6 курс / Гастроэнтерология / Кислотозависимые_заболевания_у_детей_Приворотский_В_Ф_,_Луппова
.pdfэкологически неблагоприятных районах, показали, что частота выявления гастродуоденальной патологии в 3 раза превышает таковую в "спокойных" регионах.
Нервно-психические перегрузки, психотравмирующие ситуации приводят к нейросоматическим нарушениям в системе целостного организма и развитию болезни. Психосоматический генез гастроэнтерологических болезней прослеживается в той или иной степени у 60-80% детей.
Среди эндогенных факторов наибольшее значение придается нервнорефлекторным воздействиям на желудок и ДПК со стороны других пораженных органов пищеварения: желчного пузыря и печени, поджелудочной железы и кишечника. Их патологическое влияние реализуется рефлекторно через нервную и эндокринную системы (по принципу обратной связи). Нарушается регуляция гастродуоденальной системы, возникает дисбаланс нейропептидов APUDсистемы и дискоординация секреторной, двигательной функций желудка и ДПК.
Большое значение придается аллергическим, токсико-метаболическим, нервнодистрофическим нарушениям. Так, у детей с пищевой аллергией отмечается существенное "омоложение" патологии гастродуоденальной зоны со сдвигом начала заболевания на возраст 6-10 лет.
Среди факторов риска развития ХГД у детей большое значение имеют перенесенные и сопутствующие инфекционные и глистно-паразитарные заболевания.
Последние двадцать лет в гастроэнтерологии проходят под знаком НР-инфекции. Значимость этого инфекционного фактора признается большинством врачей.
НР человека представляет изогнутую, чаще S-образную бактерию длиной 2,5-5 мкм и шириной 0,1-1 мкм с закругленными концами, имеющую плотную и гладкую оболочку. На одном конце бактериальной клетки располагаются 4-6 жгутиков длиной 10 мкм. В неактивной форме бактерии представлены в виде кокков. В настоящее время уже описано около 40 серотипов НР, имеющих различную чувствительность к антибактериальным препаратам и различные зоны преимущественного обитания. Основные места обитания НР - слизистая оболочка антрального отдела желудка и метаплазированный пилорический эпителий в ДПК. Этим обьясняется развитие у инфицированных антрум-гастрита и бульбита. В то же время НР может обнаруживаться и в других отделах желудка, включая кардию, что приводит к появлению диффузного гастрита.
Возможно носительство НР и у практически здоровых людей, что, вероятно, связано с заселением СОЖ слабовирулентными штаммами или уменьшением количества рецепторов на его поверхности, способствующих адгезии микроорганизма.
В настоящее время известно, что более 50% населения земного шара инфицированы НР, причем у большинства инфицирование происходит в первые пять лет жизни.
Уровень инфицированности в разных странах мира колеблется в очень широких пределах. Так, в развитых странах у детей младше 10 лет он составляет менее
41
10% (в Бельгии - 4,2%), и за последние годы отмечается четкая тенденция к уменьшению этих цифр, в то время как у белого населения США этого возраста - 10-20%, а у афроамериканцев - 30%.
В развивающихся странах эти показатели существенно выше: около 80-90% (в Албании - 96%).
Популяционные исследования, проведенные в России, показывают, что у здоровых детей в возрасте 4-6 лет НР определяется в 9-45,8% случаев, а у подростков в возрасте от 15 до 17 лет - в 46-62% случаев.
Российские дети, инфицированные НР, в отличие от неинфицированных, в 3 раза чаще имели в анамнезе дизентерию и вирусный гепатит, у них в 2 раза чаще выявлялся хронический тонзиллит, в 4 раза чаще - лямблиоз, в 3 раза чаще - энтеробиоз. Шансы на формирование хроничесюй патологии ЖКТ у таких детей очень высоки.
О наследственно-конституциональном факторе подробно будет рассказано в соответствующем разделе, посвященном язвенной болезни.
Патогенез ХГД многогранен. Возникновение заболевания может рассматриваться как срыв компенсаторно-приспособительных механизмов организма, как результат нарушения равновесия факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и ДПК (подробнее об этом сказано в разделе, посвященном язвенной болезни). В происхождении ХГД решающее значение имеет нарушение гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной оси. Взаимосвязь нервной системы и ЖКТ объяснима с учетом как нейрорефлекгорных, так и гормональных влияний, так как многие гормоны мозга идентичны гастроинтестинальным гормонам, оказывающим широкий спектр действия на различные функции желудка и ДПК.
В генезе ХГД в детском возрасте большое значение принадлежит морфофункциональной незрелости ВНС и поражению ЦНС. Вегетативный дисбаланс у детей с ХГД проявляется нарушением соотношения тонуса ВНС с преобладанием парасимпатикотонии, что усиливает факторы агрессии.
Причины заинтересованности нервной системы разнообразны - это и воздействие перинатальных повреждающих факторов гипоксически-ишемического генеза, и конституциональный фактор вегетативного дисбаланса, и черепно-мозговые травмы и т. д. В результате возникают нарушения регуляции деятельности органов ЖКТ, что может проявляться в моторно-эвакуаторных нарушениях вследствие дисфункции сфинктерного аппарата (ГЭР, ДГР).
Появление ДГР у детей обычно не сопровождается серьезными морфологическими изменениями антро-пилоричесюго отдела желудка. В то же время длительное существование ДГР высоких степеней (обильный и "высокий" рефлюкс), т. е. фундальный и эзофагеальный заброс желчи, несомненно, способствует повреждению слизистой оболочки и может стать триггер-фактором, запускающим серьезные механизмы, приводящие спустя много лет к гастриту "перестройки" на фоне метаплазии, как правило, кишечного тица.
Патогенетическая роль НР при гастродуоденальной патологии обьясняется повреждающим действием бактерий на СОЖ. Внедряясь в слой слизи, НР
42
прикрепляется к эпителиальным клеткам, проникает в крипты и железы желудка, разрушая защитный слой СОЖ и обеспечивая доступ желудочного сока к тканям. В результате внедрения НР возникает воспалительный процесс собственной пластинки слизистой облочки. Это, в свою очередь, приводит к несостоятельности слизисто-бикарбонатного барьера, что даже при нормальной кислотности создает условия для повреждения эпителия слизистой оболочки на фоне угнетения репаративных процессов. В то же время уреаза, вырабатываемая микроорганизмом, создает вокруг самых бактерий защитный слой, что тормозит фагоцитоз.
НР, обитающие на поверхности слизистой оболочки, с помощью уреазы расщепляют мочевину, в результате чего образуются аммиак и СО2, которые не толью нейтрализуют соляную кислоту, но и могут непосредственно воздействовать на рецепторный аппарат G-клеток. В результате этого нарушается механизм отрицательной обратной связи и стимулируется секреция гастрина. Гипергастринемия, в свою очередь, ведет к гиперсекреции соляной кислоты. Из этого следует, что с хеликобактерным гастритом связано не только ослабление защитных механизмов слизистой оболочки, но и усиление "агрессивных" свойств желудочного сока. Таким.образом, приведенные выше данные демонстрируют, что ХГД - это мультифакториальное заболевание со сложным патогенезом.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания обычно представлена болевым, диспептическим и астеновегетативным синдромами.
Болевой синдром
Длительность болевого синдрома может быть различной - от нескольких минут до нескольких часов. Постоянная боль, длящаяся сутки и более, требует обязательной консультации хирургом.
При ХГД, как правило, отмечается связь болевого синдрома со временем приема пищи. Выделяют натощаковые боли - ранние (утром, до завтрака) и поздние (через 1,5-3 часа после еды); ночные боли. Они возникают при превалировании "дуоденального" компонента ХГД. Для таких больных характерен "мойнигановский" ритм болей: голод - боль, еда - успокоение. При гастритическом варианте ХГД болевой синдром может быть спровоцирован самим фактом приема пищи, что обусловливает его возникновение на фоне или через 5-30 минут после еды.
Таким образом, время появления болей относительно факта приема пищи может указывать на уровень преимущественного поражения гастродуоденальной зоны
(ГДЗ).
Нередко болевой синдром связан с физической нагрузкой и психоэмоциональным компонентом.
У большинства больных с ХГД отмечается зависимость болевого синдрома от характера нищи, особенно в период обострения. Чаще всего дети плохо
43
переносят соленую, острую, копченую пищу, продукты грубой консистенции, горячую и холодную еду и питье, газированные напитки.
При обострении ХГД боли локализуются преимущественно в эпигастральной области, пилородуоденальной зоне, левом подреберье. У детей младшего школьного возраста боль чаще всего определяется в околопупочной области - зоне солнечного сплетения.
Диспепсические расстройства
Причиной возникновения диспепсических расстройств является нарушение двигательной функции желудка и ДПК. Доказано, что у больных с ХГД существует четкая корреляция между тяжестью "верхних" диспепсических расстройств и выраженностью нарушений эвакуации из желудка.
Наиболее часто в фазе обострения у детей отмечаются чувство быстрого насыщения, тяжесть и давление в эпигастральной области, отрыжка, изжога, горечь во рту, тошнота.
"Нижние" диспепсические расстройства обычно представлены вздутием живота, чаще после еды (особенно ярко это выражено в случае присоединения реактивного панкреатита), позывами на дефекацию во время или сразу после еды. Последний признак нередко отмечается у детей и носит название синдрома "проскальзывания", в основе которого лежит висцеро-висцеральный (гастроилеоцекальный) рефлекс. При превалировании дуоденального компонента ХГД и при повышении кислотообразующей функции желудка отмечается склонность к запорам.
Помимо вышеперечисленных жалоб возможна гиперсаливация у детей с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Это обусловлено параллелизмом в работе слюнных желез и желез фундального отдела, вырабатывающих слизь.
Астеновегетативный синдром
ЖКТ, особенно у детей, образно называется "зеркалом эмоций", поэтому столь часты среди больных с ХГД жалобы на эмоциональную лабильность, повышенную возбудимость, слабость, вялость, утомляемость. Отмечается прямая корреляция между клиническими проявлениями заболеваний ГДЗ и симптоматикой со стороны ВНС.
На основании клинико-инструментальных данных выделяют два варианта ХГД гастритоподобный и язвенноподобный (Куликова В.А., 1979). Клинические проявления первого варианта ХГД обусловлены преимущественным поражением фундального отдела желудка, второго - поражением антро-дуоденальной зоны.
Четкое разделение на указанные клинические варианты возможно не всегда, однако, в случаях накопления определенного количества признаков, присущих каждому из вариантов, имеет смысл указывать их в диагнозе. Выделение так называемого смешанного типа ХГД нецелесообразно.
44
Клиническая картина ХГ и ХГД зависит от периода заболевания (обострение, неполная или полная клиническая ремиссия).
Во время обострения болевой синдром и диспепсические расстройства представлены достаточно ярко, жалобы на боли в животе сохраняются от нескольких дней до 1,5-2 недель.
Неполная клиническая ремиссия характеризуется отсутствием самостоятельных болей, но сохраняющейся болезненностью живота при его глубокой пальпации. Диспепсические расстройства выражены в меньшей степени.
При полной клинической ремиссии дети жалоб не предъявляют. Признаки заболевания отмечаются только при лабораторно-инструментальных исследованиях.
При сочетании ХГД с поражением желчевыводящих путей и (или) поджелудочной железы появляется соответствующая клиническая симптоматика, меняется характер болевого и диспепсического синдромов.
При объективном исследовании отмечается обложенность языка. Определяются болезненность при пальпации в эпигастральной области, положительный симптом Менделя, болезненность при пальпации живота в пилородуоденальной зоне, левом подреберье. Возможна болезненность при пальпации и поколачивании в области остистых и поперечных отростков позвоночника на уровне IX грудного и I- II поясничных позвонков (симптомы Боаса, Гербста).
Отмечаются признаки ВСД преимущественно по ваготоническому типу: дистальный гипергидроз, красный дермографизм, дыхательная аритмия, склонность к брадикардии и гипотонии и т. д.
Методы исследования функций желудка и двенадцатиперстной кишки
Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование считается одним из ведущих у больных с гастродуоденальной патологией. Его несомненным преимуществом является возможность визуальной оценки состояния слизистой оболочки, в том числе желудка и ДПК, определение характера и уровня поражения, а также возможность диагностики моторных нарушений верхних отделов ЖКТ.
Согласно существующей эндоскопической классификации выделяют следующие формы гастрита и дуоденита: поверхностный, нодулярный, атрофический (субатрофический), эрозивный и смешанный.
Поверхностный гастродуоденит является наиболее частой находкой при проведении эндоскопии у детей и характеризуется очаговой или диффузной гиперемией слизистой оболочки с отеком большей или меньшей степени выраженности.
Примерно у 15% детей выявляется картина слизистой оболочки, напоминающая "булыжную мостовую". Как правило, эти изменения затрагивают антральный
45
отдел желудка и (или) луковицу ДПК. Крайне редко процесс затрагивает нижнюю треть тела желудка. Для обозначения описанных изменений существует несколько терминов (гипертрофический, гиперпластический, лимфофолликулярная гиперплазия), однако наиболее употребимым в настоящее время является термин нодулярный гастрит (дуоденит). В большинстве случаев подобная эндоскопическая находка ассоциирована с НР, но может быть также обусловлена аллергическим воспалением, паразитарной инвазией и др.
Выявление нодулярных элементов является показанием для проведения биопсии.
При субатрофии слизистой оболочки рельеф последней сглажен, четко видны участки тусклого серовато-беловатого цвета с усиленным сосудистым рисунком. Чаще всего эти изменения затрагивают антральный отдел и (или) луковицу ДПК. Истинный атрофический процесс, присущий взрослым людям, у детей встречается крайне реда.
Эрозивная форма гастродуоденита, по данным ФЭГДС, встречается примерно у 10-20% детей. Следует четко различать эрозии и язвенные дефекты. Первые являются более поверхностными, не затрагивают мышечный слой слизистой оболочки и, соответственно, быстрее эпителизируются. Язвенные дефекты обычно более глубокие (даже так называемые плоские язвы), затрагивают мышечный слой слизистой оболочки, где находятся нервные окончания. Последнее обстоятельство объясняет отсутствие специфического болевого синдрома при эрозивном процессе и наличие его при язвенной болезни.
Необходимо различать три вида эрозий: острые, или "плоские", хронические или "конусовидные", геморрагические.
Острые эрозии могут быть единичными или множественными, диаметр их обычно не превышает 0,3-0,4 см., они, как правило, покрыты фибрином (эрозии афтозного типа); преимущественная локализация - пилороантральный отдел и ДПК. Этот вид эрозий имеет происхождение, сходное с таковым при язвообразовании, часто ассоциирован с НР и поэтому нередко рассматривается как предъязвенное состояние.
Хронические эрозии чаще множественные, диаметром в основании до 0,5 см., преимущественная локализация - антральный отдел желудка. Этот вид эрозий может иметь разное происхождение - от инфекционно-зависимого до аллергического.
Геморрагические эрозии имеют вид точечных или мелкопятнистых петехий (максимальный диаметр 0,3 см), чаще множественные, преимущественно располагающиеся на СОЖ, реже - в ДПК. Эти эрозии порой становятся источниюм кровотечений.
С эндоскопической точки зрения различают очаговый (с поражением одного из отделов желудка или ДПК) и распространенный процесс, затрагивающий все отделы желудка (пангастрит) и (или) ДПК.
По результатам ФЭГДС распространенный гастродуоденит наблюдается у 60-70% детей с эндоскопической патологией ГДЗ, изолированный гастрит
46
(преимущественно антральной части) - у 10-15%, дуоденит у 20% детей (Мазурин А.В., 1999).
По нашим данным, изолированный дуоденит встречается менее чем у 5% обследованных детей.
Таким образом, из вышесказанного ясно, что эндоскопическое исследование является одним из решающих в диагностике ХГД. Вместе с тем, не следует забывать об инвазивном характере этого исследования, что определяет необходимость назначения его по показаниям.
Морфология
В настоящее время всеми клиницистами и морфологами признается, что диагноз ХГ и ХГД является в первую очередь морфологическим. Это положение диктует необходимость взятия биопсийного материала у каждого больного с выявленными эндоскопическими признаками воспаления.
Прекрасно осознавая тот факт, что в целом ряде случаев проведения ФЭГДС у детей это невозможно (чаще всего из-за недостаточной материальной базы или отсутствия морфологической лаборатории), мы предлагаем следующие показания к проведению биопсии:
1)нодулярный процесс;
2)множественные хронические эрозии;
3)полип (полипоз) желудка и ДПК;
4)субатрофический процесс;
5)изолированный фундальный гастрит;
6)все виды гастритов при наличии отягощенной наследственности по раку желудка;
7)проведение хелпил-теста (см. ниже).
Указанный перечень может быть дополнен в конкретной ситуации.
Морфологическую основу ХГД составляет воспаление с участием местной иммунной системы. Сущность его состоит в инфильтрации слизистой плазматическими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами, в местном нарушении сосудисто-тканевой проницаемости. Этим клеточным иммунным реакциям сопутствуют дистрофические, атрофические и дисрегенераторные процессы в эпителии.
Дистрофические изменения представляют собой один из видов альтерации, проявление нарушенного внутриклеточного обмена. При атрофических изменениях происходит разрастание в строме слизистой оболочки соединительной ткани. Дисрегенераторные процессы характеризуются нарушением клеточного обновления. Термин "дисрегенерация" не имеет
47
самостоятельного значения и может быть применен и к дистрофическим, диспластическим и даже метапластическим нарушениям.
Эпителиальные клетки при воспалительных, дистрофических, атрофических и дисрегенераторных процессах сохраняют достаточно дифференцированный вид и способность к функционированию. В то же время при диспластических изменениях происходит усиленная пролиферация недифференцированного эпителия с утратой им способности к созреванию до зрелых клеточных форм; в этом состоит его отличие от нормально регенерирующего эпителия.
Тяжесть клеточной дисплазии может быть различной. Выделяют слабую, умеренную и тяжелую дисплазию.
Необходимо различать и такое понятие, как метаплазия. Сущность этого процесса состоит в замещении желудочного эпителия эпителием, похожим на кишечный. Выявление в препаратах кишечной метаплазии важно в связи с возможной ее "промежуточной" ролью в возникновении рака.
ХГ и ХГД в большей степени представляют собой не воспалительный, а дисрегенераторный процесс, при котором несовершенство регенерации завершается полной перестройкой профиля СОЖ и слизистой оболочки ДПК.
Следует помнить, что варианты ХГД у детей, сопровождающиеся развитием атрофических процессов в СОЖ и слизистой оболочки ДПК с развитием дисплазии, являются риск-ситуацией в плане возможного канцерогенеза во взрослом состоянии.
При диагностике гастрита может наблюдаться расхождение мнений эндоскописта и морфолога в 10-20% случаев (Аруин Л.И., 1993).
Рентгенологическая диагностика
Эта методика по своей информативности в оценке морфоструктуры слизистой оболочки значительно уступает ФЭГДС. Она отражает лишь косвенные признаки гастродуоденита - повышение секреции натощак или изменения рельефа слизистой оболочки (складки перестроены, утолщены, отечны, "гипертрофированные" или сглажены), нарушение пассажа контрастного вещества по ДПК. В то же время рентгенологический метод обладает некоторым преимуществом по сравнению с эндоскопическим в оценке степени выраженности моторных нарушений.
Оценка желудочной секреции
В настоящее время применяются преимущественно зондовые методы оценки желудочной секреции.
Интрагастральная рН-метрия
При данном исследовании используются ацидогастрометры, о которых упоминалось в разделе, посвященном ГЭРБ. В зависимости от задач исследования используют преимущественно 3-5 - электродные зонды. Глубина введения зонда определяется расстоянием от зубов до пупка, при этом
48
дистальный датчик может находиться в антральном отделе желудка или луковице ДПК.
При проведении исследования на обычном ацидогастрометре регистрируют базальный рН каждые 15 мин в течение часа. После приема обследуемым энтерального завтрака или использования парентерального возбудителя определяют значения рН стимулированной фазы. При использовании компьютерной системы для проведения рН-метрии ("Гастроскан-5" или "Гастроскан-24") информация считывается с зондов каждые 60 с и обрабатывается автоматически.
У здоровых детей натощак в фундальном отделе значения рН составляют 1,7-2,5. В базальную фазу цифры колеблются в пределах 1,5-2,5; в стимулированную - от 1,2 до 2,2. Значения рН антрального отдела в среднем от 6,0 до 6,5. По разнице между рН антрального и фундального отделов мы можем судить о степени компенсации антрального отдела, т. е. о его нейтрализующей функции.
Выделяют компенсированное состояние антрального отдела (разница рН 4,0 единицы и более), субкомпенсированное (разница рН 1,5-4,0 единицы) и декомпенсированное состояние (разница рН меньше 1,5 единиц).
При регистрации низких цифр рН показано проведение щелочного теста, который указывает на скорость кислотообразования. Фиксируют время, необходимое для восстановления исходного рН после введения содового раствора. Желательно определение содового времени дважды, причем более показательным считается второй результат. Нормативные значения составляют 17-28 мин.
Следует отметить, что при получении значений рН определенно указывающих на повышенное кислотообразование, стимулированная фаза для упрощения исследования может не исследоваться.
Данная методика не только определяет кислотообразующую функцию желудка и степень компенсации антрального отдела, но и позволяет предположить наличие эпизодов ДГР.
При необходимости оценить суточный рН профиль больного, частоту и продолжительность рефлюксов проводится суточный рН-мониторинг на аппарате "Гастроскан-24".
В настоящее время используется и эндоскопическая рН-метрия, когда через биопсионный канал эндоскопа вводят рН-метрический зонд.
Кроме того, во время ФЭГДС возможно проведение хромогастроскопии. Через биопсионный канал вводят специальный индикатор - раствор конго красного, который меняет окраску в зависимости от рН среды от ярко-красного при рН более 5,0 до темно-синего и черного при низких цифрах рН.
В последние годы фракционное желудочное зондирование используется в клинической практике крайне редко. Однако этот метод, грамотно выполненный и интерпретированный, позволяет оценить уровень кислотности сока, валовый
49
объем кислоты, выработку щелочного компонента секрета, эвакуаторную способность желудка и позволяет косвенно судить о выраженности воспаления и предположить наличие ДГР.
Бичастотная интрагастральная импедансометрия
Эта методика, о которой уже было рассказано в разделе, посвященном ГЭРБ, позволяет получать информацию о кислотной продукции желез фундального отдела и о работе желез антрального отдела. Показатель секреции в норме составляет от - 20 до +20 (повышенная секреция при значениях - 21 и ниже). Показатель нейтрализации у здоровых детей - от - 10 до +10 (повышенный - при значениях более +10, пониженный - при значениях - 11 и ниже). БИИ также позволяет оценить структуру СОЖ (ее плотность или отечность).
Следует отметить, что в детском возрасте секреторный фон при ХГД определяется в основном конституциональными особенностями строения и деятельности фундальных желез. Кислотообразование у детей с ХГД чаще повышенное, а нейтрализующая функция антрального отдела компенсирована. Пониженная кислотообразующая функция желудка у детей встречается чрезвычайно редко. Однако фиксация в ходе исследования высоких цифр рН (гипацидное состояние), возможна при маскировании истинных цифр кислотности повышенным слизеобразованием, при забросе дуоденального содержимого в желудок (ДГР), а также при использовании неадекватного раздражителя для стимуляции кислотообразования.
Ультразвуковое исследование
Метод УЗИ не может рассматриваться в качестве альтернативы эндоскопическому исследованию, однако косвенные признаки ХГД, такие как отек антрального отдела желудка, утолщение и "размазанность" его стенок, отсутствие слоистости структуры, позволяют определиться в алгоритме дальнейшего обследования ребенка.
Лабораторные методы исследования
"Рутинные" лабораторные методики (гемограмма, основные биохимические показатели крови, общий анализ мочи) не имеют решающего значения в диагностике ХГД в силу своей неспецифичности по отношению к данной патологии. Копрологическое исследование может играть вспомогательную роль в диагностике, позволяя тестировать степень нарушения полостного пищеварения в ГДЗ.
Определение содержания сывороточного пепсиногена I (ПГI)
Методика основана на определении в крови (или моче) профермента пепсиногена (предшественник фермента пепсина). ПГI синтезируется главными клетками главных желез тела желудка, состоит из пяти фракций и в небольших количествах может инкретироваться в кровь или мочу (в виде уропепсиногена). Следует заметить, что содержание ПГI обычно генетически детерминировано, т.е. индивидуально запрограммировано.
50