6 курс / Гастроэнтерология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи

171

2 – блокировка ФНО-α вырабатываемого Teffs клетками приведет к нарушению отрицательной обратной связи и снижению активности Tregs клеток.

В данной ситуации возможна активация аутоиммунного процесса.

Однако, стоить отметить, что эффект анти-ФНО-α терапии на развитие АИЗП может оказывать целый комплекс различных факторов, в том числе генетическая предрасположенность, доза и длительность введения препаратов, возможное наличие поражения печени до начала терапии. Имеющиеся в литературе данные о том, что носительство аллели -308 A гена ФНО-α приводит к более высокой его экспрессии, а также полученные нами данные о том что полиморфизм -308 G/A

гена ФНО-α взаимосвязан с риском возникновения как АИГ, так и ПБЦ указывают на важную роль данного цитокина в развитии АИЗП. Мы предполагаем, что ФНО-α играет роль в инициации патологического процесса, и в меньшей степени влияет на поддержание патологического процесса.

Подтверждением данного предположения может свидетельствовать работа японских ученых, которые показали, что анти-ФНО-α терапия препятствует развитию АИЗП, однако не влияет на уже имеющейся процесс [184].

Таким образом, генетическое исследование полиморфизмов гена ФНО-α и

оценка уровня экспрессии ФНО-α тканевыми макрофагами может помочь врачу клиницисту не только в постановке диагноза, но также уточнении стадии и активности процесса.

4.5 Анализ и обсуждение данных психологического исследования

Основываясь на гипотезе о взаимосвязи соматической и психологической составляющей болезни и необходимости целостного подхода к больному, мы провели оценку эмоционально-аффективной сферы изучаемых пациентов, в

частности изучение неврозоподобных расстройств, уровня депрессии, личностной тревожности и ситуативной тревоги.

Проведенное нами комплексное клинико-психологическое исследование позволило выявить особенности, характерные для изучаемых групп, и показать

172

выраженность невротической симптоматики пациентов с АИЗП. Полученные результаты также отражают схожесть изучаемых групп.

Для пациентов всех изучаемых групп установлен умеренный уровень невротичности по методике ОНР-СИ с ведущими жалобами астенического характера и на расстройства сна. Близкие результаты были получены при исследовании пациентов с АИЗП, находящихся в листе ожидания пересадки печени [8]. По результатам методики самооценки депрессии В. Зунга, у

пациентов с АИГ и ПБЦ/(АИГ) не выявлено значимых психологических или физиологических признаков депрессии, что противоречит данным других исследований, показавших повышенный уровень депрессии у пациентов с АИГ

[330]. Пациентам с ПБЦ свойственен минимальный уровень депрессии, что соответствует, некоторому снижению настроения, наличию психологических переживаний. Полученные нами данные не согласуются с результатами исследования E. Van Os и соавт., которые не выявили повышенного уровня депрессии у пациентов с холестатическими АИЗП в сравнении с контрольной группой [317]. Оценка результатов методики ИТТ показала, что пациентам всех групп свойственна высокая личностная тревожность, при нормальных показателях ситуативной тревоги, то есть выявляемая у них тревожность в меньшей степени связана со сложившейся ситуацией, а в большей – с их личностно-типологическими характеристиками.

Результаты исследований, направленных на оценку психоэмоциональной сферы пациентов с АИЗП, представленные в литературе, преимущественно касаются пациентов с циррозом, находящихся в листе ожидания пересадки печени и описывают особенности для всех АИЗП в целом [7, 20, 21]. Исследования по оценке невротических расстройствах у пациентов с различными АИЗП на доцирротических стадиях в литературе не встречаются. Учитывая имеющуюся у таких пациентов тяжелую патологию печени, необходимость постоянного приема терапии, серьезный прогноз заболевания, данный контингент пациентов также может иметь различные проблемы в психоэмоциональной сфере, требующие психокоррекции. В связи с этим мы проводили оценку эмоционально-

173

аффективной сферы пациенты каждой группы в зависимости от стадии заболевания.

Для пациентов с АИГ на доцирротических стадиях характерен умеренный уровень общей невротичности с преобладающими расстройствами в виде нарушений сна. Пациенты жаловались на трудности засыпания, пробуждения среди ночи, с последующим трудным засыпанием, прерывистый сон, в некоторых случаях отмечалась бессонница. Также для данных пациентов актуальны расстройства астенического характера, проявляющиеся чувством усталости,

быстрой утомляемостью при различных видах деятельности, необходимостью приложения усилий, некоторые пациенты отмечают снижение быстроты мышления и ухудшение памяти. Надо отметить, что у данного контингента пациентов депрессивный компонент невротических расстройств был незначителен, что подтверждается отсутствием депрессивного фона по методике В. Зунга. Как для пациентов с АИЗП в целом, так и для данной группы в частности, характерно проявление тревожных переживаний, обусловленных повышенным уровнем личностной тревожности, в структуре которой превалируют переживания по поводу будущего, оценка перспективы, а также переживания, связанные с астеническими проявлениями. В рамках нормальных показателей ситуативной тревоги отмечалось ровное и спокойное эмоциональное состояние пациентов, на основании чего можно сделать вывод об отсутствии переживания в связи с заболеванием. Первыми признаками АИГ наиболее часто является слабость, утомляемость, которую пациенты долгое время объясняют трудовой занятостью и не ассоциируют с возможностью наличия у них тяжелого прогрессирующего заболевания печени.

Пациенты с АИГ в стадии цирроза имеют более широкий симптомокомплекс,

более тяжелое физическое состояние, и, как следствие, у них меняется психоэмоциональная картина. В первую очередь выявлено нарастание общего уровня невротичности на более поздних стадиях фиброза. В структуре невротических расстройств на первое место выходят расстройства астенического круга. Кроме того, для пациентов данной группы в общий уровень невротичности

174

вносят вклад расстройства сна и жалобы, связанные с депрессивным аффектом.

Пациентам свойственны переживания депрессивного характера, угнетенность состоянием, потеря веры в свои силы, пессимистическая установка относительно будущего. Помимо этого, для таких пациентов характерны рассеянный,

хаотичный характер их действий, иногда повышенная агрессивность, природу которой они связывают с внутренним напряжением, склонность к тревожным переживаниям и состояниям, повышенное беспокойство, неуверенность в собственных силах и способностях. Явления легкой депрессии найдены менее,

чем у половины пациентов с АИГ в стадии цирроза, у большинства пациентов не выявлялось признаков депрессии. В стадии цирроза у пациентов с АИГ проявления личностной тревожности были более выражены, чем у пациентов на доцирротических стадиях. Также, превалировали расстройства астенического круга и переживания о будущем. Следует отметить, что для пациентов данной группы на поздних стадиях характерно проявление тревоги и беспокойства в связи с их соматическим состоянием, в структуре которой, наибольшее значение приобретают жалобы астенического характера, утомляемость, усталость,

оказывающие существенное влияние на аффективное состояние. Для данных пациентов установлена положительная взаимосвязь стадии заболевания с более выраженным эмоциональным дискомфортом, наличием переживаний в связи с заболеванием. Кроме стадии патологического процесса, на эмоционально-

аффективную сферу пациентов с АИГ оказывает и активность заболевания. Так,

пациентам с высокой активностью свойственны более выраженные нарушения сна и тревожные переживания по поводу своего заболевания и физического состояния.

Для пациентов с ПБЦ на доцирротических стадиях, в отличие от таковых с АИГ, характерен высокий общий уровень невротичности. Подобные результаты были описаны и ранее [222, 294]. Также как и при АИГ, при ПБЦ на доцирротических стадиях ведущими являются расстройства сна. Кроме того существенный вклад вносят жалобы астенического и ипохондрического характера. Наряду с усталостью, утомляемостью таким пациентам свойственно

175

повышенное беспокойство в связи с имеющимися признаками заболевания.

Пациенты с ПБЦ еще на доцирротических стадиях страдают от кожного зуда разной интенсивности, мешающего нормальной трудовой, бытовой деятельности

исну. В связи с реальными проявлениями болезни пациенты испытывают реальный страх перед своим состоянием, они более внимательно следят за собой

ивыполняют рекомендации врача. Депрессивные проявления не являются ведущими в структуре невротических расстройств у данных пациентов. При этом,

оценка депрессии по методике В. Зунга выявила почти у 1/5 пациентов с ПБЦ на доцирротических стадиях признаки выраженной депрессии и более, чем у половины признаки легкой и умеренной депрессии. Таким пациентам свойственен пониженный фон настроения, угнетенность, апатическое отношение к происходящему и пессимистическое относительно будущего. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования G. Mells и соавт. которые показали, что депрессия взаимосвязана с тяжестью симптомов, и является соматогенно обусловленной, а не первичным событием, их определяющим [255],

Пациентам с ПБЦ также характерен повышенный уровень личностной тревожности, наибольший вклад в которую вносят явления астенизации. Общий уровень тревоги по поводу состояния у пациентов данной группы не превышает нормативных значений, а в еѐ структуре также доминирует астенический компонент. Постоянное состояние усталости, «разбитости» приводит к снижению работоспособности и оказывает существенное влияние на эмоционально-

аффективную сферу.

В стадии цирроза у пациентов ПБЦ выявляются следующие особенности.

Так, несмотря на более продвинутые стадии заболевания общий уровень невротичности меньше, чем на доцирротических стадиях. В стадии цирроза уменьшается интенсивность кожного зуда, ведущей жалобы, влияющей на эмоционально-аффективную сферу. В структуре невротичности превалируют жалобы астенического характера, менее выражены нарушения сна, отмечается склонность к смене настроения, слезливости, эмоциональное переживание событий, как положительных, так и отрицательных. Для пациентов данной

176

группы депрессивный компонент выражен умеренно, что подтверждается результатами методики самооценки депрессии В. Зунга. Большее число пациентов ПБЦ не имеют признаков депрессии, и ни у одного пациента не установлено выраженной депрессии. Общий уровень личностной тревожности у пациентов ПБЦ в стадии цирроза превышал нормативные значения и был выше, чем в других изучаемых группах. На первое место выходят тревожные мысли о будущем, перспективах, беспокойство относительно возможных неблагоприятных событиях и их последствиях в своей жизни. Беспокойство о будущем в связи с имеющимся заболеванием вносит существенный вклад и в общий уровень ситуативной тревоги. Также пациентам свойственны жалобы астенического характера, как в структуре личностной тревожности, так и связанной с ситуацией тревоги. Наличие у пациентов таких косметических дефектов, как ксантомы и ксантелазмы, также обуславливает эмоциональный дискомфорт, особенно при общении с людьми, У пациентов, занимающихся трудовой деятельностью, более выражены явления астенизации и эмоционального дискомфорта, что можно объяснись дискомфортом при общении с коллегами в связи с наличием желтухи,

кожного зуда, ксантом/ксантелазм.

Пациенты группы ПБЦ/(АИГ) по параметрам невротичности схожи с пациентами с АИГ, а по тревожности с ПБЦ. Наряду с умеренным общим уровнем невротичности, у пациентов данной группы на доцирротических стадиях преобладали нарушения сна, такие как трудности засыпания, пробуждения среди ночи, бессонница. Кроме того явились актуальными расстройства астенического характера, проявляющиеся чувством усталости, утомляемостью. Депрессивный аффект выражен минимально, менее 1/3 пациентов имели признаки минимальной депрессии, в то время как у большинства пациентов не было выявлено депрессивного фона по методике В. Зунга. Личностная тревожность в данной группе, также как и при других изучаемых нозологиях, превышала нормативные показатели. Ведущими в данном случае явились явления астенизации. Для пациентов данной группы не характерно проявление тревоги и беспокойства в связи с их заболеванием. При этом наибольшую выраженность имеет

177

астенический компонент, выражающийся в ощущениях усталости, вялости,

снижения работоспособности.

В стадии цирроза у пациентов группы ПБЦ/(АИГ) общий уровень тревожности был несколько выше, чем на доцирротических стадиях, однако оставался в пределах умеренных значений. Превалирующими у таких пациентов являются жалобы астенического свойства и различные нарушения сна.

Депрессивный компонент имеет минимальные показатели. По результатам методики самооценки депрессии В. Зунга около половины пациентов не имеют признаков снижения настроения и депрессивного фона. Для пациентов c

ПБЦ/(АИГ) характерно превалирование явления астенического характера, как в структуре личностной тревожности, так и в тревоге связанной с актуальным состоянием пациента. У пациентов данной группы выявлены лишь незначительные проявления фобий, страхов, каких-либо опасений, как в структуре личностной тревожности, так и связанных со сложившейся ситуацией,

однако показано что их нарастание взаимосвязано с прогрессированием стадии заболевания.

Таким образом, мы показали, что пациенты с различными формами АИЗП имеют особенности в эмоционально-аффективной сфере. Высокий уровень невротичности и тревожности непосредственно влияет на психическое и соматическое состояние пациента, способность адекватно воспринимать происходящие события, справиться с заболеванием, соблюдать назначения врача,

прием препаратов [293]. При работе с такими пациентами врач должен владеть данной информацией, быть предельно осторожен в общении, иметь в виду, что пациенты склонны к фиксации на своих мыслях. Понимание структуры и природы психоэмоциональных переживаний пациента оказывает положительное влияние на комплаенс, выполнение врачебных рекомендаций. Также мы считаем необходимым для данных пациентов уже на этапе постановки диагноза включать в рекомендации консультации медицинских психологов для проведения комплексного психологического исследования, с целью выявления начальных признаков тревоги и депрессивных переживаний.

178

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы возрос интерес к изучению различных видов АИЗП.

Несмотря на это, до конца остаются не ясны механизмы патогенеза, роль провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-α, в развитии данных заболеваний. Остается актуальным выявление характерных морфологических признаков отдельных нозологий, а также клинико-лабораторных параметров активности некровоспалительного процесса в ткани печени. В связи с этим решение данных задач и явилось целью нашего исследования.

В настоящее исследование было включено 126 пациентов с различными видами АИЗП. Анализ анамнестических данных показал, что АИЗП поражают наиболее трудоспособный контингент. Уточнены возможные факторы риска развития различных видов АИЗП. У пациентов с АИГ достоверно чаще, чем в других группах в анамнезе имелись данные о перенесенном остром вирусном гепатите А. Наиболее часто сопутствующей аутоиммунной патологией у пациентов всех групп явился аутоиммунный тиреоидит. Кроме того, выявлено,

что для пациентов с АИГ было характерно наличие аутоиммунной тромбоцитопении, а для ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) – проявлений синдрома Шегрена.

Трудности в диагностике различных форм АИЗП заключаются в схожести предъявляемых жалоб, имеющихся лабораторных изменениях и морфологической картине при данных заболеваниях. Наибольшие проблемы возникают при наличии у пациента одновременно диагностических данных, характерные для нескольких АИЗП. В связи с чем мы постарались выделить как общие для всех АИЗП, так отличительные черты каждого заболевания.

В клинической картине всех исследуемых групп ведущими явились жалобы на слабость, утомляемость. При этом, для пациентов с АИГ также были более характерны артралгии, а при ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) – кожный зуд, нарушения сна.

Наличие желтухи наиболее характерно для пациентов с АИЗП, протекающих с гепатитом [АИГ и ПБЦ/(АИГ)], а кожный зуд и утомляемость – для заболеваний,

протекающих с холестазом [ПБЦ и ПБЦ/(АИГ)]. При физикальном осмотре для АИГ наиболее частыми симптомами явились желтуха, повышение температуры

179

тела, гепатомегалии и спленомегалия; при ПБЦ – ксантомы и ксантелазмы,

сухость и гиперпигментация кожных покровов, желтуха, гепатомегалия; при ПБЦ/(АИГ) – дискомфорт в правом подреберье и спленомегалия. Кроме того,

показано, что в группе АИГ спленомегалия и расширение вен пищевода отмечались только в стадии цирроза, в то время как при ПБЦ наличие подобных изменений было выявлено и на доцирротических стадиях.

Результаты оценки лабораторных и иммунологических анализов позволили уточнить особенности данных параметров для каждой из изучаемых групп. Так закономерно, для заболеваний, протекающих с гепатитом [АИГ и ПБЦ/(АИГ)]

характерны более высокие показатели АЛТ и АСТ, а при заболеваниях,

протекающих с холестазом [ПБЦ и ПБЦ/(АИГ)] – более высокие показатели уровня ЩФ. Оценка иммунологических данных показала, что высокие уровни γ-

глобулинов чаще выявляются при заболеваниях, протекающих с гепатитом [АИГ и ПБЦ/(АИГ)]. Стоить обратить внимание, что и в группе ПБЦ также выявлены случаи повышения γ-глобулинов, что не позволяет считать этот параметр надежным дифференциальным признаком АИГ. А повышение уровня иммуноглобулинов М, считающееся характерным для заболеваний, протекающих с холестазом, также выявлялось и при моноварианте АИГ, что также показывает ненадежность данного диагностического признака для ПБЦ. В группе ПБЦ/(АИГ)

выявлено повышение уровня обоих классов иммуноглобулинов, в группе ПБЦ только иммуноглобулинов М.

Оценивая полученные при лабораторном исследовании результаты можно сказать, что для ПБЦ/(АИГ) характерно повышение уровня трансаминаз (АСТ и/или АЛТ), маркеров холестаза – ГГТ, ЩФ, повышение уровня иммуноглобулинов G и М. При сравнении с моновариантами АИЗП при ПС отмечены более высокие уровни трансаминаз и γ-глобулинов и IgG в сравнении с ПБЦ и более высокие уровни ЩФ и IgM в сравнении с АИГ. Кроме того,

определение доминирующего показателя АЛТ или ЩФ позволяет провести дифференциальный диагноз между АИГ и ПБЦ. Важным диагностическим критерием, использующимся в оценочных шкалах различных видов АИЗП,

180

является определение циркулирующих аутоантител. Наши данные показывают,

что наличие ASMA, изолированное выявление ANA и сочетание ANA+ASMA

достоверно чаще определялись при моноварианте АИГ, а свечения ANA по типу

«точек в ядре» (MND) – при ПБЦ в сравнении с другими группами.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить клинико-

лабораторные параметры, отражающие стадию и активность некровоспалительного процесса в ткани печени. Так, для группы АИГ выявлена положительная взаимосвязь выраженности некровоспалительной активности с наличием желтухи, гепатомегилии и спленомегалии при объективном осмотре, а

стадии фиброза по METAVIR с уровнем IgM. В группе ПБЦ выявлена положительная взаимосвязь стадии фиброза по METAVIR с уровнем общего билирубина. Для группы ПБЦ/(АИГ) выявлена положительная взаимосвязь активности заболевания с желтухой и дискомфортом в правом подреберье, а

стадия фиброза по METAVIR положительно коррелировала с наличием гепатомегалии и еѐ выраженностью и отрицательно – с наличием кожного зуда.

Таким образом, нами показана возможность предварительной оценки активности АИЗП по клинической картине заболеваний, и ориентировочной оценки стадии фиброза по лабораторным параметрам.

Оценка морфологических параметров показала, что в биоптатах ткани печени пациентов с ПБЦ выявлена меньшая некровоспалительная активность и более ранние стадии фиброза по METAVIR, в сравнении с группами АИГ и ПБЦ/(АИГ).

Подчеркивая важность своевременной диагностики, хотелось бы обратить внимание на то, что в четверти случаев поражение печени выявлено уже на стадии цирроза. Проведенная детальная гистологическая оценка отдельных морфологических признаков выявила отличительные особенности для каждой изучаемой группы исследования: для АИГ – отсутствие гранулем, реже встречающееся поражение желчных протоков и альтерации билиарного эпителия,

отсутствие апоптоза холангиоцитов, баллонная дистрофия гепатоцитов; для ПБЦ

– единичные ступенчатые некрозы, наличие холестаза, в том числе внутриклеточного; для ПБЦ/(АИГ) – лимфоцитарная инфильтрация базальной