6 курс / Гастроэнтерология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи

101

100

А 0 А 1 А 2 А 3

Рисунок 3.5 — Активность заболевания по системе METAVIR

Оценка стадии холестатических заболеваний [ПБЦ и ПБЦ/(АИГ)] была также проведена по классификации, предложенной Н.Popper (1970) [261]. У

пациентов с ПБЦ выявлены более ранние стадии заболевания (I стадия – 19,6 %, II

стадия – 36,9 %, III стадия – 26,1 % и IV стадия – 17,4 % случаев), в то время как для ПБЦ/(АИГ) были характерны более поздние стадии (I стадия – 0 %, II стадия

– 41,4 %, III стадия – 37,9 % и IV стадия – 20,7 % случаев). При этом разница в выявлении I стадии достигала достоверных значений (р<0,05).

Был проведен корреляционный анализ с целью выявления возможных взаимосвязей между выраженностью некровоспалительной активности и стадией заболевания по METAVIR в изучаемых группах и клинико-лабораторными показателями. Для пациентов с АИГ выявлена положительная взаимосвязь выраженности некровоспалительной активности с наличием желтухи, а также гепато- и спленомегалии при объективном осмотре (r=0,42, r=0,43 и r=0,47

102

соответственно, р<0,05). Также установлена положительная взаимосвязь стадии фиброза по METAVIR с уровнем IgM (r=0,86, р<0,05).

В группе ПБЦ выявлены отрицательные взаимосвязи активности некровоспалительного процесса с жалобами на утомляемость (r=-0,54, р<0,05) и

повышенным уровнем СОЭ (r=-0,53, р<0,05). Кроме того, установлена положительная взаимосвязь стадия фиброза по METAVIR с уровнем общего билирубина (r=0,62, р<0,05).

Для группы ПБЦ/(АИГ) выявлена отрицательная взаимосвязь активности некровоспалительного процесса с уровнем ЩФ (r=-0,60, р<0,05) и положительная взаимосвязь с такими данными объективного осмотра как желтуха и дискомфорт в правом подреберье (r=0,47 и r=0,46, р<0,05). Стадия фиброза по METAVIR

положительно коррелировала с наличием гепатомегалии и еѐ выраженностью

(r=0,46, r=0,65, р<0,05). Также для пациентов данной группы установлена отрицательная взаимосвязь между стадией фиброза и наличием кожного зуда

(r=-0,56, р<0,05).

Детальный анализ отдельных морфологических признаков

(распространенности и характера фиброза, клеточной инфильтрации, характера поражения сосудов и желчных протоков, характеристика изменений гепатоцитов)

выявил различия в гистологической картине исследуемых групп АИЗП.

Как было отмечено ранее, при АИГ и ПБЦ/(АИГ) определялись более продвинутые стадии фиброза (таблица 3.12). Фиброз портальных трактов отмечался практически у всех пациентов. Перипортальный фиброз достоверно

(р<0,05) чаще отмечался в биоптатах пациентов с ПБЦ/(АИГ) в сравнении с моновариантами АИГ и ПБЦ. Наличие порто-портальных септ чаще отмечалось при ПБЦ/(АИГ), а порто-центральных – было сопоставимо во всех группах исследования. Перисинусоидальный внутридольковый фиброз также несколько чаще выявлялся в биоптатах у пациентов с ПБЦ/(АИГ) (51,7 %), чем при АИГ

(40,9 %) и ПБЦ (26,1 %), однако выявленные различия не достигали достоверных значений. Выраженность фиброза печени примерно у 1/3 пациентов с АИГ

(31,8 %) и ПБЦ/(АИГ) (31,0 %) достигла на момент постановки диагноза стадии

103

сформированного цирроза, в 1/5 наблюдениях – с признаками изменения ангиоархитектоники печени в виде васкуляризации фиброзных септ (АИГ –

25,0 %, ПБЦ – 15,2 %, ПБЦ/(АИГ) – 20,7 %).

Таблица 3.12 — Распространенность и выраженность фиброза печени

Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с АИГ, ** р<0,01 в сравнении с ПБЦ, *** р<0,05 в сравнении с ПБЦ,

Клеточная инфильтрация стромы портальных трактов была выявлена в биоптатах всех пациентов исследуемых групп. Лимфоидные фолликулы чаще определялись при ПБЦ/(АИГ), чем при моновариантах: АИГ – 18,2 % (n=8), ПБЦ

– 13,0 % (n=6), ПБЦ/(АИГ) – 37,9 % (n=11); при сравнении с ПБЦ показана статистически достоверное различие – р<0,05.

На рисунке 3.6 показана распространенность клеточной инфильтрации портальных трактов.

Расширение портальных трактов за счет клеточной инфильтрации чаще отмечено при ПБЦ/(АИГ) (93,1 %) в сравнении с моновариантами АИГ (86,4 %) и

ПБЦ (87,0 %), однако достоверных значений не получено. Также был проанализирован состав клеточного инфильтрата в строме портальных трактов у пациентов исследуемых групп. Инфильтрация носила преимущественно полиморфноклеточный характер. При моновариантах ПБЦ и АИГ преимущественно отмечена лимфоцитарная инфильтрация с небольшой примесью плазмоцитов, а также наличие эозинофилов в составе инфильтрации в портальных трактах. В портальных трактах у пациентов с ПБЦ/(АИГ) чаще, чем при моновариантах, выявлена эозинофильная (при ПБЦ/(АИГ) – 37,9 %, при АИГ

– 29,5 %, при ПБЦ – 28,3 %) и лимфоцитарная инфильтрация с примесью небольшого количества плазмоцитов (при ПБЦ/(АИГ) – 41,4 %, при АИГ –

31,8 %, при ПБЦ – 32,6 %), однако достоверных различий получено не было.

При ПБЦ чаще отмечалась лимфогистиоцитарная инфильтрация (23,9 %)

портальных трактов в сравнении с АИГ (20,5 %) и ПБЦ/(АИГ) (6,9 %). У всех

105

пациентов изучаемых групп в состав полиморфной клеточной инфильтрации входили в небольшом количестве полиморфноядерные лейкоциты. Наибольшее количество плазматических клеток было выявлено в 2 биоптатах (4,5 %) при АИГ и 1 (2,2 %) при ПБЦ (рисунок 3.7).

Перипортальная инфильтрация выявлялась чаще при АИГ и ПБЦ/(АИГ),

чем при моноварианте ПБЦ: АИГ – 37 (84,1 %), ПБЦ – 32 (69,6 %), ПБЦ/(АИГ) – 25 (86,2 %). Характер перипортального инфильтрата различался в группах исследования (рисунок 3.8). Так в биоптатах ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) преимущественно отмечалась лимфогистиоцитарная и эозинофильная инфильтрация. При АИГ – инфильтрация лимфоцитами с примесью небольшого количества плазмоцитов,

эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов.

В таблице 3.13 представлены результаты сравнительного анализа отдельных морфологических признаков некровоспалительной активности паренхимы печени.

Таблица 3.13 — Признаки некровоспалительной активности паренхимы печени

107

Продолжение таблицы 3.13

Примечание — Достоверные различия: * р<0,05 в сравнении с ПБЦ, ** р<0,05 в сравнении с АИГ, *** р<0,01 в сравнении с АИГ

На рисунках 3.9, 3.10, 3.11, 3.12 и 3.13 представлены характерные

морфологические признаки некровоспалительной активности при АИЗП.

110

Рисунок 3.13 — Выраженные некровоспалительные изменения в перипортальном отделе печеночной дольки («ступенчатый некроз») при АИГ. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400

Повреждение пограничной пластинки портального тракта отмечалось чаще при АИГ (40,9 %) и ПБЦ/(АИГ) (31,0 %) в сравнении с ПБЦ (19,6 %). Такой признак как «розеткообразование» отмечался чаще в биоптатах в ПБЦ (17,4 %),

чем при АИГ (9,1 %) и ПБЦ/(АИГ) (3,4 %). Однако разница не достигала достоверных значений. Пролиферация клеток Купфера в виде увеличения их количества и размеров, гиперхроматоза ядер, чаще отмечалась при ПБЦ и ПБЦ/(АИГ), чем при АИГ. Однако при этом для АИГ была более характерна выраженная их пролиферация. Анализ частоты выявления гранулем в строме портальных трактов свидетельствует о наиболее частом их наличии (р<0,01) при ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) и отсутствии во всех наблюдениях моноварианта АИГ.

Следует отметить, что обширные ступенчатые некрозы достоверно чаще

(р<0,05) выявлялись в биоптатах печени с АИГ и ПБЦ/(АИГ) при сравнении с ПБЦ. В тоже время единичные ступенчатые некрозы более характерны для ПБЦ.

Распространенные некровоспалительные изменения сочетались с нарушением балочной структуры печеночных долек – дискомплексация печеночных балок