6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (6)

Clinical and immunohistochemical comparative study with adult patients // Hepatology, – 1998.

–Vol. 28. – P. 1696–1701.

14.Gerber M.A. Histopathology of HCV infection // Clinics in Liver Disease. – 1997. – Vol. 1, N 3. – P. 529–541.

15.Inui A., Fujisawa Т., Miyagawa Y. et al. Histologic activity of the liver in children with transfu- sion-associated chronic hepatitis С // J. Hepatol.

–1994. – Vol. 21. – P. 748–753.

16.Kage M., Fujisawa Т., Shiraki K. et al. Pathology of chronic hepatitis С in children // Hepatology. – 1997. – Vol. 26. – P. 771–775.

17.Lau G.K., Davis G.L., Wu S.P. et al. Hepatic expression of hepatitis С virus RNA in chronic hepatitis C: a study by in situ reverse-transcription polymerase chain reaction // Hepatology. – 1996.

–Vol. 23. – P. 1318–1323.

18.Liaw Y.F. Role of hepatitis C virus in dual and triple hepatitis virus infection // Hepatology. – 1995. – Vol. 22. – P. 1101–1108.

19.Nuovo G.J. Histologic distribution of hepatitis A,

B, C, D, E, and G with concomitant cytokine response in liver tissue // Diagn. Mol. Pathol. – 1998. – Vol. 7. – P. 267–275.

20.Roingeard P., Sureau C. Ultrastructural analysis of hepatitis В virus in HepG2-transfected cells with special emphasis on subviral filament morphogenesis // Hepatology. – 1998. – Vol. 28. – P. 1128–1133.

21.StatSoft, Inc. (1995). Statistica for Windows [Computer program manual].

22.Valente M., Calabrese F. Liver and apoptosis // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1999. – Vol. 31, N l. – P. 73–77.

23.Weltman M.D., Brotodihardjo A., Crewe E.B. et al. Coinfection with hepatitis В and C or В, С and delta viruses results in severe chronic liver disease and responds poorly to interferon-alpha treatment // J. Viral. Hepat. – 1995. – Vol. 2.

– P. 39–45.

24.Wu P.C., Fang J.W., Lai C.L. et al Hepatic expression of hepatitis В virus genome in chronic hepatitis В virus infection // Amer. J. Clin.

течения основу лечения составила базисная терапия – обильное питье, постельный режим, диета. Дополнительно им назначали гепасол А в виде ежедневных внутривенных инфузий по 500 мл в течение 2–3 дней.

Показанием к назначению гепасола А являлись симптомы интоксикации, сопровождавшиеся минимальными признаками энцефалопатии. Больным группы сравнения также проводили базисное лечение и дополнительно в качестве дезинтоксикационной терапии назначали гемодез.

Клиническая эффективность в виде уменьшения/исчезновения симптомов интоксикации определялась уже после первых инфузий гепасола А. Показатели функции печени (уровень билирубина, активность аминотрансфераз) сразу же после дезинтоксикационной терапии имели тенденцию к уменьшению. При повторном биохимическом исследовании на 5–7-й день регистрировалось снижение содержания общего билирубина на 50–70% и активность аминотрансфераз в 1,5–2 раза от исходного уровня. В группе сравнения подобной динамики биохимических показателей не наблюдалось.

Пациенты с тяжелым течением вирусного гепатита B или сочетанной инфекции HBV+HCV находились в отделении реанимации. Помимо базисной терапии они получали лечение, направленное на поддержание жизненно важных функций и профилактику развития осложнений. У всех больных этой группы были признаки выраженной интоксикации, сопровождавшиеся печеночной энцефалопатией. Они получали дезинтоксикационную терапию в виде ежедневных внутривенных инфузий гепасола А по 500 мл в течение 3–5 дней. Группу сравнения составили пациенты, которые в качестве дезинтоксикационной терапии получали гемодез.

У пациентов с тяжелым течением вирусного гепатита на фоне терапии наблюдались положительная клиническая динамика, уменьшение симптомов интоксикации. У получавших внутривенно гепасол А быстрее исчезали признаки печеночной энцефалопатии, чем в группе сравнения. Динамика биохимических показателей носила тот же характер, что и в предыдущей группе, то есть на 5–7-й день после дезинтоксикационной терапии гепасолом А уровень общего билирубина в среднем снижался на 50%, активность аминотрансфераз – в 1,5–2 раза от исходных уровней. У пациентов, получавших гемодез, такой динамики биохимических показателей не отмечалось.

Безусловно, положительная динамика клинической картины и биохимических показателей при тяжелом течении вирусного гепатита является результатом комплексного лечения. Но, несмотря на то что пациенты обеих сравниваемых групп получали комплексное лечение, эффективность терапии была выше у пациентов, леченных гепасолом А. Это определялось в субъективном

улучшении самочувствия пациентов, более полном купировании симптомов интоксикации и признаков печеночной энцефалопатии, а также результатами биохимического исследования крови.

Результаты обследования пациентов с вирусным гепатитом среднетяжелого и тяжелого течения на фоне дезинтоксикационной терапии гепасолом А свидетельствуют о влиянии препарата на цитолитический синдром, являющийся одним из ведущих синдромов вирусного гепатита, прямо коррелирующим с выраженностью воспалительной реакции и активностью инфекционного процесса. Купирование цитолитического синдрома – важный патогенетический компонент лечения вирусных гепатитов.

Исходя из сказанного есть все основания рассматривать гепасол А как средство патогенетического лечения вирусных гепатитов, основные эффекты которого связаны с дезинтоксикацией и купированием цитолитического синдрома. Эти данные явились предпосылкой более глубокого изучения механизма действия гепасола А на патогенез вирусного гепатита. С этой целью анализировали показатели иммунологических и расширенных биохимических исследований.

Клинический материал составили 3 пациента в возрасте от 10 до 14 лет, лечившиеся в Городской клинической инфекционной больнице Тюмени по поводу хронического вирусного гепатита С умеренной степени активности в фазе обострения и активной репликации HCV. Их состояние оценивалось как средней степени тяжести. Дети получали базисное лечение, а в качестве дезинтоксикационной терапии – гепасол А в виде внутривенных инфузий по 200 мл ежедневно в течение 3 дней. До начала и после лечения оценивали показатели биохимического и иммунологического профиля.

Удетей с обострением хронического вирусного гепатита С наблюдались супрессорная направленность иммунного ответа и тенденция к снижению основных показателей Т-клеточного иммунитета (CD3+, CD4+). Гуморальное звено характеризовалось тенденцией к снижению общего числа В-лимфоцитов (CD19+) и их функциональной активности в виде уменьшения продукции IgA, IgM

иIgG по сравнению со средними нормальными значениями этих показателей.

Уодного пациента регистрировались выраженный дефицит IgA, значительное увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов, угнетение функциональной активности клеток фагоцитарного ряда.

После лечения в иммунном статусе детей наметилась положительная динамика – увеличение общего числа Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD4+). Достоверно (р<0,05) увеличились по относительному и абсолютному значениям число естественных киллерных клеток (CD56+) и уровни IgA, IgM и IgG. В фагоцитарном звене регис-

Российский журнал

трировалось увеличение функциональной активности нейтрофилов.

Параллельно изменились и биохимические показатели. Так, повышение функциональной активности нейтрофилов в иммунологических тестах коррелировало с повышением уровня активности миелопероксидазы в этих клетках до и после лечения. Миелопероксидаза является источником активных форм кислорода. В нейтрофилах активность этого фермента увеличилась в 4 раза. Активность ксантиноксидазы в плазме возросла в 1,5 раза. Этот фермент способствует образованию супероксиданиона.

Антимикробная активность обусловлена не только лизосомальными ферментами, но и легкопроникающими через мембрану фагосомы низкомолекулярными веществами со свободными неспаренными электронами – супероксиданионом, оксидом азота и пероксинитритом. Эти соединения подавляют размножение вирусов и бактерий, расположенных как в межклеточном пространстве, так и внутриклеточно. Переваривающая способность нейтрофилов обусловлена именно кислородозависимыми механизмами, то есть осуществляется с участием активных форм кислорода.

В условиях усиления прооксидантной нагрузки антиоксидантная защита на фоне лечения адекватно реагировала увеличением активности

супероксиддисмутазы (СОД). В лимфоцитах и нейтрофилах активностиь СОД увеличилась в 3,3 и 2 раза соответственно. В то же время снижение уровня внутриклеточного кальция и актив-

ности фосфолипазы А2 после лечения определяет уменьшение действия провоспалительных факторов (простагландинов, лейкотриенов и др.).

Уменьшение воспалительной нагрузки на организм, усиление вирулицидной и бактерицидной активности фагоцитирующих клеток на фоне повышенной антиоксидантной защиты, по-видимо- му, являются патогенетическими механизмами лечебного эффекта гепасола А у больных с вирусным гепатитом.

Патогенетическое лечение объективно сопровождалось улучшением клинического состояния пациентов, исчезновением признаков интоксикации, купированием синдрома цитолиза.

Предварительное изучение эффектов гепасола А показало, что он является не только дезинтоксикационным средством при болезнях печени, но и обладает дополнительными свойствами. В частности, он повышает вирулицидный и бактерицидный потенциалы фагоцитирующих клеток, усиливает их функциональную активность и повышает антиоксидантную защиту организма в условиях прооксидантной нагрузки.

Малый объем проведенных расширенных иммунологических и биохимических исследований позволяет говорить только о предварительных результатах. Полученные данные нуждаются в дальнейшем уточнении и объективизации на достаточном клиническом материале. В связи с существенными материальными затратами на данном этапе работы мы ограничились пилотными исследованиями.

Всовременной гастроэнтерологии большое внимание уделяется проблеме синдрома раздраженного кишечника (СРК), что связано с высокой частотой его выявления у населения, составляющей, согласно послед-

ним данным, около 20% [3]. Вместе с тем при диагностике СРК допускается много ошибок, большинство которых связаны с не совсем правильным пониманием его сущности.

Приведенное обстоятельство заставляет вновь вернуться к определению СРК как самостоятельного функционального заболевания и дать краткую историческую справку, раскрывающую причины появления в гастроэнтерологии этого понятия.

В1988 г. в Риме состоялся Всемирный конгресс гастроэнтерологов, в ходе которого по предложению его участников был создан постоянно действующий рабочий комитет (Working Team Committee) по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (см. рисунок). Затем были сформированы соответствующие подкомитеты применительно к различным отделам пищеварительной системы, в том числе и

подкомитет по функциональным заболеваниям кишечника.

Целями создания названного подкомитета явились достижение среди ученых единого понимания механизмов происхождения функциональных расстройств кишечника и разработка для практических врачей разных стран (врачей общей практики, гастроэнтерологов) согласованных рекомендаций по их диагностике и лечению.

Всоответствии с выработанными рекомендациями синдром раздраженного кишечника (irritable bowel syndrome) определяется как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 мес, включающий следующие симптомы [7].

1. Боли или ощущение дискомфорта в животе:

а) обычно уменьшающиеся после дефекации;

* Лекция прочитана в марте 1999 г. на VIII весенней сессии Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов.

б) и/или сопровождающиеся изменением частоты дефекации;

в) и/или сочетающиеся с изменением консистенции кала.

2. Два (или более) следующих симптома, длящихся более 25% времени суток:

а) изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю);

б) изменение консистенции кала (твердый, “овечий" или жидкий, водянистый);

в) нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения);

г) выделение слизи с калом; д) и/или вздутие или чувство распирания в

животе.

Термин “синдром раздраженного кишечника" принят во всех зарубежных странах. Рекомендации, касающиеся клинических особенностей СРК и его диагностики, очень просты и понятны. За рубежом врачи общей практики и гастроэнтеро-

Таблица 1. Клинические особенности

диареи при синдроме раздраженного кишечника

Отсутствует в ночное время

Возникает утром, после завтрака (morning rush syndrome – синдром утреннего натиска)

Частота стула – 2–4 раза в день

Стул с небольшими интервалами в течение корот кого периода

Общая масса кала не превышает 200 г/сут

логи широко руководствуются ими в повседневной деятельности.

В России термин “синдром раздраженного кишечника" до сих пор не получил всеобщего признания. Одно из распространенных возражений, касающихся использования этого понятия, заключается в том, что синдром как совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, может встречаться, как известно, при многих заболеваниях. Ставится под сомнение концепция о функциональном происхождении СРК, то есть возможности самостоятельного существования комплекса кишечных расстройств без органических изменений кишечника.

Отвечая на первое возражение, следует прежде всего сказать, что в ряде случаев (см. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3 т. / Гл. ред. Б.В. Петровский. – М.: Сов. энцикл., 1984. – Т. 3. – С. 102) термин "синдром" может быть возведен в ранг нозологической единицы. Иногда удается раскрыть этиологическую сущность синдрома, и тогда он становится болезнью. Так, основу синдрома Золлингера–Эллисо- на составляет гастринпродуцирующая опухоль.

Что же касается второго возражения, то характеристика СРК как функционального заболевания отнюдь не отвергает существования конкретных причин его возникновения, но только связывает их не со структурными изменениями стенки кишечника, как, например, при опухоли, воспалительных заболеваниях, а с нарушениями нервной регуляции его двигательной функции.

Другими словами, СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства. Нарушения нервной регуляции двигательной функции тонкой и толстой кишки определяют и своеобразие клинической картины СРК.

Ошибки в диагностике СРК обычно допускаются в тех случаях, когда он рассматривается как "сборное" понятие, а не самостоятельная нозологическая единица, и когда этот диагноз ставится не после всестороннего обследования больного, например при выписке, а до его начала, в частности при поступлении в стационар.

Некоторые особенности клинической картины

Российский журнал

СРК позволяют уже на стадии сбора анамнеза

заподозрить (не диагностировать!) наличие у больного этого синдрома [2].

Так, если у пациента с СРК ведущим симптомом является диарея, то она, как правило, имеет свои характерные отличия (табл. 1). Стул с жидкими (чаще кашицеобразными) фекалиями обычно отсутствует ночью, а бывает в основном утром, сразу после завтрака.

Императивные позывы на дефекацию, возникающие у больных с диарейным вариантом СРК

вэти часы, получили в литературе образное название синдрома утреннего натиска – morning rush syndrome. Частота стула обычно не превышает 2–4 раз в день. При этом акты дефекации повторяются утром в течение короткого периода (1–2 ч) с выделением небольших порций кала и сопровождаются чувством неполного опорожнения кишечника. Общий суточный объем каловых масс не выходит за рамки нормальных показателей (200 г).

Боли в животе и другие кишечные расстройства, например метеоризм, также не возникают у больных с СРК в ночное время и не прерывают их нормальный сон. Боли могут локализоваться

влюбых отделах живота, но чаще возникают в подвздошных областях, появляясь нередко после еды и уменьшаясь после дефекации и отхождения газов (табл. 2).

Уженщин боли часто усиливаются во время менструации. Метеоризм, как правило, субъективно тяжело переносится больными с СРК, в связи с чем они нередко отказываются от ремней и тугих поясов, предпочитая носить свободную одежду.

Таблица 2. Клинические особенности

болей при синдроме раздраженного кишечника

Локализуются в подвздошных областях Усиливаются после приема пищи

Уменьшаются после дефекации или отхождения газов

У женщин усиливаются во время менструаций Не возникают ночью

Таблица 3. “Внекишечные” симптомы при

синдроме раздраженного кишечника

Головные боли (по типу мигрени) Ощущение кома при глотании Неудовлетворенность вдохом Невозможность спать на левом боку Вазоспастические реакции Учащенное мочеиспускание

Нарушения функции женских половых органов

Таблица 4. Отличительные особенности

клинического течения синдрома раздраженного кишечника

Возникновение заболевания в молодом возрасте

Связь кишечных расстройств с влиянием нервно психических факторов

Высокая частота тревожно ипохондрических и де прессивных реакций

Несоответствие между многообразием жалоб и данными объективного обследования

Многолетнее течение Отсутствие прогрессирования заболевания

Существует еще ряд отличительных признаков СРК. К ним относится в первую очередь многообразие жалоб пациентов (табл. 3). Так, помимо кишечных расстройств больные с СРК часто жалуются на головные боли по типу мигрени, ощущение кома в горле при глотании, неудовлетворенность вдохом (желание вдохнуть полной грудью), невозможность спать на левом боку из-за появления неприятных ощущений в области сердца, зябкость рук, учащенное мочеиспускание, расстройство сна.

Уженщин, страдающих СРК, нередко нарушается менструальный цикл, возникают боли во время менструации, диспареуния [6]. Часто обращают на себя внимание несоответствие между многообразием жалоб и цветущим видом больных, отсутствие прогрессирования СРК, несмотря на его длительное течение (табл. 4).

Умногих больных с СРК отмечается связь возникновения (или усиления) кишечных расстройств с влиянием нервно-психических факторов, различных “стрессовых жизненных событий" (болезнь или смерть близкого родственника, изменение семейного положения или социального статуса и т. д.) [1]. При специальном психологическом обследовании у таких пациентов нередко выявляется повышенный уровень тревоги и депрессивных реакций.

В то же время симптомы, свойственные СРК (боли по ходу кишечника, метеоризм, диарея, запоры), не являются специфичными и могут встречаться при различных заболеваниях: хроническом панкреатите, лактазной недостаточности, дивертикулярной болезни, инфекционной диарее, синдроме избыточного роста бактерий, хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), ишемическом колите, злокачественных новообразованиях кишечника и т. д.

Это означает, что диагноз СРК может быть только диагнозом исключения, то есть, другими словами, он может ставиться только после тщательного обследования больного и исключения у него широкого круга заболеваний, протекающих

саналогичными симптомами (табл. 5).

Таблица. 5. Болезни и синдромы, включае

мые в круг дифференциальной диагности ки при синдроме раздраженного кишечника

Хронические воспалительные заболевания ки шечника (болезнь Крона, неспецифический язвен ный колит)

Злокачественные новообразования кишечника Дивертикулярная болезнь кишечника Ишемический колит Хронический панкреатит Лактазная недостаточность Инфекционная диарея

Синдром избыточного роста бактерий Злоупотребление слабительными препаратами Гипер и гипотиреоз Целиакия Болезнь Уиппла

Эозинофильный гастроэнтерит Системный мастоцитоз Экссудативная энтеропатия Амилоидоз кишечника Иммунодефицитные синдромы Лимфома кишечника

Синдром диабетической кишечной псевдо обструкции

APUDомы (карциноидный синдром, ВИПома и др.)

Таблица 6. “Симптомы тревоги” при

синдроме раздраженного кишечника

Лихорадка Примесь крови в кале (гематохезия)

Кишечные расстройства прерывают сон Немотивированное похудание Анемия Лейкоцитоз Увеличение СОЭ

Изменения показателей биохимических и имму нологических проб

При обследовании больного с подозрением на СРК следует обязательно обращать внимание на наличие или отсутствие так называемых симптомов тревоги (alarm symptoms), к которым, в частности, относятся лихорадка, примесь крови в кале, немотивированное похудание (особенно за короткий период), лейкоцитоз, анемия, увеличение СOЭ, изменения показателей биохимических и иммунологических проб (табл. 6).

Выявление у больного каких-либо симптомов из этой группы исключает диагноз СРК и заставляет думать о более серьезном заболевании. Помогает в диагностике и тщательный сбор анамне-

Российский журнал

Таблица 7. Диагностика синдрома

раздраженного кишечника

Клинический и биохимический анализы крови Анализы кала: общий и на скрытую кровь Определение суточной потери жира с калом Бактериологическое исследование кала и желчи

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Ректоромано или колоноскопия Компьютерная томография и ангиография Гинекологическое обследование Консультация психотерапевта

за, в частности, есть среди родственников пациента больные колоректальным раком, с семейным полипозом толстой кишки, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника.

Кроме того, при дифференциальной диагностике следует помнить, что симптомы СРК наиболее выражены у лиц в возрасте 20–30 лет и редко возникают впервые в возрасте старше 40 лет. Тщательный опрос пациентов часто позволяет отнести начало указанных расстройств к подростковому возрасту.

Диагностика СРК должна обязательно включать клинический и биохимический анализы крови, анализы кала (общий и на скрытую кровь), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоили колоноскопию (при необходимости с биопсийным контролем), по показаниям – компьютерную томографию и ангиографию. (табл. 7). Это позволяет исключить злокачественные опухоли и хронические воспали-

тельные заболевания кишечника, дивeртикулез кишечника, ишемический колит, новообразования органов малого таза.

При необходимости определяют суточную потерю жиров с калом, исследуют функцию щитовидной железы. Для исключения инфекционной природы диареи проводят бактериологическое исследование кала (для выявления сальмонелл, шигелл, клостридий) и желчи (для обнаружения лямблий).

У женщин с подозрением на СРК необходимо тщательно провести гинекологическое обследование, поскольку воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, кисты яичников могут провоцировать появление симптомов СРК [6].

В ряде случаев целесообразна также консультация психиатра, поскольку кишечные расстройства могут оказаться проявлением у больного нервно-психических нарушений (маскированной депрессии, тревожно-ипохондрического синдрома, панических атак) [4].

Таким образом, анализ современного состояния проблемы клиники, диагностики и дифференциальной диагностики синдрома раздраженного кишечника позволяет заключить следующее:

1)СРК не является “сборным" понятием, а должен рассматриваться как вполне конкретное (чаще всего психосоматическое) расстройство;

2)СРК имеет ряд клинических особенностей, позволяющих заподозрить его существование;

3)СРК является диагнозом исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного, позволяющего отвергнуть другие заболевания со сходной клинической симптоматикой.

1.Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. – 1993. –

№3. – С. 27–31.

2.Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника // Русск. мед. журн. – 1997. – Т. 5. –

№22. – С. 1472–1475.

3.Camilleri M., Choi M.-G. Review article: irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1997. – Vol. 11. – P. 3–15.

4.Malchow H. Diagnosis of irritable bowel syndrome // Irritable bowel syndrome. Diagnosis, psychology and treatment / Ed. P. Denis. – B.; N.Y., 1995. – P. 3–11.

5.Rosch W. Epidemiologie und Prognose // Obstipation und Colon irritabile – Diagnostische und therapeutische Probleme und deren Bewaltigung. – Freiburg, 1995. – S. 9–14.

6.Stockbrugger R.W., Kennedy R.J.T., Van Outryve M., Whorwell P.J. Illustrated case histories in irritable bowel syndrome. – Mosby-Wolfe Medical Communications. – L., 1996. – P. 1–48.

7.Thompson W.G. and working team for functional bowel disorders. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // The functional gastrointestinal disorders / Ed. D.A. Drossman. – Boston; N.Y.; Toronto; L., 1994. – P. 115–174.

Хронический простатит – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в клинической практике [7, 8]. Он поражает в основном лиц молодого и сред-

него возраста, а заболеваемость имеет неуклонную тенденцию к росту [2].

По мере увеличения длительности заболевания в патологический процесс нередко вовлекается не только предстательная железа, но и толстая кишка. Это связано с анатомической близостью обоих органов, общностью лимфо-, кровоснабжения и иннервации.

Опубликованы единичные сведения о состоянии толстой кишки при урогенитальных заболеваниях [3, 6, 11]. При этом выявлены существенные изменения микрофлоры толстой кишки, установлена тесная корреляционная связь между степенью дисбиотических расстройств и выраженностью структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки.

Цель нашего исследования – изучить клинические, эндоскопические, морфологические и микробиологические характеристики толстой кишки у больных хроническим вялотекущим простатитом и на основе полученных результатов определить направления патогенетического воздействия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 50 больных хроническим вялотекущим простатитом в возрасте 24–54 лет. В контрольную группу вошли 50 клинически здоровых

мужчин. Средний возраст обследованных в основной и контрольной группах – 37,3±0,6 года.

Диагноз хронического простатита подтвержден клиническими, лабораторными и инструментальными данными. Диагностика персистентного (вялотекущего) варианта хронического простатита основывалась на определении степени активности воспалительного процесса в предстательной железе [7]. Проводили клиническое, в том числе пальцевое ректальное, обследование, комплексный микробиологический анализ секрета предстательной железы.

Для изучения микробного спектра секрета предстательной железы применяли культуральные методы, детекцию антигенов микробных агентов с помощью методов прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител, детекцию нуклеиновых кислот бактерий и вирусов с помощью метода ДНКзондов, серологические тесты, в том числе определение IgG (антихламидийных антител), микроскопию секрета предстательной железы [4].

Исследования проводили в микробиологической лаборатории кафедры акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета.

Для оценки структурных особенностей ректосигмоидного отдела использовали ректо- и/или колоноскопию (колоноскоп фирмы “Olympus") с биопсией и общеморфологическим исследованием биоптатов. Структурные и количественные особенности компонентов диффузной эндокринной системы толстой кишки (энтерохромаффинных и тучных клеток) изучали в лаборатории радиаци-

онной патоморфологии (заведующий – профессор И.М. Кветной) Радиологического научного центра РАМН (г. Обнинск Калужской области).

Для верификации популяции энтерохромаффинных клеток применяли аргентаффинный метод Массона. Тучные клетки идентифицировали с помощью толуидинового синего после гидролиза соляной кислотой. Для верификации общего пула апудоцитов и исследования отдельных типов эндокринных клеток использовали иммуноцитохимический метод. В качестве первичных антител в иммунопероксидазной реакции применяли коммерческие антитела к хромогранину A (Dako, 1:50), серотонину (Dianova, 1:100) и мелатонину (CID Res. Inc., 1:200).

Исследовали кал на дисбактериоз [5]. В биопсийном материале из слизистой оболочки сигмовидной ободочной кишки определяли маркеры

цитомегаловируса (ЦМВ) [10].

Хронический вялотекущий простатит проявлялся клиническими симптомами поражения задней уретры и предстательной железы. В то же время нередко воспалительное поражение предстательной железы маскировалось симптомами, свидетельствовавшими о поражении толстой кишки.

Впользу хронического вялотекущего простатита свидетельствовали: вялая струя мочи – у 38% больных, никтурия – у 24%, учащенное мочеиспускание – у 32%, боль в уретре – у 10%, непостоянные боли в крестце, половом члене, паху, над лобком – у 8%. В 32,5% случаев регистрировалось снижение эрекции.

Вто же время клинические признаки поражения толстой кишки определялись у 92% пациентов, маскируя проявления простатита и нередко являясь поводом для направления пациентов к гастроэнтерологу.

У большинства больных (86%) регистрировались боли внизу живота, которые нередко уменьшались после дефекации, усиливались при пальпации по ходу толстой кишки и над лобком. У 84% пациентов наблюдались нарушения стула: у 62% – запоры, сопровождавшиеся чувством неполного опорожнения кишечника, выделение с калом слизи, у 15% – чередование поносов и запоров, у 22% – стул до 2–4 раз в сутки с жидкими или кашицеобразными фекалиями с примесью слизи.

Больные хроническим персистирующим простатитом обследованы микробиологически (табл. 1). В 36% случаев в секрете предстательной железы обнаруживались хламидии, в 30% – трихомонады, в 28% – микоплазмы, в 30% – уреаплазмы, в 32% – аэробные вирусно-бактери- альные ассоциации, в 24% – анаэробные вирус- но-бактериальные ассоциации, в 56% – ЦМВ, в 6% – вирусы Коксаки А, в 12% – вирусы Коксаки В, в 16% – грибы рода Candida, в 56% – вирусы простого герпеса.

При сопоставлении микробного пейзажа секре-

Российский журнал

та предстательной железы у пациентов с хроническим простатитом с аналогичными показателями в контрольной группе установлено, что патогенная микрофлора, в частности трихомонады, у больных хроническим вялотекущим простатитом встречалась в 2 раза и более чаще, чем у здоровых мужчин. Аэробные и анаэробные ассоциации и вирусы (герпеса, Коксаки, ЦМВ) обнаруживались у подавляющего числа пациентов, косвенно свидетельствуя об иммунодефицитном состоянии.

Обращало внимание частое обнаружение бактерий группы E. coli в секрете предстательной железы у пациентов с хроническим вялотекущим простатитом. Это обстоятельство дает основание предположить трансмиссию микроорганизмов из толстой кишки в предстательную железу и участие их в поддержании хронического воспалительного процесса в персистентную фазу простатита. Однако механизмы такой трансмиссии нуждаются в уточнении.

Убольных хроническим персистирующим простатитом исследован кал на дисбактериоз (табл. 2). Степень кишечного дисбиоза коррелировала с выраженностью нарушений микробного пейзажа секрета предстательной железы.

У14,3% клинически здоровых лиц контрольной группы констатирована I степень кишечного дисбактериоза, II степень – у 2,5%. У 87,5% больных, страдавших хроническим персистентным простатитом, определялся кишечный дисбактериоз. I степень дисбиотических нарушений выявлена у 25% пациентов, II – у 50%, III – у 12,5%.

При оценке количественного состава микрофлоры кала и результатов вирусологического исследования мазков-отпечатков слизистой оболочки сигмовидной ободочной кишки на ЦМВ у лиц, страдавших хроническим простатитом, обращало внимание снижение общего количества кишечной палочки, бифидобактерий, пролиферация гемолитических штаммов Е. coli, протея, клостридий, грибов рода Candida, синегнойной палочки, увеличение числа больных, имевших в кишечнике маркеры ЦМВ.

При эндоскопическом исследовании толстой кишки у пациентов с хроническим персистирующим простатитом определялись гиперемия слизистой оболочки, сглаженность сосудистого рисунка, зернистость, подслизистые кровоизлияния, единичные эрозии. При морфологическом исследовании биоптатов, взятых из участков воспаления, наблюдались неспецифические изменения

слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) различной степени выраженности без образования язвенных дефектов.

В 76% случаев поверхностное воспаление толстой кишки проявлялось в виде отека слизистой оболочки, увеличения диаметра капилляров, повышения числа бокаловидных клеток. Эти пациенты составили группу с минимальными структурными изменениями СОТК.