Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация Российское общество по изучению печени

Учредитель:

Российская гастроэнтерологическая ассоциация.

Периодичность издания:

1 раз в 2 месяца.

Тираж 3000 экз.

Подписной индекс 73538.

Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г. (Регистрационный № 013128).

Founder: Russian Gastroenterological

Association.

Published bimonthly.

Circulation 3000 copies.

Subscription No 73538.

The journal is registered by the Press Committee of Russian Federation on December 15, 1994. (Reg. No. 013128).

119881, ГСП-3, Москва, ул. Погодинская, 5, кафедра

пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии,

“Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии”.

“Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology”,

The Propaedeutics Chair of Internal Medicine, The Moscow Medical Academy, Pogodinskaya ul., 5, Moscow, 119881, GSP-3, Russia.

Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии

Научно практический журнал

Издательский дом «М-Вести»

Главный редактор:

В.Т.Ивашкин

Редакционная коллегия:

Е.К.Баранская

С.А.Булгаков

Г.И.Воробьев

П.Я.Григорьев А.В.Калинин (зам. главного редактора) З.А.Лемешко А.Ф.Логинов И.В.Маев М.В.Маевская А.М.Ногаллер Ю.М.Панцырев А.И.Парфенов

Г.Г.Пискунов (ответственный секретарь) Л.М.Портной С.И.Рапопорт В.В.Серов Ю.В.Тельных А.С.Трухманов А.И.Хазанов С.А.Чернякевич

А.А.Шептулин (зам. главного редактора)

Редакционный совет:

Editor-in-chief:

V.T.Ivashkin

Editorial board:

Ye.K.Baranskaya

S.A.Bulgakov

G.I.Vorobiev

P.Ya.Grigoriev

A.V.Kalinin (deputy editor-in-chief) Z.A.Lemeshko

A.F.Loginov

I.V.Mayev

M.V.Mayevskaya

A.M.Nogaller

Yu.M.Pantsyrev

A.I.Parfyenov

G.G.Piskunov (senior contributing editor) L.M.Portnoy

S.I.Rapoport

V.V.Serov

Yu.V.Tel’nykh

A.S.Troukhmanov

A.I.Khazanov

S.A.Chernyakevich

A.A.Sheptulin (deputy editor-in-chief)

Editorial council:

7

Российский журнал

Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные предстваления (Доклад Второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21–22 сентября 2000 г.)

В.В. Василенко

Дисбактериоз – синдром раздраженного кишечника: эссе-анализ проблемы

Герман С.В.

Панкреатический гормон амилин (Обзор литературы)

Ющук Н.Д., Бродов Л.Е.

Острые инфекционные диареи

Усманов М.М., Каримов Х.Я., Аталиев А.Е., Рахимов К.Р.

Патофизиология кишечного гидролиза и всасывания углеводов при резекции желудка по поводу экспериментальной язвы двенадцатиперстной кишки

Буеверов А.О., Тихонина Е.В., Москалева Е.Ю., Попова О.Н., Белушкина Н.Н., Северин С.Е., Северин Е.С., Ивашкин В.Т.

Апоптоз лимфоцитов и гранулоцитов периферической крови при хронических HBV- и HCV-инфекциях

Сыновец О.А.

Модуляция цитокинового каскада как один из патогенетических механизмов формирования острого экспериментального панкреатита

Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Васильев Ю.В., Масловский Л.В.

Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования

Любченко П.Н., Карпов В.Н., Новикова А.В., Горенков Р.В.

Клинико-морфологические особенности патологии гастродуоденальной зоны при вибрационной болезни

Федоров В.Д.

Возможности современных методов диагностики болезней пищеварительного тракта

Златкина А.Р., Белоусова Е.А.

Внекишечные системные проявления болезни Крона

За 4 года, истекшие со времени принятия Первого Маастрихтского консенсуса, в этой области знаний достигнуты значительный прогресс и углубленное понима-

ние, которые обусловили необходимость обновления прежних рекомендаций.

Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (EHPSG) организовала совещание с участием врачей общей практики европейских стран, представителей национальных гастроэнтерологических обществ, специалистов и экспертов со всего мира с целью принятия современного руководства по диагностике и лечению инфекции H. pylori.

Ниже представлено краткое резюме итогового документа конференции.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КОНФЕРЕНЦИИ

•Диагностика и лечение инфекции H. pylori на уровне первичной медицинской помощи

•Кого лечить

•Диагностика и лечение инфекции H. pylori на уровне специализированной медицинской помощи

•Как лечить

•Инфекция H. pylori как проблема здравоохранения

Рекомендации соотнесены с тремя уровнями:

1)настоятельно рекомендуется;

2)целесообразно;

3)сомнительно.

По доказательности эти рекомендации соотнесены с пятью уровнями:

1)исследования хорошо организованные с правильным контролем;

2)хорошо организованные когортные исследования или исследования случай-контроль, исследования с незначительными недоработками, исследования с убедительными, но непрямыми доказательствами;

3)исследования, основанные на единичных наблюдениях, исследования с серьезными недостатками, исследования с непрямыми доказательствами;

4)клинический опыт;

5)недостаток доказательств для формирования определенного мнения.

КАК ЛЕЧИТЬ

Лечение должно рассматриваться как блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию п е р в о й линии, но и в т о р о й линии одновременно. Следует отметить, что дозы, одобренные национальными рекомендациями, могут различаться, например, в отношении метронидазола.

Терапия п е р в о й линии

Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день* как минимум на 7 дней.

В случае отсутствия успеха лечения:

Терапия в т о р о й линии

Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/суб-

цитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум на 7 дней.

Если препараты висмута не могут быть использованы, нужно использовать тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы.

В случае отсутствия успеха лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.

Антибиотики, специфически направленные против H. pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, в настоящее время практических рекомендаций не существует.

ИЗБРАННЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ

Стратегия диагностики, ведения и лечения больных с инфекцией H. pylori

• Подход “test and treat" (диагностика H. pylori неинвазивным методом с последующим назначением лечения без эндоскопии) может быть использован у взрослых пациентов с упорной диспепсией моложе 45 лет (возрастная граница может быть различной в национальных рекомендациях) при исключении больных с явной симптоматикой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, лиц, принимающих НПВП, больных с тревожными симптомами или с семейным анамнезом, отягощенным раком желудка.

•Диагноз инфекции должен быть осуществлен

уреазным дыхательным тестом (с мочевиной, меченной 13С/14С) или с помощью обнаружения антигена H. pylori в кале.

•Всегда необходимо удостовериться в успешности эрадикационной терапии, используя или уреазный дыхательный тест, или диагностические мероприятия, требующие эндоскопии, если

она показана. Обнаружение H. pylori в кале является альтернативой уреазному дыхательному тесту, если он недоступен.

•При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после эрадикационной терапии антисекреторные препараты не назначаются.

•При отсутствии эффекта от лечения второй линии – квадротерапии в условиях оказания первичной медицинской помощи пациент должен быть направлен к специалисту.

•При экстраалиментарных заболеваниях эрадикация H. pylori не назначается.

Вопросы общественного здравоохранения

•Подход “search and treat" рекомендуется к больным язвенной болезнью, длительно или курсами принимающим антисекреторные препараты.

•Программы изучения резистентности штаммов H. pylori должны быть приведены в исполнение в случае влияния резистентности к кларитромицину на эффективность лечения первой линии.

•Инфекция H. pylori является установленным этиологическим фактором для некардиального рака желудка. Несмотря на то, что существенная часть больных раком желудка может быть связана с инфекцией H. pylori, лишь у небольшого числа инфицированных лиц разовьется рак желудка.

•В настоящее время скрининг наличия инфекции H. pylori не нужно проводить у “бессимптомного" населения.

Педиатрия

Конференция Маастрихт 2–2000 принимает позиции, установленные в статье EHPSG и ESPGHAN (J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2000. – Vol. 30. – P. 208–213).

Общаясь с многочисленными пациентами, консультируя людей по вопросам здоровья в Интернете1, убеждаешься, что самым популярным и обсуждае-

мым понятием в связи с патологией пищеварительного тракта, болезнями кожи, разнообразными расстройствами детского возраста является

дисбактериоз.

Практические врачи ищут информацию о борьбе с этим недугом и не всегда могут ее найти. VI Российская гастроэнтерологическая неделя (организаторы РГА, РАН, РАМН и Минздрав России), состоявшаяся 23–27 октября 2000 г., в своей насыщенной программе (пять 8-часовых дней одновременно в трех помещениях) ни в одном докладе не упоминает о проблеме дисбактериоза и его коррекции. Впрочем, как и пять предыдущих.

Причина тому проста: Российская гастроэнтерологическая ассоциация рассматривает лишь клинически обоснованные вопросы гастроэнтерологии. Поэтому эта проблема требует дополнительного освещения.

Понятие дисбактериоза толстой кишки как особого хронического состояния, болезни, ведущей к многочисленным внекишечным осложнениям, которую нужно обязательно исправлять или лечить, “насаждая” определенные микробы, присуще только отечественной медицине.

В этом можно легко убедиться. Осуществляя поиск в мировой научной базе данных по медицине (Медлайн) по ключевому слову “dysbacteriosis (дисбактериоз)”, мы узнаем, что оно присутствует в заголовках 257 научных работ, опубликованных с 1966 по 2000 г., 250 из них – в русскоязычных медицинских журналах, еще 4 принадлежат авторам из стран прежнего социалистического лагеря.

Рабочие гипотезы от частого употребления превращаются в аксиомы. Как заметил один доктор, проблема дисбактериоза обросла у нас таким

1 Интернет-портал для пациентов http://www.03.ru/.

Отыщи всему начало, и ты многое поймешь.

Козьма Прутков

огромным количеством фактов, что выглядит почти неприступной для критики. Несложно догадаться, что и среди врачей нет единства мнений относительно того, что же такое дисбактериоз. По-разному выскажутся педиатр, иммунолог, микробиолог, аллерголог, инфекционист. Бактериолог заявит, что дисбактериоз – понятие чисто бактериологическое.

Трудно ожидать заслуживающих доверия данных о значении насильственной ликвидации так называемого дисбактериоза для здоровья, пока в это понятие не будет вложен хотя бы единый и/или определенный смысл. Российская гастроэнтерологическая ассоциация избегает использования этого термина, в Международной классификации болезней он также не упоминается.

Все логические построения, посвященные проблеме дисбактериоза, базируются на фундаменте трудоемкого (и дорогостоящего) исследования, которое выполняют теперь во многих лабораториях. Суть их, однако, заключается в том, что результаты изучения нескольких видов бактерий в частице кала механически экстраполируются на сложнейшую кишечную микроэкологическую систему2, представленную многочисленными штаммами более чем 400 видов микроорганизмов. При этом изменению бактериального спектра волюнтаристски отводится роль не следствия, но причины различных системных (внекишечных) расстройств. Это, если проводить аналогию, – жар как причина гриппа.

Пациенты часто обращаются с просьбой дать трактовку тому или иному результату анализа “на дисбактериоз”, однако сделать это корректно невозможно. Дело в том, что так называемые “нормальные показатели” неизвестно откуда бе-

2 К специфическим и неспецифическим механизмам защиты пищеварительного тракта относят состояние эпителия слизистых оболочек, активность лизоцима, кислотность и ферментативную активность желудочного сока, содержание комплемента, интерферонов, макрофагов, иммуноглобулинов и др.