6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (2)

мобилизацией рубцово-стенозированного участка прекардиального и абдоминального отделов пищевода на протяжении 6–8 см и проксимального участка тела желудка с пересечением 1–2 поперечных сосудов малой кривизны желудка. Резецировали стенозированный рубцово-измененный сегмент прекардиального отдела пищевода (рис. 7 а, б, в).

Следующий этап операции проводили на шее: разрезом параллельно левой кивательной мышце рассекали кожу, подкожную клетчатку и фасции. Отводили кивательную мышцу кнаружи, выделяли шейный отдел пищевода и брали его на держалку. Мышечный слой пищевода до подслизистой основы на этом уровне поперечно пересекали с циркулярной мобилизацией подслизистой основы. Сохраняли заднюю стенку мышечного слоя. Подслизистую основу пересекали поперечно. Через образовавшееся отверстие проводили зонд с оливой в пищевод до уровня резецированного участка последнего, находящегося в брюшной полости.

Выделенную подслизистую основу пищевода крепко фиксировали к зонду. Зонд медленно извлекали, а вместе с ним удаляли слизисто-под- слизистый слой пищевода, начиная от абдоминального и заканчивая шейным отделом на уровне его пересечения (рис. 7 а, б).

На следующем этапе операции выкраивали из левой половины ободочной кишки трансплантат на питающей ножке. Обычно последний представлен частью сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной и половиной поперечной ободочной кишки, кровоснабжающийся за счет средней ободочной артерии.

Подготовленный трансплантат проводили под желудком на шею через сохраненный мышечный

кардию, соустье между зоной кардии желудка и трансплантатом. Мышечный футляр пищевода фиксировали 4 швами-держалками соответствен-

но к левой ножке на 2 и 5 часах, а к правой – на 7 и 11 часах.

В зоне кардии, на месте бывшего пищеводножелудочного перехода, широко обнажали подслизистую основу желудка и формировали кологастральное соустье узловыми подслизисто-под- слизисто-серозными швами синтетической рассасывающейся нитью 4–5/0. Десерозированный (скелетированный) участок проксимальной части малой кривизны тела желудка ушивали 2–3 швами до анастомоза.

Для восстановления замыкательной функции кардии поэтапно создавали новые анатомические взаимоотношения между трансплантатом, кардией и желудком в форме колокардиогастрального клапана. Методом боковой инвагинации погружали их серозно-мышечными швами между передней и задней стенками дна желудка. При этом восстанавливали все компоненты физиологической кардии (угол Гиса, клапан Губарева) и, что особенно важно, – нижний пищеводный мышечный жом за счет широкой желудочной мышечной петли, замыкающей швами переднюю и заднюю стенки дна желудка над трансплантатом. Вследствие восстановления связочного аппарата созданная конструкция становится устойчивой к дезинвагинации.

Непрерывность ободочной кишки восстанавливали путем наложения анастомоза конец в конец узловым однорядным серозно-подслизистым швом. Для декомпрессии желудка и проведения раннего зондового, а в последующем энтерального питания формировали гастростому. На этом заканчивался брюшной этап операции.

Выведенная в мышечном футляре ободочная кишка на шее сшивается узловыми швами из рассасывающейся мононити 4–5/0 с подслизистой основой пищевода, а затем в поперечном направлении узловыми швами восстанавливается дефект мышечного слоя. Завершен шейный этап операции. Раны на шее и брюшной полости ушивались послойно (рис. 7 в).

Рис. 11. Рентгенограмма до операции

Впервые операция выполнена в 1996 г. у 16летнего юноши, страдавшего ахалазией пищевода 13 лет. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было. В настоящее время под наблюдением находятся 3 больных. Жалоб не предъявляют.

При рентгенографии трансплантат, расположенный в сохраненном мышечном футляре, выглядит как пищевод, отсутствуют гаустрация, расширение ободочной кишки. Эвакуация начинается с первым глотком. Контрастная масса не задерживается в трансплантате, а порционно уходит в желудок через созданную кардию. Отсутствует заброс желудочного содержимого в “искусственный” пищевод (рис. 8, 9).

Эндоскопическое исследование не вызывает трудностей, как при осмотре загрудинно расположенного толстокишечного трансплантата. Трансплантат в виде кишечной трубки без изгибов и расширений, слизистая оболочка не изменена. Зона перехода кишки в желудок смотрится как плотно сомкнутая “искусственная” кардия, раскрывающаяся при нагнетании воздуха. Привратник функционирует.

Предложенная операция состоит из сложных конструкторских решений, которые позволяют создать естественно функционирующие “искусственные” пищевод и кардию. Она может выполняться только в специализированных гастроэнтерологических учреждениях.

Операция длится 9–11 ч. Но в данном случае цель оправдывает средства, поскольку продолжительность жизни таких больных существенно не страдает, а предлагаемые технологии позволяют добиться высокого качества жизни без пищевых и физических ограничений для пациента. Это не вечный инвалид, а полноценный человек в обществе. Выполненная операция в ранние сроки болезни не потребовала бы таких сложных технических решений.

При послеожоговом тотальном рубцовом поражении пищевода выполняли шунтирующую загрудинную пластику левой половиной ободочной

Рис. 12. Рентгенограмма после операции

кишки. Операцию выполнили у 47 больных (возраст – 7–77 лет).

Учитывая длительный жизненный потенциал, общепопулярную пластику желудком не выполняем, так как жизнь без желудка приводит к инвалидизации. Лечение больных осуществляли в 2 этапа.

На п е р в о м этапе выполняли загрудинную пластику ободочной кишкой. Выделяя и размещая толстокишечный трансплантат, большое внимание уделяли атравматичности этой операции, сохранению полноценного кровотока по сосудистой ножке и дуге Риолана, не допуская перекрута и сдавления.

Предупреждение рефлюкса в трансплантат, несостоятельности и стеноза соустья, провисание трансплантата в брюшной полости обеспечивалось прецизионным построением клапанного ободочно-желудочного соустья (положительное решение на изобретение № 99109618 от 19.05.1999 г.). Вершина анастомоза находилась в области газового пузыря желудка. Предварительно мобилизовалось дно желудка путем пересечения 2 коротких селезеночных сосудов. Затем создавали угол Гиса подшиванием стенки дна желудка к диафрагме до места выхода трансплантата из-под грудины (рис. 10 а).

Непосредственно соустье осуществляли однорядным узловым швом между серозно-подслизи- стым слоем кишки и подслизистой основой желудка. Предварительно иссекали серозную оболочку желудка и широко выделяли подслизистую основу (рис. 10 б). Соустье инвагинировали в желудок двумя инвагинационнами швами, предварительно наложенными по бокам анастомоза поперечно (рис. 10 в). Непрерывность ободочной кишки восстанавливали концево-концевым анастомозом.

На в т о р о м этапе выполняли пищеводнотолстокишечное соустье на шее через 6 мес после первого этапа. Все оперированные больные находились под динамическим наблюдением. Им выполняли рентгенографию пищевода и желудка, фиброэзофагогастроскопию. В предоперацион-

Российский журнал

1.Давыдов М.И. Внутриплевральный пищеводножелудочный анастомоз при резекции пищевода по поводу рака // 37-й Всероссийский съезд онкологов. – Ростов н/Д, 1986. – С. 417–418.

2.Кузин Н.М. Ахалазия кардии: Хирургическое лечение // Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т. – М.: Медицина, 1995. – Т.1: Болезни пищевода и желудка. – С. 126–128.

3.Русанов А.А. Комбинированное лечение рака средней трети пищевода // Вопр. онкол. – 1983. – № 5. – С. 34–39.

4.Черноусов А.Ф., Хаджибаев А.М., Сташинскас А.В. и др. Профилактика инфекционных осложнений после эзофагопластики и гастрэктомии. – Ташкент, 1996. – С. 94–102.

5.Чиссов В.И. Непосредственные результаты резекции проксимального отдела желудка при раке в зависимости от уровня поражения пищевода // Грудная хир. – 1983. – № 2. – С. 56–60.

6.Шалимов С.А. Послеоперационные осложнения и их профилактика при радикальных операциях по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии // 7-й съезд онкологов УССР. – Киев, 1985. – С. 201–203.

7.Ellius F.N. Safe, widely, applicable and expoditions form of palliation for patiente with carcinoma of the esophague and cardia // Ann. Surg. – 1983. – Vol. 198, N 4. – P. 531–540.

8.Skiner D.B. Surgical Treatment for Esophageal Carcinoma // Semin. Oncol. – 1984. – Vol. 11, N 2. – P. 135–143.

Среди проявлений алкогольной висцеропатии язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест [1, 8]. В морфогенезе

алкогольного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки существенное значение имеет повышение секреции соляной кислоты и пепсина, приводящее к обратной диффузии ионов Н+, что сопровождается вазопаралитическим эффектом, нарушением процессов регенерации и общим иммуносупрессивным влиянием [3, 5].

Вширокомасштабном исследовании W.H. Aldoori et al. [6] изучали влияние алкоголя, кофеина и курения как факторов риска заболевания язвенной болезнью. Установлено, что употребление алкоголя, кофеинсодержащих напитков и курение достоверно не связаны с риском развития гасродуоденальных язв (соответственно р>0,7, р>0,6, р>0,7).

Вотечественных эпидемиологических исследованиях также не выявлено корреляционной связи

между злоупотреблением алкоголем и частотой пептических язв, не представлено доказательств отрицательного влияния алкоголя на быстроту заживления язвенного дефекта, течение и прогноз болезни [1]. Однако эти результаты находятся в известном противоречии с повседневными клиническими наблюдениями, из которых следует, что алкоголь замедляет процесс заживления язвы, способствует возникновению рецидивов болезни и развитию осложнений.

Признание роли Helicobacter pylori (HP) в патогенезе язвенной болезни обусловило интерес в изучении возможного влияния алкоголя на клинические проявления этой инфекции. На примере 253 историй больных язвенной болезнью, ассоциированной с HP, было показано, что употребление алкоголя заметно не влияет на течение HP-инфекции [7]. С этим не согласуются данные Ch.S. Lieber [10], который считает, что систематическое употребление алкоголя повышает колонизирующие способности HP.

Однако, несмотря на несовпадение мнений о связи между геликобактериозом и алкоголизмом, большинство авторов сходится в том, что при язвенной болезни, ассоциированной с HP, и алкоголизме также необходима антигеликобактерная терапия антибактериальными препаратами. Назначение антигеликобактерной терапии больным, страдающим алкоголизмом, оправданно еще тем фактом, что рецидивы язвенной болезни при наличии HP, возникающие в 100% случаев в течение 2 лет, могут сопровождаться язвенными кровотечениями, которые приводят к фатальным последствиям.

В соответствии с принятой концепцией геликобактериоза для лечения язвенной болезни предложена тройная антигеликобактерная терапия с участием одного антисекреторного и двух антигеликобактерных препаратов [13]. Однако у пациентов, страдающих алкоголизмом, можно ожидать изменения во взаимодействии противоязвенных препаратов на уровне печеночного метаболизма, которые обусловлены алкогольным поражением печени и могут сказаться на эффективности антигеликобактерной терапии, что и явилось предметом нашего исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 60 мужчин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP. Из них 30 страдали алкоголизмом: I стадии

– 14, II стадии – 10, III стадии – 6. Диагностику алкоголизма и определение его стадии осуществляли на основе полного наркологического обследования.

Контрольную группу составили 30 пациентов, не злоупотреблявших алкоголем. При этом у больных, страдавших алкоголизмом, исходно не выявлено отклонений от нормальных показателей активности печеночных ферментов.

В зависимости от терапии больные были разделены на 2 равные группы (n=30), в каждой из которых было 15 больных, страдавших алкоголизмом (подгруппа А), и 15 непьющих пациентов (подгруппа Б).

Больные I группы получали монотерапию ранитидином (гистаком) в стандартной дозе 150 мг 2 раза в день.

Во II группе лечение ранитидом дополняли метронидазолом в дозе 250 мг 4 раза в сутки и макролидным антибиотиком джозамицином (вильпрафеном) в дозе 300 мг 3 раза в сутки.

Диагностику геликобактериоза и контроль эрадикации осуществляли с помощью гистологического метода и уреазного теста. Общий курс лечения составил 14 дней. Больные II группы получали антибактериальные препараты в течение 10 дней. В соответствии с разработанной методикой терапевтического мониторинга ранитидина [2] во II группе терапию ранитидином начинали

Российский журнал

с 1-го дня лечения, метронидазол присоединяли к ранитидину на 2-й день лечения, джозамицин – на 4-й день.

Соответственно концентрацию ранитидина в динамике на фоне монотерапии исследовали в первых двух пробах крови, забор которой проводили в 1-й и 2-й дни лечения. Концентрацию ранитидина на фоне метронидазола и джозамицина исследовали в третьей и четвертой пробах крови, взятой соответственно на 4-й и 6-й дни лечения. Забор крови в группе монотерапии осуществляли в те же дни.

Концентрацию ранитидина определяли на автоматическом анализаторе лекарственных и наркотических препаратов “REMEDi HS Drug Profiling System” (Bio-Rad, USA). Работа анализатора основана на методе многоколоночной высокоэффективной жидкостной хроматографии со спектральным сканирующим ультрафиолетовым детектором в диапазоне длины волн 193–305 нм.

Забор крови из вены для определения концентрации ранитидина проводили через 1,5 ч после приема 150 мг препарата, что соответствует Тmax

для гистака, по данным Time to peak blood level

(библиотеки REMEDi).

Эффективность лечения оценивали по срокам устранения основных симптомов, уровню рубцевания язв и эрадикации НР за двухнедельный курс терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

До лечения всех пациентов беспокоила боль в эпигастрии, у 78% имелись изжога и отрыжка, у 53% – тошнота, у 20% – рвота. Данные динамики купирования основных симптомов язвенной болезни к контрольному сроку показали, что у больных, страдавших алкоголизмом, симптомы язвенной болезни устранялись в более поздние сроки, на что не влияла стадия алкоголизма. В то же время существенных различий в сроках устранения клинических проявлений в группе монотерапии и в группе комбинированной терапии не выявлено (табл. 1).

Рубцевание язвенных дефектов при монотерапии ранитидином наступило у 66,6% пациентов, не злоупотреблявших алкоголем, и менее чем у половины больных (40%), страдавших алкоголизмом. Эрадикация НР в этой группе была достигнута только у 1 пациента, не злоупотреблявшего алкоголем, что можно трактовать как случай самоизлечения.

При комбинированной терапии у пациентов, не злоупотреблявших алкоголем, рубцевание достигнуто в 86,6% случаев, а эрадикация HP – в 93,3%. Тогда как у больных, страдавших алкоголизмом, эти показатели были ниже и составили 60,0 и 66,6% соответственно. Таким образом, у этой категории пациентов клиническая эффективность лечения ранитидином как в режиме мо-

нотерапии, так и в комбинации с антибактериальными препаратами оказалась ниже, чем у больных, не злоупотреблявших алкоголем.

Вобеих группах динамика рН-метрии была следующей: А(с-1) – от 1,75±0,5 до 2,65±0,4; С(с-2) – от 1,48±0,21 до 2,14±0,41; щелочное время – от 2,67±0,33 до 4,6±0,5 мин. Она достоверно не изменялась до и после лечения (р>0,1).

Концентрация ранитидина в группе монотерапии достоверно не изменялись в процессе лечения и не отличались у больных, страдавших алкоголизмом (табл. 2).

Вгруппе комбинированной терапии динамика концентрации ранитидина характеризовалась некоторыми особенностями. Так, концентрация ранитидина у непьющих пациентов после присоединения метронидазола и джозамицина достоверно повышалась. В то же время у больных, страдавших алкоголизмом, присоединение метронидазола и джозамицина сопровождалось достоверным снижением концентрации ранитидина в крови.

Исходя из этого можно предположить, что биодоступность ранитидина в режиме монотерапии не изменяется в процессе лечения как у непьющих пациентов, так и у страдающих алкоголизмом. Тогда как возрастание концентрации ранитидина после присоединения к нему метронидазола и джозамицина у больных, не злоупотребляющих алкоголем, вероятно, обусловлено повышением

биодоступности ранитидина. В отличие от этого снижение концентрации ранитидина у больных, страдающих алкоголизмом, скорее всего свидетельствует об уменьшении его биодоступности.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Способность организма метаболизировать лекарственные препараты может изменяться под влиянием других веществ, что имеет большое значение при комбинированной терапии [4].

Наиболее распространенным и значимым экзогенным фактором, влияющим на метаболизм лекарственных препаратов, является злоупотребление алкоголем. Этанол окисляется главным образом в печени. В ней метаболизируется 75–98% введенного в организм алкоголя. Биологическое обезвреживание алкоголя в печени представляет сложный биохимический процесс, в который вовлекаются основные метаболические циклы клетки [5]. Этанол вызывает индукцию печеночных ферментов, так как обладает свойством жирорастворимости и сам служит субстратом индуцируемых ферментов.

Биодоступность препаратов, подвергающихся пресистемному метаболизму, к которым относятся Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, может изменяться в зависимости от функциональ-

Российский журнал

ного состояния печеночных ферментов. Использованные нами антибактериальные препараты – метронидазол и джозамицин – при метаболизме в печени, вероятно, способствовали снижению эффекта “первого прохождения” ранитидина и тем самым повышению его концентрации в крови

убольных, не злоупотреблявших алкоголем. Учитывая прямую зависимость между концен-

трацией ранитидина в крови и его эффективностью, повышению биодоступности препарата соответствовала его высокая противоязвенная активность в комбинированной терапии по сравнению с монотерапией.

Выявленное нами снижение концентрации ранитидина после присоединения метронидазола и антибиотика у больных, страдавших алкоголизмом, скорее всего обусловлено увеличением доли препарата, разрушающегося в процессе пресистемного метаболизма, что вызвано индуцирующим действием этанола.

Регулярное употребление спиртных напитков вызывает у больных хроническим алкоголизмом состояние перманентной индуцированности аппарата печеночных ферментов [11, 12]. Кроме того, следует учесть, что метронидазол проходит настолько значимый метаболизм в печени, что вырабатывает сенсибилизацию к алкоголю при совместном применении и вызывает антабусоподобную реакцию, на основании чего может использоваться для лечения алкоголизма [4].

Таким образом, можно предположить, что у больных, страдающих алкоголизмом, метронидазол дополнительно способствовал индукции печеночных ферментов, что приводило к снижению биодоступности ранитидина и его концентрации в крови. За счет этого клиническая эффективность комбинированной антигеликобактерной терапии с ранитидином у больных, страдавших алкоголизмом, была ниже по сравнению с контрольной группой.

ВЫВОДЫ

1.Устранение клинических проявлений язвенной болезни (болей в эпигастрии, изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты) у больных, страдающих алкоголизмом, происходит в более поздние сроки

ине зависит от стадии алкоголизма.

2.Монотерапия ранитидином не оказывает антигеликобактерного действия как у больных, не злоупотребляющих алкоголем, так и у страдающих алкоголизмом.

3.Комбинированная антигеликобактерная терапия ранитидином, метронидазолом и джозамицином больных, страдающих алкоголизмом, сопровождается снижением концентрации ранитидина в крови и его клинической эффективности, что, вероятно, свидетельствует об уменьшении биодоступности ранитидина у данных пациентов.

1.Алкогольная болезнь: Поражения внутренних органов при алкоголизме / Под ред. B.C. Моисеева. – М.: Изд-во УДН, 1990. – 129 с.

2.Безбородный С.Д. Терапевтический мониторинг ранитидина при комбинированном лечении больных с гастродуоденальныи язвами: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 1998. – 114 с.

3.Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени: Лекция // 3-я Рос. конф. “Гепатология сегодня”, Москва, 30–31.03.1998 г. – М., 1998.

4.Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. – М.: Изд-во УДН, 1988. – 445 с.

5.Подымова С.Д. Механизмы алкогольного повреждения печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8,

№5. – С. 21–25.

6.Aldoori W.H., Giovannucci E.L, Rimm E.B. et

al. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of duodenal ulcer in men // Epidemiology. – 1997. – Vol. 8, N 4. –

P. 420–424.

7.Archimandritis A., Sipsas N., Tryphonos M. et al. Significance of various factors in patients with functional dyspepsia and peptic ulcer in Greece. A

comparative prospective study // Ann. Med. Internе [Paris]. – 1995. – Vol. 164, N 5. –

P.299–303.

8.Buzjas G.M. Prevalence of Helicobacter pylori, correlations between alcohol consumption and gastroduodenal damage // Orv. Hetil. – 1997. – Vol. 8, N 44. – P. 2791–2795.

9.Lieber Ch.S. Alcohol and the liver: 1994 Update // Gastroenterology. – 1994. – Vol. 106. –

P.1080–1120.

10.Lieber Ch.S. Gastric ethanol metabolism and gastritis: interactions with other drugs, Helicobacter pylori, and antibiotic therapy (1995–1997) – a review // Alcohol Clin. Exp. Res. – 1997. – Vol. 21, N 8. – P. 1360–1366.

11.Neuvonen P.J., Penttila 0., Roos M. et al. Effect of long-term alcohol consumption on the half-life of tetracycline and doxicycline of man // Int. J. Clin. Pharmacol. – 1976. – Vol. 14. –

P.303–307.

12.Okolicsanyi L., Venuti M., Iemmolo R.M.,

Orlando R. The pharmacokinetics of H2-receptor blocking agents in compensated liver cirrhosis // Act. Physiol. Hung. – 1984. – Vol. 64, N 3–4. –

P.393–400.

13.Vertkin A.L., Bezborodny S.D., Kchi-

mitch Ya.A. et al. Pharmacological monitoring of ranitidin in treating patients with chronic alcohol intoxication for gastro-duodenal ulcers / Abstracts of the 2nd Congress of the European Association

for the Clinical Pharmacology and Therapeutics (EAPCT) // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 1997. – Vol. 52, suppl. – P. 511.

Вирус гепатита С (HCV) был открыт в 1989 г. С этого времени началось активное изучение HCV-инфекции, являющейся одной из причин развития хрони-

ческих диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Отличительная особенность HCV – способность к длительной персистенции в организме, что приводит к высокому уровню хронизации инфекции (до 80%). В присутствии HCV в организме отчетливо наблюдается традиционная последовательность событий в печени: острый вирусный гепатит – хронический вирусный гепатит с возможным формированием цирроза печени и развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Цирроз печени, обусловленный HCV, занимает одно из основных мест в ряду показаний к

трансплантации печени [9]. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы при HCV-инфекции в 3 раза выше, чем при HBV-инфекции [2].

Известно, что персистенция вируса возможна как в клетках печени, так и в лейкоцитах периферической крови [3, 5, 8]. Данные литературы о закономерностях персистенции HCV в лейкоцитах и плазме крови во многом противоречивы. Так, C. Feray et al. [3] получили результаты, указывающие на возможность персистенции и репродукции HCV только в лейкоцитах. В то же время T.L. Fong et al. [4] на 30 пациентах с постоянно нормальной активностью АлАТ показали полное соответствие между выявлением РНК HCV в плазме, лейкоцитах и клетках печени.

Некоторые авторы отмечают негативную роль персистенции HCV в лейкоцитах в формирова-