responses to oral glucose in Tipe 2 (non-insulin- dependent) diabetic patients // Diabetologia. – 1991. – Vol. 34. – 129–132.

54.Schmitz O., Nyholm B., Orskov L. et al. Effects of amylin and the amylin agonist pramlintide on glucose metabolism // Diabet. Med. – 1997. – Vol. 14. – P. 19–23.

55.Sexton P.M., Paxinos G., Kenney M.A. et al. In vitro autoradiographic localization of amylin binding sites in rat brain // Neuroscience. – 1994. – Vol. 62, N 2. – P. 553–567.

56.Skofitsch G., Wimalawansa S.J., Jacobowitz D.M., Gubisch W. Comparative immunohistochemical distribution amylin-like and calcitonin gene-related peptide like immunoreactivity in the rat central nervous system // Canad. J. Physiol. Pharmacol. – 1995. – Vol. 73. – P. 945–956.

57.Stridsberg M., Wilander E., Oberg K. et al. Islet amyloid polypeptide-producing pancreatic islet cell tumor. A clinical and biochemical characterization // Scand. J. Gastroenterol. – 1992.

– Vol. 27. – P. 381–387.

58.Thompson R.G., Gottlieb A., Organ A. et al. Pramlintide: A human amylin analogue reduced postprandial plasma glucose, insulin, and C-pep-

tide concentration in patients with type 2 diabetes

//Diabet. Med. – 1997. – Vol. 46. – P. 547–555.

59.Thompson R.G., Peterson J., Gottlieb A., Mullane J. Effects of pramlintide, an analog of human amyline, on plasma glucose profiles in patients with IDDM: Results of a multicenter trial

//Diabetes. – 1997. – Vol. 46. – P. 632–636.

60.Toshimori H., Narita R., Nakazato M. et al. Islet amyloid polypeptide (IAPP) in the gastrointestinal tract and pancreas of man and rat // Cell. Tissue Res. – 1990. – Vol. 262. – P. 401–406.

61.Villa I., Rubinacci A., Ravasi F. et al. Effects of amylin on human osteoblast-like cells // Peptides. – 1997. – Vol. 18, N 4. – Р. 537–540.

62.Wagner U., Bredenbruker D., Barth P.J. et al.

Amylin immunoreactivity in the rat trachea and characterization of the interaction of amylin and somatostatin on airway mucus secretion // Res. Exp. Med. (Berl.). – 1995. – Vol. 195, N 5. – P. 289–296.

63.Weichselbaum A., Stangl E. Zur Kenntnis der feineren Veranderungen des Pankreas bei Diabetes Mellitus // Wien. klin. Wschr. – 1901. – Vol. 14. – P. 968–972.

64.Westermark P., Wernstedt C., Wilander E., Sletten K. A novel peptide in the calcitonin gene related peptide family as an amyloid fibril protein in the endocrine pancreas // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 1986. – Vol. 140. – P. 827–831.

65.Wilding J.P., Khandan-Nia N., Bennet W.M. et al. Lack of acute effect of amylin (islet associated polypeptide) on insulin sensitivity during hyperinsulinaemic euglycaemic clamp in humans // Diabetologia. – 1994 – Vol. 37, N 2. – P. 166–169.

66. Wimalawama S.J., Gunasakera R.D., Datta H.K. Hypocalcemic actions of amylin amide in humans //J. Bone Miner. Res. – 1992. – Vol. 7, N 9. – P. 1113–1116.

67.Wookey P.J., Tikellis C., Nobes M. et al. Amylin is a growth factor during fetal and postnatal development of the rat kidney // Kidney Int. – 1998. – Vol. 53, N 1. – P. 25–30.

68.Young D.A., Deems R.O., Deacon R.W et al. Effects of amylin on glucose metabolism and glycogenolysis in vivo and in vitro // Amer. J. Physiol. – 1990. – Vol. 259. – P. E457–461.

69.Young A.A., Gedulin B., Vine W. et al. Gastric emptying is accelerated in diabetic BB rats and is slowed by subcutaneous injectoins of amylin // Diabetologia. – 1995. – Vol. 38. – P. 642–648.

70.Young A.A., Nuttall A., Moyses C. et al. Amylin stimulates the renin-angiotensin-aldosterone axis in rats and man // Diabetologia. – 1995. – Vol. 38, suppl.1. – A 225 (Abstract).

Острые кишечные инфекции (ОКИ), или по терминологии ВОЗ – острые диарейные болезни - это большая группа заболеваний, объединенных

развитием диарейного синдрома. Число клинических форм ОКИ превышает 30 нозологических единиц, возбудителями которых могут быть бактерии, вирусы и простейшие.

Всоответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10-го пересмотра, 1995), в группе кишечных инфекций (А.00 – А.09) регистрируются следующие болезни:

А.00 – холера; А.01 – брюшной тиф, паратифы А, В и С;

А.02 – другие сальмонеллезные инфекции; А.03 – шигеллез; А.04 – другие бактериальные инфекции, в том

числе эшерихиоз, кампилобактериоз, кишечный иерсиниоз, клостридиоз, вызванный Clostridium perfringens, C. difficile, C. butyricum;

А.05 – другие бактериальные пищевые отравления, в том числе стафилококковое, ботулизм, клостридиоз, вызванный C. perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bacillus cereus, бактериальное пищевое отравление неуточненное;

А.06 – амебиаз; А.07 – другие протозойные кишечные болез-

ни, в том числе балантидиаз, лямблиоз, криптоспоридиоз, изоспороз;

А.08 – вирусные кишечные инфекции, в том числе ротавирусный энтерит, вызванный агентом Норволк (Norwolk), аденовирусный гастроэнтерит;

А.09 – диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.

Взависимости от источника инфекции и естественного резервуара возбудителя ОКИ могут быть разделены на антропонозы, зоонозы и сапронозы. Целесообразно привести современную эколого-эпидемиологическую классификацию ОКИ (см. таблицу).

По мнению Т. Порамматер (2000), в 30–40% случаях инфекционная диарея обусловлена вирусами, в 20% – патогенными бактериями, в 40% – микроорганизмы выделить не удается.

Инфекционные диареи целесообразно разделять на 2 типа (Крестин Г., Чойке П., 2000): инвазивные, которые сопровождаются воспалительными изменениями кишечника, и неинвазивные, при которых воспалительных изменений нет или они минимальные.

Значительный удельный вес числа острых ин-

фекционных диарей принадлежит пищевым токсикоинфекциям. Это обширная группа ОКИ, развивающихся после употребления в пищу продуктов, инфицированных патогенными или ус- ловно-патогенными возбудителями. Клинически заболевания характеризуются внезапным началом, сочетанием синдромов интоксикации, обезвоживания и гастроэнтерита.

Диагноз пищевой токсикоинфекции является собирательным и объединяет ряд этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных болезней. Определение удельного веса частоты отдельных нозологических форм в структуре ОКИ показало, что ведущие ранговые позиции занимают сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз, которые широко распространены и регистрируются на всех континентах.

Сальмонеллез – острая зооантропонозная кишечная инфекция. Вызывается грамотрицательными бактериями рода Salmonella, передающимися в подавляющем большинстве случаев с пищевыми продуктами. Характеризуется интоксикацией, обезвоживанием и поражением желудоч- но-кишечного тракта. Реже наблюдается генерализованная форма болезни, протекающая по тифоподобному или септическому варианту.

Описано более 2300 сероваров сальмонелл. Сальмонеллез может встречаться как в виде

спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Механизм передачи возбудителя – фекально-оральный, реализуемый пищевым (ведущий), водным и контактно-бытовым путями.

В последние годы выделяют пылевой фактор, имеющий эпидемиологическую значимость у детей с ослабленной резистентностью. В связи с этим оказался возможным так называемый госпитальный сальмонеллез, когда источником инфекции является больной человек или носитель. Чаще всего очаги (вспышки) внутрибольничного сальмонеллеза возникают в детских стационарах, онкологических и гематологических отделениях и отличаются вялым и длительным течением.

Указанные заболевания надо расценивать как нозопаразитическую форму сальмонеллеза. Впервые ее описал в 1922 г. Г.А. Ивашенцев, наблюдая развитие сальмонеллеза у больных возвратным тифом – так называемый паратифобациллез. В небольшой части случаев нозопаразитическая форма сальмонеллезной инфекции может быть активной и выражаться генерализацией инфекции с бактериемией. В большинстве случаев она менее активная и проявляется энтероколи-

том, порой со стертым течением. При этом надо иметь в виду, что сальмонеллы обладают склонностью фиксироваться в органах, пораженных воспалительным процессом.

Шигеллез – антропоноз, вызываемый бактериями рода Shigella. Заболевание характеризуется интоксикацией, реже – обезвоживанием с выраженным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Известны 4 вида шигелл: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. Источником инфекции являются больные шигеллезом люди и бактерионосители. Механизм передачи инфекции

– фекально-оральный, реализуемый пищевым, водным или контактно-бытовым путем.

В последние годы отмечается более тяжелое клиническое течение шигеллеза, обусловленного

S. flexneri 2a.

Эшерихиоз – острая антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая диареегенными Escherichia coli. Протекает с клинической картиной острого гастроэнтерита или энтероколита, в части случаев – с выраженной интоксикацией и обезвоживанием.

Известны 5 категорий E. coli:

1)энтеротоксигенные (ЕТЕС);

2)энтероинвазивные (ЕIЕС);

3)энтеропатогенные (ЕРЕС);

4)энтерогеморрагические (ЕНЕС);

5)энгероадгезивные (ЕАЕС).

В последние годы сообщается о тяжелом течении энтерогеморрагического эшерихиоза О157. Источниками инфекции являются больные люди, реже носители. Механизм передачи возбудителя инфекции – фекально-оральный, путь передачи возбудителя – преимущественно пищевой (в 88% случаев, по данным Н.С. Прямухиной, 1993).

Для ОКИ в клинической картине характерно наличие 3 синдромов:

1)гастроэнтерита или гастроэнтероколита, энтероколита или колита;

2)интоксикации;

3)обезвоживания.

При ОКИ локализация поражения того или иного отдела желудочно-кишечного тракта различна. Примерами могут служить пищевые токсикоинфекции с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки и шигеллеза с преимущественным поражением толстой кишки.

Особую значимость в патогенезе ОКИ приобрели синдромы интоксикации и обезвоживания.

По мнению В.И. Покровского и соавт. (1983), интоксикация – это сложный симптомокомплекс, обусловленный интегрированным действием микробов и их токсинов, с одной стороны, и ответной реакцией организма, с другой. Нарушаются функционально-адаптационные процессы во многих органах, системах, а в итоге развиваются обменные нарушения на уровне клетки (Ющук Н.Д., Тендетник Ю.Я., 1980; Горизонтов П.Д., 1981).

Различают 3 степени интоксикации при ОКИ:

легкую, среднюю и тяжелую (Бродов Л.Е., Ющук Н.Д. и соавт., 1985).

Обезвоживание – синдром, обусловленный потерей организмом жидкости и солей при рвоте

идиарее. У взрослых при ОКИ развивается изотонический тип обезвоживания. Отмечается транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не в состоянии реабсорбироваться

в толстой кишке. Происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, K+, Cl–.

Различают 4 степени обезвоживания при ОКИ (Покровский В.И., 1978): при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II – 4–6%, при III – 7–9%, при IV – 10% и более.

Помимо перечисленных инфекционных диарей, характеризующихся первичным поражением кишечника, различают так называемые вторичные поражения кишечника, являющиеся одним из проявлений основного инфекционного заболевания (глистный энтерит, шистосоматозный колит, туберкулезный, сифилитический, актиномикозный, дисбактериозный энтероколит).

Известны 4 типа диареи, обусловленные различными патогенетическими механизмами: секреторная, гиперэкссудативная, гиперосмолярная

игипер- и гипокинетическая. Каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание.

I. СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ

Основой развития секреторной диареи является усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника.

Примером секреторной диареи может служить диарея при холере. Экзотоксин (холероген) проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3′, 5′-адено- зинмонофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в кишке в довольно постоянном соотношении первых: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л испражнений. Определенная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ.

Помимо холеры секреторная диарея наблюдается и при других ОКИ – сальмонеллезе, эшерихиозе, клебсиеллезе. Однако она может возникать и у неинфекционных больных при терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки. Кроме того, она выявляется под влиянием повышенной продукции и накопления свободных и длинноцепочечных жирных кислот, секретина, серотонина, кальцитонина и высокоактивных пептидов.

При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных водянистые, обильные, иногда зеленого цвета.

II. ГИПЕРЭКССУДАТИВНАЯ ДИАРЕЯ

Возникновение гиперэкссудативной диареи обусловливается выпотеванием плазмы крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике, в том числе при шигеллезе, кампилобактериозе, сальмонеллезе и клостридиозе.

Однако гиперэкссудативная диарея может наблюдаться у неинфекционных больных, в частности при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, лимфоме и карциноме кишечника.

Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных жидкие, с примесью слизи, крови и гноя.

III. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ДИАРЕЯ

При синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов – наблюдается гиперосмолярная диарея. Основой развития синдрома мальабсорбции являются не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функциональные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбактериоз.

Гиперосмолярная диарея может наблюдаться при неумеренном употреблении солевых слабительных.

Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных обильные, жидкие, с примесью полупереваренной пищи.

IV. ГИПЕР- И ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ

Гипер- и гипокинетическая диарея возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого и обусловливается повышенной или пониженной моторикой кишки. Она часто наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника, неврозах и при злоупотреблении слабительными и антацидами.

Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Фекалии у больных жидкие или кашицеобразные, необильные.

III и IV типы диареи встречается лишь у неинфекционных больных.

Российский журнал

ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Уровень заболеваемости ОКИ до настоящего времени остается высоким и нет тенденции к его снижению. При ряде ОКИ (шигеллез Флекснера 2а, эшерихиоз О157, клостридиоз) тяжесть течения болезни и частота осложнений в последние годы возрастают, а прогноз заболевания нередко ухудшается (Шувалова Е.П., 1995, 1998; Поплавская Т.В. и соавт., 1996).

К сожалению, диагностика ОКИ во многих случаях является поздней, а число диагностических ошибок, по данным нашей клиники, за последние 20 лет составляет 12,2–14,7% и остается стабильным.

Главная причина диагностических ошибок – стремление врачей осуществить нозологическую диагностику, основанную на этиологической расшифровке заболеваний. Однако надо иметь в виду, что современный уровень бактериологических, вирусологических и серологических исследований не вызывает оптимизма.

По официальным данным, в квалифицированных лабораториях инфекционных больниц двукратное выделение монокультуры условно-пато- генных бактерий из фекалий в первые 3 дня болезни удается в среднем у 50% больных, а однократное – у 30%. При серологических исследованиях надо учитывать, что нарастание титра антител в сыворотке крови больного зависит не только от вида возбудителя, но в большей степени и от реактивности организма. Часто оно незначительное или вовсе отсутствует.

Вместе с тем у постели больного необходима ранняя диагностика ОКИ, исключающая различные хирургические, терапевтические или иные соматические заболевания, имеющие сходную симптоматику. При этом этиологическая расшифровка инфекции не нужна, так как этиотропная (антибактериальная) терапия при подавляющем числе ОКИ (за исключением шигеллеза) не про-

Этиологическая расшифровка в основном определяется необходимостью проведения противоэпидемических мероприятий и осуществляется в 3 ситуациях:

1)при подозрении на холеру;

2)при групповых вспышках ОКИ;

3)при внутрибольничной инфекции.

В этих случаях необходимо проведение углубленных эпидемиологических, бактериологических и серологических исследований. К сожалению, при неотложной диагностике ОКИ инструментальные исследования (ректоромано-, колоно- и ирригоскопия, сонография) малоинформативны.

При дифференциальной диагностике диарейных заболеваний следует помнить о пищевой аллергии и пищевой непереносимости.

Российский журнал

Пищевой аллергией называют побочную реакцию, вызванную употреблением пищевого продукта. В основе развития пищевой аллергии лежат иммунные механизмы.

Пищевая непереносимость – это любая побочная реакция, несвязанная с иммунным ответом (Дитто А., Граммер Л., 2000).

Хотя антигенными свойствами обладает большинство пищевых продуктов, однако лишь некоторые из них могут вызывать аллергию. Чаще аллергические реакции обусловливаются гликопротеинами с молекулярной массой от 10 000 до 67 000 (Lemanske R. et al., 1987). Известно, что в 93% случаев аллергическая реакция связана с 8 пищевыми продуктами. В порядке убывания аллергической значимости они располагаются следующим образом: яйца, арахис, молоко, соя, лесные орехи, рыба, ракообразные, пшеница (Yunginger I. et al., 1987; Bock S. et al., 1988).

При диагностике пищевой аллергии следует иметь в виду, что явления возникающего энтероколита или колита всегда купируются в течение 72 ч после элиминации аллергена.

Ранняя диагностика ОКИ должна носить синдромальный характер с целью выявления симптомов, свойственных синдромам интоксикации и обезвоживания. Только при этом может быть обеспечено: 1) снижение числа диагностических ошибок; 2) своевременное и адекватное проведение неотложной патогенетической терапии (Покровский В.И. и соавт., 1989; Бродов Л.Б., 1991; Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 1998; Ющук Н.Д. и соавт., 1998, 1999).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия. Она проводится в целях дезинтоксикации и восстановления водно-электро- литного и кислотно-основного состояния.

Регидратация в основном осуществляется полиионными кристаллоидными растворами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доказана нецелесообразность использования моноионных растворов (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы), а также несбалансированных полиионных солевых растворов, рекомендуемых в нашей стране (мафусол, лактасол) или за рубежом (нормасоль). Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) можно использовать в целях дезинтоксикации лишь при отсутствии обезвоживания.

По мнению В.И. Покровского (1982), лишь 5–15% больных ОКИ нуждаются во внутривенной терапии. В 85–95% случаях лечение должно осуществляться оральным путем. С этой целью используются растворы оральных регидратационных солей, или средств (ОРС): цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон.

Регидратационная терапия (внутривенная и оральная) осуществляется в 2 этапа:

–I этап – ликвидация имеющегося обезвоживания;

–II этап – коррекция продолжающихся по-

терь.

Водно-солевая терапия ОКИ (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез) при тяжелом течении болезни осуществляется внутривенно с объемной

скоростью 70–90 мл/мин и в объеме 60– 120 мл/кг, а при среднетяжелом течении – с объемной скоростью 60–80 мл/мин и в объеме 55– 75 мл/кг.

При холере с обезвоживанием II–IV степени оптимальная скорость внутривенной инфузии – 70–120 мл/мин, а объем инфузии определяется массой тела и степенью обезвоживания (Покровский В.И., Малеев В.В., 1978; Малеев В.В., 1986).

При шигеллезе объемная скорость введения полиионных кристаллоидных растворов – 50– 60 мл/мин.

При более низкой объемной скорости и меньшем объеме регидратационной терапии возникают условия для прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких и пневмонии, ДВС-синдрома и

острой почечной недостаточности (ОПН). Оральная регидратационная терапия прово-

дится в тех же объемах, но с объемной скоростью 1–1,5 л/ч.

Наш опыт позволяет утверждать, что регидратационная терапия является основой лечения ОКИ. Предложены следующие группы препаратов с антидиарейным действием.

1.Индометацин (метиндол) – ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию секреторной диареи. Назначается по 50 мг 3 раза с интервалом в 3 ч в течение 1 или 2 сут.

Отсутствие или недостаточный эффект лечения в части случаев зависит от того, что при сальмонеллезе и пищевых токсикоинфекциях патогенез диареи обусловлен не только ее секреторной формой, на которую индометацин воздействует, но и гиперэкссудативной, на которую индометацин не оказывает влияния.

2.Сандостатин – ингибитор синтеза активных секреторных агентов, способствующий снижению секреции и моторной активности. Это синтетический октапептид, являющийся производным соматостатина. Выпускается в ампулах по 0,05, 0,1

и0,5 мг. Вводится подкожно 1–2 раза в сутки.

3.Препараты кальция, активирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию цАМФ. Рекомендуют применение 5 г глюконата кальция per os 2 раза с интервалом в 12 ч.

4.Сорбенты (полифепан, полисорб, карболонг, пепидол и др.) с целью уменьшения интоксикации.

5.Смекта (диоктаэдрический смектат) – препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечни-

ка). Во многих случаях обеспечивает клинический эффект.

6.Атропиносодержащие препараты (реасек, лиспафен).

7.Опийсодержащие препараты (имодиум, дебридат).

8.Вяжущие средства (десмол, порошки Кассирского).

9.Эубиотики (аципол, линекс, ацилак, бифидумбактерин форте), в том числе биококтейль NK

10.Ферменты (ораза, мезим, абомин, креон, панцитрат и др.)

11.Кишечные антисептики.

В основном применяются 4 препарата 11-й группы:

–интестопан – обладает антибактериальной

иантипротозойной активностью, является 8-ок- сихинолином; назначается взрослым по 1–2 таблетки 4–6 раз в сутки;

–интетрикс – эффективен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, дизентерийных амеб и грибов рода Candida; назначается по 1–2 капсуле 3 раза в сутки;

–энтероседив – оксихинолин, активно действует против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых простейших; назначается по 1 таблетке 3 раза в сутки;

–энтерол – противодиарейный препарат биологического происхождения (из дрожжей

Saccharomyces boulardii); назначается по 1–2 капсулы 2 раза в сутки;

Эффективность указанных препаратов различная. Разброс полученных результатов наблюдений большой – от полного отсутствия эффекта до вполне приемлемых результатов. К сожалению, нет главного – стабильно высокой эффективности лечения.

Антибиотики используются для лечения четырех ОКИ: холеры, шигеллезов, иерсиниозов и кампилобактериоза.

Холера. Используется доксициклин: по 0,1 г 2 раза в 1-е сутки, на 2–4-е сутки – по 0,1 г 1 раз

всутки. Можно использовать тетрациклин по 0,3 г 4 раза в сутки в течение 4 дней.

При устойчивости V. cholerae к тетрациклину целесообразно применять ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней.

Шигеллез. Больные с гастроэнтеритическим вариантом течения болезни в антибиотикотерапии, как правило, не нуждаются. При легком и в части случаев среднетяжелом течении болезни целесообразно использовать фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 5–6 дней. Клинический эффект при среднетяжелом течении шигеллеза можно получить от применения бисептола (бактрима, септрина) в дозе 960 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или невиграмона (неграма) по 1 г 4 раза в сутки в течение 5–7 дней.

Российский журнал

При тяжелом и в части случаев среднетяжелом течении болезни можно рекомендовать фторхинолоны: ципрофлоксацин – по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–6 дней, офлоксацин – по 400 мг 2 раза в сутки, 5–6 дней, пефлоксацин – по 400 мг 2 раза в сутки, 5–6 дней. В наиболее тяжелых случаях применяют сочетание препаратов (фторхинолоны, цефалоспорины II–III поколений, аминогликозиды), в том числе по схеме 1 или 2.

Схема 1:

а) цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим, цефметазол и др.) или III (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим и др.) по 1 г 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно;

б) фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки, офлоксацин или пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки).

Схема 2:

а) аминогликозиды – нетилмицин внутривенно или внутримышечно по 0,4 г в сутки, амикацин – по 0,9–1,2 г в сутки, гентамицин – по 240 мг в сутки;

б) фторхинолоны – ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки, офлоксацин или пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки.

Для лечения иерсиниозов используются антибиотики тетрациклинового ряда, пефлоксацин и гентамицин. Менее целесообразно использование стрептомицина.

Для лечения кампилобактериоза можно применять эритромицин, ципрофлоксацин и азитромицин.

Мы считаем противопоказанным применение антибиотиков для лечения пищевых токсикоинфекций, гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и вирусных кишечных инфекций.

В последние 20 лет летальность при ОКИ не снижается. Ее причинами являются:

1)большое количество диагностических ошибок – 12,2–14,7%;

2)изменение социального состава умерших больных (60% страдали хроническим алкоголизмом, более трети – лица социально незащищенные);

3)смена циркулирующего серовара шигелл (S. flexneri 2a);

4)изменение патоморфоза ОКИ – увеличение

частоты глубокого поражения стенки кишки и развития перитонита.

В нашей клинике летальность при пищевых токсикоинфекциях и сальмонеллезах составляет 0,1%, а при шигеллезе – 1,4% (Бродов Л.Е. и соавт., 1997; Ющук Н.Д. и соавт., 1999).

Для снижения летальности при ОКИ необходимы:

1)ранняя госпитализация в инфекционные стационары больных с тяжелым и среднетяжелым течением болезни, а также социально неустроенных лиц при любой тяжести течения;

2)адекватная регидратационная терапия;

3)рациональная этиотропная терапия шигеллеза с использованием цефалоспоринов II–III поколений и фторхинолонов, особенно при тяжелом течении болезни;

4)раннее выявление осложнений, в частности

инфекционно-токсического шока (ИТШ), ДВСсиндрома, ОПН, пневмонии;

5)выявление и адекватное лечение сопутствующих заболеваний;

6)при возникновении у больных неотложных состояний, таких, как ИТШ, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых

(РДСВ), энцефалопатия, ОПН, нестабильная гемодинамика, – своевременный перевод больных

вреанимационное отделение.

Таким образом, ОКИ – это большая группа полиэтиологичных заболеваний, протекающих с синдромами поражения желудочно-кишечного тракта, интоксикации и обезвоживании различной степени выраженности. Их диагностика должна быть синдромальной, а не этиологической (за исключением холеры и шигеллеза). Диагностические ошибки при ОКИ в значительной мере объясняются общностью клинической симптоматики со многими другими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда, внематочная беременность, декомпенсированный сахарный диабет и т. д.).

Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия полиионными кристаллоидными растворами, осуществляемая перорально или внутривенно.

Лечение осложненных форм ОКИ (ИТШ, ДВС-синдром, РДСВ, ОПН и т. д.) должно осуществляться в условиях реанимационных отделений.

Существует множество методов хирургического лечения дуоденальной язвы, среди которых наиболее часто применяется резекция желудка по Бильрот-

I

(Б-I) или Бильрот-II (Б-II).

Выбор того или другого способа резекции желудка определяется локализацией язвы, ее осложнениями, состоянием больного и другими обстоятельствами. Оба способа операции основаны на удалении части желудка, являющейся наиболее активным продуцентом ульцерогенных факторов.

Однако эти способы резекции могут неодинаково отражаться на функциональном состоянии организма, так как в первом случае сохраняется естественное продвижение пищи по желудочнокишечному тракту, а во втором двенадцатиперстная кишка изолируется от пассажа химуса.

Современная литература по сравнительному изучению состояния различных органов и систем, в частности пищеварительной, после резекции желудка по Б-I или Б-II весьма обширна. Однако она касается главным образом состояния мо- торно-эвакуаторной функции [2, 7], микрофлоры желудочно-кишечного тракта [4, 8], структуры

отдельных пищеварительных желез [1, 2] и не дает полного представления о кишечном гидролизе и всасывании питательных веществ после резекции желудка.

Цель настоящей работы – детально сравнить в эксперименте на крысах состояние пищевари- тельно-транспортного конвейера углеводов после резекции желудка по Б-I и Б-II.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На половозрелых крысах-самцах массой 215±13 г создавали модель язвенного поражения двенадцатиперстной кишки по S. Okabe et al. [12]. Всего провели две серии экспериментов.

В п е р в о й серии определяли активность энтеральных карбогидраз, участвующих в заключительной стадии гидролиза углеводов (мальтаза и сахараза), во в т о р о й проводили дифференциальное определение функционального состояния глюкозных транспортеров – “свободных” и функционирующих в составе различных фермен- тативно-транспортных комплексов методом перфузии изолированного отрезка (медиальный отдел) тонкой кишки in situ.

Вкаждой серии экспериментов животных разделяли на 4 группы по 6 крыс в каждой:

– 1-я (контрольная) – крысы без дуоденальной язвы, подвергавшиеся ложной операции (лапаротомия с ревизией гастродуоденальной зоны);

– 2-я – крысы с экспериментальной дуоденальной язвой, подвергавшиеся ложной операции (имитация резекции желудка);

– 3-я – крысы с экспериментальной дуоденальной язвой, подвергавшиеся резекции желудка по Б-I;

– 4-я – крысы с экспериментальной дуоденальной язвой, подвергавшиеся резекции желудка по Б-II.

Вгомогенатах слизистой оболочки тонкой кишки определяли мальтазную и сахаразную ак-

тивность глюкозооксидазным по методу A. Dahlqvist [11]. Транспортную и гидролитичес- ко-транспортную функции тонкой кишки определяли методом перфузии изолированного сегмента (медиальный отдел) тонкой кишки. Скорость транспорта глюкозы из растворов моно- и олигосахаридов рассчитывали по специальной формуле, предложенной А.М. Уголевым и соавт. [10].

Результаты обрабатывали с использованием статистических критериев Стьюдента и Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что дуоденальная язва и оперативные вмешательства, проведенные по поводу этой патологии, вызывают существенную модификацию не только активности энтеральных олигосахаридаз, но и систем глюкозного транспорта. При этом изменяется всасывание, зависящее от функции как “свободных" транспортеров, так и сопряженных с мембранным гидролизом сложномолекулярных углеводов (табл. 1).

Из данных табл. 1 видно, что на 30-й день после формирования дуоденальной язвы активность мальтазы и сахаразы в слизистой оболочке тонкой кишки достоверно не изменилась по сравнению с таковой у интактных крыс (контроль). В то же время у крыс с дуоденальной язвой, подвергавшихся резекции желудка по Б-I, мальтазная и сахаразная активность достоверно повышалась по сравнению с таковой у крыс с дуоденальной язвой.

Резекция желудка по Б-II оказывает такой же стимулирующий эффект на активность этих энтеральных ферментов. Всасывание глюкозы при перфузии медиальной части тонкой кишки раствором мальтозы при дуоденальной язве достоверно снижается по сравнению с контрольной величиной. После резекции желудка по Б-I темпы всасывания сопряженного с гидролизом мальтозы значительно возрастают, а после резекции по Б-II это возрастание становится еще более значительным.

Глюкозный транспорт, сопряженный с гидролизом сахарозы, изменяется в различных сериях опытов точно также, как и транспорт, зависящий от гидролиза мальтозы. Всасывание глюкозы, не зависящее от ферментативного гидролиза, достоверно снижается при дуоденальной язве и резко повышается после резекции желудка. Это повышение более выражено после резекции желудка по Б-II, чем после резекции по Б-I.

Далее мы выясняли вопрос о механизме, обусловливающем сдвиги глюкозного транспорта в различных условиях экспериментов. Для этого изучали кинетику всасывания глюкозы (см. рисунок).

Из рисунка видно, что при перфузии тонкой кишки раствором глюкозы различной концентрации у крыс контрольной (1-й) и экспериментальных (2–4-й) групп наблюдается четко выраженная зависимость скорости всасывания от концен-