Рис. 5. Рентгенограмма левых отделов ободочной кишки: отделы, пораженные дивертикулами, спазмированы, ширина просвета резко снижена, сегментация хаотичная, учащенная, эластичность кишечной стенки снижена. Опорожнение дивертикулов от бариевой взвеси не наступает на протяжении всего ис-

Во время ирригоскопии (рис. 5) выявлялся гипертонус кишечной стенки. Отделы, пораженные дивертикулами, были раздражены, спазмированы. Ширина просвета кишки составляла 1,9±0,3 см, что было достоверно ниже значений параметра в предыдущих группах (р<0,05).

Сегментация была хаотичной, учащенной, деформированной вплоть до формирования "пилообразного" контура. Эластичность кишечной стенки была снижена. Опорожнение дивертикулов от бариевой взвеси не наступало на протяжении всего исследования.

По данным колоноскопии, у больных этой группы регистрировался выраженный спазм кишки, затруднявший исследование. Устья дивертикулов были закрыты, складки высокие, сфинктерообразные, частично перекрывали просвет кишки. Их высота составила 1,6±0,4 см, а расстояние между ними – 0,7±0,4 см. Оба параметра достоверно отличались от значений, полученных в других группах (р<0,05).

При физиологическом исследовании у всех пациентов третьей группы выявлены выраженный гипертонус кишечной стенки и значительное снижение вплоть до отсутствия двигательной активности. Автономная двигательная активность была представлена в основном низкоамплитудными сегментарными сокращениями на фоне повышенного тонуса кишечной стенки, который нарастал в краниокаудальном направлении. У 7 больных отмечался гиперкинетический тип двигательной активности, однако тонус кишечной стенки был значительно повышен.

Российский журнал

Величина внутрипросветного давления существенно превышала показатель в контрольной, первой и второй группах наблюдения, составляя 81,8±10,6 мм вод. ст. (р<0,05).

При морфологическом исследовании операционного материала стенка кишки была утолщена, taeniae также были утолщены и уплотнены, хрящевидной консистенции. Отмечалась выраженная гиперсегментация (рис. 6).

Значительно выраженные нарушения двигательной активности редко охватывали большие по протяженности участки ободочной кишки. Они наблюдались только в зоне воспалительных осложнений у 61 (74,4%) больного и в пределах сигмовидной ободочной кишки – у 15 (18,3%).

В 6 (7,3%) наблюдениях комплекс описываемых изменений определялся на границе средней и дистальной третей нисходящей ободочной кишки, ни в одном случае не распространяясь более проксимально. Значительно выраженные нарушения моторики постепенно сменялись умеренно выраженными, которые, в свою очередь, также убывали в проксимальном направлении (рис. 5, 6).

При анализе клинического течения дивертикулеза ободочной кишки выявлена зависимость клинической формы заболевания от типа двигательной активности (см. таблицу).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов комплексного обследования больных позволил выделить три типа функциональных нарушений двигательной активности толстой кишки при дивертикулезе по степени их выраженности.

При первом типе двигательной активности толстой кишки нарушения моторики не выявляются. Как показали результаты исследования, это преимущественно наблюдается при бессимптомной форме дивертикулеза в 86,5% случаев.

Умеренно выраженные функциональные изме-

Рис. 6. Макропрепарат левых отделов ободочной кишки: устья дивертикулов закрыты, складки высокие, сфинктерообразные, частично перекрывают просвет кишки, стенка кишки утолщена. Выраженная гиперсегментация кишки

нения, проявляющиеся в нарушении координированной сократительной способности кишки, чаще встречаются при неосложненном течении заболевания с болевым синдромом – клинически выраженном дивертикулезе. В нашем исследовании такая зависимость отмечена у 72 (76,5%) пациентов.

Осложненное течение дивертикулярной болезни сопровождается значительно выраженными функциональными нарушениями, выявленными у 68 (64,8%) больных. Двигательная активность пораженных дивертикулами сегментов кишки хаотичная, некоординированная.

Анализ характера течения заболевания и результатов комплексного обследования больных дивертикулезом показал, что клинические проявления во многом обусловлены нарушениями моторики толстой кишки. Более того, отмечена прямая зависимость тяжести клинических проявлений заболевания и степени выраженности дискоординации двигательной активности толстой кишки.

Следует отметить, что обнаруженный комплекс признаков, характеризующий нарушения двигательной активности толстой кишки, специфичен для дивертикулеза и не встречается при других заболеваниях. Все диагностические критерии, определяемые различными методами исследования, отражают аспекты единого патогенеза заболевания.

Спастическая реакция стенки кишки приводит к генерации повышенного внутрипросветного давления, снижению ее эластичности, уменьшению ширины просвета кишки, формированию чрезмерной сегментации с увеличением высоты складок слизистой оболочки и снижению расстояния между ними, развитию гипокинетического гипертонического типа двигательной активности.

Объединение комплекса признаков в понятие “дискоординация" позволяет анализировать течение, обнаруживать патогенетические механизмы, различать формы и характеризовать клиническую картину заболеваний.

Не менее целесообразно выделение выявленного комплекса признаков и для лечебной практики. Диагноз, достаточно точно описывающий

клиническую картину заболевания, может быть установлен при наименьшем объеме исследований и достаточен для обоснования патогенетической терапии и хирургического вмешательства.

В данном случае дивертикулез с нарушением, или дискоординацией двигательной активности, выявляемой на основании комплекса диагностических мероприятий, включающего рентгенологический, эндоскопический и функциональный методы исследований, соответствует описываемой морфологами спастической форме заболевания [3, 6].

Таким образом, дискоординация моторики – это совокупность признаков, отражающих специфические для дивертикулярной болезни нарушения двигательной активности толстой кишки, выражающиеся в повышении тонуса кишечной стенки, внутрипросветной гипертензии, гиперсегментации, наличии одиночных пиковых комплексов на фоне хаотичных малоамплитудных сокращений, которые приводят к стадийным изменениям структуры кишечной стенки.

Дискоординация имеет две степени выраженности – умеренную и значительную. Интенсивность дискоординации определяет выраженность клинических проявлений дивертикулярной болезни и риск развития ее осложнений.

Ведущий метод исследования в диагностике дискоординации – рентгенологический. При этом ирригоскопия позволяет установить не только его наличие, но и степень выраженности и протяженность.

Некоторые специалисты отмечают сходство явлений дискоординации и синдрома раздраженной кишки, иногда считая последний преддивертикулярным состоянием. Это неправомочно, так как при дивертикулезе нарушения двигательной активности сопровождаются морфологическими изменениями в виде истинного утолщения стенки ободочной кишки за счет гипертрофии мышечной оболочки и выраженных нарушений внутристеночного кровообращения с образованием псевдоангиоматозных конволют. При синдроме раздраженной кишки подобная морфологическая картина не наблюдается, то есть сходство его с явлениями дискоординации при дивертикулезе внешнее.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинические проявления дивертикулеза во многом определяются специфическими нарушениями двигательной активности толстой кишки, составляющими понятие дискоординации.

Усугубление тяжести течения заболевания сопровождается увеличением выраженности моторных нарушений. Поэтому диагностика выражен-

ности дискоординации целесообразна с точки зрения объективизации клинических проявлений заболевания.

Определение характера двигательной активности толстой кишки и степени выраженности дискоординации позволяет более точно устанавливать показания к хирургическому лечению, прогнозировать течение болезни.

1.Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Насырина Т.А. и

др. Лечебная тактика при дивертикулезе толстой

кишки // Хирургия. – 1993. – № 10. –

С.46–52.

2.Назаров В.А. Многоканальная стимуляционная баллонография в изучении нарушений моторной функции толстой кишки: Методические рекомендации. – М., 1991.

3.Орехов О.О., Капуллер Л.Л. и др. Патоморфология дивертикулеза толстой кишки // Арх. пат. – 1994. – № 3. – С. 30–35.

4.Chia J.G., Wilde C.C. et al. Trends of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country // Dis. Colon Rectum. – 1991. – Vol. 34. – P. 498–501.

5.Cortesini C., Pantalone D. Usefulness of colonic motility study in identifying patients at risk for complicated diverticular dusease // Dis. Colon Rectum. – 1991. – Vol. 34. – P. 339–342.

6.Morson B.C. The muscle diverticular disease of the colon // Acta Chir. Belg. – 1969. – Vol. 78. – P. 369–376.

7.National Center for Health Statistics. – Wa-

shington, D.C. [3:01–436–7125].

8.Painter N.S. Diverticular disease of the colon: the first of the Western diseases shown to be due to a deficiency of dietary fibre // S. Afr. Med. J. – 1982. – Vol. 61. – P. 1016–1020.

9.Painter N.S., Truelove S.C. The intraluminal pressure patterns in diverticulosis of the colon // Gut. – 1964. – N 5. – P. 365–369.

10.Parks T.G. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases // Brit. Med. J. – 1969. – N 4. – P. 639–642.

11.Roberts P., Abel M., Rosen L. et al. The standart task of the American Society of Colon & Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis – supporting documentation // Dis. Colon Rectum. – 1995. – Vol. 38. – P. 126–132.

12.Schauer P.R., Ramos R., Chiatas A.A., Sirinek K.R. Virulent diverticular disease in young obese man // Amer. J. Surg. – 1992. – Vol. 164.

– P. 443–448.

13.Thompson D.A., Bailey H.R. Management of acute diverticulitis with abscess // Semin. Colon Rectal Surg. – 1990. – N 1. – P. 74–80.

Рис. 1. Причины запора у больных в возрасте до 20 лет.

Рис. 2. Причины запора в возрасте от 20 до 40 лет.

возрасте до 20 лет достоверно чаще встречаются запоры, связанные с анатомическими особенностями толстой кишки (p<0,05). Процент больных с гастроэнтерологическими причинами двигательных нарушений функции толстой кишки невысок (3%), в нашем случае он был связан с болезнью Гиршпрунга, редко встречающимся заболеванием, которое проявляется, как правило, в раннем детском возрасте. Среди больных, указавших на возникновение запора в раннем детском возрасте, у одной к 60 годам развился мегаколон, на наш взгляд, связанный со злоупотреблением слаби-

Рис. 3. Причины запора в возрасте после 40 лет.

тельными средствами.

В группе пациентов, отмечавших появление запора в возрасте от 20 до 40 лет, выявлены следующие причины его возникновения (рис. 2): аноректальные (54%), психогенные (30%), эндокринные (13%), неврогенные (3%). Среди больных с аноректальными причинами запора преобладали женщины с синдромом "опущенной промежности", отметившие появление запора сразу после родов. Психогенные причины отмечались преимущественно у больных с диагнозом нервнопсихической анорексии.

У больных, жаловавшихся на появление запора после 40 лет (рис. 3), его причины были отнесены к группе эндокринных (29%), неврогенных (20%), психогенных (23%), гастроэнтерологических (20%) и аноректальных (8%).

Таким образом, несмотря на возможность участия в развитии запора нескольких механизмов, один из них является ведущим и определяет клиническую картину, причем среди причин запора у лиц в возрасте до 20 лет достоверно чаще встречаются анатомические особенности толстой кишки, а в возрасте от 20-40 лет – аноректальная патология, после 40 лет аноректальные, психогенные, неврогенные, гастроэнтерологические, эндокринные причины запора встречаются одинаково часто.

1.Гасан-заде Н.Д., Алиев Н.Н. и др. Применение магнитотерапии и проктоингаляционного способа в лечении кишечных инфекций / Материалы симпозиума. – София: Магнитобиология, 1989.

– С. 78.

2.Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М., 1995.

3.Григорьева Г.А. Запор и современные слабительные средства // Клин. мед. – 1997. – № 1. – С. 52–56.

4.Гукасян А.Г. Запоры и их лечение. – М.: Медгиз, 1959.

5.Демецкий А.М. Современные представления о механизмах лечебного действия магнитных по-

лей // Магнитология. – 1991. – № 1. –

С. 6–11.

6.Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной толстой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 1993. – Т. 2, № 3. – С. 27–31.

7.Черкасова О.Г., Григорьева Г.А., Харитонов Ю.Я. Достижения и перспективы в разработке магнитных ректальных суппозиториев // Магнитология. – 1994. – № 1. – С. 39–41.

8.Черкасова О.Г., Харитонов Ю.Я. Получение, исследование и практическое использование магнитных лекарственных средств / Лазер и магнитотерапия в эксперименте и клиническом исследовании. – Обнинск, 1993. – С. 234–236.

9.Allescher H.D. Laxatives and prokinetics – good or bad / Falk Symposium, N 95. – 1996 /

Constipation and ano–rectal insufficiency. – P. 36.

10. Bass P., Dennis S. The laxative effect of lactulose in normal and constipated subjects // J. clin. Gastroenterol. – 1981. – N 3 (suppl. 1). – P. 23–28.

11 Drossman D.A., Punch-Jensen J. et al. Identification of subgroups of functional constipation // Gastroenterol. Int. – 1992. – N 3. – P. 159–172.

12.Fioramonti J., Bueno L. The pharmacology of laxatives. Constipation edited by Michael A. Kamm and John E. Lennard. – Jones, Petersfield, UK and Bristol, PA, USA, 1994. – P. 315–318.

13.Frexinos J., Staumont G., Fioramonti J. et al. Effects of sennosides on colonic myoelectrical activity in man // Dig. Dis. Sci. – 1989. – N 34.

– P. 214–219.

14.Krevsky B., Malmud L.S. et al. The effect of oral cisapride on colonic transit // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1987. – N l. – P. 293–304.

15.Meyer B.M., Werth B.A. et al. Role of cholecystokinin m regulation of gastrointestinal motor functions // Lancet. – 1989. – Р. 12–15.

16.Muller-Lissner S.A. Prokinetic drugs. Constipation. edited by Kamm and J. Lennard-Jones, 1994. – P. 343–347.

17.Thompson W.G., Creed F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and chronic functional abdominal pain // Gastroenterol. Int. – 1992. – N 5. – P. 75–91.

Дифференциальная диагностика синдрома холестаза у детей раннего возраста сопряжена с определенными трудностями [3]. Благодаря изучению в послед-

ние десятилетия редких болезней этого типа достигнут существенный прогресс в раскрытии сути механизма холестатических желтух. Значительным событием стало выделение болезни Байлера и "прилегающих" к ней заболеваний. В результате многие стороны обмена желчных кислот приобрели "клинические очертания".

Безусловно, болезнь Байлера является редким заболеванием. Но тем не менее оно представляет большой интерес как c клинической точки зрения, так и с патофизиологической.

До недавнего времени понятие болезни Байлера отождествляли с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом (ПСВХ). Вместе с тем значительные достижения в области молекулярной генетики позволили выделить три типа ПСВХ, первым из которых является болезнь Байлера [4, 6, 16, 17, 21].

ПСВХ обусловливается генетически детерминированным нарушением структуры канальцевой мембраны гепатоцита. Он имеет аутосомно-рецес-

сивный тип наследования и включает три основных типа (табл. 1) [21].

Наиболее изучен ПСВХ I типа, или болезнь Байлера, в основе которой лежит дефицит мембраносвязанного фермента – П-типа АТФазы, играющей ключевую роль в транспорте желчных кислот через канальцевую мембрану гепатоцита [6, 7, 21]. Вследствие этого дефекта первичные желчные кислоты, накапливаясь в клетках печени, повреждают их. Таким образом они являются пусковыми факторами апоптоза.

С другой стороны, первичные желчные кислоты не поступают в желчную систему и, следовательно, в кишечник. Это приводит к нарушению всасывания, том числе всасывания жирорастворимых витаминов А, D, Е, К.

Появление первых признаков холестаза в большинстве случаев отмечается у новорожденных, реже – в возрасте 1–10 мес жизни. Своеобразием лабораторных показателей при I типе ПСВХ служат низкая активность гамма-глута- милтранспептидазы (ГГТП) и низкий уровень холестерина сыворотки крови наряду с повышением показателей других маркеров холестаза, в том числе активности щелочной фосфатазы

(ЩФ), уровней прямой фракции билирубина и желчных кислот [1, 11, 14, 19, 21, 27].

Фермент ГГТП является мембраносвязанным, локализующимся преимущественно в эпителиальных клетках внутрипеченочных желчных протоков. По данным ряда авторов, в основном стимулируют его выделение желчные кислоты, которые при данном заболевании отсутствуют во внутрипеченочной желчной системе [27].

Синдрому холестаза при болезни Байлера присуще волнообразное течение. Провоцирующими факторами служат инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и другие интеркуррентные заболевания [2, 24]. Впервые данное нарушение описано у детей – потомков Джакоба Байлера, и с тех пор названо его именем. Ген, ответственный за развитие заболевания, локализуется в регионе длинного плеча 18-й хромосомы (18q21) протяженностью 7 сМ в интервале между маркерами D18S69 и D18S64. Эти генетические маркеры 18-й хромосомы могут быть использованы для пренатальной диагностики заболевания и генетического консультирования [5, 7, 8, 10, 17, 22].

При II типе ПСВХ нарушается экскреция преимущественно хенодезоксихолевой кислоты через канальцевую мембрану гепатоцита в связи с отсутствием на ее поверхности П-гликопротеина [6, 8, 17, 26]. Патогенез патологических изменений не отличается от такового при I типе ПСВХ. В связи с этим характерной особенностью также являются низкая активность ГГТП и низкий уровень холестерина сыворотки крови при повышении активности ЩФ. В связи с избирательным нарушением экскреции только одной первичной желчной кислоты отмечается менее тяжелое течение по сравнению с I типом [24].

ПСВХ II типа описан в изолированных популяциях на Среднем Востоке, в Гренландии и Швеции. Показано, что ген, ответственный за синтез П-гликопротеина, локализуется во 2-й хромосоме (2q24). Этот ген имеет молекулярную структуру, похожую на таковую у гена, ответственного за развитие I типа ПСВХ. В связи с этим его обозначают "сестринским" [10, 18, 25, 26].

Воснове III типа ПСВХ лежит нарушение экскреции фосфолипидов, прежде всего фосфатидилхолина, через канальцевую мембрану гепатоцита, связанное с отсутствием на ее поверхности MDR3-П-гликопротеина [8, 11, 12, 26].

Внорме фосфолипиды соединяются с желчными кислотами в мицеллы, предотвращая токсическое действие свободных желчных кислот на эпителиальные клетки внутрипеченочных желчных протоков. При ПСВХ III типа фосфолипиды не поступают во внутрипеченочную желчную систему, что приводит к разрушению желчных протоков под действием свободных желчных кислот. Деструкция желчных канальцев обусловливает развитие синдрома холестаза, проявляющегося повышением активности ГГТП и уровня холесте-

Российский журнал

рина сыворотки крови у таких больных. Это важное отличие от I и II типов ПСВХ [24, 26].

Ген, ответственный за развитие ПСВХ III типа, локализуется в 7-й хромосоме (7q21) [12, 22, 24].

В качестве иллюстрации ПСВХ I типа, или болезни Байлера приводим историю болезни ребенка Я., родившегося от женщины в возрасте 36 лет с неотягощенным соматическим анамнезом.

Предыдущий ребенок умер в возрасте 11/2 года. При патологоанатомическом исследовании поставлен диагноз цирроза печени неустановленного генеза. Смерть наступила в результате желу- дочно-кишечного кровотечения на фоне лечения высокими дозами преднизолона. Приведенные данные свидетельствуют о семейном характере заболевания у данного больного, что имеет важное диагностическое значение.

Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в I триместре. Роды в срок – на 38–39-й неделе гестации. Масса тела при рождении – 3340 г, длина – 53 см. Оценка по шкале Апгар – 8/8 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное. В первый месяц жизни отмечались эпизоды стеатореи и плохая прибавка массы тела, которые ретроспективно могут быть расценены как первые клинические симптомы заболевания.

Развитие синдрома холестаза отмечалось в возрасте 1,5 мес жизни: появилась желтуха, кал стал обесцвеченным с прожилками крови, печень пальпировалась на 2,5–3 см ниже реберной дуги, моча потемнела. При биохимическом анализе крови выявлены прямая гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ, АлАТ и АсАТ. Активность ГГТП и содержание холестерина были низкими (табл. 2).

К 3 мес жизни желтуха исчезла, уровень билирубина снизился, печень уменьшилась, кал и моча стали нормального цвета, активность ЩФ, АлАТ и АсАТ несколько снизилась (табл. 2).

Ввозрасте 3,5–4 мес жизни появился кожный зуд. Выраженность его в дальнейшем была более значимой по сравнению с другими клиническими симптомами холестаза. Первыми признаками кожного зуда у детей первых месяцев жизни можно считать трение носом и другими частями лица ребенка о поверхность, на которой он лежит, расчесы ушей и других частей головы.

В6 и 10 мес на фоне острых респираторных вирусных инфекций появлялись клинические признаки нарушения пассажа желчи (желтушность кожного покрова, ахолия кала, темный цвет мочи, усиление кожного зуда). Однако лабораторные исследования не проводились.

Ввозрасте 1 года и 1 мес на фоне острого бронхита вновь нарастали клинико-лабораторные признаки холестаза, которые к 1 году и 3 мес несколько уменьшились (табл. 2).

Таким образом, синдром холестаза у ребенка

Я.появился в возрасте 1,5 мес, затем имел вол-

Таблица 2. Основные клинико лабораторные проявле

ния болезни Байлера у ребенка Я.

Таблица 3. Содержание желчных кислот в сыворотке

крови ребенка Я. в возрасте 13 мес

Таблица 4. Липидограммы сыворотки крови и кала ре

бенка Я. в возрасте 1 года 2 мес, мг/100 мл (г)

нообразное течение. Провоцирующими факторами явились острые респираторные вирусные инфекции. Во всех анализах значения активности ГГТП и уровня холестерина были низкими наряду с повышением величины показателей других маркеров холестаза, в том числе ЩФ.

В сыворотке крови выявлено значительное повышение содержания желчных кислот как конъюгированных, так и свободных (табл. 3). Необходимо отметить низкий уровень диоксихолевой кислоты – вторичной желчной кислоты, которая синтезируется в кишечнике из первичных желчных кислот. В свою очередь, это косвенно подтверждает нарушенную экскрецию первичных желчных кислот.

При исследовании липидного спектра кала выявлено значительное повышение всех показателей, тогда как результаты липидограммы сыворотки крови были в пределах нормы (табл. 4).

При изучении биоптатов печени отмечались признаки преимущественно внутриклеточного холестаза. Результаты электронной микроскопии показали наличие желчи в виде грубых гранул ("желчь Байлера") в гепатоцитах и внутрипеченочных желчных канальцах (рис. 1). Помимо синдрома холестаза у больного выявлена задержка физического развития (рис. 2).

На рис. 2 представлена динамика массы тела больного в сравнении со среднедолжной. Уже в возрасте 2 мес жизни масса тела ребенка стала ниже 5 центилей. Отмечался также дефицит роста. Однако его выраженность была меньше.

Кроме того, у больного выявлены рахитические деформации костной системы, расслоение ногтей, тусклые тонкие волосы, диффузная мышечная гипотония и другие симптомы дефицита жирорастворимых витаминов. Отмечалось значительное снижение протромбинового индекса – до 30% (норма – 80–100%). Его удалось восстановить и поддерживать в пределах нормы после назначения витамина К в виде викасола по 1 мл/(кг•сут) 3 дня внутримышечно, затем по 2,5 мг 1 раз в 3 дня перорально.

Дополнительно ребенку проведены УЗИ, исследования крови на марке-

Российский журнал