6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (2)

24.Lancaster J.R., Hibbs J.B. EPR demonstration of iron nitrosyl complex formation by cytotoxic activated macrophages // Proc. nat. Acad. Sci. USA. – 1990. – Vol. 87. – P. 1223–1227.

25.McCall T.B., Palmer R.M.J., Moncada S. Interleukin-8 inhibits the induction of nitric oxide synthase in rat peritoneal neutrophils // Biochem. biophis. Res. Commun. – 1992. – Vol. 186 (2).

26.Moncada S., Higgs E.A. Molecular mechanisms and therapeutic strategies related to nitric oxide

//The FASEB J. – 1995, Oct. – Vol. 9. – P. 1322–1330.

27.Navaki T., Kato R. Current Perspective:

Beneficial circulatory effect of L-arginine // Jap. J. Pharmacol. – 1994. – Vol. 66 (2). –

P.167–171.

28.Nowiski J.P., Duval D., Poignet H., Scatton B. Nitric oxide mediates neuronal death after focal cerebral ishemia in the mouse // Europ. J. Pharmacol. – 1991. – Vol. 204 (3). – P. 339–340.

29.Palmer R.M.G., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor // Nature. – 1987. – Vol. 327. – P. 524–526.

30.Pepke–Saba J., Higenbottan T.W., Dinh-Xuan A.T. et al. Inhaled nitric oxide as a cause of selective pulmonary vasodilatation in pulmonary hypertention // Lancet. – 1991. – Vol. 338 (8776). –

P.1173–1174.

31.Ruggiero V., Chiapparino C., Manganello S. et al. Beneficial effects of a novel platelet-activating factor receptor antagonist, ST 899, on endotoxininduced shock in mice // Shock. – 1994. – Vol. 2(4). – P. 275–280.

32.Sato H., Zhao Z.Q., McGee D.S. et al. Supplementa Hecker H., lL-arginine during cardioplegic arrest and reperfusion avoids regional

postischemic injury // J. thorac. cardiovasc. Surg. – 1995, Aug. – Vol. 110 (2). – P. 302–314.

33.Schmidt H.H.W., Gagne G.D., Nacane M. et al. Mapping of neural nitric oxide synthase in the rat suggests frequent co-localisation with NADPH-diaphorase but not with soluble guanylyl cyclase, and novel paraneural function for nitrinergic signal trasduction // J. Histochem. Cytochem. – 1992. – Vol. 40 (10). – P. 1439–1456.

34.Stamler J.S., Simon D.I., Osborne J.A. et al. S- nitrosylation of protein with nitric oxide: Synthesis and characterization of biologically active compounds // Proc. nat. Acad. Sci. USA.

– 1992. – Vol. 89 (1). – P. 444–448.

35.Suschek C., Fehsel K., Kroncke K.D. et al. Primary cultures of rat islet capillary endothelial cells – Constitutive and cytokine-inducible macrophagelike nitric oxide syntheses are expressed and activities regulated by glucose concentration // Amer. J. Path. – 1994. – Vol. 145 (3). – P. 685–695.

36.Van Asbeck B.S. Involvement of oxygen radicals and blood cells in the pathogenesis of AIDS by endotoxin and hyperoxia // Appl. cardiopulmonary Pathophysiology. – 1991. – Vol. 4. – P. 127–137.

37.Wildhirt S.M., Dudec R.R., Suzuki H., Bing R.J. Involvement of inducible nitric oxide synthase in the inflammatory process of myocardial infarction // Int. J. Cardiology. – 1995, Jul. – Vol. 50 (3). – P. 253–261.

38.Wildhirt S.M., Dudec R.R., Suzuki H. et al. Immunohistochemistry in the identification of nitric oxide synthase isoenzymes in myocardial infarction // Cardiovasc. Res. – 1995, Apr. – Vol. 29 (4). – P. 526–531.

Клиническая картина острого вирусного гепатита С (ВГС) принципиально не отличается от течения острого вирусного гепатита другой этиологии. В то же

время желтуха и другие выраженные клинические проявления инфекции наблюдаются лишь у

* Доложено на V Российской конференции “Гепатология сегодня" 6 марта 2000 г.

20% больных. Этим объясняется сравнительно редкая постановка диагноза острого ВГС.

Клиническое течение острого ВГС обычно бывает легким. Уровень активности трансаминаз, как правило, существенно ниже, чем при остром посттрансфузионном гепатите В. Случаи фульминантного течения острого ВГС встречаются крайне редко.

ВГС-РНК начинает обнаруживаться в сыво-

ротке крови еще до начала клинических симптомов, если последние вообще появляются. Уровень активности трансаминаз повышается спустя 2 мес. Примерно через 6 нед после инфицирования в сыворотке крови начинают определяться антитела к ВГС (анти-ВГС). Однако нередко бессимптомное течение острого ВГС часто затрудняет его диагностику.

Частота хронизации острого ВГС очень высокая и достигает 80% и более. До сих пор не удается идентифицировать тех немногих больных, у которых уже в острый период заболевания можно было бы прогнозировать выздоровление.

В настоящее время обсуждается возможная значимость в механизмах хронизации количества попавших в организм вирусов, генотипа вируса, а также образования антител против гипервариабельного региона I (HVRI) ВГС и возраст больного. Так, частота хронизации при инфицировании вирусом, имеющим генотип 1b, достигает 90%. При инфицировании другими генотипами вируса она составляет около 75%.

При острой самоизлечивающейся инфекции ВГС анти-HVRI появляются достоверно раньше, чем в случаях последующего развития хронического гепатита. Наконец, если человек инфицируется ВГС в возрасте 20–30 лет, то цирроз печени развивается примерно у каждого 5-го пациента, а при инфицировании в возрасте старше 50 лет частота цирроза печени возрастает до 70%.

Жалобы больных хроническим ВГС обычно бывают слабо выраженными. Ведущий симптом

– общая утомляемость. Могут отмечаться также боли в области правого подреберья и диспепсические расстройства. Алгоритм диагностики хронического ВГС представлен на рисунке.

Как следует из данных рисунка, выявление при первом обследовании больного, имеющего клинические симптомы поражения печени и факторы риска ВГС, повышенный уровень активности трансаминаз, должно служить основанием для исследования анти-ВГС в крови. В тех случаях, когда решается вопрос о назначении лечения, целесообразно дополнительно определять РНКВГС. Определение РНК-ВГС может оказаться полезным и у больных с иммуносупрессией, у которых анти-ВГС часто не обнаруживаются.

Каким бывает естественное течение ВГС?

Сравнительные исследования позволили установить, что летальность больных посттрансфузионным гепатитом С через 18 лет после заражения не отличается от таковой у неинфицированных пациентов. Одна из последних публикаций включала оценку течения ВГС у больных молодого возраста на протяжении 45 лет. Наблюдения показали, что за этот период умерли 7 из 17 (около 41%) ВГС-положительных больных. При этом лишь у одного пациента, скончавшегося через 42 года после инфицирования, причиной смерти послужило заболевание печени.

Средняя продолжительность формирования хронического гепатита С после первоначального инфицирования колеблется от 10,0±11,3 (в Японии) до 13,7±10,9 года (в США). Примерно у 20% таких пациентов через 20 лет развивается цирроз печени, на фоне которого у ряда больных (в среднем через 30 лет) может возникнуть

гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

Какие факторы влияют на возникновение цирроза печени у больных с уже развившимся хроническим гепатитом С? Определенное значение имеет степень гистологических изменений в

печени, выявляемая при первой биопсии. Так, если при первой биопсии печени определяется картина хронического гепатита со слабой активностью, то прогрессирование заболевания бывает очень незначительным: частота развития цирроза через 11 лет составляет около 10%. Напротив, если при первой биопсии отмечается картина гепатита с выраженной степенью активности, то примерно у 70% пациентов через 7 лет формируется цирроз печени.

Риск развития цирроза печени у больных хроническим гепатитом С зависит и от наличия фиброза при первой биопсии. Так, если при хроническом гепатите С на фоне повышенной активности трансаминаз при первой биопсии наблюдаются признаки фиброза, то через 10 лет цирроз печени развивается у 100% больных. Если при первой биопсии печени признаки фиброза отсутствуют, то цирроз печени через аналогичный период возникает лишь у 10% пациентов.

Как протекает дальше уже развившийся цирроз печени? Исследования показали, что более 80% пациентов, у которых к началу наблюдения отмечалась стабильная компенсация цирроза печени, через 6 лет оставались живы. Повышенная летальность (более 50% умерших в течение этого периода) отмечается в той подгруппе больных, где к началу наблюдения выявляется декомпенсация цирроза печени или же обнаруживается ГЦК. В целом частота развития декомпенсации у больных циррозом печени составляет 2% в год, а риск развития ГЦК – около 4% в год.

В оценке прогноза заболевания помогает также определение уровней билирубина, альбумина и протромбина в сыворотке крови. Так, при уровне сывороточного альбумина ниже 3 г/дл риск развития осложнений, связанных с поражением печени, достигает 85%, а вероятность возникновения в течение 3 лет смертельного исхода – 70%.

Какие факторы обусловливают риск развития ГЦК у больных циррозом печени? Этот риск возрастает, в частности, при сочетанном действии алкоголя и вируса гепатита С. Так, при изолированном алкогольном циррозе печени общий риск развития ГЦК составляет 19%, при изолированном циррозе печени, обусловленном ВГС, – 57%, при комбинации действия обоих факторов – свыше 80%.

Риск развития ГЦК повышается и при коинфекции ВГВ и ВГС. При изолированной инфекции ВГВ (положительный HBsAg) вероятность

возникновения опухоли составляет около 10%, при изолированной инфекции ВГС (положительные анти-ВГС) – 12,2%. При коинфекции (положительные HBsAg и анти-ВГС) риск развития ГЦК возрастает до 40,9%.

На риск возникновения ГЦК влияют также генотип вируса и исходный уровень α-фетопроте- ина (АФП). При инфекции, вызванной генотипом ВГС 1b, вероятность развития опухоли выше, чем при инфицировании другими генотипами вируса. При исходно повышенном уровне АФП риск возникновения ГЦК оказывается более высоким, чем при нормальном уровне данного онкомаркера.

Наконец, большое значение имеют глубина структурных изменений печени (гепатит или цирроз) и степень нарушения регенерации. Так, при выявлении хронического гепатита с незначительными нарушениями регенерации вероятность развития ГЦК остается крайне низкой, тогда как при обнаружении цирроза печени с выраженными нарушениями регенерации вероятность возникновения ГЦК оказывается очень высокой – более 90% в течение 16 лет.

Таким образом, накопленные данные позволяют заключить, что из-за слабой выраженности клинических проявлений диагноз хронического гепатита С часто бывает очень трудным. Выявление анамнестических факторов риска и повышенного уровня активности АлАТ, а также обнаружение положительных анти-ВГС могут способствовать своевременному распознаванию заболевания.

Естественное течение хронического гепатита С имеет важное значение для его лечения и прогноза. После перенесенного острого ВГС почти всегда наблюдается персистирование инфекции. Прогрессирование заболевания нередко происходит малосимптомно. Однако прогноз в течение длительного периода (по крайней мере до 18 лет, возможно, и дольше) остается сравнительно благоприятным.

Прогрессирование заболевания ускоряется при сочетанном действии факторов (алкоголь + ВГС). Течение заболевания легче контролировать на основании данных гистологического исследования. Низкая концентрация альбумина в сыворотке крови свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Выраженная активность некроза в биоптатах печени у больных циррозом должна рассматриваться как фактор, способствующий развитию ГЦК.

Характеристика синдрома гиполактазии. Непереносимость молока у взрослых, связанная с дефицитом кишечного фермента лактазы (гиполактазия),

впервые описана в 1963 г. и первоначально считалась довольно редким заболеванием. Однако, как свидетельствуют последние данные, более 50 млн взрослых жителей США плохо переносят молоко и молочные продукты из-за дефицита лактазы [29].

Как известно, кишечный фермент лактаза расщепляет в тонкой кишке молочный сахар (лактозу) на глюкозу и галактозу. При отсутствии лактазы молочный сахар перемещается в толстую кишку, где и подвергается гидролизу бактериальными ферментами с образованием молочной и уксусной кислот и высвобождением водорода и двуокиси углерода. Вследствие этого повышается осмотическое давление в полости кишечника. Это приводит к усиленному поступлению воды в толстую кишку с последующим увеличением объема содержимого и ускоренному его пассажу [15, 28].

Синдром гиполактазии проявляется рядом клинических симптомов (вздутие, урчание, боли в животе, диарея), которые связаны с нарушением гидролиза лактозы при отсутствии морфологических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки [27].

Терминология и классификация. Различают врожденную лактазную недостаточность (алактазия новорожденных), первичный дефицит лактазы (гиполактазия, селективная мальабсорбция лактозы) и вторичную лактазную недостаточность (вторичная гиполактазия), при которой дефицит лактазы возникает на фоне патологических процессов в тонкой кишке [26].

Врожденная лактазная недостаточность

представляет серьезную угрозу для жизни новорожденных, так как у них молоко является единственным продуктом питания. Поэтому неправильная (или несвоевременная) диагностика ее может привести к смерти ребенка. К счастью, алактазия новорожденных, по нашим данным, встречается в России относительно редко, составляя 1 случай на 50 000 новорожденных (0,002%) [3]. Однако в других регионах (Юго-Восточная Азия, Юго-Восточная Африка) гиполактазия у детей, в том числе и у новорожденных, встречается значительно чаще [8].

Как показали последние исследования, у нас в

стране алактазия новорожденных протекает более тяжело. Это, в частности, выражается в том, что у трети новорожденных с алактазией типичным симптомом является выделение лактозы с мочой [5]. Лактозурия ухудшает прогноз, приводя к появлению аминоацидурии и протеинурии вплоть до развития хронической почечной недостаточности.

Первичная лактазная недостаточность возникает у взрослых в возрасте 4 лет или старше, что проявляется желудочно-кишечной диспепсией после приема молока. Так, в Мексике проведено исследование 960 человек с гиполактазией в возрасте от 1 до 99 лет. Установлено, что первичная гиполактазия возникает в следующем возрасте: менее 3 лет – у 4,5%, 3 – 5,9 года – у 13,6%, 6 – 12,9 года – у 20,8%, 13 – 17,9 года –

у21,8%, взрослые – у 32,9% [24]. У китайцев гиполактазия встречается у 90 – 100% взрослого населения, у детей в возрасте от 2 до 8 лет она выявляется у 78% обследованных. Гиполактазия отмечается у 17,8% доношенных младенцев в возрасте до 2 лет и у 63% недоношенных [31].

При исследовании первичного дефицита лактазы [3] установлено, что это состояние встречается с различной частотой у отдельных народов (табл. 1, 2).

Генетическая гипотеза гиполактазии. Как только выяснились этнические и расовые различия в распространении гиполактазии [20, 22], была выдвинута генетическая гипотеза, согласно которой способность расщепления лактозы у взрослых людей считается врожденным свойством, передающимся по наследству [25]. Основой этого феномена является тот факт, что на заре развития человечества у всех млекопитающих, в том числе и у человека, детеныши получали молоко только в период грудного вскармливания.

Вэто время у детенышей человека и других млекопитающих в слизистой оболочке тонкой кишки вырабатывается фермент лактаза, который расщепляет молочный сахар (лактозу). По достижении 1–3 лет у детенышей переставала синтезироваться лактаза, в связи с чем молочный сахар больше не расщеплялся. Непереваренный сахар вызывал нарушение пищеварения. Поэтому

удетеныша появлялось отвращение к молоку, и он переставал сосать материнское молоко. Этот процесс носил рациональный характер, так как через некоторое время циклы беременностей и

Таблица 1. Частота гиполактазии

у различных народов

кормления должны были повторяться.

Как было установлено в последнее время, синтез лактазы контролируется геном с тремя алле-

Российский журнал

Таблица 2. Частота гиполактазии у наро

дов, проживающих на террито рии бывшего СССР

лями – L, l1 и l2. Как l1, так и l2 рецессивны по отношению к L, а l2 рецессивен по отношению к l1. В этих условиях процесс начала продукции лактазы регулируется геном l1, а процесс окончания выработки лактазы – геном l2.

Появление пастбищного скотоводства 10 000 лет назад привело к тому, что в то суровое время в лучшем положении в борьбе за пищу оказались те, у кого случайное изменение в наследственном аппарате привело к появлению гена L, ответственного за гидролиз молочного сахара. Такие люди получали возможность усваивать лактозу в течение всей жизни. Подобный вариант возникал при появлении генотипов LL, Ll1 или Ll2, при наличии которых лактаза синтезируется как у взрослых, так и у детей. Особи с генотипом l1l1 или l1l2 не синтезируют лактазу во взрослом состоянии, а особи l2l2 не могут ее синтезировать уже при рождении [3, 4].

Как свидетельствуют расчеты, за 300–400 поколений с момента одомашнивания молочного скота в популяции произошло распространение гена L, и теперь он в поколениях, длительное время употреблявших молоко, как свидетельствуют наши данные, может встречаться с частотой 70–90% и более. Подобную зависимость подтверждают исследования последних лет.

Так, в настоящее время у 34,3% взрослых египтян установлен дефицит лактазы. Причем в Синае (Восточная пустыня) гиполактазия выявлена у 11% взрослого населения (средний возраст

– 36,7 года) и в Новой долине (Западная пустыня) – у 51% (средний возраст – 26,6 года) [18]. Авторы объясняют возрастание частоты гиполак-

тазии с Востока на Запад тем, что в Синае животноводство появилось значительно раньше. Это и привело к более широкому распространению у них гена лактазы. В Германии и России животноводство, наоборот, распространялось с Запада на Восток Поэтому распространение гиполактазии имело западно-восточный градиент.

Гиполактазия и всасывание кальция. Известно, что гидролиз лактозы вызывает усиление всасывания кальция даже при дефиците витамина D [17]. Поэтому при гиполактазии возможно уменьшение всасывания кальция, что может приводить к патологическому снижению массы костной ткани. Интересно, что число лиц с гиполактазией меньше на Севере, чем на Юге Европы, хотя молочное хозяйство в этих районах возникло почти одновременно.

В связи с этим можно высказать предположение, что на Севере Европы в условиях пониженной солнечной радиации для предотвращения наступления остеомаляции необходим высокий уровень гидролиза лактозы, что будет способствовать усилению всасывания кальция. На Юге же Европы высокого уровня ультрафиолетового облучения вполне достаточно для достижения оптимального уровня образования в коже витамина D, который также способствует всасыванию кальция. В этих условиях гиполактазия не будет приводить к появлению остеопороза и позднего рахита.

Известно, что у женщин после наступления менопаузы часто развивается остеопороз, что во многом обусловлено снижением всасывания кальция в кишечнике [11]. В последнее время появились работы, в которых показано, что у этих женщин значительно снижен уровень активности лактазы, что приводит к гиполактазии и тем самым к нарушению всасывания кальция из кишечника [11, 25]. Подобное же развитие остеопороза у пожилых мужчин ряд авторов также связывает с развитием гиполактазии [19].

Вторичная гиполактазия. В последние годы большое внимание обращено на вторичную гиполактазию, которая может возникать не только при заболеваниях кишечника, но и других органов [30]. Показано, в частности, что СПИД вызывает вторичную гиполактазию [10]. Установлено, что вторичная гиполактазия встречается достоверно чаще (р<0,05), чем первичная, у больных радиационным энтеритом, целиакией, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, после резекции желудка [3]. Это обусловлено тем, что при данных заболеваниях имеются значительные структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к развитию вторичной гиполактазии.

Вопросы диагностики гиполактазии. Как нам представляется, некоторые авторы дают все-таки завышенные данные о частоте гиполактазии. Как установлено, клинические проявления (тошнота, диарея и др.) после нагрузки лактозой отмечают-

ся только у 40–70% обследованных лиц, которым поставлен диагноз гиполактазии. По-видимому, это и есть носители гиполактазии, так как если после приема натощак 50 г лактозы (что эквивалентно 1042 мл коровьего молока) клинических симптомов непереносимости не отмечается, то вряд ли в этом случае можно говорить об истинной гиполактазии. Так, в Мексике, у взрослых клинические симптомы гиполактазии установлены у 9,5% обследованных в популяции, а при применении водородного теста – у 31,5% [23].

Наиболее точным к настоящему времени является прямое определение активности лактазы в биопсийном материале тонкой кишки [1, 13]. Затем следуют определение галактозы в крови (и особенно в моче) после нагрузки лактозой [6, 7]

ипостановка водородного теста [9,16].

Проблемы лечения гиполактазии. Первона-

чально для ликвидации симптомов гиполактазии рекомендовалось исключение из пищи молока и молочных продуктов. Однако это исключение, как и его неусвоение, может вызывать дефицит кальция в организме. В ряде случаев при гиполактазии существует определенный порог непереносимости молока.

Лица, у которых сохраняется хотя бы малая часть активности лактазы, могут употреблять по 30–50 мл молока на прием в суточной дозе 200 мл или несколько больше. Некоторые лица с гиполактазией на фоне непереносимости пресного молока могут употреблять определенное количество кислого молока или его продуктов (кефир, йогурт и др.). Это обусловлено тем, что в кислом молоке лактоза содержится в меньшем количестве, чем в пресном молоке. У большинства лиц с гиполактазией основным источником кальция является сыр, который они, как правило, переносят хорошо, так как в нем лактоза содержится в минимальном количестве.

В последние годы осуществлен ряд мероприятий, позволяющих полностью ликвидировать клинические признаки гиполактазии. Вначале ряду фирм удалось внедрить в широкое производство молоко, в котором лактоза в заводских условиях подвергается предварительному расщеплению до глюкозы и галактозы [14]. Это низколактозное или полностью безлактозное молоко используется также при промышленном изготовлении кисломолочных продуктов, порошкового молока, мороженого, маргарина, сметаны и других молочных продуктов. Особое значение безлактозное молоко имеет при алактазии новорожденных, с применением которого вместо материнского молока ликвидируются клинические проявления гиполактазии, что позволяет младенцу получать единственную пищу, которую может усвоить его организм.

Следующий шаг – появление препаратов, содержащих экзогенный фермент лактазы [2, 21]. Эти заместительные препараты, предложенные рядом фармацевтических фирм, с успехом ис-

Российский журнал

1.Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Спорные методические вопросы диагностики гиполактазии // Тр. конф. – Смоленск; М., 1993. – С. 49–52.

4.Мак-Фарленд Д. Поведение животных: Пер. с англ. – М: Мир, 1988. – 520 с.

5.Филиппский Г.К., Чаплин Ю.И., Возненко А.А.

Определение лактозы в моче // Клин. лаб. диагн. – 1994. – № 5. – С. 40–41.

6.Alvarez-Coca J., Perez-Miranda M., Iritia M. et al. Usefulness of urinary galactose for diagnosis of hypolactasia // J. clin. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 23, N 1. – P. 249–259.

7.Arola H. Diagnosis of hypolactasia and lactose malabsorption // Scand. J. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 202, suppl. – P. 26–35.

8.Bhutta Z.A. Lactose intolerance in childhood // J. Pak. Med. Assoc.– 1996. – Vol. 46, N 10. –

P.216–217.

9.Bohmer C.J., Tuynman H.A. The clinical relevance of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1996. – Vol. 8, N 10. – P. 1013–1016.

10.Corazza G.R., Ginaldi L., Furia N. et al. The impact of HIV-infection on lactose absorptive capacity // J. Infect. – 1997. – Vol. 35, N 1. –

P.31–35.

11.Devogelaer J.P., Faille I., Mainguet P. Lactose intolerance predisposes to reduced perimenopausal // Bone. – 1997. – Vol. 20, N 2. – P. 175–176.

12.Devogelaer J.P., Mainguet P., Faille I.

Osteoporosis and lactose intolerance // Rev. Rhum Engl. Ed. – 1995. – Vol. 62, N 11. –

P. 766–769.

13.Duncan A., Park R., Lee F., Russell R. A retrospective assessment of the clinical value of jejunal disaccharidase analysis // Scand. J.

Gastroenterol. – 1994. – Vol. 29, N 12. –

P.1111–1116.

14.Garcia-Garibay M., Gomez-Ruiz L. Uses of microbial beta-galactosidases to reduce lactose content in milk and dairy products // Rev. Invest. Clin. – 1996. – Vol. 48, suppl. – P. 51–61.

15.Hammer H., Petritsch W., Priatautz H., Krej G. Evaluation of the pathogenesis of flatulence and abdominal cramps in patients with lactose malabsorption // Wien. klin. Wschr. – 1996.

– Bd 108, N 6. – S. 175–179.

16.Hertzler S., Savaiano D., Levitt M. Fecal hydrogen production and consumption measurements. Response to daily lactose ingestion by lactose maldigesters // Dig. Dis. Sci. – 1997. – Vol. 42, N 2. – P. 348–353.

17.Holden C., Mace R. Phylogenetic analysis of the evolution of lactose digestion in adults // Hum. Biol. – 1997. – Vol. 69, N 5 – P. 605–628.

18.Hussein L., Ezzilarab A. The frequency distribution of lactose malabsorption among adult population from the eastern and western Egyptian deserta // Biochem. Genet. – 1994. – Vol. 32, N 9 – 10. – P. 331–342.

19.Laroche M., Bon E., Moulinier L. et al. Lactose intolerance and osteoporosis in men // Rev. Rhum Engl. Ed. – 1995. – Vol. 62, N 11. –

P.766–769.

20.Lisker R. Heredity of poor digestion of lactose // Rev. Invest. Clin. – 1996. – Vol. 48, suppl. –

P.23–24

21.Ramirez F., Lee K., Graham D. All lactase preparations are not the same: results of a prospec-

tive, randomized, placebo-controlled trial // Amer. J. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 89, N 4.

–P. 566–570.

22.Rao D.R., Bello H., Warren A.P., Brown G.E. Prevalence of lactose maldigestion influence and interaction of age, race, and sex // Dig. Dis. Sci.

–1994. – Vol. 39, N 7. – P. 1519–1524.

23.Rosado J., Lopez P., Palma M. Poor digestion and intolerance to lactose in Mexican adults importance of evaluating them with regular doses of milk // Rev. Invest. Clin. – 1994. – Vol. 46, N 3. – P. 203–208.

24.Rosado J., Palma M., Gonzalez C., Valencia M.

Poor digestion of lactose its definition, prevalence in Mexico, and its implications in milk consumption // Rev. Invest. Clin. – 1996. – Vol. 48, suppl. – P. 15–22.

25.Russo F., De Carne M., Buonsante A. et al. Hypolactasia and metabolic changes in postmenopausal women // Maturitas. – 1997. – Vol. 26, N 3. – P. 193–202.

26.Sahi T. Hypolactasia and lactase persistence. Historical review and the terminology // Scand.

J.Gastroenterol. – 1994. – Vol. 202, suppl. –

P.1–6.

27.Suarez F., Levitt M. Abdominal symptoms and lactose: the discrepancy between patients claims and the results of blinded trials // Amer. J. Clin. Nutr. – 1996. – Vol. 64, N 2. – P. 197–201.

28.Suarez F., Levitt M. Lactose malabsorption and diarrhea // Nutrition. – 1997. – Vol. 13, N 1. –

P.13–16.

29.Suarez F., Savaiano D., Levitt M. Review article: the treatment of lactose intolerance // Aliment Pharmacol. Ther. – 1995. – Vol. 9, N 6.

– P. 589–597.

30.Vega Franco L. Secondary lactase deficiency in children its epidemiologic implications // Rev. Invest. Clin. – 1996. – Vol. 48, suppl. – P. 33–43.

31.Wong F., Yeung C., Fung K., Tam A. Breath hydrogen analysis in southern Chinese children and infants by gas chromatography and a novel automatic sampling system // Singapore Med. J.

– 1996. – Vol. 37, N 1. – P. 72–81.

Рвота играет во многих случаях физиологическую защитную роль, возникая в ответ на попадание в желудок токсичных веществ и способствуя их быстрому и эф-

фективному удалению из верхних отделов желу- дочно-кишечного тракта. Напротив, упорная или хронически рецидивирующая рвота относится к важным симптомам различных гастроэнтерологических, неврологических и других заболеваний, например инфаркт миокарда, почечной колики, или же метаболических расстройств. Она может сопровождаться неблагоприятными последствиями и требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с целью выяснения ее причины и выбора оптимальной тактики лечения.

Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт непроизвольного выбрасывания желудочного содержимого через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы, осуществляемый при возбуждении рвотного центра, расположенного в

продолговатом мозгу.

Под тошнотой понимают тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся дискомфортом в эпигастрии и разнообразными вегетативными проявлениями (чувство "дурноты", слабость, потливость, головокружение, слюнотечение и др.), возникающее при подпороговом (недостаточном для формирования рвоты) возбуждении рвотного центра.

Тошнота и рвота могут возникать независимо друг от друга, но обычно они связаны между собой и потому рассматриваются вместе.

Основные черты сложных механизмов регуляции акта рвоты представлены на рис. 1.

Рвотный центр располагается в продолговатом мозгу (в дорсолатеральной части ретикулярной формации) в непосредственной близости от центров дыхания и слюновыделения и координирует отдельные двигательные компоненты акта рвоты. Важную роль в активации рвотного цент-

ра играет хеморецепторная триггерная зона, расположенная в области дна IV желудочка.

Хеморецепторы этой зоны реагируют на различные токсичные вещества, попадающие в системный кровоток (продукты метаболизма, лекарственные препараты и др.), а также на нейрогенную стимуляцию, например, при раздражении лабиринта.

Между хеморецепторной триггерной зоной и рвотным центром существуют многочисленные нейронные связи. Рецепторы указанной зоны отвечают на различные нейротрансмиттеры – допамин, серотонин, норадреналин и т. д. При этом наиболее важную роль в передаче стимулирующих импульсов в рвотный центр играет серотонинергическая система.

Рвотный центр может стимулироваться и в обход хеморецепторной триггерной зоны за счет

вагальных и симпатических афферентных нервных импульсов, поступающих из желудочнокишечного тракта (например, при растяжении антрального отдела и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, раздражении брюшины, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей), органов ретроперитонеального пространства (при почечной колике) и грудной полости (инфаркт миокарда).

Кортикобульбарные пути обеспечивают возбуждение рвотного центра в ответ на действие психогенных раздражителей (неприятные зрительные образы, плохой запах и т. д.).

Эфферентное звено регуляции акта рвоты включает, с одной стороны, холинергические и нехолинергические волокна блуждающего нерва, обеспечивающие соответствующие изменения моторики пищевода, желудка и тонкой кишки, а с другой стороны, волокна диафрагмального и спинномозговых нервов, вызывающие сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки.

Изменения гастроинтестинальной моторики, наблюдающиеся во время рвоты, включают два взаимосвязанных компонента, протекающих, однако, независимо друг от друга:

–высокоамплитудные антиперистальтические сокращения, возникающие первоначально в средней части тощей кишки, быстро распространяются через привратник на антральный отдел желудка; при этом содержимое тонкой кишки поступает ретроградно в желудок, после чего (за счет сокращения поперечнополосатых мышц диафрагмы

ипередней брюшной стенки) реализуется конечный этап акта рвоты;

–через несколько минут после прекращения ретроградной перистальтики возникают пропульсивные сокращения двенадцатиперстной и тощей кишки, в результате чего содержимое тонкой кишки быстро поступает в толстую кишку.

Таким образом, сочетание ретроградного опорожнения верхних отделов тонкой кишки с проградным опорожнением ее нижних отделов объясняет, почему, например, во многих случаях пи-

щевой токсикоинфекции рвота сочетается с острой диареей.

Рвоту следует отличать от срыгивания (регургитации), при котором пища возвращается из пищевода или желудка в полость рта без участия сокращения мышц диафрагмы и брюшной стенки

икоторое возникает без предшествующей тошноты.

Этиологические факторы, способствующие появлению рвоты, многообразны. Так, рвота центрального происхождения может возникать при повышении внутричерепного давления (опухоль, отек мозга), гипертоническом кризе, нарушении мозгового кровообращения, черепно-моз- говой травме, менингите и менингоэнцефалите, поражении лабиринтного аппарата (лабиринтит, морская и воздушная болезни, болезнь Меньера), эпилепсии, мигрени.

Привычная (психогенная) рвота, продолжающаяся многие годы, может встречаться при некоторых неврозах и психопатиях (истерический гастропарез, anorexia nervosa), возникая иногда на основе условно-рефлекторных механизмов при виде неприятных предметов и ощущении неприятных запахов.

Рвота центрального происхождения сочетается, как правило, не с болью в животе, а с головной болью и головокружением, бывает скудной

ине приносит заметного облегчения.

Гематогенно-токсическая рвота наблюдается

при различных экзогенных интоксикациях, в ча-

стности лекарственными препаратами (цитостатиками, наркотическими анальгетиками, сердечными гликозидами и др.), алкоголем и никотином, эндогенных интоксикациях, а также нарушениях метаболизма при эндокринных заболеваниях (диабетическом кетоацидозе, хронической почечной недостаточности, гиперпаратиреозе, тиреотоксическом кризе, надпочечниковой недостаточности, токсикозе первой половины беременности), лучевой болезни.

В клинической практике часто встречается рвота висцерального происхождения. Она может возникать при раздражении слизистой оболочки желудка бактериальными токсинами и химическими веществами, многих заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ахалазия кардии, язвенная болезнь, рак желудка, постгастрорезекционные расстройства, дуоденостаз), желчного пузыря (острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, рак, синдром Золлингера–Эллисона), кишечника (острый аппендицит), брюшины (перитонит).

Любая очень сильная боль (например, при почечной колике, заболеваниях органов малого таза, инфаркте миокарда), упорный кашель способны рефлекторно вызвать появление рвоты.

При рвоте неясного происхождения выделяют

синдром циклической рвоты, характеризующийся периодически возникающими приступами рво-