6 курс / Гастроэнтерология / Кислотозависимые_заболевания_у_детей_Приворотский_В_Ф_,_Луппова

двенадцатиперстной кишке --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Классификация

Классификация язвенной болезни у детей разработана А.В. Мазуриным и соавт. в 1984 г. До настоящего времени она остается основной рабочей классификацией для педиатров и приводится ниже с небольшими добавлениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (Мазурии А.В. и др., 1984, с дополнениями)

I. Локализация:

1.В желудке К 25

-фундальная

-антральная

-антро-пилорическая

2. В двенадцатиперстной кишке К 26

-луковица

-постбульбарный отдел

3. Сочетанная гастродуоденальная R27

II. По течению

-впервые выявленная

-редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет)

-часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет)

-непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года)

III. Тяжесть течения

-легкое

-средней тяжести

-тяжелое

IV. Эндоскопическяя стадия

I стадия - свежая язва

II стадия - начало эпителизации

IIIстадия - заживление язвы:

-без образования рубца

-с формированием рубца

IV стадия - клиниrко-эндоскопическая ремиссия

V. Инфицирование НР

-НР-позитивная

-НР-негативная

71

VI. Фазы

-обострение

-неполная клиническая ремиссия

-клиническая ремиссия

VII. Осложнения

-кровотечения (К 25.0 - для язвенной болезни желудка, К 26.0 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.0 - сочетанная локализация)

-перфорация (К 25.1 - для язвенной болезни желудка, К 26.1 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.1 - сочетанная локализация)

-пенетрация

-стеноз

-перивисцерит

-рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки

Пример диагноза: язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые выявленная, НР(+), в стадии "свежей язвы" и фазе обострения.

Осложнение:

посттеморрагическая анемия.

Клиническая картина

Клинические проявления язвенной болезни у детей нередко отличаются от таковых у взрослых. В частности, чем младше ребенок, тем менее специфичны его жалобы. У детей школьного возраста симптоматика больше напоминает комплекс жалоб взрослых, но она менее четко очерчена. В целом ряде случаев язва является почти случайной находкой во время проведения эндоскопического исследования.

Как уже отмечалось, наиболее часто у детей встречается дуоденальная локализация язвенного дефекта, а язвы, расположенные дистальнее угла желудка, по своим патогенетическим особенностям и клинически картине практически идентичны дуоденальным. В связи с этим, описывая особенности клинической картины язвенной болезни у детей, мы будем в основном ориентироваться на антро-пилорическое и дуоденальное расположение язвенного дефекта.

По мнению большинства исследователей, медиогастральные и фундальные язвы у детей не имеет специфической клинической картины.

Клиническая симптоматика у детей с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки зависит от фазы заболевания, степени выраженности гастродуоденита и моторных нарушений (гастроэзофагеального рефлюкса, дуоденогастрального рефлюкса).

В комплексе жалоб детей с язвенной болезнью необходимо выделять 3 основных синдрома: болевой, диспепсический, астеновегетативный. Наиболее ярко они проявляются в фазу обострения заболевания. Боли, как правило, носят приступообразный, реже - ноющий характер; они обычно средней продолжительности или длительные, с локализацией в эпигастральной,

72

пилородуоденальной областях или в области пупка. Типичный мойнигановский ритм боли (голод - боль, пища - облегчение) отмечается обычно в фазу обострения заболевания, но не чаще чем у каждого четвертого больного. У большинства детей даже в острую фазу не удается выявить четкой связи с приемом пищи; боли носят несистематический характер, возникая в разное время суток без отчетливого провоцирующего фактора.

Тем не менее, определенное диагностическое значение имеют боли натощак, частично купирующиеся приемом пищи, и "поздние отсроченные боли", возникающие через 2-3 часа после еды. Ночные боли характерны для небольшого числа детей (10-15%), в основном старшего школьного возраста. Редко отмечается иррадиация боли в поясничную область и зону правого подреберья.

Диспепсические жалобы у детей также более выражены в фазу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Как правило, превалируют тошнота, изжога, отрыжка, рвота у 1/3 детей отмечаются периодические запоры. Неустойчивый стул встречается примерно у каждого десятого пациента. Аппетиту большинства больных с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сохранен или повышен.

Признаки астеновегетативного синдрома выявляются более чем у половины больных и представлены головными болями, быстрой утомляемостью, раздражительностью, общим недомоганием.

Более чем у 2/3 больных выявляются признаки вегетативной дистонии с преобладанием парасимпатикотонии: повышенная потливость, красный-стойкий дермографизм, артериальная гипотензия, брадикардия и т д.

У некоторых больных, особенно с длительным язвенным "стажем", формируются характерные черты личности: эмоциональная лабильность, легкая ранимость, повышенная возбудимость, эгоцентризм и др.

При объективном исследовании, как правило, определяется болезненность при пальпации в области эпигастрия, пилородуоденальной зоне, реже - в правом и левом подреберье. У 3/4 больных выявляются положительные симптомы Менделя, у 2/3 - положительные "пузырные" симптомы, указывающие на поражение билиарной системы (ДЖВП), у 1/3 - болезненность при пальпации в точке Мейо - Робсона, что позволяет заподозрить вовлечение в процессе поджелудочной железы (по типу реактивного панкреатита).

При адекватной терапии на фоне снижения интенсивности болевого синдрома постепенно уменьшаются диспепсические проявления, исчезает болезненность при пальпации живота, улучшается общее самочувствие детей. Последнее нередко становится причиной прекращения планового-лечения; вплоть до полного отказа от него (особенно в подростковом возрасте), что приводит к рецидиву всех инициальных симптомов, но на новом, более серьезном уровне.

73

Эндоскопическая характеристика

По данным эндоскопических исследований подавляющее большинство язв желудка у детей (80%) имеет пилоро-антральную локализацию, в остальных случаях имеет место медиогастральное расположение язвенных дефектов.

Дуоденальные язвы чаще располагаются на передней (42%) и задней (39%) стенках луковицы двенадцатиперстной кишки, так называемые зеркальные язвы, располагающиеся как на передней, так и на задней стенках, обнаруживаются примерно у 10%, дефекты в зоне бульбодуоденального перехода - у 6%, ретробульбарные язвы - у 3% больных.

Размеры язвенных дефектов у детей варьируются в широком диапазоне: от 4 мм до 2 см (чаще 5-9 мм); Форма их также разнообразна - от овальной до неправильной (звездчатой, щелевидной, гантелеобразной, фрагментированной).

В отличие от взрослых, большинство (более 60%) "свежих" язвенных дефектов у детей (1 стадия) плоские (иногда определяется неглубокая "ниша"), под слоем фибрина, с умеренно выраженным перифокальным воспалительным венчиком. Такие язвы чаще заживают без рубца.

Реже встречаются глубокие язвы "взрослого" типа, с дном дефекта, выполненным грязно-серым налетом фибрина, с выраженным перифокальным воспалительным валиком. Подобные язвы почти всегда заживают с формированием рубца, нередко деформирующего луковицу двенадцатиперстной кишки. Особую категорию составляют язвы, локализующиеся в так называемом пилорическом канале, т. е. сразу за привратником. Они менее доступны для визуализации, заживают обычно дольше, чем чисто бульбарные дефекты, и нередко вызывают деформацию привратника.

Практически у всех детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании выявляется гастродуоденит различного типа и степени выраженности. Эрозивный дуоденит обнаруживался нами почти у каждого третьего ребенка (28%) с ЯБДК. Эндоскопические признаки гастроэзофагеального рефлюкса выявлялись у 34%, дуоденогастрального рефлюкса - у 40% больных.

Язвы в стадии начинающейся эпителизации (II стадия) характеризуются уплощением краев дефекта, их деформацией, смещением в сторону центра, уменьшением отека и исчезновением перифокального воспалительного валика. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, несколько уменьшается гиперемия окружающей слизистой оболочки.

Стадия заживления (III стадия) характеризуется либо эпителизацией с разрастанием грануляционной ткани (при поверхностных язвах), либо образованием рубца. Формирование постъязвенного рубца обычно проходит в 2 фазы: вначале образуется "красный" рубец, затем "белый". Форма рубца чаще линейная или звездчатая. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки выявлена нами у 32% детей.

74

Другие методы диагностики

1.Внутрижелудочная рН-метрия ("Гастроскан-5", БИИ и др.) не имеет решающего значения в диагностике язвенной болезни у детей, поскольку известно, что в подавляющем большинстве случаев при зтом заболевании кислотообразующая функция желудка оказывается повышенной, реже - сохраненной с тенденцией к повышению, крайне редко - с тенденцией к снижению. Вместе с тембольшое значение может иметь определение степени компенсации антрального отдела желудка. Субкомпенсированный вариант (не говоря уже о декомпенсированном) предполагает закисление двенадцатиперстной кишки и является одним из предрасполагающих факторов возникновения язвенного дефекта.

Следует помнить о том, что в фазу обострения язвенной болезни проведение каких-либо зондовых исследований (кроме ФЭГДС) противопоказано.

2.Рентгенологическая диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей применяется в тех случаях, когда по каким-то причинам нет возможности выполнить эндоскопическое исследование, а также в случаях развития осложнений (грубая деформация и стеноз двенадцатиперстной кишки).

Прямыми рентгенологическими критериями язвы являются: ниша на контуре или на рельефе, воспалительный вал вокруг язвенного кратера, признаки втяжения на противоположной язве стенке, дивергенция складок слизистой по направлению к нише и типичная форма деформации луковицы (Ипатов Ю.П., 1996).

3. Методы диагностики Helicobacter pylori

В настоящее время применяются 6 основных методов диагностики Н. pylori: бактериологический, морфологический (гистологический и цитологический), дыхательный уреазный, уреазный, полимеразная цепная реакция (ПЦР), скрининг-методы. Из них только ПЦР (слюны, зубного налета и копрофильтрата) и дыхательные методы могут считаться неинвазивными, остальные являются инвазивными, т. е. требуют проведения эндоскопии и взятия биоптатов слизистой оболочки желудка (Коровина Н.А. и др., 2000).

Бактериологический метод основан на идентификации НР путем посева из биоптата слизистой оболочки желудка на специальную среду (Стюарта, КэрриБлер, Био Мерье). Отличается высокой специфичностью (до 100%), дает возможность выделять чистую культуру, определять чувствительность к антибиотикам, однако сложен для выполнения и требует наличия дорогостоящего оборудования.

Гистологический метод относится к "золотому стандарту" диагностики НР и позволяет идентифицировать бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка. Отличается высокой специфичностью (97%) и чувствительностью (до 90%), однако также требует специальных лабораторных условий для проведения.

Цитологический метод предполагает специальную обработку биоптатов слизистой оболочки желудка (высушивание, окраска по Романовскому-Гимзе). Метод достаточно объективен, позволяет судить об активности воспалительного процесса в слизистой оболочке, определять микробное число.

75

Уреазный метод основан на определении фермента уреазы биохимическим способом путем помещения биоптата в диагностическую среду, содержащую индикатор и мочевину.

Существует много разновидностей этого теста; одной из самых доступных является "хелпил-тест" (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1996).

Дыхательный тест проводится с помощью радионуклидного метода с использованием мочевины, меченой радионуклидами углерода 13С, 14С.

Метод крайне дорог, а потому малодоступен. Значительно более адаптирован к клиническим условиям дыхательный "хелик-тест" (Корниенко Е.А., Милейко В.Е.,

1998).

Воснову ПЦР положен молекулярно-генетический метод, который позволяет определить видоспецифический фрагмент ДНК для НР. Предпочтительно выполнение ПЦР в слюне, зубном налете, копрофильтрате. Метод обладает высокой специфичностью, однако требует специальной аппаратуры и потому дорог.

Впоследние годы появилась возможность с помощью этого метода типироватъ штаммы НР с определением степени их вирулентности (выявление специфических островков патогенности: cagA, vacA, iceA, babA и т. д.).

Среди скрининговых методов используется иммуноферментный анализ, позволяющий определять в крови больного специфические антитела к НР. К сожалению, в последнее время метод не рекомендован к широкому применению, особенно при контроле эрадикации, поскольку нередко дает ложноположительные результаты.

Таким образом, выбор методов диагностики НР у детей в обычной клинической практике весьма ограничен, поэтому имеет смысл применять ту методику, которая в настоящий момент есть в арсенале медицинского учреждения (оптимально - подтверждать наличие НР-инфекции двумя методами).

Дифференциальная диагностика

Чаще всего дифференциальный диагноз при язвенной болезни у детей проводится с целой группой так называемых симптоматических язв (Закомерный А.Г., 1996). К этой группе относят "стрессовые язвы, возникающие вследствие разнообразных раздражителей (травмы, шок, оперативные вмешательства, сепсис, сердечно-легочная, печеночная, почечная недостаточность); язвы Курлинга, возникающие при обширных ожогах; язвы Кушинга, обусловленные черепно-мозговой травмой.

Важнейшее звено патогенеза этих язв - ишемия слизистой оболочки вследствие чрезмерного выброса в кровь катехоламинов.

Клинические проявления подобных язв скудны, болевой синдром встречается редко, а признаком дебюта заболевания нередко является желудочно-кишечное кровотечение с возможным прободением язв.

76

Основная локализация стрессовых язв - выходной отдел желудка, реже - пилоробульбарный отдел; они острые, поверхностные, множественные. Эндокринные язвы, как правило, локализуются в двенадцатиперстной кишке.

Лекарственные язвы. При лечении некоторых заболеваний используют препараты с ульцерогенным действием: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, резерпин, кофеин, аспирин, цитостатики и др. При их длительном и (или) бесконтрольном приеме нарушается защитный барьер слизистой оболочки желудка, усиливается активация соляной кислоты и пепсина, что, наряду с нарушениями микроциркуляции, способствует язвообразованию.

Чаще всего такие язвы протекают бессимптомно, манифестируя своим осложнением (кровотечение, прободение). На определенном этапе приема лекарств могут появляться боли в области эпигастрия, тошнота, изжога сразу после приема препарата. Локализация язв - пилороантральный отдел, реже - двенадцатиперстная кишка.

Синдром Золлингера - Эллисона - "молниеносный язвенный диатез", характеризуется образованием множественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Причинами развития этого состояния являются: гастринпродуцирующая опухоль головки поджелудочной железы или стенки двенадцатиперстной кишки, либо первичная гиперплазия G-клеток желудка, продуцирующих гастрин. Результатом является резкая активация кислотнопептического фактора, приводящая в конечном итоге к ульцерации.

Заболеванию присущи все клинические "атрибуты" язвенной болезни, но представленные намного ярче. Решающим фактором диагностики становится определение содержания гастрина в крови, значения которого при синдроме Золлингера - Эллисона превышают норму в несколько раз.

В литературе также описаны гепатогенные, панкреатогенные, эндокринные язвы, особенности патогенеза и клиничесюй картины которых обусловлены характером основного заболевания.

Лечение

Лечебная тактика при ЯБ базируется на нескольких основных принципах: снижение кислотно-пептической агрессии, эрадикация НР, создание условий для репарации язвенного дефекта. Решение этих задач достигается с помощью режимных и диетических рекомендаций, а также адекватной медикаментозной терапии.

Немедикаментозное лечение

Большинство больных с неосложненным течением ЯБ могут получать лечение амбулаторно при условии создания ребенку оптимального режима дня и питания. Госпитализация в специализированное гастроэнтерологическое отделение показана в случаях осложненного течения ЯБ или по социальным показаниям.

77

При амбулаторном ведении таких больных необходимо соблюдение нескольких правил: отстранение ребенка от занятий в школе (до проведения контрольной эндоскопии), обеспечение щадящего режима дня с организацией полупостельного режима, ограничением телевизионного и компьютерного времени. Требуется также создание максимально комфортных с психологической точки зрения условий и тщательное выполнение всех врачебных рекомендаций (особенно для подростков).

Диета

Основные принципы диетотерапии не отличаются от таковых при ХГД. Назначается 1-в стол сроком на 3 месяца с постепенным переходом на общий стол. Рекомендуемое ранее частое дробное питание в настоящее время признано нефизиологическим; оптимальным является 4-5-кратный прием пищи через равные интервалы времени.

Медикаментозное лечение

1. Лечение НР-ассоциированной ЯБ.

На 1-м этапе лечения назначается эрадикационная терапия.

В настоящее время в педиатрии для этой цепи рекомендованы следующие препараты (даны суточные дозировки):

Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) - 4 мг/кг,

Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) - 25мг/кг (не более 1 г/сут)

Кларитромицин (Клацид) - 7,5 мг/кг (не более 500 мг/сут),

Рокситромицин - 5-8 мг/кг (не более 300 мг/сут),

Макмирор - 15 мг/кг

Фуразолидон - 10 мг/кг,

Омепразол (лосек, хелол) - 0,5-1,0 мг/кг,

Рабепразол (париет) - 10-20 мг/сут

Фамотидин (квамател) - 20-40 мг/сут Существует несколько современных схем лечения НР у детей.

Однонедельная тройная схема с де-нолом:

1) де-нол:

- флемоксин-солютаб (или рокситромицин, или азитромицин, или кларитромицин);

78

-макмирор (или фуразолидон); 2) де-нол:

-рокситромицин (или кларитромицин);

-амоксициллин (флемоксин-солютаб).

Вприведенных схемах отсутствует кислотоподавляющий препарат, а ведь в данном случае проводится лечение самого грозного из числа кислотозависимых заболеваний - язвенной болезни. Добавление такого препарата (например, ИПП) автоматически превратит тройную терапию в квадротерапию, что показано весьма редко.

Всвязи с этим наиболее часто используются другие эрадикационные схемы. Однонедельная тройная терапия с ингибиторами протонной

1) омепразол (или рабепразол);

-рокситромицин (или кларитромицин);

-макмирор (или фуразолидои).

2) омепразол (или рабепразол);

-рокситромицин (или кларитромицин);

-амоксициллин.

Весьма эффективен, на наш взгляд, следующий вариант тройной терапии: рабепразол (париет), де-нол, флемоксин-солютаб или омепразол, де-нол, флемоксин-солютаб.

Использование в схемах эрадикации ИПП рабепразола (париета) предпочтительнее, так как он обладает собственной антихеликобактерной активностью, что в сочетании с антибактериальными препаратами повышает эффективность эрадикации. В ряде случаев рекомендуется назначение квадротерапии. Согласно существующим ныне рекомендациям, показаниями к ее проведению являются выделение антибиотикорезистентных штаммов НР, невозможность определения чувствительности штамма к антибиотику, а также неудачное предыдущее лечение (Щербаков П.Л. и др., 2001).

Схема однонедельной квадротерапии выглядит так:

-де-нол;

-амоксициллин (или рокситромицин, или кларитромицин, или азитромицин);

-макмирор (фуразолидон);

-омепразол (рабепразол или фамотидин).

79

В качестве комментария можно сказать, что в большинстве случаев у педиатра нет возможности определить ни резистентность, ни чувствительность штаммов НР к антибиотику. Вследствие этого, на наш взгляд, показаниями к назначению квадротерапии при ЯБ у детей является выявление множественных бульбарных и ретробульбарных язв, а также предшествующие неудачные попытки достижения эрадикации.

Также не вполне оправдано ограничение противоязвенной терапии лишь одним (недельным) курсом. При использовании схем с де-нолом целесообразно продлить лечение последним до 2 недель, максимально используя репаративный эффект препарата.

В случае применения схем с ИНП вряд ли оправдана внезапная его отмена по истечении недельного срока, поскольку в этом случае остается высокая степень вероятности развития феномена "рикошета". На наш взгляд, более правильным является вариант продления антисекреторной терапии еще на 1-2 недели с постепенной отменой препарата и назначением после этого антацида сроком на 10-14 дней.

Вопрос о программе 2-го этапа лечения ЯБ решается после проведения контрольной ФЭГДС (через 3-4 недели после первичного выявления язвенного дефекта) с контролем эрадикации НР тем же способом, которым была подтверждена ее колонизация.

Адекватное заживление язвенного дефекта и сопутствующих эрозий не требует от врача большой лекарственной активности. Достаточно назначить антацидный препарат и прокинетик (в случае выявления ГЭР и (или) ДГР), а также 3-4- недельный курс седативной терапии лекарствами растительного происхождения (валериана, пустырник, пион и др.). На этом же этапе можно постепенно подключать препараты, регулирующие адекватный желчеотток, экзокринную функцию поджелудочной железы, деятельность ВНС.

Вслучае замедленного образования рубца или эпителизации язвенного дефекта, сохранении высокой степени воспаления в желудке и ДПК, остаточного эрозивного поражения рекомендуется назначение на 2-м этапе лечения цитопротекторов - сукральфат, вентер, метилурацил и др. (см. раздел ХГ и ХГЛ), а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию в слизистой оболочке (трентал).

Втяжелых случаях или при частом рецидивировании заболевания целесообразно назначение парентерально солкосерила или актовегина (8-10 инъекций через день).

Современные рекомендации по лечению НР-ассоциированных заболеваний предписывают после проведения эрадикационной терапии назначение пребиотиков и пробиотиков (хилак-форте, линекса, бифидум-бактерина и т.д.) для устранения негативного влияния антибактериальных препаратов на микробиоценоз кишечника. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

80