаюсь именно на этой ста-

тье?

Во - п е р в ы х, Александр Федорович – один из ведущих хирургов страны, и его точка зрения будет, наверное, совпадать во многом с позицией присутствующих здесь хирургов.

Во - в т о р ы х, журнал “Клиническая медицина" читают в основном терапевты, и я, если так можно сказать, смотрю на эту статью глазами практического врача-терапевта.

В- т р е т ь и х, Александр Федорович – член редколлегии журнала "Клиническая медицина",

ичитатели могут подумать, что он отражает мнение всей редколлегии. Я также член редколлегии этого журнала, и хотя "Платон мне друг", я не во всем согласен с позицией Александра Федоровича. Кроме того, раздел “Дискуссия", в котором опубликована статья, дает мне право высказать и свое мнение.

Я буду комментировать относительные показания к хирургическому лечению больных язвенной болезнью в том порядке, в котором они излагаются в статье.

С первым относительным показанием к хирургическому лечению больных язвенной болезнью, которое дает Александр Федорович, – неэффективность комплексного консервативного лечения в течение 2–3 лет – я полностью согласен. Но давайте посмотрим, так ли часто встречается сейчас неэффективность консервативного лечения, а главное, что мы можем сделать в настоящее время для повышения его эффективности?

Вкачестве аргументации я буду ссылаться на одно авторитетное издание. В любой отрасли медицины есть так называемые настольные книги, к которым врач обращается в минуты нелегких раздумий. Такой книгой в гастроэнтерологии является двухтомное американское руководство Sleisenger & Fordtran’s, в написании которого в равной мере участвовали и терапевты, и хирурги,

иврачи других специальностей.

Вэтом руководстве (у нас на кафедре есть его последнее, 6-е издание 1998 г.) спрессованы и аккумулированы все мировые достижения и с позиций доказательной медицины даны четкие и конкретные рекомендации по диагностике и лечению.

Итак, если говорить о неэффективности консервативного лечения, то язвенная болезнь может быть представлена в двух основных вариантах: с часторецидивирующим течением и с образованием рефрактерных (или труднорубцующихся) язв.

Самым главным фактором, определяющим часторецидивирующее течение язвенной болезни, является Helicobacter pylori, который обнаруживается у 90% больных с дуоденальными язвами и у 75–80% пациентов с язвами желудка.

Если правильно определить инфицированность H. pylori и затем грамотно провести его эрадикацию, то риск рецидивов язвенной болезни снизится в течение года с 70 до 4–5%.

Следующий фактор – это прием нестероидных противовоспалительных препаратов

(НПВП). Я, кстати, предвижу вопрос, который мне часто задавали и раньше, и, видимо, обязательно зададут сейчас в этой аудитории: “Как вы так лечите, что увеличивается число осложненных форм язвенной болезни?"

Если иметь в виду частоту желудочно-кишеч- ных кровотечений, то да, она действительно за последнее десятилетие значительно возросла, но, если быть точным, – за счет язв желудочной локализации. И главное, что вызвало рост числа больных с желудочно-кишечными кровотечениями, – прием НПВП.

По некоторым данным, до 50% больных, поступающих в стационар с диагнозом желудочнокишечного кровотечения, – это пациенты, у которых оно было вызвано приемом НПВП.

Актуальность проблемы НПВП-гастропатии обусловливается тем, что препаратов этой группы очень много. Они отпускаются без рецепта и принимаются бесконтрольно и как обезболивающие средства, и как препараты, снижающие риск развития коронарных и церебральных тромбозов. Если правильно определить риск развития у больного НПВП-гастропатии и назначить соответствующее “прикрытие" из лекарственных препаратов, то мы можем значительно снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений.

Нередкий фактор, определяющий неэффективность консервативного лечения, – недостаточный “кэмплайенс" (compliance). В англоязычной литературе этим термином обозначают готовность больного выполнять все рекомендации врача по лечению.

Если больной их выполняет, то говорят, что "кэмплайенс" хороший, или высокий, если не выполняет (много курит, злоупотребляет алкоголем, не соблюдает диету, нерегулярно принимает лекарственные препараты), то "кэмплайенс" считается низким, или плохим, часто несущим ответственность за неэффективность лечения.

Второй вариант неэффективности консервативного лечения, о котором я уже говорил, – это формирование рефрактерных гастродуоденальных язв, длительно незаживающих на фоне консервативной терапии.

Анализируя хирургические работы отечественных авторов, я с удивлением узнал, что некоторые наши хирурги считают язву рефрактерной к лечению, если она не рубцуется в течение 1–1,5 мес (!). Но ведь средние сроки заживления

дуоденальных язв могут составлять 4–6 нед, а язв желудка – 6–8 нед. Поэтому считать 1 мес неэффективной консервативной терапии язвенной болезни показателем рефрактерности этой язвы к лечению, на мой взгляд, ошибочно.

В современной гастроэнтерологии рефрактерными считаются гастродуоденальные язвы, если они не заживают в течение 12 нед (3 мес) непрерывного лечения.

Главные факторы, способствующие формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, – это уже упоминавшийся H. pylori, прием НПВП

инизкий “кэмплайенс" больных. Кроме того, причинами рефрактерности язв к лечению могут быть их гигантские размеры (здесь я согласен – шансы на заживление являются призрачными, хотя и небезнадежными), а также скрыто протекающий синдром Золлингера–Эллисона, определяющий высокую секрецию соляной кислоты. Проведение эрадикации H. pylori и повышение (в 2–3 раза) дозы блокаторов протонной помпы позволяют улучшить результаты консервативного лечения рефрактерных язв.

Что мы делаем в рамках Российской гастроэнтерологической ассоциации для повышения эффективности консервативного лечения больных язвенной болезнью?

Несколько лет назад Владимир Трофимович Ивашкин попросил меня проанализировать тезисы, посвященные консервативному лечению язвенной болезни, которые были присланы на Российскую гастроэнтерологическую неделю. Мы проанализировали эти тезисы и ахнули: чего только не предлагалось для лечения язвенной болезни, начиная от перепелиных яиц до "живой"

и"мертвой" воды. Как тут было не вспомнить выражение Владимира Харитоновича Василенко, который говорил, что “гастродуоденальные язвы рубцуются на фоне лечения, без лечения и даже вопреки лечению".

После этого мы поставили своей задачей довести до каждого врача-терапевта и гастроэнтеролога современные рекомендации по диагностике геликобактерной инфекции при язвенной болезни и ее грамотной эрадикации. Сейчас мы можем констатировать, что в подавляющем большинстве случаев врачи знают, как правильно лечить язвенную болезнь. Прекрасно осознавая актуальность проблемы НПВП-гастропатии, мы разработали совместно с сотрудниками Института ревматологии РАМН и довели до практических врачей рекомендации по лечению и профилактике НПВП-гастропатии.

Следующее показание, которое фигурирует у академика РАМН А.Ф. Черноусова, – сочетание язвенной болезни с заболеваниями, требующими хирургического лечения (калькулезный холецистит, кардиоспазм, диафрагмальная грыжа), – для меня в такой редакции не совсем понятно.

Конечно, Александр Федорович – крупнейший специалист по хирургии пищевода. Но ведь

Российский журнал