6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (6)

стерина [3] и спектр желчных кислот методом газожидкостной хроматографии [1] у 329 лиц европейского происхождения (95 мужчин, 245 женщин) и 444 коренных жителей (146 мужчин, 298 женщин) Эвенкии и Якутии. Вычисляли коэффициенты насыщения желчи холестерином, в том числе индекс Thomas–Hofmann [12].

Статистическую обработку материалов исследования выполняли на персональном компьютере с помощью пакета SPSS, разработанного в Стэндфордском университете (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мы обратили внимание на объединенные данные изучения распространенности холелитиаза у монголоидов и европеоидов.

Желчнокаменная болезнь диагностировалась у 8,9% (1,9% – у мужчин, 12,0% – у женщин) пришлых жителей (n=1602) и у 3,1% (0,9% – у мужчин, 4,3% – у женщин) представителей коренного населения (n=1691). То есть в Сибири наблюдаются отчетливые различия частоты холелитиаза в зависимости от популяционной принадлежности: у монголоидов патология регистрируется значительно реже, чем у европеоидов.

Другая интересная закономерность – выраженная дифференциация распространенности желчнокаменной болезни у различных этнических групп коренных жителей. У тувинцев желчные камни отмечались в 4,3 раза чаще, чем у эвенов и эвенков (табл. 1).

При рассмотрении вероятных причин относительной защищенности монголоидов Сибири от холелитиаза мы обратили внимание на состояние питания. Наиболее показательной оказалась ситуация у аборигенов северных регионов: 98,9% эвенов и эвенков не используют в пищу фрукты, а 96% – овощи. Систематически употребляют сырое мясо 89,1% северных народностей, а сырую рыбу – 91,5%.

Соотношение содержания белков, жиров и углеводов составляло в диете коренных жителей Эвенкии и Якутии 1:1,4:1,8. То есть питание эве-

нов и эвенков состоит преимущественно из мясных и рыбных продуктов, для переваривания которых необходимы высокая концентрация и активное выделение пищеварительных секретов, в том числе желчи. Это подтверждалось при обследовании населения Севера. У 75,6% аборигенов определялась гипермоторная функция желчного пузыря. Концентрация липидов желчи у коренных жителей была значительно выше, а насыщение холестерином ниже, чем у пришлого населения (табл. 2).

Высокая концентрация желчи может быть обеспечена только при условии интенсивного синтеза желчных кислот в печени из холестерина и значительного переноса стеринов из печени и/или крови в желчь. Этот тезис верифицировался результатами определения спектра желчных кислот. Содержание хенодезоксихолевой и холевой кислот, то есть первичных желчных кислот, характеризующих активность синтеза в печени, было у северных народностей отчетливо выше, а вторичных желчных кислот ниже, чем у пришлого населения (табл. 3).

Необходимо отметить, что синтез и выделение с желчью холатов является основным путем выведения из организма холестерина [14], нарушение метаболизма которого и приводит к образованию желчных камней [5].

Следовательно, эффективный метаболизм липидов, обусловленный особенностями образа жизни,

– отличительная черта монголоидов. Она детерминирует у них низкий уровень холелитиаза.

Вместе с тем экологические условия, в которых живут различные этнические группы коренного населения Сибири, резко отличаются. По данным И.В. Осокиной, у 67,7% взрослых тувинцев диагностируется тяжелая йодная недостаточность, а у 26,1% – увеличение щитовидной железы II степени. В свою очередь йодный дефицит повышает вероятность образования желчных камней [6], влияя на липидный метаболизм [13].

Другой причиной, обусловливающей относительно высокую частоту холелитиаза у тувинцев, может быть характер питания, которое, по предварительным данным, включает значительное ко-

личество насыщенных жиров, чего не отмечается у аборигенов Севера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У различных этнических групп монголоидов Сибири распространенность желчнокаменной болезни значительно варьирует, что детерминируется совокупностью причин, в частности влиянием генетических и экологических факторы.

В целом уникальный образ жизни монголоидов, базирующийся на ведении натурального хозяйства, сыроядении мяса и рыбы, обусловлива-

ет стабильный и эффективный метаболизм липидов, который защищает коренных жителей от холелитиаза.

Особую оригинальность этим данным придает общая убежденность, согласно которой оптимальным средством профилактики образования желчных камней является вегетарианское меню [9].

Мы впервые показали возможность того, что питание, противоположное вегетарианскому, может обладать аналогичным и не менее значительным влиянием на возникновение желчнокаменной болезни.

1.Кадыров А.Х., Орзиев З.М., Ташмуразова Г.Б. Определение желчных кислот в желчи методом газожидкостной хроматографии // Лаб. дело. – 1986. – № 6. – С. 343–345.

2.Методические рекомендации по вопросам изучения состояния фактического питания. – М., 1984. – 113 с.

3.Мирошниченко В.П., Громашевская Л.Л., Касаткина М.Г., Козачек Г.А. Определение содержания желчных кислот и холестерина в желчи // Лаб. дело. – 1978. – № 3. – С. 149–153.

4.Borch К., Jonsson K.A., Zdosek J. M., Haldestam I. Prevalence of gallstone disease in a Swedish population sample // Scand. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 33, N 11. – P. 1219–1225.

5.Cohen D.E., Kaler E.W., Carey M.C. Cholesterol

carriers in human bile are lamellae involved? // Hepatology. – 1993. – Vol. 18, N 6. –

P.1522–1531.

6.Delange F. The disorders induced by iodine deficiency // Thyroid. – 1994. – Vol. 4, N 1. –

P.107–128.

7.Kratzer W., Mason R.A., Kachele V. Prevalence

of gallstones in sonographic surveys worldwide // J. clin. Ultrasound. – 1999. – Vol. 27, N 1. –

P. 1–7.

8.Miquel J.F., Covarrubias C., Villaroel L., Mingrone G. Genetic epidemiology of cholesterol cholelithiasis among Chilea hispanics, amerindians and Maoris // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 115, N 4. – P. 937–946.

9.Misciagna G., Centonze S., Leoci C. Diet, physical activity, and gallstones-a population-based, case-control study in sonthem Italy // Amer. J. clin. Nutr. – 1999. – Vol. 69, N 1. – P. 120–126.

10.Moro P.L., Checkley W., Gilman R.N., Lescano G. Gallstone disease in high-altitude Peruvian rural populations// Amer. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94, N 1. – P. 153–158.

11.Okamoto M., Okamoto H., Kitahara F. Ultrasonographic evidence of association of polyps and stones with gallbladder cancer // Amer. J.

Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94, N 2. –

P. 446–450.

12.Thomas P.J., Hofmann A.F. A simple calculation of the lithogenic index of bile expressing biliary

lipid composition on rectangular coordinates // Gastroenterology. – 1973. – Vol. 65, N 4. –

P. 698–700.

13.Tsimihodimos V., Bairekteri E., Tzallas C. The incidence of thyroid function abnormalities in

patients attending an outpatient lipid clinic // Thyroid. – 1999. – Vol. 9, N 4. – P. 365–368.

14. Vlahcevic Z.R., Heuman D.M., Hylemon P.B. Regulation of bile acid synthesis // Hepatology.

– 1991. – Vol. 13, N 3. – P. 590–600.

Со времени обнаружения вируса гепатита С (HCV) в 1989 г., морфологические работы, посвященные проблемам вирусных гепатитов у детей, в по-

следние годы стали немногочисленными. Чаще они касаются именно вопросов гепатита С [5, 13, 15, 16].

Современные методы обнаружения фрагментов генома в ткани с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и гибридизации in situ позволяют достичь примерно 95% точности [7]. Диагностика по сыворотке крови еще менее точна. Это приводит к значительной частоте инфицирования детей, часто новорожденных, донорской кровью.

Считается, что хронические гепатиты, вызванные микст-инфекцией (В+C и др.), встречаются у 10–40% больных, в среднем – у около 15% [18, 19, 25]. Вторым возбудителем чаще (50%) становится HCV [19]. Механизмы поражения печени и их морфологические проявления остаются недостаточно изученными. При микст-инфекциях патогенез повреждения органа усложняется взаимовлиянием вирусов [18, 25].

Целью нашей работы было изучение морфологических изменений в печени при хроническом гепатите В+С (ХГ В+С) в сравнении с таковыми при ХГ В и ХГ С у детей, определение темпов фиброзирования печени при микст-инфекциях, выявление связи морфологических показателей процессов, происходящих в печени, с результатами лабораторных и вирусологических исследований.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были последовательно включены 92 ребенка с впервые выявленными хроническими вирусными гепатитами: 66 мальчиков в возрасте от 1 до 16 лет, в среднем – 10,1±4,3 (x±σx) года и 26 девочек – от 2 до 15 лет, в сред-

нем 10,0±3,1 года.

ХГ В диагностирован у 34 детей, ХГ С – у 16, ХГ В+С – у 42. Преобладание частоты гепатита двойной этиологии отражает, вероятно, региональные закономерности эпидемического процесса, которые в настоящем исследовании не обсуждаются. Клиническими критериями диагноза служили гепато- (97%) и спленомегалия (76%), периодически возникающие диспепсические (55%) и астеновегетативные (47%) проявления, стойко повышенный в течение 6 мес уровень активности АлАТ (1,5 нормы и более) и не менее чем двукратное обнаружение маркеров HBV и/или HCV методами иммуноферментного анализа и ПЦР.

Вработе использованы тест-системы ИФА третьей генерации, созданные ЗАО “Вектор Бест" (Новосибирск). До пункции больные не получали противовирусного лечения.

Чрескожную пункционную биопсию печени осуществляли иглой Менгини. Биоптаты обрабатывали по общепринятым методикам и заключали в парафин. Все гистологические препараты изучали с использованием слепого контроля, не имея на этом этапе никакой информации о больном.

Вгистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону, определяли активность некровоспалительных изменений на основе полуколичественной оценки по R.G. Knodell et al. в модификации В.В. Серова [1], по алгоритму METAVIR [6], а также с использованием традиционного визуального способа оценки тяжести проявлений гепатита (легкий, средний, тяжелый).

Степень фиброзирования оценивали по шкале В.В. Серова [1]. Степень тяжести процесса определяли по средним арифметическим значениям, соответствующим гепатитам В и С: до 16 баллов

–легкий гепатит, от 17 до 33 – средней тяжести, и свыше 34 – тяжелый.

Результаты оценки изменений в печени, представленные в баллах, имели дискретное распреде-

ление, поэтому применяли непараметрические методы анализа. Данные в несвязанных выборках сравнивали с помощью критерия Ман- на–Уитни.

Остепени связи тяжести проявлений гепатита

сразличными параметрами активности судили по уровням значимости критерия Джонкхиера (ранговый дисперсионный анализ) [2]. Категориальные переменные оценивали с помощью критериев χ2 (хи-квадрат) Пирсона, Макнемара или точного теста Фишера. Степень (силу) корреляционной связи определяли по коэффициенту корреляции Спирмена.

Динамику фиброзирования печени в зависимости от “стажа" болезни изучали с применением метода Каплана–Майера [21], считая “исходом" достижение фиброза в 9 и более баллов. Регрессионные кривые сравнивали попарно у больных ХГ В+С, ХГ В и ХГ С – с помощью логарифмического рангового теста. Данные в таблицах представлены в виде средней арифметической. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфологические изменения в печени детей, больных ХГ В+С, качественно не отличались от таковых у детей, больных ХГ В и ХГ С. Вместе с тем обнаружены количественные различия, преимущественно между показателями у больных ХГ В и ХГ В+С (табл. 1).

Для определения связи морфологических показателей со степенью тяжести проявлений гепатитов, выраженной в баллах, провели ранговый однофакторный дисперсионный анализ, считая уровнями фактора степени активности воспаления (I–II–III). В табл. 2 представлены уровни значимости критерия Джонкхиера (использован в связи с однонаправленным возрастанием величин показателей и ростом степени активности). Метод позволил более точно оценить, значения каких параметров наиболее “контрастно" возрастают при увеличении степени активности.

Как видно из данных табл. 2, при ХГ В наибольший рост показателей характерен для интралобулярных и перипортальных некрозов гепатоцитов, деструкции эпителия желчных протоков, воспалительной инфильтрации портальных трактов и долек (уровень значимости порядка 10-7–10-5). Второе место по величине занмали синусоидальные проявления активности: лимфоцитоз, гиперплазия клеток синусоидов печени.

Таким образом, именно эти параметры максимально определяют степень морфологической активности ХГ В.

При ХГ С наибольшие различия наблюдались между степенью активности перипортальных и интралобулярных некрозов, воспалительной инфильтрации в дольках и синусоидного лимфоцитоза (табл. 2). Увеличение степени тяжести про-

Российский журнал

явлений гепатита более всего ассоциируется при ХГ В+С с перипортальными и внутридольковыми некрозами гепатоцитов.

У подавляющего большинства больных ХГ В+С в печени определялись четкие признаки гепатита: мононуклеарная инфильтрация портальных трактов, проникновение инфильтрата в дольку с развитием ступенчатых некрозов гепатоцитов. У трети больных воспалительная инфильтрация трактов расценена как выраженная (табл. 3).

Минимальные перипортальные некрозы обнаружены примерно у 2/3 больных, около 1/3 имели умеренную выраженность некрозов. Внутридольковую воспалительную инфильтрацию, считающуюся характерной для ХГ С [5], постоянно выявляли и при ХГ В+С. Лобулярный компонент гепатита характеризовался небольшим скоплением мононуклеаров, реже – крупными лимфо- идно-макрофагальными инфильтратами.

В большинстве случаев внутридольковая инфильтрация сопровождалась некрозами прилегающих гепатоцитов. Последствия активности внутридолькового воспаления отмечены в виде небольших участков зрелой фиброзной ткани с остаточной инфильтрацией. Лимфоидно-макро- фагальные скопления сочетались с гиперплазией синусоидальных клеток и лимфоцитозом в просветах синусоидов.

Важный отличительный признак ХГ В+С – ацидофильные тельца (Каунсильмена), относимые к проявлениям апоптоза [22]. Так, при ХГ В+С они отсутствовали у 22 больных, обнаруживались – у 20, а при ХГ В – у 28 и 6 соответственно (р=0,0077). Тельца Каунсильмена чаще всего располагались перипортально у больных с умеренной и высокой активностью воспаления, иногда с “сателлитозом" макрофагов.

Выраженность перипортальных некрозов и воспалительной инфильтрации портальных трактов прямо коррелировали (r=0,75, р=2,7×10-7; r=0,6, р=0,0002 соответственно) со степенью деструкции эпителия междольковых желчных протоков. Этот параметр, характерный, по данным литературы [5, 12, 14], для ХГ С, достигал у больных ХГ В+С максимального значения (табл. 1, 3).

Преобладала белковая вакуолизация гепатоцитов. Выраженность ее была практически одинакова при различной степени тяжести проявлений гепатита (табл. 2). Поэтому этот параметр, вероятно, не нужно включать в сумму баллов, определяющих морфологическую активность гепатита. Жировую дистрофию определяли практически во всех случаях ХГ В+С. Преобладала очаговая мелкокапельная жировая дистрофия. У нескольких детей обнаружено очаговое крупнокапельное ожирение гепатоцитов.

К моменту 1-й пункции лишь 27% больных ХГ В+С имели I стадию хронизации (по В.В. Серову). Около половины больных к этому времени находились во II стадии хронизации и имели

формирующиеся портопортальные септы и выраженный перипортальный и внутридольковый фиброз. По темпам фиброзирования больные этой группы опережали детей, больных ХГ В и ХГ С (см. рис.): медиана достижения грубого фиброза (3–4 балла) при ХГ В+С – 9,6 года (95% доверительный интервал – 8,2–11,1), ХГ В – 12,7 года (95% доверительный интервал – 11,5–13,9; р=0,015 в сравнении с таковым у больных ХГ В+С), ХГ С – 13,3 (95% доверительный интервал

– 12,1–14,5; р=0,024 в сравнении с таковым у больных ХГ В+С).

В табл. 4 представлены коэффициенты корреляции (r) различных показателей с уровнем активности АлАТ. При ХГ В и ХГ В+С максимальная степень корреляционной связи отмечена с величинами перипортальных и интралобулярных некрозов гепатоцитов. Активность АлАТ, таким образом, может служить критерием выраженности некрозов гепатоцитов, особенно при ХГ В. Более слабая корреляционная связь между уровнем активности АлАТ и некрозом гепатоцитов при ХГ В+С свидетельствует о меньшем значении активности АлАТ при суждении о морфологической активности гепатита. В связи с этим представляется, что важность диагностической пункции пе-

чени при ХГ В+С значительно выше, чем при ХГ В, для выявления истинной активности процесса.

Маркерами репликации HBV считали обнаружение в сыворотке крови или в ткани печени ДНК и/или выявление HBeAg. Сравнивая морфологические показатели больных, имеющих репликацию HBV, с параметрами остальных пациентов, мы обнаружили, что при ХГ В она четко связана с увеличением активности воспаления.

Положительная корреляционная связь выявлена между наличием репликации и степенью тяжести проявлений гепатита (χ2 = 7,5, р=0,024), особенно при переходе от I к II–III стадиям (р=0,014). Репликация HBV сочеталась с усилением деструкции желчных протоков (χ2 = 6,3, р=0,04). Выявлена умеренная (средняя) прямая корреляционная связь репликации с воспалительной инфильтрацией портальных трактов (r=0,62, р=0,008) и уровнем активнсти АлАТ (r=0,55, р=0,016).

Увеличение “стажа" болезни сопровождалось уменьшением репликации HBV: при стаже до 5 лет – репликация у 9 из 15 больных, 5–10 лет – у 5 из 15, свыше 10 лет – у 1 из 9 (χ2=6,6, р=0,04).

журнал Российский 2/2001 колопроктологии гепатологии, гастроэнтерологии,

57

Таблица 3. Характеристика структурных изменений в печени

при вирусных гепатитах В, С, В+С, %

Прямым цитопатическим проявлением активности HCV считают жировую дистрофию гепатоцитов [12]. В то же время основной механизм повреждения печени при ХГ В и ХГ С – иммунологический, обусловленный сенсибилизированными цитотоксическими Т-лимфо- цитами (ЦТЛ) [9]. Подтверждает это значительное число работ, посвященных количественному определению в ткани печени нуклеиновых кислот вирусов.

Большинство авторов не находит корреляционной связи между уровнем инфицирования печени HCV и гистологической активностью гепатита [4, 7, 17]. Инфицированные HCV гепатоциты морфологически обычно выглядят неизмененными [17]. Связывают такой факт с “избеганием" вирусом иммунного ответа путем резкого снижения репликативной активности, которое сопровождается экспрессией недостаточного для эффективного действия ЦТЛ количества комплексов вирусного белка с молекулами главного комплекса гистосовместимости I класса [4]. Это объясняет и невысокий обычно уровень гистологической активности воспаления в печени у больных ХГ С [14].

Нами установлено, что частота репликации HCV у больных ХГ С и ХГ В+С ассоциируется даже со снижением активности воспаления, что свидетельствует не только о ведущей роли иммунологически обусловленного повреждении печени, но и о возможном подавлении в зонах репликации HCV функции ЦТЛ.

Это можно объяснить тем, что HCV угнетает синтез противовирусных цитокинов Т-лимфоцитами и резистентен к контролю со стороны ЦТЛ [9].

При ХГ В, напротив, репликация сочетается с тяжелым воспалительным по-

Российский журнал

вреждением печени [8, 24]. Связывают это с усилением экспрессии вирусных белков и большей активностью ЦТЛ. У больных ХГ В и ХГ В+С мы также установили четкую связь между частотой обнаружения репликации HBV и тяжестью проявлений гепатита.

Ряд авторов объясняет прогрессирование ХГ В+С в большей степени с репликацией HBV [3, 25]. Другие авторы считают, что HCV более эффективно подавляет репликацию HBV [10, 18] и что HBV и HCV реципрокно подавляют друг друга. Обычно число копий геномов при ХГ, вызванном микст-инфекцией (ХГ В+С), ниже, чем при ХГ В и ХГ С, что говорит и о взаимном подавлении репликации [11].

Более поздний по времени заражения вирус подавляет предшествующий [25].

Механизмы сочетанного действия вирусов на печень, роль каждого из них в ее повреждении изучены мало [25]. Большинство исследователей сообщает, что ХГ, вызванный HBV+HCV, протекает тяжелее, чем ХГ В и ХГ С [3, 23, 25]. У больных ХГ, вызванном микстинфекцией, значительно возрастает риск возникновения фульминантного гепатита и рака печени [25].

Полученные нами данные свидетельствуют о синергизме повреждающего печень эффекта двойного заражения. В группе больных ХГ В+С был 1 ребенок с отсутствием репликации, 3 – с репликацией HBV, 4 – с HCV и 15 – с репликацией обоих вирусов.

Таким образом, доминировала корепликация вирусов (χ2 Макнемара = 10,6,

р=0,001), которая, как известно, сопровождается более тяжелым повреждением печени [18]. Ухудшение морфологической картины затрагивало все компоненты активности: некрозы перипортально и в дольке, воспалительную инфильтрацию и фиброз. Морфологическая картина ХГ В+С качественно больше напоминала таковую при ХГ С. Четко проявлялись все компоненты триады признаков (деструкция эпителия желчных протоков, формирование лимфоидных фолликулов и/или агрегатов и мелко/крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов), характерные для ХГ С [5, 12, 14]. Значительно больше, чем при ХГ В и ХГ С,

был выражен лобулярный компонент воспаления, который также считается характерным для ХГ С [5, 14].

ХГ С у детей, по данным C. Garcia-Monzon et al. [13], M. Kage et al. [16], протекает легче, чем у взрослых, с минимальной активностью воспаления и фиброза. Качественные морфологические признаки те же, что и у взрослых: синусоидный лимфоцитоз (80%), лимфоидные агрегаты/фолликулы (90%), фокальные некрозы гепатоцитов (90%), ступенчатые некрозы (70%).

Другие авторы сообщают о более тяжелых проявлениях ХГ С у детей. Так, К. Badizadegan et al. [5] обнаружили грубый фиброз с формированием септ у 23 из 40 больных, причем развившийся менее чем за 3 года, а у 3 из 23 – за год с момента инфицирования. Подобные данные (46% грубого фиброза) приводят A. Inui et al.

[15]для больных ХГ С детей.

Внашем исследовании мы обнаружили выраженный фиброз у значительного количества больных, особенно при ХГ В+С, при котором скорость фиброзирования печени оказалась значительно выше, чем при ХГ В и ХГ С.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что приобретенный в детском (особенно раннем) возрасте ХГ В+С превосходит по активности воспаления и фиброзирования печени ХГ В

тов при хроническом гепатите В+С и особенно хроническом гепатите В.

Список литературы

1.Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности

истадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С //Арх. пат. – 1996. – № 4. – С. 61–64.

2.Справочник по прикладной статистике: В 2 т. / Под ред. Э. Ллойда, У. Ледермана. – М.: Финансы и статистика, 1989.

3.Сюткин В.Е., Лопаткина Т.Н., Попова И.В.

Оценка степени морфологической активности и стадии процесса у больных хроническими заболеваниями печени, обусловленными коинфекцией вирусов гепатитов В, С и/или D // Арх. пат.

– 1998. – № 6.– С. 37–40.

4.Agnello V., Abel G., Knight G. et al. Detection of widespread hepatocyte infection in chronic hepatitis С // Hepatology. – 1998. – Vol. 28. – P. 573–584.

5.Badizadegan K., Jonas M.M., Ott M.J. et al. Histopathology of the liver in children with chronic hepatitis С viral infection // Hepatology. – 1998. – Vol. 28. – P. 1416–1423.

6.Bedossa P., Poynard T. An algorithm for the gra-

и ХГ С, прогрессирует и может приводить к формированию цирроза печени в молодом возрасте у значительной части больных.

ВЫВОДЫ

1.Активность некровоспалительных проявлений в печени при хроническом гепатите, вызванном микст-инфекцией (HBV+HCV) у детей выше, чем при ХГ В и ХГ С.

2.Хронический гепатит В+С опережает моногепатиты по скорости исхода в тяжелый фиброз печени.

3.При хроническом гепатите В+С у детей характерны значительный уровень перипортальных

иинтралобулярных некрозов гепатоцитов, выраженный лобулярный и синусоидальный компоненты воспаления, значительное количество телец Каунсильмена.

4.Репликация HBV сопровождается значительным усилением некровоспалительных проявлений в печени детей, больных хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом В+С. При хроническом гепатите В репликация спонтанно уменьшается со временем.

5.Уровень активности АлАТ может служить для косвенной оценки выраженности перипортальных и интралобулярных некрозов гепатоци-

ding of activity in chronic hepatitis С // Hepatology. – 1996. – Vol. 24. – P. 289–293.

7.Berenguer M., Wright T.L. Is the hepatocyte a Trojan horse for hepatitis С virus? // Gut. – 1998. – Vol. 42. – P. 456–458.

8.Caballero Т., Caballero M.A., Ruiz-Extremera A. et al. Detection of hepatitis В virus in the liver by in situ hybridization (ISH) in HBsAg seropositive and seronegative patients // Histol. Histopathol.

– 1995. – Vol. 10. – P. 265–270.

9.Chisari F.V. Cytotoxic T cells and viral hepatitis // J. Clin. Invest. – 1997. – Vol. 99, N 7. – P. 1472–1477.

10.Chu C.M., Yeh C.T., Liaw Y.F. Fulminant hepatic failure in acute hepatitis C: increased risk in chronic carriers of hepatitis В virus // Gut. – 1999. – Vol. 45. – P. 613–617.

11.Crespo J., Lozano J.L., Carte B. et al. Viral replication in patients with concomitant hepatitis В and С vims infections // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1997. – Vol. 16. – P. 445–451.

12.Czaja A.J., Carpenter H.A. Histological Findings in Chronic Hepatitis С With Autoimmune Features // Hepatology. – 1997. – Vol. 26. – P. 459–466.

13.Garcia-Monzon C., Jara P., Femandez-Ber- mejo M. et al. Chronic Hepatitis С in Children: A

Российский журнал