6 курс / Гастроэнтерология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи

21

уровень альбумина, показатели свертывания крови. Высокие концентрации α-

фетопротеина могут выявляться на высоте активности воспаления, при этом в отличии от гепатоцеллюлярной карциномы, при снижении активности АИГ уровень α-фетопротеина снижается [16].

Важным критерием в диагностике АИГ является выявление специфичных аутоантител в крови пациента [96], при этом их спектр достаточно широк.

Выявление не только вида аутоантител, а также их сочетание и титр меют значение в постановке диагноза АИГ, определении его типа и проведении дифференциальной диагностики с другими иммунноопсредованными заболеваниями гепатобилиарной системы. Основными антителами,

встречающимися при АИГ, являются антинуклеарные антитела (ANA),

аутоантитела к гладким мышцам (ASMA), к микросомальному антигену печени и почек (LKM), к растворимому антигену печени и поджелудочной железы

(SLA/LP).

Чаще чем другие антитела, у пациентов с АИГ встречаются ANA – до 80 %

случае [16]. При этом до 15 % пациентов имеют ANA как единственный маркер АИГ [96, 98]. ANA не специфичны для АИГ и могут также выявляться в крови пациентов с вирусными гепатитами В или С [86], при лекарственных поражениях печени [71, 204], а также при непеченочной патологии.

Антитела к гладкой мускулатуре (ASMA) изолированно определяются у

35% пациентов АИГ 1 типа, и у 55 % – 60 % пациетов в сочетании с ANA [98]. На фоне проведения иммунносупрессивной терапии отмечается сижение титра ANA

и АSMA в сыворотке крови пациентов, однако ни один из этих показателей не коррелирует с ответом на терапию, клинической или гистологической тяжестью АИГ 1 типа [98, 302]. Имеются данные о положительной корреляции между титрами ASMA и уровнем АСТ при АИГ 1 типа [92]. При этом как ANA, так и АSMA могут выявляться в крови пациентов с острыми и хроническими гепатитами различной этиологии, в том числе при алкогольном, стеатогепатите,

при вирусных гепатитах [89]. При этом титр аутоантител невысокий, и не требует пересмотра диагноза и изменения терапии.

22

Почти у половины пациентов с АИГ 1 типа встречаются антитела к растворимому антигену печени и поджелудочной железы (SLA/LP). Наиболее часто SLA/LP антитела выявляются ассоциированно с ANA, SMA и анти-LKM-1

антителами, особенно при использовании высокочувствительных методов

(ELISА, иммуноблоттинг) для их определения [206]. До 20 % случаев в крови пациентов изолированно выявляются анти-SLA/LP при отсутствии ANA, АSMA

или анти-LKM-1 [59, 214], являясь при этом важным показателем для диагностики АИГ [206]. Определние анти-SLA/LP включено в рекомендации Международной группы по изучению аутоиммунного гепатита (IAIHG) как в ранние диагностические системы [52, 320], так и в последний упрощенный вариант балльной системы диагностики, разработанной для практикующих врачей [144]. Кроме того, и IAIHG, и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют определение анти-SLA/LP [144, 215],

так как только для этих аутоантител достигнут консенсус относительно их значимости как в диагностикеи АИГ, так и прогностического маркера более тяжелого течения заболевания и худшего прогноза [92, 206].

Ещѐ одним типом аутоантител, выявляемых при АИГ, являются микросомальные аутоантитела, включаюие в себя антитела к микросомам печени и почек LKM-1, LKM-2, LKM-3. Антигеном-мишенью для LKM-1 антител является цитохром Р450 2D6 (CYP2D6) [96], для LKM-2 - цитохром P450 2C9 [215], LKM-3 – изофермент уридиндифосфат-5-глюкуронилтрансферазы 1 типа

(UGT-1A) [302].

Антимитохондриальные антитела (АМА) встречаются почти у трети пациентов с АИГ [16, 227]. Имеются данные о том, что АМА-положительные пациенты лучше отвечают на иммуносупрессивную терапию [92]. Однако при выявлении АМА у пациентов с АИГ нельзя забывать о возможном развитии перекрестного синдрома.

В настоящее время продолжаются исследования по изучению различных групп аутоантител при АИГ. Так, показано, что выявление антицентромерных

23

антител ассоциируется с более частым наличием сопутствующих аутоиммунных заболеваний, более низким уровнем иммуноглобулинов G [146].

Первые исследования по оценке прогноза пациентов с АИГ проводились в

70-80-х г.г. прошлого века. В них было показано, что у 40 % пациентов с тяжелым течением заболевания, не получавших терапию, формировался цирроз, и они умирали в течение шести месяцев [296].

В качестве эффективной иммуносупресивной терапии при АИГ были предложены глюкокортикостероиды, которые широко используют до настоящего времени [296]. Их своевременное и адекватное применение в течение 3 лет обеспечивает клинико-лабораторную и морфологическую ремиссию в 80 %

случаев [177, 223, 296]. Учитывая успехи иммуносупрессивной терапии, в

настоящее время долгосрочный прогноз для данных пациентов значительно улучшился. Так, по данным различных авторов, 10-летняя выживаемость составляет от 85,5 % до 99,3 %, 20-летняя – от 70 % до 80 % [177]. Доказано что,

у нелеченных пациентов, а также пациентов с циррозом печени 10-летняя выживаемость ниже – 67 % и 71,2 % соответственно [34].

При ранней диагностике и своевременном начале терапии, только 4 %

пациентов с АИГ нуждаются в пересадке печени [302]. Рецидив АИГ после трансплантации печени выявляется в 20–45% случаев [215].

Таким образом, несмотря на большое количество проведенных исследований, направленных на изучение этиопатогенеза АИГ, причина его развития до сих пор остается неясной. Остаѐтся также открытым вопрос выявления клинико-лабораторных и иммунологических параметров активности заболевания. Учитывая преимущественное распространение данного заболевания среди лиц молодого возраста, а также высокую активность и быструю прогрессию заболевания, своевременная диагностика и начало иммуносупрессивной терапии играют решаюшее значение в прогнозе для пациента.

24

1.2Первичный билиарный цирроз

1.2.1Определение, эпидемиология первичного билиарного цирроза

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся высоким титром антимитохондриальных антител (АМА) в сыворотке крови и иммунно-опосредованной деструкцией внутрипеченочных желчных протоков малого и среднего колибра [107].

Впервые подробно ПБЦ-подобное заболевание было описано в 1851 году Т. Addison и W. Gull как нарушение фосфолипидного обмена, преимущественно у пожилых женщин, сопровождающееся увеличением печени, желтухой, кожным зудом, ксантоматозом и меланозом кожи, явлениями геморрагического диатеза

[36]. Термин «первичный билиарный цирроз» был предложен E.H. Ahrens в 1949

году после описания 18 случаев данного заболевания [44]. В 1965 г. Е. Rubin, F. Schaffnern и H. Popper [275] показали, что заболевание представляет собой хронический негнойный деструктивный холангит и даже на ранних стадиях при отсутствии цирроза могут выявлятся узлы регенерации. D. С. Gayduseke и J. R.

МасКау в 1958 г. сообщили о различных антителах, циркулирующих в крови у пациентов с АИЗП [128, 208]. С этого времени ПБЦ стали рассматривать как аутоиммунное заболевание с характерным наличием антимитохондриальных антител в сыворотке крови [16].

В середине ХХ века ПБЦ считался редким заболеванием. В настоящее время отмечается рост заболеваемости и распространенности данной патологии.

По последним данным средние показатели заболеваемости составляют

0,7–49:1 000 000 населения, а распространенность – 6,7–402:1 000 000 населения в год. [73, 154, 179, 231].

ПБЦ встречается в различных этнических группах. Наиболее низкие показатели распространенности выявлены среди жителей Израиля – 40 случаев на

1 000 000 коренного населения [103]. Достаточно низкий уровень заболеваемости и распространенности отмечен в странах Норвегии: заболеваемость – 1,6:100 000

населения, распространенность – 14,6:100 000 населения [73]. Канадское

25

популяционное исследование показывает достаточно высокие уровни заболеваемости и распространенности: 30,3 и 227 случаев на 1 000 000 населения,

соответственно [231]. Похожие данные получены при популяционном исследовании в США за 1975–1995 г.г.: заболеваемость – 2,7 случаев, а

распространенность – 40,2 случаев на 100 000 населения [179]. В японской популяции отмечена самая высокая распространенность данной патологии –

840: 1 000 000 населения [277]. Считается, что большую предрасположенность к развитию ПБЦ имеет европеоидная раса [57].

ПБЦ преимущественно страдают женщины старше 40 лет [147, 149, 174].

Соотношение женщины : мужчины по данным различных исследований колеблется от 9:1 до 22:1. В среднем это соотношение считается равным 10:1 [174]. Поэтому, во многих исследованиях отдельно приводятся показатели заболеваемости и распространенности в расчете на женщин старше 40 лет. Так, по данным различных авторов заболеваемость в данной когорте варьирует от 27 до

48,4 случаев на 1 000 000 женщин старше 40 лет, а распространенность – от 160

до 3400 случаев на 1 000 000 женщин старше 40 лет [179, 231, 277].

Таким образом, изучение данного заболевания остается актуальным в связи

сростом заболеваемости во многих странах.

1.2.2Современные представления об этиопатогенезе

первичного биларного цирроза

В настоящее время развитие ПБЦ представляется как результат комбинации генетических факторов с различными факторами внешней среды [165].

Генетическая предрасположенность к ПБЦ подтверждается высокой (от 1 % до

6,4 %) встречаемостью заболевания среди родственников первой линии [130, 166].

При этом доказана наследственная предрасположенность по женской линии,

наиболее часто проявляющая по линии мать-дочь или сестра-сестра [292].

Исследования семейных когорт показали высокий риск развития ПБЦ у монозиготных близнецов в сравнении с дизиготными (63 % против 0 %) [283].

26

Имеются предположения о роли генов, управляющих иммунной толерантностью,

на Х хромосоме в генетической предрасположенности к ПБЦ.

Для ПБЦ была установлена слабая связь с HLA DRB1*08 [158]. В

частности, для европеоидных североамериканцев – DRB1*0801 [106], а для японцев – DRB1*0803 [247]. По данным У.А. Мительглик (2011 г.) наиболее часто встречающимися аллелями HLA у пациентов с ПБЦ Северо-Западного региона России являются: А30(19), DRB1*08 и 16(2), DQA1*0301 и 0401,

DQB1*0302 [19]. В этом же исследовании была показана протективная роль

DRB1*11(5) в развитии ПБЦ.

В ряде исследований была продемонстрирована роль отдельных компонентов врожденного и приобретенного иммунитетов в восприимчивости к развитию ПБЦ. Так, ИЛ-12, являющийся важным цитокином в обеспечении иммунного ответа через Тh1, вовлечен в развитие ПБЦ. Генетические вариации двух генов ИЛ-12 сигнального пути прочно ассоциируются с заболеванием [148].

В настоящее время имеются данные о связи цитотоксического 4 Т-лимфоцитов

(CTLA4) гена с ПБЦ [41], а также выявлении ассоциированных мутаций в различных аллелях данного гена [195]. В литературе представлены результаты нескольких исследований, показывающих возможную взаимосвязь полиморфизма гена рецептора витамина Д с развитием ПБЦ, а также с более низкой плотностью костной ткани [43].

Ряд факторов внешней среды рассматриваются в качестве дополнительных элементов в возникновении и прогрессировании ПБЦ [282]. В недавнем исследовании клиники Mейо была показана роль курения, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, наличия сопутствующих аутоиммунных заболеваний как факторов риска развития ПБЦ [190].

Важная роль экологических факторов была показана в исследовании заболеваемости ПБЦ: выявлена более высокая ее частота в регионах с токсическими загрязнениями, бывших промышленных зонах и местах добычи угля [45, 291]. На основании этих данных появилась гипотеза о химических факторах внешней среды, которые могут явиться триггером заболевания или

27

вызывать его через прямое токсическое действие. Данная гипотеза может быть одним из объяснений тканевого тропизма при ПБЦ, предполагая, что токсины экскретируются в желчь и концентрируются в билиарном тракте [164].

Взаимосвязь воздействия химических природных соединений и ксенобиотиков (включая лекарственные препараты, пестициды или другие органические молекулы) была показана для ПБЦ [270]. Запущенные иммунные реакции провоцируют перекрестное распознавание своих молекул, закрепляя иммунный ответ, и приводят к хронической аутоиммунной активности.

Последние данные показывают, что определенные химические/ксенобиотические соединения могут стимулировать выработку AMA [53, 270].

Курение также является фактором риска для развития ПБЦ и приводит к ускоренному прогрессированию заболевания. Предполагается, что химические вещества сигаретного дыма могут стимулировать Т-лимфоциты и выработку цитокинов, преобладающих у пациентов с ПБЦ [130, 150].

На основании наличия перекрестной иммунной реактивности,

заключающейся в структурной схожести АМА с эпитопами инфекционных антигенов, различные бактериальные агенты неоднократно рассматривались в качестве компонента этиопатогенеза ПБЦ [75, 63]. Также возможно возникновение аутоиммунного ответа за счет влияния инфекционного агента на выработку аутореактивных Т-клеток через усиление продукции определенных цитокинов [63].

Escherichia coli привлекает наибольшое внимание как возможный этиологический фактор развития ПБЦ, в связи с высокой встречаемостью инфекций мочевыводящих путей у данных пациентов. Исследование H. Miyakawa

и соавт. показало, что сродство антител к PDC-E2 человека к PDC-E2 E. coli в 100

раз выше у больных ПБЦ [318]. В последнее время обсуждается роль грамм-

отрицательной бактерии Novosphingobium aromaticivorans как потенциального триггера в развитии ПБЦ. Титры антител против липоилированных белков

N. aromaticivorans были в 1000 раз выше, чем к E. coli у пациентов с ПБЦ,

включая пациентов на ранней стадии заболевания [245, 250]. В настоящее время

28

доказано, что E. coli и N. аromaticivorans обладают наивысшим сродством к аутоантигенам человека [75].

Широко обсуждается возможная роль вируса Эпштейн – Барр (ВЭБ) и

цитомегаловируса (ЦМВ) как триггеров в развитии ПБЦ. Доказана структурная схожесть данных вирусов с участками PDC человека [75, 63, 272].

Несмотря на то, что точные механизмы, лежащие в основе патогенеза данного заболевания до конца остаются неясными, ПБЦ рассматривается как орган-специфичный аутоиммунный процесс. Аутоиммунная природа ПБЦ подтверждается множественными исследованиями, выявившими, что у пациентов происходят изменения как в гуморальном, так и в клеточном иммунном ответе,

которые приводят к повреждению желчных протоков, повышению в крови Ig М,

нарушению регуляции Т- и В-лимфоцитов, а также частым сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями [147]. В попытке понимания механизмов иммунно-опосредованного повреждения тканей при ПБЦ было предложено несколько теорий. Все имеющиеся теории не являются независимыми, но каждая из них направлена на различные звенья патогенеза.

Этапы патогенеза можно представить как инициацию патологического процесса, поддержание воспаления и процессы повреждения клеток билиарного эпителия [198]. Основные изменения включают в себя циркуляцию АМА в крови,

нарушение экспрессии молекул HLA II класса и PDC-E2 на поверхности билиарного эпителия, а также портальное и перипортальное воспаление активированными CD4+ и CD8+ лимфоцитами, направленными на PDC-E2. Такие аутореактивные Т-клетки принимают непосредственное участие в апоптозе билиарных эпителиальных клеток (БЭК) через FasL или ФНО-α [180, 283, 295].

Кроме того, в печени происходит увеличение экспрессии антигенов HLA II

класса, что делает гепатоциты и эпителиальные клетки желчных протоков более чувствительными к активированным Т-лимфоцитам и, возможно, усугубляет иммунологически опосредованную цитотоксичность [198].

Исследования показали, что усиленный апоптоз БЭК желчных канальцев является результатом тканеспецифичной иммунной агрессии и важнейшим

29

звеном в деструкции протоков [135, 180, 198, 199]. Тканевая специфичность холангиоцитов к аутоиммунному повреждению при ПБЦ является следствием уникальных особенностей БЭК человека, при которых во время апоптоза PDC-Е2

в апоптотических везикулах сохраняются иммуннореактивно неизмененной [199].

В то время как глубокие механизмы, объясняющие апоптоз БЭК, до сих пор до конца неизвестны, роль таких факторов как Fas/FasL, TRAIL (ФНО-связанный апоптоз-индуцирующий лиганд) и Bcl-2 белков митохондриальной мембраны доказана [135, 161, 183]. В действительности, БЭК имеют на своей поверхности

Fas, а соседние мононуклеарные воспалительные клетки экспрессируют FasL [138]. ФНО-α и ИНФ-γ могут выступать в качестве медиаторов апоптоза БЭК, так как оба этих цитокина увеличивают экспрессию Fas [183, 241]. TRAIL,

являющийся медиатором апоптоза при различных забоелваниях печени [342],

экспрессируется БЭК и гепатоцитами при ПБЦ [298] в дополнение к другим воспалительным клеткам. Клетки эпителия желчных протоков, подвергшиеся апоптозу, могут повторно запускать иммунный ответ и являются источником

иммуногенных PDC-E2 [49, 241].

Наиболее типичным изменением для ПБЦ является выявление высоких титров АМА, что наблюдается у 95 % пациентов. AMA могут выявляться в крови до манифестации заболевания и появления первых клинических признаков ПБЦ.

Они направлены против компонентов 2-оксиациддегидрогеназного комплекса

Е2 субъединицы разветвленной цепи 2 оксоацид-дегидрогеназного комплекса

(BCOADC-Е2), а также субъединиц Е1a, E1b и Е3 PDC-связанного белка (белка Х). CD8+T-клетки, выделенные из печени пациентов с ПБЦ, показывали цитотоксичность против PDC-Е2 актвированных аутологичных клеток, что подтверждает гипотезу о Т-клеточном ответе, приводящем к повреждению желчных протоков [180].

Также, было показано, что пациенты с ПБЦ имеют усиленный ответ врожденного иммунитета. В крови пациентов определялись повышенные уровни

30

провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α), секретируемых in vitro моноцитами, стимулированными TLR (toll-like receptor) лигандами, в

сравнении с группой контроля (здоровые) [218]. Гипереактивность врожденной иммунной системы само по себе недостаточно для объяснения нарушения естественной иммунной толерантности, но эти изменения могут привести к влиянию на инициацию и сохранение последующего приобретенного аутоиммунного ответа.

Для пациентов с ПБЦ характерно преобладание в крови и ткани печени цитокинов, вырабатываемых Th1. Доказано повышение уровня ИЛ-5 в сравнении с АИГ, а также ИНФ-γ в сравнении с ХГС [232]. Также показано, что БЭК гиперэкспрессируют ФНО-α и его рецепторы, тем самым подтверждается теория об аутокринной активности данного цитокина, приводящей к пролиферации и деструкции билиарного эпителия [337]. Также показано наличие взаимодействия цитокин — рецептор цитокина в иммунопатогенезе ПБЦ.

Таким образом, несмотря на большое число описанных механизмов,

которые могут служить инициатором аутоиммунных реакций при ПБЦ,

доказанной генетической предрасположенности, воздействия раличных факторов окружающей среды этиопатогенез данного заболевания остается до конца неясным.

1.2.3 Клиническая картина, течение и диагностика первичного билиарного цирроза

Первичный билиарный цирроз является медленно прогрессирущим холестатическим заболеванием [174] и протекает через несколько клинических фаз: доклиническая, бессимптомная, симптоматическая и развитие печеночной недостаточности [147, 219]. Доклиническая фаза характеризуется выявлением

AMA в крови, отсутствием симптоматики и каких-либо изменений биохимических показателей. В дальнейшем у пациента появляются изменения печеночных проб без развития симптомов заболевания. Прогрессирование заболевания от доклинической до бессимптомной фазы варьирует и в среднем