6 курс / Гастроэнтерология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи

При сравнительном анализе представленных данных не получено достоверных различий между группами исследования, что указывает на схожесть различных АИЗП и по данным показателям. Однако стоит отметить, что при ПБЦ чаще, чем при других заболевания выявлялось повышение СОЭ и анемия, при ПБЦ/(АИГ) – лейкопения.

Для всех пациентов АИЗП были выявлены схожие результаты биохимических показателей крови: наличие цитолиза (с преобладающим повышением уровня АЛТ) и холестаза. При сравнительном анализе полученных данных показаны особенности исследуемых групп (статистически достоверные различия указаны в таблице 3.7).

92

Таблица 3.7 — Средние значения основных биохимических показателей

Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ

Повышение уровня АЛТ отмечалось у большинства пациентов всех исследуемых групп: АИГ 48 (98,0 %), ПБЦ 43 (89,6%), ПБЦ/(АИГ) 28 (96,6 %).

Похожие данные получены при оценке повышения уровня АСТ: АИГ 48 (98,0 %),

ПБЦ 38 (79,2 %), ПБЦ/(АИГ) 28 (96,6 %). В группах АИГ и ПБЦ/(АИГ) уровни повышения данных показателей были достоверно выше (р<0,05), чем в группе ПБЦ.

У пациентов с ПБЦ (46 − 95,8 %) и ПБЦ/(АИГ) (26 − 89,7 %) достоверно чаще (р<0,05) выявлялось повышение уровня ЩФ в сравнении с пациентами АИГ

(34 − 69,4 %). При этом у большинства (77,6 %) пациентов с АИГ превалировало повышение АЛТ над ЩФ, а в группе ПБЦ у 66,7 % пациентов отмечалась обратная картина (превалирование ЩФ над АЛТ).

93

Стоит также отметить, что показатели ГГТ были выше в группе ПБЦ, чем в группах АИГ и ПБЦ/(АИГ), однако разница не достигала достоверных значений.

А уровни общего билирубина на момент постановки диагноза были сопоставимы во всех группах. Снижение уровня альбумина отмечено менее чем у половины пациентов с АИГ – 20 (40,8 %) и ПБЦ 19 (39,6 %). В группе пациентов с ПБЦ/(АИГ) гипоальбуминемии выявлено не было.

Повышение уровней АЛТ и АСТ более 10 ВПН чаще встречалось в группе АИГ (36,7 % и 36,7 %, соответственно), чем при ПБЦ и ПБЦ/(АИГ). При этом разница по показателю АСТ достигала достоверных значений (р<0,05 – с

ПБЦ/(АИГ) и р<0,01 – с ПБЦ). Нормальные показатели АЛТ и АСТ чаще выявлены у пациентов с ПБЦ (10,4 % и 20,8 %, соответственно). Достоверные значения получены при сравнении частоты нормальных показателей АСТ между группами АИГ и ПБЦ (2 % и 20,8 %, р<0,01).

Наиболее часто повышение уровня общего билирубина отмечалось в группе пациентов с ПБЦ/(АИГ) (25 − 86,2 %), чем при АИГ (29 − 59,2 %) и ПБЦ (32 −

66,7 %). Нормальные значения уровня общего билирубина достоверно чаще

(р<0,05) встречались в группе АИГ (40,8 %) в сравнении с группой ПБЦ/(АИГ) (13,8 %). У 1/3 пациентов с ПБЦ также не выявлялось повышения уровня общего билирубина.

На рисунках 3.3а, 3.3б, 3.3в представлен детальный анализ показателей цитолитического синдрома и уровня повышения билирубина в исследуемых группах.

94

*

**,

***

Рисунок 3.3б — Уровень повышения АСТ

**

Рисунок 3.3в — Уровень повышения общего билирубина

Примечание — Достоверные различия: * р<0,01 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ/(АИГ), *** р<0,01 в сравнении с ПБЦ

95

Оценка иммунологических показателей крови показала, что для АИГ более характерно повышение уровня IgG (АИГ – 22,1±6,9 г/л, ПБЦ –17,4±6,4 г/л), а для ПБЦ – IgM (АИГ – 5,4±5,7 г/л, ПБЦ – 7,1±3,3 г/л). У пациентов с ПБЦ/(АИГ)

отмечается повышение обоих классов иммуноглобулинов (IgG – 21,1±10,2 г/л,

IgM – 7,1±2,4 г/л). Однако, различия показателей между группами не достигали достоверных значений. Повышение γ-глобулинов выявлялось во всех группах,

однако при АИГ и ПБЦ/(АИГ) отмечены более высокие уровни данного показателя, чем при ПБЦ (АИГ – 25,0±7,6 г/л, ПБЦ – 18,5±4,1 г/л, ПБЦ/(АИГ) – 25,0±11,0 г/л). При этом разница в значении уровня γ-глобулинов между группами

АИГ и ПБЦ достигала достоверных значений (р<0,05).

Данные о частоте встречаемости различных групп аутоантител и их

комбинаций представлены в таблице 3.8 и 3.9.

Таблица 3.8 — Частота встречаемости типичных аутоантител

Примечание — Достоверные различия: * р<0,001 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с АИГ, *** р<0,01 в сравнении с ПБЦ.

96

Таблица 3.9 — Частота встречаемости комбинаций аутоантител

Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,05 в сравнении с ПБЦ, *** р<0,01 в сравнении с ПБЦ,

**** р<0,001 в сравнении с АИГ

Антинуклеарные антитела (ANA) выявлялись у большинства исследуемых пациентов, и частота их встречаемости была сопоставима во всех группах: АИГ –

85,7 %, ПБЦ – 87,5 %, ПБЦ/(АИГ) – 93,1 %. Следует отметить, что свечение ANA

по типу «точек в ядре» (MND) достоверно чаще (р<0,05) выявлялось у пациентов с ПБЦ (44 − 91,7 %) в сравнении с АИГ (31− 63,3 %) и ПБЦ/(АИГ) (20 6− 9,0 %).

Всем пациентам на момент включения в исследование было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Полученные результаты представлены в таблице 3.10.

Таблица 3.10 — Данные ультразвукового исследования

97

Продолжение таблицы 3.10

Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ

Анализ полученных данных показал, что в группе ПБЦ/(АИГ) чаще, чем при моновариантах выявлена гепато- и спленомегалия. Причем разница с группой АИГ по выявлению гепатомегалии достигала достоверных значений (65,5 % и 38,8 %, р<0,05). По остальным показателям значения в группах были сопоставимы.

Всем пациентам исследуемых групп была выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Выявление варикозно расширенных вен пищевода было сопоставимо во всех группах: АИГ – 14 (28,6 %), ПБЦ – 16 (33,3 %), ПБЦ/(АИГ) – 10 (34,5 %).

Оценка данных, полученных в результате общеклинических и иммунологических лабораторных исследований, показала имеющиеся различия в лабораторных показателях между группами. Анализ аутоантител выявил спектр и частоту встречаемости характерный для каждого заболевания профиля.

Результаты визуализирующих методов исследований показали схожесть изучаемых групп.

98

3.3. Результаты лабораторных исследований фактора некроза опухоли альфа

Мы определяли уровень ФНО-α в сыворотке крови у 21 пациента с АИЗП

(11 – ПБЦ и 10 – АИГ) и 10 пациентов с ХГС. Ни у одного из пациентов групп исследования и контроля не было выявлено повышения его выше референтных значений (6 пг/мл).

Молекулярно-генетическое исследование – определение полиморфных вариантов гена TNF-α -308 G/A и -238 G/A было выполнено у 37 пациентов с различными АИЗП и 146 здоровых людей. Полученные результаты представлены в таблице 3.11.

Таблица 3.11 — Частота встречаемости полиморфизмов -308 G/A и -238 G/A

промоторного участка гена TNF-α

Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с группой контроля, ** р<0,05 в сравнении с группой АИГ

Выявлена достоверно большая частота выявления (р<0,05) полиморфизма -

308 G/A гена TNF-α у пациентов с АИГ (0,364) в сравнении с группой контроля

(0,103). Наличие генотипа -308 G/A было взаимосвязано с риском развития АИЗП

(ОШ=2,409, 95 % ДИ=0,934–6,215). При оценке отдельных заболеваний было

99

установлено, что носительство генотипа -308 G/A взаимосвязано с риском развития АИГ (ОШ=4,990, 95 % ДИ=1,307–19,052) и ПБЦ (ОШ=3,493, 95 %

ДИ=0,974–12,523), а генотипа -238 G/A с ПБЦ/(АИГ) (ОШ=4,063, 95 %

ДИ=1,099–15,023).

С целью выявления взаимосвязей между носительством полиморфных вариантов гена TNF-α с клинико-лабораторными, морфологическими и иммунологическими показателями у пациентов исследуемых групп был проведен корреляционный анализ полученных данных. В группе АИГ у пациентов носителей генотипа -308 G/A отмечены более низкие уровни СОЭ (коэффициент корреляции Пирсона r=-0,83, р<0,05), а у носителей генотипа -238 G/A более редкое выявление ANA (коэффициент ассоциации ϕ=-0,67, р<0,05). Взаимосвязей с морфологическими показателями некровоспалительной активности и стадией заболевания для данной группы выявлено не было. У пациентов группы ПБЦ выявлена отрицательная взаимосвязь носительства генотипа -308 G/A с

морфологической активностью заболевания по системе METAVIR (r=-0,76,

р<0,05) и более низким уровнем ЩФ (ϕ=0,66, р<0,05). Кроме того, у пациентов с генотипом -238 G/A реже определялся тип свечения MND (ϕ=-0,67, р<0,05).

Таким образом, определена частота встречаемости полиморфных вариантов гена TNF-α при АИГ и ПБЦ, взаимосвязь их с развитием данной патологии, а

также с активностью и тяжестью заболевания.

3.4. Результаты морфологического исследования

Пункционная биопсия печени с последующей гистологической оценкой была выполнена 119 (94,4 %) пациентам. Анализ некровоспалительной активности и стадии фиброза печени показал различия в исследуемых группах

(рисунок 3.4 и 3.5).

Гистологическая активность при АИГ в 54,5 % наблюдениях имела выраженный (А3) характер, в то время как при ПБЦ превалировала умеренная

(А2) гистологическая активность – 63,0 %. В биоптатах ПБЦ с признаками АИГ также чаще определялась выраженная активность некровоспалительного процесса

100

(58,6 %). У пациентов АИГ как в моноварианте (р<0,01), так и при ПБЦ/(АИГ)

(р<0,05), достоверно чаще имелась выраженная (А3) гистологическая активность в сравнении с ПБЦ. В тоже время, при ПБЦ достоверно чаще (р<0,05), чем при АИГ и ПБЦ/(АИГ) выявлялась умеренная (А2) гистологическая активность.

Различия выявлены и при анализе стадии фиброза в группах. Оценка выраженности фиброза в биоптатах показала, что при АИГ и ПБЦ/(АИГ) чаще отмечались более продвинутые стадии фиброза. Так, при АИГ в 47,7 %, а при ПБЦ/(АИГ) в 55,1 % случаев заболевание выявлялось на стадии F3 или F4, в то время как ПБЦ чаще (65,2 %) выявлялся на более ранних стадиях F0-F2.

F 0 F 1 F 2 F 3 F 4

Рисунок 3.4 — Стадии фиброза по системе METAVIR