6 курс / Гастроэнтерология / Кислотозависимые_заболевания_у_детей_Приворотский_В_Ф_,_Луппова

у 20-80% детей, страдающих бронхиальной астмой (по нашим данным - у 65%). Количество рефлюксов часто коррелирует с выраженностью респираторных симптомов, а отдельные эпизоды ГЭР прямо совпадают по времени с приступами удушья.

ГЭР-зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у детей, имеющих:

1.приступы кашля и (или) удушья преимущественно в ночное время; после обильной еды.

2.доказанное сочетание респираторных и "верхних" диспепсических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т. д.);

3.положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии (диагностика ex juvantibus);

4.затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию;

5.неатопические варианты бронхиальной астмы.

Коториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание,

"застревание" пищи в глотке или чувство "комка" в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе. Механизмы, лежащие в основе развития данной симптоматики, аналогичны вышеперечисленным.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что ГЭР может быть причиной широкого спектра респираторных расстройств, обусловленных как непосредственным воздействием кислого желудочного содержимого, так и нейрорефлекторными механизмами.

С другой стороны, респираторные расстройства могут сами явиться причиной развития ГЭР, если они влияют на какой-либо из антирефлюксных механизмов (повышение абдоминального давления и снижение внутригрудного давления). Так, например, абдоминальное давление повышается при форсированном выдохе, вызванном кашлем или одышкой. Внутригрудное давление понижается под действием форсированного выдоха при стридоре или икоте (поэтому стридор и икота, возможно, вызываемые ГЭР, могут, в свою очередь, усилить проявление рефлюкса).

Как следствие инициации эзофагокардиального рефлекса у некоторых пациентов возможно развитие аритмий, а также феномена удлинения интервала P-Q на ЭКГ. Во взрослой практике некоторые авторы выделяют кардиалгическую форму желудочно-пищеводного рефлюкса, получившую название "эзофагеальная ангина". В зарубежной литературе существует даже специальный термин "noncardiac chest pain". Для дифференциации природы болевого синдрома желательно установить его возможную связь с приемом пищи, изменением положения тела, возможностью купирования боли щелочной минеральной водой, антацидами или сердечными препаратами.

В последние годы появились работы, указывающие на связь ГЭР с эрозиями эмали зубов.

21

Возможно сочетание описанных клинических проявлений у одного и того же больного, причем у детей каждому возрастному периоду свойственен свой симптомокомплекс.

Удетей младшего возраста чаще наблюдаются жалобы на рвоты, срыгивания, дефицит массы тела, значительно реже - респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти. При этом не следует забывать о том, что у подавляющего большинства детей грудного возраста (до 95%) рвоты и срыгивания носят функциональный (преходящий) характер. Они достаточно уверенно купируются постуральной терапией, назначением на короткий срок смесей с загустителями и (или) прокинетиков. Вряд ли есть основания ставить таким детям диагноз ГЭРБ. Последний будет обоснован только при затяжном, рецидивирующем характере заболевания, появлении экстраэзофагеальных симптомов, а также так называемых "симптомов тревоги": рвота с кровью, рвота фонтаном, анемия и др. У детей старшего возраста на первое место выходят жалобы эзофагеального характера, респираторные нарушения и постгеморрагические анемии.

Убольных с ГЭРБ необходимо также принимать во внимание жалобы церебрастенического характера, нарушение формулы сна, эмоциональную лабильность, метеочувствительность. Выраженность этих расстройств прямо коррелирует со степенью ГЭР.

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Осложненное течение ГЭРБ в детском возрасте встречается не часто, хотя во взрослой практике отмечается в 30-40% случаев заболевания. Наиболее частым осложнением ГЭРБ является пептический эрозивно-язвенный эзофагит, который наблюдается в 2-7% случаев. Эрозии и изъязвления крайне редко являются причиной тяжелых кровотечений, также редким исходом пептической язвы пищевода является его перфорация.

Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов.

Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта.

Синдром Барретта, впервые описанный в 1950 г., является клиникоморфологическим понятием и проявляется клинической картиной тяжелой ГЭРБ, образованием пептических эзофагеальных язв и очаговой гетеротопией слизистой оболочки желудка и (или) тонкого кишечника в пищеводе. Это заболевание большинство авторов расценивают как осложнение ГЭРБ, хотя не исключают и возможность формирования метаплазии врожденного характера. Известно также, что примерно в 30% случаев данный синдром осложняется развитием аденокарциномы пищевода.

Вопрос об истинной частоте синдрома Барретта в детском возрасте остается открытым, но становится все более очевидно, что изменения, присущие этому синдрому, встречаются у детей в последние годы все чаще. Свидетельством этого является увеличение частоты выявления различного рода папиллом в

22

абдоминальном отделе пищевода, нередко на 2-3 см и более проксимальнее Х- линии, типичных очагов гетеротопии, "высоких" эрозивных эзофагитов.

Очень редкое выявление язв пищевода у детей рождает иллюзию о невысокой частоте встречаемости синдрома Барретта. С позиций описания "классического" барреттовского пищевода это, вероятно, оправдано, однако достаточно высокая частота ГЭРБ у детей (10-20% по данным разных авторов) и синдрома Барретта у взрослых, с учетом длительности формирования метапластических процессов предполагает определенную "барреттовскую" настороженность уже в детском возрасте.

Сморфологической точки зрения выделяют 4 формы синдрома Барретта:

1.характерная, или определенная;

2.кардиальная;

3.фундальная;

4.индифферентная, или "пестрая".

Последняя, в сочетании с дисплазией слизистой оболочки является наиболее прогностически неблагоприятной в плане малигнизации.

В детском возрасте это заболевание в своем "классическом" варианте встречается достаточно редко, однако высокая частота ГЭРБ у детей и синдрома Барретта у взрослых, с учетом длительности формирования метапластических процессов, заставляет по другому взглянуть на проблему ранней диагностики этой патологии именно у детей.

Следует отметить, что, говоря о язве пищевода, стриктуре пищевода и пищеводе Барретта, мы вступаем в некоторые терминологические противоречия. С одной стороны, большинство существующих на сегодняшний день классификаций ГЭР рассматривают их как определенную стадию развития процесса повреждения слизистой оболочки, а с другой - эти состояния нередко определяются как осложнение ГЭРБ. Вероятно, второе положение ближе к истине.

Одно из грозных осложнений ГЭРБ - развитие постгеморрагической анемии, которая может возникнуть как при СГПОД, ущемление которой травмирует слизистую оболочку диафрагмального "мешка", так и в результате эрозивноязвенного поражения слизистой оболочки пищевода. Анемия имеет железодефицитный характер, что и определяет ее характеристику: гипохромная, микроили нормоцитарная, гипоили норморегенераторная. Уровень содержания железа в сыворотке крови снижен, железосвязывающая способность ее повышена.

Резюмируя все вышесказанное, приводим критерии оценки ГЭРБ у детей:

1. Степень выраженности ГЭР:

1.1.ГЭР без эзофагита.

1.2.ГЭР с эзофагитом:

23

1.2.1. Морфологические изменения:

а) I степень;

б) II степень;

в) III степень;

г) IV степень.

1.2.2. Моторные нарушения:

А,Б,В.

2. Тяжесть течения:

2.1.Легкое.

2.2.Среднетяжелое.

2.3.Тяжелое.

3. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

3.1. Бронхолегочные.

3.2.0ториноларингологические.

3.3.Кардиологические.

3.4.Стоматологические.

4. Осложнения ГЭРБ:

4.1.Пищевод Барретта.

4.2.Структура пищевода.

4.3.Постгеморрагическая анемия.

Пример диагноза:

Диагноз основной: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюксэзофагит 2-В степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: Постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, НР-негативный, обострение;

Бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.

24

Общепринятой классификации ГЭРБ у детей не существует. Приведенную выше систему можно расценивать как одну из попыток ее создания.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Лечение ГЭРБ обычно состоит из нескольких компонентов, что определяется многофакторностью ее патогенеза. Оно должно быть направлено на решение следующих задач:

1.уменьшение агрессивности желудочного содержимого;

2.повышение антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера;

3.уменьшение времени контакта слизистой оболочки пищевода с желудочнокишечным содержимым (регургитатом);

4.защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.

Лечебные мероприятия при ГЭРБ базируются на трех "китах":

1.комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания;

2.консервативная терапия;

3.хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

Рассмотрим вначале некоторые аспекты лечения детей раннего (грудного) возраста, страдающих срыгиванием. У большинства из них диагноз ГЭРБ выглядел бы одиозным, однако, главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента "созревания" защитного кардиального механизма.

Одним из важнейших компонентов лечения является постуральная терапия - терапия положением. У грудных детей она заключается в кормлении ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

Постуральная терапия в "моноварианте" может оказаться малоэффективной. В этом случае необходима диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами. Промышленное производство указанных продуктов в современных условиях основано на трех принципах:

1.использование в смеси загустителей;

2.изменение соотношения казеин/сывороточные белки в пользу казеина;

3.уменьшение содержания жира.

Вкачестве загустителей используют полисахариды (ПС) растительного происхождения, такие как клейковина рожкового дерева, кукурузный крахмал,

25

галактоза, манноза, пептоза, целлюлоза. Эти ПС увеличивают вязкость смеси, усиливают перистальтику кишечника, оказывая тем самым мягкий послабляющий эффект, связывают в кишечнике воду благодаря содержащимся в них растительным пищевым волокнам.

Всостав таких смесей, как "Нутрилон" и "Фрисовом", входят неперевариваемые ПС - камедь рожкового дерева, а в состав "Лемолака" и "Энфамила" - перевариваемые ПС (рисовый крахмал).

Вбольшинстве современных смесей для детского питания используется соотношение казеин/сывороточные белки 30 (40)/60 (как и в женском молоке). Такое соотношение представлено в смеси "Фрисовом". В то же время известно, что казеин способствует створаживанию молока, тем самым уменьшая частоту срыгиваний, а также замедляет моторику тонкой кишки. В смесях "Нутрилон АР" и "Энфамил" преобладает именно он.

В"Нутрилоне АР" также снижено содержание жира, что способствует более быстрой эвакуации смеси из желудка (табл. 3).

Таблица 3. Адаптированные антирефлюксные смеси

Следует помнить, что представленные выше антирефлюксные смеси:

являются лечебными и должны назначаться врачом;

требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка(1/2, 1/3 или

1/4),

назначаются на ограниченный срок;

не рекомендуются здоровым детям, не страдающим срыгиваниями;

являются только одним из компонентов лечебных программ.

Варианты назначения антирефлюксных (АР) смесей

1.В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается АР-смесь в количестве 1/2 или 1/4 от объема кормления;

26

Пример базисной лечебной программы:

-фосфалюгель, 3-4 недели;

-мотилиум, 3-4 недели.

Нередко целесообразно повторить этот курс через 1 месяц.

В терапевтических "стандартах" регламентируется назначение антисекреторных препаратов - ИПП или Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) при I степени рефлюксэзофагита. Мы не считаем подобную рекомендацию обязательной в детской клинической практике.

3. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени):

а) антисекреторные препараты - ИПП или Н2-гистаминоблокаторы;

б) прокинетики;

в) антациды.

Пример базисной лечебной программы:

-омепразол (лосек, хелол, гастрозол), 0,5 мг/кг массы тела в сутки (в два приема), с постепенной отменой препарата; рабепразол (париет), 0,5 мг/кг массы тела в сутки (однократно) - 3 недели; фамотидин, 10-20 мг два раза в день, 3 недели с переходом на поддерживающий курс;

-мотилиум, 3-4 недели (повторить курс через 3-4 недели);

-фосфалюгель, 3-4 недели (после отмены антисекреторных препаратов);

В ряде случаев, например, при среднетяжелой форме ГЭРБ, антисекреторные препараты могут назначаться более длительно (до 6 недель), но в половинной суточной дозе, в вечернее время, не позднее 20 часов. Следует помнить о необходимости постепенной отмены препаратов этой группы у детей (желательно под "прикрытием" антацидов).

4. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV стелени):

а) антисекреторные препараты - ИПП;

б) прокинетики;

в) репаранты (сукральфат, вентер, алсукрал и др.).

Пример базисной лечебной программы:

- омепразол, 0,5-1,0 мг/кг массы тела (по 10 мг 2 раза в день, 3 недели) с переходом на поддерживающий курс;

29

-рабепразол, 0,5-10 мг/кг массы тела (по 10-20 мг 1 раз в день, курс - 3 недели);

-мотилиум, по 5-10 мг 2-4 раза в день, курс - 3-4 недели (повторный курс через две недели);

-вентер, по 1 таблетке (0,5 г) 3-4 раза в день, до еды, курс - 4 недели.

-фосфалюгель, 3-4 недели (после отмены антисекреторных препаратов).

Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей во избежание феномена "рикошета". Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется либо пролонгированная терапия ИПП в половинной дозе, либо переход на Н2-ГБ (в поддерживающей дозе). Длительность "базисной" и пролонгированной терапии устанавливается индивидуально.

Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексного лечения, учитывающего все звенья патогенеза ГЭРБ.

Лечение назначается в зависимости от выраженности клинико-инструментальных проявлений со стороны нервной системы и включает в себя назначение препаратов следующих групп:

1.вазоактивые препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и т. д.);

2.ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут и т. д.);

3.препараты комплексного действия (инстенон, глицин и т.д.);

4.седативные препараты растительного происхождения (новопассит, пустырник, валериана и т. д.).

Решение о необходимости подключения неврологической программы лечения, о дозировке препаратов и длительности курсов лечения принимается совместно с неврологами.

Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, "электросон").

При составлении лечебных программ следует учитывать факт возможной колонизации НР у детей. Существующие ныне рекомендации по эрадикации НР не имеют императивного характера, оставляя клиницисту право на собственный подход сообразно ситуации (подробнее об этом см. в разделе, посвященном заболеваниям гастродуоденальной зоны).

В финале обострения или в период ремиссии заболевания возможно назначение фитотерапии или минеральных вод.

30