6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (4)

больных язвенной болезнью и методам их лечения.

Изучаемая нами схема, которая дала высокий для нашей страны результат, является стандартной. Она входит и в Маастрихтский, и в Российский консенсус [4, 7]. Важным является и подбор антибактериальных компонентов: исключение нитроимидазолов, комбинация макролида с амоксициллином.

Известно, что тройная терапия, включающая PPI, амоксициллин и кларитромицин, дает высокий процент эрадикации H. pylori. Так, результаты европейского мультицентрового исследования MACH1 показали, что лучшая эрадикация инфекции H. pylori (91%) достигнута после 5 испытанных 7-дневных схем на основе 40 мг омепразола с различными комбинациями антибиотиков при использовании 2000 мг амоксициллина и 1000 мг кларитромицина [9].

Представляет интерес исследование, при котором in vitro изучались возможности синергичного действия антибиотиков в сочетании с лансопразолом, омепразолом и субцитратом висмута. Современные макролиды (азитромицин, рокситромицин, флуроитромицин) вместе с PPI благодаря взаимному усилению эффекта оказались губительными для подавляющего большинства штаммов H. pylori [10].

Актуальность использованной схемы для нашей практики связана с высокой частотой резис-

тентности штаммов H. pylori к метронидазолу. При невысоком уровне резистентности к макролидам наиболее “выигрышными" будут 7-днев- ные схемы, содержащие современный макролид и амоксициллин в адекватных дозах.

Большинство наших пациентов характеризуется длительным течением язвенной болезни (до 15 лет). Почти все они имеют в анамнезе предшествующий прием метронидазола в качестве монотерапии. С высокой долей вероятности можно предположить, что практически у всех больных штаммы H. pylori резистентны к нитроимидазолам [2].

Оптимизация лечения инфекции H. pylori – актуальная задача научных и клинических исследований, в которых еще рано ставить точку. В каждой стране исходя из особенностей популяции больных, штаммового разнообразия микроорганизма, организации гастроэнтерологической помощи стандартизация антигеликобактерного лечения должна базироваться на оригинальных национальных исследованиях.

Итак, антигеликобактерный арсенал пополнился отечественным лансопразолом, перспективность использования которого очевидна. Нами доказана высокая эффективность 7-дневной тройной терапии, включающей лансофед в сочетании с кларитромицином (1 г/сут) и амоксициллином (2 г/сут).

1.Ивашкин В.Т., Никитина Е.И., Степанов Е.В.

идр. 13С-уреазный дыхательный тест на основе лазерной спектроскопии: клиническая апробация // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 2. – С. 53–60.

2.Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., Щербаков П.Л.

и др. Динамика резистентности штаммов

H.pylori к антибиотикам у городского населения России в 1996-1998 гг. // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной, Ф. Мегро. – М.: Три- ада-Х, 1999. – С. 191–196.

3.Мегро Ф. Является ли проблемой резистентность

H.pylori к антибиотикам // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред.

В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной, Ф. Мегро. – М.: Триада-Х, 1999. – С. 181–191.

4.Рекомендации по диагностике инфекции Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация, Рос. группа по изучению Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 1. – С. 105–107.

5.Старостин Б.Д. Лансопразол-основанные антигеликобактерные режимы в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 2. – С. 31–33.

6.Alarcуn T., Domingo D., Sanchez I. et al. In vitro activity of ebrotidine, ranitidine, omeprazole, lansoprazole, and bismuth citrate against clinical isolates of Helicobacter pylori // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 17. –

P.275–277.

7.Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report // Gut. – 1997. – Vol. 41, N 1. – P. 8–13.

8.Iwachi T., Satoh H., Nakao M. et al. Lansoprazole, a novel benzimidazole proton pump inhibitor, and its related compounds have selective activity against Helicobacter pylori // Antimicrob. Agent Chemother. – 1991. – Vol. 35. – P. 490–496.

9.Lind T., Veldhuizen van Zanten S., Unge P. et al. Eradication of Helicobacter pylori using oneweek triple therapies combining omeprazole with two antimicrobials: the MACH1 study // Helicobacter. – 1996. – Vol. 1. – P. 138–144.

10.Malizia T., Tejada M., Marchetti F. et al. Synergic interactions of macrolides and protonpump inhibitors against Helicobacter pylori: a comparative in-vitro study // J. Antimicrob. Chemother. – 1998. – Vol. 41, suppl. B. –

P.29–35.

11.Megraud F., Boyanova L., Lamouliatte H. Activity of lansoprazole against Helicobacter pylori // Lancet. – 1991. – Vol. 337. – P. 1486.

12.Nagata K., Satoh H., Iwachi T. et al. Potent inhibitory action of the gastric proton pump inhibitor Lansoprazole against urease activity of Helicobacter pylori: unique action selective for H. pylori cells // Antimicrob. Agent Chemother.

– 1993. – Vol. 37. – P. 769–774.

13.Nakao M., Malfertheiner P. Growth inhibitory and bactericidal activities of lansoprazole com-

pared with those of omeprazole and pantoprazole against Helicobacter pylori // Helicobacter. – 1998. – Vol. 3. – P. 21–27.

14. Vogt K., Hahn H. Bactericidal activity of lansoprazole and omeprazole against Helicobacter pylori in vitro // Arzneimittelforschung. – 1998. – Bd 48. – S. 694–697.

Непременное условие успешной и полноценной терапии H. pylori-ассоцииро- ванных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта – пред-

шествующая лечению диагностика заболевания, основанная на применении достоверных способов выявления H. pylori у инфицированных лиц.

В идеале такой способ должен иметь высокую степень чувствительности и специфичности, быть недорогим, легко осуществимым с использованием рутинного оборудования, минимально инвазивным и приемлемым для пациента. Неудивительно, что такой идеальный метод еще не найден. Однако, несмотря на ограничения имеющихся диагностических методов, они дают важную информацию об эпидемиологии H. pylori-инфек- ции и результатах эрадикационной терапии.

Каждый из известных диагностических методов является максимально эффективным при его избирательном использовании для частных клинических или исследовательских целей. Поэтому если говорить о "золотом стандарте" при выборе метода диагностики H. pylori-инфекции, то им остается комбинированное применение нескольких тестов.

Методы обнаружения Н. pylori принято разделять на прямые и непрямые [7]. Гистологическое выявление возбудителя, его идентификация микробиологическими или молекулярно-генетически- ми методами – прямые доказательства его наличия. Непрямые методы обнаружения H. pylori основаны на определении характеристики бактерии, например уреазной активности, или на изучении ответа иммунной системы организма хозя-

ина на присутствие инфекции (специфические антитела).

Благодаря своей высокой специфичности один или несколько прямых методов обычно рассматриваются как стандарт, с которым сравнивают непрямые методы. Однако использование этого стандарта как меры диагностической точности ограничено из-за того, что чувствительность прямых методов меньше идеальной.

Следовательно, непрямые методы могут выявлять случаи, пропущенные при использовании прямых методов, затрудняя при этом различение положительных и ложноположительных результатов. Кроме того, привлекательность прямых методов обнаружения H. pylori в слизистой оболочке желудка (СОЖ) у пациентов с патологией гастродуоденальной зоны частично нивелируется вероятными неблагоприятными последствиями, обусловленными инвазивной процедурой эндоскопии.

Согласно другой классификации [8], существуют 2 категории диагностических тестов для

H. pylori – инвазивные и неинвазивные.

Инвазивные тесты включают проведение эндоскопии с биопсией СОЖ и последующим проведением любого из быстрых уреазных тестов, гистологического, микробиологического или мо- лекулярно-генетического тестирования.

Неинвазивные тесты для диагностики

H. pylori-инфекции, не требующие эндоскопического исследования, включают различные методы обнаружения антител и дыхательные тесты с использованием мочевины, меченной изотопами углерода.

При выборе соответствующего метода важно учитывать, лечился ли пациент предварительно по поводу H. pylori-инфекции, планируется ли эндоскопическое исследование, а также наличие определенных клинических условий, например резекции желудка в анамнезе или недавнего лечения антибиотиками, солями висмута или ингибиторами протонной помпы. Все эти параметры могут воздействовать на результаты теста.

Таким образом, достоверность эпидемиологических исследований и успешное лечение Н. pylori-ассоциированных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта прямо связаны с применяемыми методами исследования.

Цель настоящего исследования – изучение влияния повторных эндоскопий на динамику бактериальной обсемененности и гистологического состояния СОЖ у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в зависимости от метода эрадикационной терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы наблюдали 53 больных ЯБДПК, обратившихся за врачебной помощью в период ее обострения. Помимо общеклинического обследования пациенты подвергались фиброэзофагогастродуоденоскопии с использованием эндоскопов производства фирмы "Olympus" (Япония) и с соблюдением мер профилактики контаминации, рекомендованных Российской группой по изучению

Helicobacter pylori [5].

В процессе эндоскопии выполняли прицельную биопсию СОЖ из антрального отдела и тела желудка. Биоптаты обрабатывали по общепринятой методике, парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, PAS с докраской толуидиновым синим и по методу Гимзы. В гистологических препаратах определяли наличие и выраженность (активность) гастрита и сопутствующие изменения типа пилорической и кишечной метаплазии, атрофии и дисплазии эпителия.

H.pylori выявляли при увеличении препарата

в630 раз с помощью иммерсионного объектива. Оценивали по методике Л.И. Аруина и соавт. [1] от 0 до 3 баллов степень обсемененности СОЖ и бактериальной адгезии. Эндоскопию с последующим гистологическим исследованием проводили при поступлении, через 2 и 4 нед после эрадикационной терапии.

В зависимости от вида эрадикационной терапии пациенты были разделены на 4 группы:

– 1-я группа (21) получала тройную терапию (омепразол – 20 мг 2 раза в день + амоксициллин – 500 мг 3 раза в день + метронидазол – 400 мг 3 раза в день);

– 2-я группа (10) – тройную терапию (рулид

– 150 мг 2 раза в день + тинидазол – 500 мг 2 раза в день + омепразол – 20 мг 2 раза в день);

Российский журнал

–3-я группа (16) – квадротерапию (де-нол – 120 мг 4 раза в день + омепразол – 20 мг 2 раза

вдень + амоксициллин – 500 мг 3 раза в день + метронидазол – 250 мг 4 раза в день);

–4-я группа (6) – квадротерапию (де-нол – 120 мг 4 раза в день + ранитидин – 300 мг/сут + амоксициллин – 500 мг 3 раза в день + метронидазол – 250 мг 4 раза в день).

С целью выяснения влияния эндоскопии на обсемененность СОЖ пациентам 2-й группы эндоскопию проводили только при поступлении и через 4 нед с начала терапии, без промежуточного исследования через 2 нед от начала лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При гистологическом исследовании биоптатов до назначения эрадикационной терапии в препаратах из тела желудка у 43 (81,1%) из 53 пациентов определялся активный хронический гастрит, из них у 4 (7,5%) в СОЖ выявлены“ямочные абсцессы".

У 24 (45,3%) больных обнаружена пилоризация желез, у 11 (20,8%) – атрофические изменения СОЖ, в том числе у 7 (13,2%) – кишечная метаплазия эпителия. В эпителиоцитах СОЖ у 2 (3,8%) больных определялась дисплазия I степени, у 1 (1,9%) – II степени. У 5 (9,4%) пациентов в собственной пластинке СОЖ выявлены крупные лимфоидные фолликулы.

Впрепаратах из антрального отдела желудка, полученных до эрадикационной терапии, активный хронический гастрит определялся у 47 (88,7%) пациентов, атрофические изменения СОЖ – у 10 (18,9%), в том числе у 6 (11,3%) – кишечная метаплазия эпителия. Дисплазия эпителия СОЖ I степени выявлена у 1 (1,9%) больного, лимфоидные фолликулы в собственной пластинке СОЖ – у 3 (5,7%).

При гистологическом изучении биоптатов СОЖ, полученных из тела желудка через 2 нед от начала эрадикационной терапии, активный хронический гастрит определялся у 26 (60,5%) из 43 пациентов, в том числе у 3 (7,0%) пациентов в СОЖ продолжали выявляться "ямочные абсцессы". В то же время у 4 (9,3%) человек в биоптатах из тела желудка выявлена нормальная гистологическая картина.

Пилоризация желез установлена у 16 (37,2%) пациентов, атрофические изменения СОЖ – у 7 (16,3%), из них у 3 (7,0%) – кишечная метаплазия эпителия. Изменения типа дисплазии эпителия не обнаружены. Лимфоидные фолликулы выявлялись в собственной пластинке СОЖ у 2 (4,7%) пациентов.

Вбиоптатах из антрального отдела желудка через 2 нед от начала эрадикационной терапии активный хронический гастрит определялся у 25 (58,1%) из 43 пациентов. Однако полной норма-

При гистологическом исследовании биоптатов из антрального отдела желудка, полученных спустя 4 нед с начала эрадикационной терапии, выявлен активный хронический гастрит у 29 (54,7%) из 53 пациентов. У 8 (15,1%) пациентов определялись атрофические изменения СОЖ, в том числе у 3 (5,7%) – кишечная метаплазия эпителия. Дисплазия эпителия не обнаружена. У 2 (3,8%) пациентов в собственной пластинке СОЖ имелись крупные лимфоидные фолликулы.

Мы изучили бактериальную обсемененность СОЖ и активность сопутствующего гастрита у пациентов с H. pylori-ассоциированной ЯБДПК в зависимости от вида эрадикационной терапии и частоты эндоскопического исследования (табл. 1–4).

Как видно из данных табл. 1–4, изучаемые показатели достоверно снижались в первые 2 нед эрадикационной терапии. Однако затем снижение замедлялось и становилось статистически недостоверным по сравнению с предыдущим результатом (за единичным исключением достоверно снижалась активность антрального гастрита спустя 4 нед терапии у пациентов 3-й группы), а у пациентов 1-й группы даже повышалась достоверно степень обсемененности антрального отдела спустя 4 нед от начала терапии.

Подобную неблагоприятную динамику активности сопутствующего гастрита и бактериальной обсемененности СОЖ мы связываем с проведением промежуточного эндоскопического исследования через 2 нед после начала терапии, которое, вероятно, привело к повторному инфицированию СОЖ.

На первый взгляд, подобная ситуация кажется маловероятной, учитывая меры, принимаемые по предупреждению контаминации во время эндоскопии. Однако следует учитывать общепризнанный факт существования резервуара H. pylori в полости рта человека, в частности показанный в наших работах [1, 2, 3, 6, 9] у представителей различных возрастных, профессиональных и социальных групп.

Жизнеспособные микроорганизмы, обитающие в мягком зубном налете у пациентов, по нашему мнению, могут стать источником ятрогенной реинфекции во время эндоскопического исследования. Поэтому мы считаем, что оценка результатов эрадикационной терапии должна проводиться с использованием неинвазивных методов.

ВЫВОДЫ

1.Эндоскопическое исследование у пациентов

сH. pylori-ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны желательно проводить до начала эрадикационной терапии.

2.Существование резервуара H. pylori-инфек- ции в полости рта у пациентов представляет опасность ятрогенной реинфекции при эндоскопическом исследовании.

3.Эффективность эрадикационной терапии H. pylori-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны следует оценивать с помощью неинвазивных методов исследования.

1.Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. – Амстердам, 1993. – 362 с.

2.Зоркин В.В., Пасечников В.Д., Брагин Е.А. Вра- чи-стоматологи как группа риска в инфицировании Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1996. – Т. 6, № 4, прил. № 3: Материалы 2-й Рос. гастроэнтерол. недели, 7–13 дек. 1996 г. – С. 249, ст. 718.

3.Зоркин В.В., Пасечников В.Д., Брагин Е.А. Оро-оральный путь распространения Helicobacter pylori: выделение бактерии из дентальных бляшек у супругов, родителей и их детей // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – Т. 7, № 5, прил. № 4: Материалы 3-й Рос. гастроэнтерол. недели, 15–21 нояб. 1997 г. – С. 27–28, ст. 66.

4.Пасечников В.Д., Злыднева М.Н., Чуков С.З., Зоркин В.В. Распространенность геликобактерной инфекции у членов семей врачей-стоматоло- гов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 5, прил. № 5: Материалы 4-й Рос. гастроэнтерол. недели, 14–20 нояб. 1998 г. – С. 62, ст. 164.

5.Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация, Рос. группа по изучению Helicobacter pylori. – М., 21 апр. 1997.

6.Сойхер М.Г., Пасечников В.Д., Зоркин В.В. и

др. Определение Helicobacter pylori в ротовой

полости и слизистой оболочке желудка до и после эрадикационной терапии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – Т. 7, № 5, прил. № 4: Материалы 3-й Рос. гастроэнтерол. недели, 15–21 нояб. 1997 г. –

С. 51–52, ст. 127.

7.Brown K.E., Peura D.A. Diagnosis of Helicobacter pylori infection // Castroenterol. Clin. N. Amer. – 1993. – Vol. 22. – P. 105–115.

8.Cutler A.F., Havstad S., Ma C. et al. Accuracy of invasive and noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 109. – P. 136–141.

9.Pasechnikov V.D., Bragin E.A., Zorkin V.V., Chukov S.Z. Isolation of HP from dental plaques in spouses, parents and their children. – 6th UEGW // Gut. – suppl. 3. – Endoscopy, oct. 1997, Birmingham.

Существуют по крайней мере три кислотозависимых заболевания: язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и

желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь. Это представление сформировалось более

100 лет назад, тогда же были открыты и основные стимуляторы секреции. Однако первые препараты, эффективно блокирующие желудочную секрецию, появились более 50 лет назад, а наиболее эффективные, блокирующие протонную помпу, – только в последние годы.

В эти же годы уточнена роль Helicobacter pylori в генезе язвенной болезни. В связи с этим стала уточняться и формироваться в целом тактика лечения язвенной болезни. Было принято решение о проведении эрадикационного лечения – сначала Американской гастроэнтерологической ассоциацией в 1994 г., затем Европейской (1996) и Российской (1997).

Настоящий период характеризуется подведением первых итогов применения тактических схем лечения. Несомненным остается одно – основными препаратами, используемыми для рубцевания язвы, еще долго будут оставаться блокаторы секреции.

Результаты многочисленных исследований зарубежных и отечественных авторов показали высокую терапевтическую активность омепразола – блокатора протонной помпы в лечении обострений ЯБДПК [1, 2, 3]. Оценено влияние этого препарата на кислотопродуцирующую функцию желудка, уровень гастрина в крови, состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и степень обсемененности H. pylori [2, 3, 4].

Среди лекарственных средств, блокирующих протонную помпу, в отечественной практике значительное место занимают препараты фирмы “Д-р Редди'с Лабораторис Лтд" (Индия). Давно известен омез, менее известен препарат II поколения ингибиторов протонной помпы –

ланзап.

Исследования некоторых авторов подтверждают высокую терапевтическую эффективность ланзапа в лечении ЯБДПК [6, 7]. Однако недостаточно изучены кислотная продукция, уровень гастрина в крови, степень обсемененности H. pylori слизистой оболочки желудка (СОЖ) и влияние на

нее ланзапа. Полученные результаты отдельных исследований противоречивы [5, 6, 7].

Всвязи с этим целью нашей работы явилось сравнительное изучение терапевтической эффективности омеза и ланзапа в рубцевании дуоденальной язвы, их влияние на проявление клинических симптомов, показатели кислотной продукции и уровень гастрина сыворотки крови, степень обсемененности H. pylori СОЖ у больных ЯБДПК.

Обследованы 59 больных ЯБДПК в стадии обострения – 35 мужчин и 24 женщины. Их возраст – 40,5±4,8 года. Диаметр язв составил 7,6±0,7 мм. Одиночные язвы определялись у 74±8% больных, множественные – у 26±8%. У 82±7% пациентов был выявлен часто рецидивирующий тип течения ЯБДПК, у 40±6% – осложненный (у 24±8% – кровотечение).

Взависимости от вида противоязвенного препарата пациенты были разделены на 2 группы:

1-я – 29 больных, получавших омез по 40 мг/сут, 2-я – 30 больных, которых лечили ланзапом по 30 мг/сут утром однократно сразу после еды.

Всем пациентам проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) исходно, а затем через 2 и 4 нед. Во время ЭГДС брали 2 биоптата из пилорического отдела желудка (ПОЖ), которые фиксировали в растворе Боуэна и заливали в парафин. Депарафинированные серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином (для морфологического исследования) и по Гимзе без дифференцировки (для оценки степени обсемененности H. pylori). При увеличении в 200 раз оценивали степень обсемененности H. pylori в ПОЖ по критериям Л.И. Аруина (1995): слабая степень обсеменения – до 20 микробных тел в поле зрения, умеренная – от 20 до 50, выраженная –

свыше 50.

У больных оценивали также динамику проявления клинических симптомов – болей в животе, изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты. До и после рубцевания язвы определяли кислотообразующую функцию желудка методом фракционого зондирования с использованием базальной и стимулированной пентагастрином кислотной продукции (24 человека) и эндоскопической рН-метрии (11 человек) с выделением нормоацидности, гипоацидности, анацидности и гиперацидности. До

Таблица 1. Динамика частоты рубцевания

дуоденальных язв, % (p±mp)

* Достоверные различия между группами, р<0,05.

Таблица 2. Сроки купирования основных

клинических симптомов на фоне лечения омезом и ланза пом, сут (x±mx )

и после рубцевания язвы исследовали уровень гастрина в сыворотке крови методом радиоиммунологического анализа. При этом были использованы наборы реактивов фирмы “GIS" (Франция). Полученные результаты представлены в табл. 1–3.

Главный критерий эффективности лечения омезом и ланзапом – результаты ЭГДС. Как следует из данных табл. 1, через 2 и 4 нед полное рубцевание язв чаще отмечалось при лечении ланзапом, чем при терапии омезом. Причем результаты, полученные через 2 нед, достоверно различались, а через 4 нед различия сглаживались.

При оценке сроков купирования основных клинических симптомов на фоне лечения омезом и ланзапом (табл. 2) не обнаружено достоверных различий. Боли в животе купировались через 3–4 дня, изжога – через 4–5, отрыжка – через 5–6, тошнота – через 3–4, рвота – через 2–3. Полученные результаты показали высокую эффективность купирования основных симптомов ЯБДПК омезом и ланзапом.

Практический интерес представляет динамика показателей кислотной продукции, уровня гастрина в крови и степени обсемененности H. pylori СОЖ. Как видно из данных табл. 3, лечение омезом и ланзапом сопровождалось у больных исчезновением гиперацидности, значительным уменьшением нормоацидности и нормогастринемии, возрастала частота гипо- и анацидности и гипергастринемии. Полученные данные были достоверными.

При терапии ланзапом возрастала слабая степень обсеменения H. pylori ПОЖ, при лечении омезом – умеренная. Выраженное обсеменение исчезало. Достоверных различий между изученными показателями при лечении омезом и ланзапом не обнаружено.

Таким образом, при использовании омеза и ланзапа в целях рубцевания дуоденальных язв как одиночных, так и множественных достигнута высокая (приблизительно одинаковая) эффективность. Лечение сопровождалось выраженным антисекреторным действием и умеренным нарастанием гастринемии, значительным снижением степени обсемененности H. pylori ПОЖ, что позволяет рекомендовать омез и ланзап для лечения ЯБДПК часто рецидивирующего течения и осложненного течения (при отказе больного от хирургического лечения).

Во второй части работы мы оценивали влияние лечения указанными препаратами на продолжи-

тельность ремиссии. Кроме того, провели сравнительное изучение влияния омеза и ланзапа, ранитидина и фамотидина на степень обсемененности слизистой оболочки ПОЖ H. pylori, а также на сроки ремиссии на протяжении 3 лет после лечения омезом и ланзапом и после применения эрадикационных схем.

Обследованы 108 больных ЯБДПК. Их возраст – 41,4±3,1 года, размер язв – 0,7±0,1 см. Больные с часто рецидивирующим типом течения болезни составили 67,2±4,5%.

В зависимости от вида противоязвенной терапии больные были разделены на 5 групп:

–1-ю группу (15) лечили ранитидином в дозе 300 мг/ сут;

–2-ю группу (14) лечили гастросидином в дозе 80 мг/сут;

– 3-ю группу (15) лечили омезом в дозе

40мг/сут;

–4-ю группу (14) лечили ланзапом в дозе

30мг/сут;

–5-я группа (50) получала эрадикационное лечение: омепразол – 40 мг/сут + кларитромицин – 1000 мг/сут + коллоидный субцитрат висмута – 4 таблетки/сут и то же + фуразолидон –

200мг/сут.

Результаты наблюдения представлены в табл. 4.

Оценивая представленные результаты, следует отметить, что при лечении блокаторами

Н2-рецепторов гистамина II и III поколений в ближайшие 2 года наблюдения у 100% больных наступил рецидив с небольшой разницей в 1-й год. В то же время у больных, получавших лечение блокаторами протонной помпы, рецидив язвы у 100% больных зарегистрирован за 3 года с достоверным уменьшением числа рецидивов в

первые 2 года (по сравнению с больными, лечившимися блокаторами Н2-рецепторов гистамина).

Мы сравнили влияние блокаторов секреции на степень обсемененности слизистой оболочки H. pylori. По нашим данным, блокаторы Н2-ре- цепторов гистамина II поколения (ранитидин) уменьшали степень обсемененности на 20%, блокаторы III поколения (фамотидин) – на 30%, а

блокаторы протонной помпы – на 50%. Этот факт может быть более продолжительным, так как он связан с уменьшением активности воспаления, с более стабильным снижением степени гастринемии (после окончания лечения), чем с влиянием на угнетение кислотной продукции, которая восстанавливается значительно быстрее.

При оценке влияния эрадикационной терапии на продолжительность последующей ремиссии мы установили, что в течение 3 лет после лечения рецидивы наступают у 16% больных в каждый год. В значительной степени это связано с рецидивом H. pylori-инфекции и нарастанием явлений воспаления в слизистой оболочке ПОЖ.

Таким образом, рассматривая влияние блокаторов протонной помпы на результаты лечения, следует признать, что они удлиняют период ремиссии у части больных, что, по всей вероятности, связано с уменьшением степени обсемененности слизистой оболочки H. pylori. Эрадикационное лечение существенно влияет на продолжительность ремиссии: его эффективность заметно превосходит прочие варианты терапии.

Наши данные позволяют рекомендовать включение блокаторов протонной помпы в эрадикационные схемы лечения, так как они имеют преимущество перед блокаторами секреции других классов.

1.Минушкин О.Н. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori // Кремлевская мед. – 1998. № 2. – С. 7–9.

2.Минушкин О.Н., Зверков И.В. Омепразол. Современные аспекты и эффективность при лече-

нии // Аптека и больница. – 1993. – № 2. –

С. 38–41.

3.Минушкин О.Н., Зверков И.В., Григорьев С.В.

и др. Применение омепразола у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с раз-

личным уровнем кислотной продукции // Клин. фармакол. тер. – 1993. – № 2. – С. 36–38.

4.Rinaldi Y. Inhibiters de la pompe a protons // Acta Endose. – 1991. – Vol. 21, № 1, suppl. – P. 109–111.

5.Hara H., Kitamuri Sh., Okumura T. et al. Effect of inhibition of gastric H+,K+-ATPase by lansoprasole // World Congr. Gastroenterol. Sydney,1990. – Abstr. 2-Abington. – P. 110.

6.Dupas I.L., Soule I.C., Forestier S. Can lansoprasole 15 mg/g prevent efficiently duodenal ulcer relaps? // Digestion. – 1998. – Vol. 59, suppl. 3. – P. 84.

7.Kashimura H., Suzuki K., Hassan M. et al. Efficacy of polaprezinc with lansoprasole, amoxicillin and clarithromycin in Helicobacter pylori eradication // Digestion. – 1998. – Vol. 59, suppl 3. – P. 414.

22 декабря 2000 г. исполняется 60 лет со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, академика Российской академии медицинских наук, доктора медицинских наук, профессора Николая Дмитриевича Ющука – известного ученого-кли- нициста, талантливого педагога, видного общественного деятеля.

Н.Д. Ющук родился в 1940 г. в Брестской области в рабочей семье. Свое раннее детство он провел в оккупированной немецко-фашистскими войсками Белоруссии. После окончания войны семья переехала в Иркутск, где и прошли его школьные годы.

В1960 г. Николай Дмитриевич поступил в Иркутский государственный медицинский институт на лечебный факультет, после окончания которого в 1966 г. продолжил обучение в ординатуре на кафедре инфекционных болезней этого же института.

После учебы вся работа Н.Д. Ющука была тесно связана с инфектологией. Настойчивость и усердие становятся залогом успеха молодого специалиста в достижении поставленной цели. Николай Дмитриевич работал главным врачом городской инфекционной больницы Иркутска. Однако стремление продолжить свое образование привели его в 1969 г. в Центральный НИИ эпидемиологии, где он работал стажером-исследователем, а затем младшим научным сотрудником под руководством своего главного учителя и наставника академика АМН СССР (РАМН) Валентина Ивановича Покровского, с которым неразрывно связана его трудовая, научная и педагогическая деятельность.

В.И. Покровскому принадлежит огромная роль

ввоспитании и становлении Н.Д. Ющука как ученого. Он научил Николая Дмитриевича высокой целеустремленности и организованности, преданности врачебному делу, увлеченности научной и педагогической работой, ценить и понимать людей, подбирать и воспитывать помощников.

Внастоящее время Н.Д. Ющук занимает одно из ведущих мест в школе инфекционистов России, созданной В.И. Покровским, и является его последователем.

В1971 г. Н.Д. Ющук начал работать в должности ассистента на кафедре инфекционных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко (ММСИ), которую в то время возглавлял В.И. Покровский. Изучение патогенеза и особенностей течения острых кишечных инфекций – основная научная проблема, которой он в то время занимался. Через год Николай Дмитриевич успешно защитил кандидатскую диссертацию “Некоторые показатели функционального состояния толстой кишки у больных острой дизентерией”, после чего был избран доцентом кафедры инфекционных болезней.

Дальнейшее изучение острых кишечных инфекций было им продолжено, а результаты этой работы представлены в 1980 г. в виде докторской диссертации “Функционально-морфологическое состояние кишечника при сальмонеллезной инфекции (клинико-экспериментальное исследование)”. В 1981 г. Николаю Дмитриевичу было присвоено ученое звание профессора.

В1986 г. Н.Д. Ющук избирается по конкурсу заведующим кафедрой инфекционных болезней факультета усовершенствования врачей ММСИ, расположенной на базе 1-й клинической инфекционной больницы Москвы. С 1989 г., после организации единой кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, и по настоящее время Николай Дмитриевич возглавляет ее по рекомендации В.И. Покровского. Все это время он совмещает работу заведующего кафедрой и проректора института по учебной работе.

В1991 г. Николай Дмитриевич избирается член-корреспондентом АМН CCCР, а в 1999 г. – действительным членом (академиком) РАМН. Благодаря огромному трудолюбию, высочайшей организованности, целеустремленности и врачебному таланту он становится одним из признанных лидеров современной инфектологии в России.

Важными направлениями многолетних научных исследований Н.Д. Ющука являются комплексное изучение, в том числе и на молекулярном уровне, патогенеза инфекционных болезней и обусловленных ими морфофункциональных изменений в раз-

Российский журнал