6 курс / Гастроэнтерология / Кислотозависимые_заболевания_у_детей_Приворотский_В_Ф_,_Луппова

Повышение содержание сывороточного ПГI или уропепсиногена может указывать на предрасположенность к ЯБДК и считается одним из наиболее ярких маркеров язвенного диатеза. Больные с гиперпепсиногенемической формой ЯБДК составляют особую группу пациентов с высокой частотой рецидивирования, нередко атипичным течением и высокой частотой развития осложнений.

Снижение содержание ПГI в крови или моче обычно связывают с развитием атрофии СОЖ, когда происходит потеря кислото- и пепсинопродуцирующих клеток. Атрофический фундальный гастрит в принципе довольно редкое состояние, однако его формирование возможно в структуре гастрита А, а также при длительном инфицировании НР, когда атрофия, начавшись в антральном отделе, распространяется и на фундальный.

Педиатрические нормативы содержания ПГI в сыворотке крови разрабатываются, у взрослых концентрация ПГI (25 мкг/л свидетельствует о средней или сильной степени атрофии слизистой оболочки тела желудка.

Определение содержания гастрина-17 в сыворотке крови

Как уже упоминалось, гормон гастрин, один из ключевых регуляторных пептидов ЖКТ, синтезируется О-клетками антрального отдела желудка. В современных условиях возможно определение с помощько ИФА гастрина-17 (молекула, состоящая из 17 аминокислотных остатков).

При выраженном атрофическом антральном гастрите происходит уменьшение количества О-клеток, что сопровождается низкой продукцией гастрина. В то же время инфицирование НР приводит к повышению содержание гастрина-17.

Аналогичные изменения содержания гастрина определяются и при атрофии слизистой оболочки фундального отдела в результате гиперплазии О-клеток.

В детском возрасте определение уровня гастрина-17 показано при подозрении на синдром Золлингера-Эллисона (см. раздел, посвященный язвенной болезни), а также при снижении тонуса кардиального жома, поскольку известно регулирующее влияние этого гормона на состояние НПС. В первом случае он, как правило, резко повышен, во втором - умеренно снижен.

Педиатрические нормативы на сегодняшний день также разрабатываются. У взрослых людей базальное содержание гастрина17 меньше 2,5 пмоль/л, стимулированное - меньше 5 пмоль/л (после белкового завтрака) свидетельствует об атрофическом процессе в антральном отделе желудка.

К сожалению, верхняя граница нормы содержания гастрина-17 у детей весьма расплывчата.

51

Лечение гастритов и гастродуоденитов

Основные задачи лечения больных с ХГ и ХГД:

1)снижение активности кислотно-пептического фактора;

2)нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ;

3)повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;

4)эрадикация НР;

5)нормализация вегетативного гомеостаза;

6)лечение сопутствующих заболеваний.

При построении программы лечения следует использовать весь арсенал доступной немедикаментозной и медикаментозной терапии.

Немедикаментозное лечение

Перечень немедикаментозных мероприятий для больных с заболеваниями ГДЗ во многом аналогичен рекомендациям, приведенным в аналогичном разделе ГЭРБ. Это касается режимных моментов, образа жизни и диеты.

Диета

Основы диетологической терапии больных с кислотозависимыми заболеваниями объединены в следующих положениях:

1)питание должно быть полноценным, разнообразным и соответствовать условиям химического, термического и механического щажения СОЖ;

2)прием пищи должен быть регулярным с частотой не реже 4 раз в день;

3)ужин не должен быть позднее, чем за 2 часа до сна;

4)противопоказаны большие перерывы между едой, переедание и сухоедение.

Всем детям с ХГ и ХГД в период обострения рекомендуется назначение 1 стола. Перечень продуктов, разрешенных и исключенных из рациона больным с хроническими воспалительными заболеваниями ГДЗ, приведен ниже.

В стадии обострения заболевания больным показано питание с повышенной на 10-20% энергетической ценностью за счет увеличения количества белка животного происхождения и растительного жира. Необходимость в белковых продуктах обусловлена их выраженным ощелачивающим эффектом. Известно, что диеты, обогащенные животным белком и растительными маслами в количествах, на 15-20% превышающих норму, обладают выраженным регенераторным действием.

52

Медикаментозное лечение

1. Снижение активности кислотно-пептического фактора достигается назначением антацидов и антисекреторных препаратов: М-холинолитиков, H2-ГБ и ИПП.

Антациды - это препараты, уменьшающие кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка. Согласно современной классификации антациды делят на всасывающиеся и невсасывающиеся.

Всасывающиеся или растворимые антациды (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, кальция карбонат) интенсивно связывают соляную кислоту, однако действие их крайне непродолжительно, при их применении возможно развитие феномена "кислотного рикошета", поэтому на сегодняшний день, в основном, используются невсасывающиеся антациды.

Все невсасывающиеся антацидные препараты делят на пять групп:

-алюминиевая соль фосфорной кислоты - фосфалюгель, альфагель;

-алюминиево-магниевые антациды (с различным соотношением Аl/Мn) - маалокс, альмагель, тисацид,гастал, алюмаг, и т. д.;

-алюминиево-магниевые с локальным анестезирующим средством - альмагель А, мегалак;

-алюминиево-магниевые, содержащие симетикон, силикат или диметиконпротаб, гелусил, альмагель-нео, дайджин;

-алюминиево-магниевые слоисто-сетчатой структуры (гидротальцит) - тальцид, рутацид;

-алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината - топалкан, топаал;

-препараты на основе других компонентов: викалин, викаир, гастрофарм.

В зависимости от лекарственной формы препарата выделяют: гель (фосфалюгель), суспензия (альмагель, маалокс и т. д.), таблетки (гаатал, маалокс, тисацид и т. д.). У детей раннего возраста и у больных с патологией пищевода предпочтительно назначение жидких форм антацидов.

Основные свойства этих препаратов заключаются в способности оказывать антацидный (связывание соляной кислоты), адсорбирующий (адсорбция желчных кислот, лизолецитина, цитотоксинов), обволакивающий, цитопротективный (связывание повреждающих слизистую оболочку агентов и стимуляция защитных факторов) эффекты. Кроме того, они увеличивают скорость опорожнения желудка, снимают спазм привратника, что, в свою очередь, уменьшает болевой синдром.

Патогенетически обоснованным является назначение препаратов в следующие временные интервалы:

54

-через 1 час после еды - в связи с прекращением буферного действия пищи в период максимальной желудочной секреции;

-за 1 час до еды - для восполнения антацидного эквивалента, сниженного из-за эвакуации желудочного содержимого;

-при выраженной гиперацидности и болевом синдроме показано дополнительное назначение антацидов на ночь.

Различные антацидные препараты обладают рядом свойств, которые могут индуцировать побочные эффекты:

1) они обволакивают слизистую оболочку, что снижает всасывательную способность и биодоступностьразличных лекарственных средств, принимаемых параллельно с антацидными препаратами;

2) алюминийсодержащие препараты, применяемые в течение длительного времени, могут замедлять эвакуацию кишечного содержимого;

3)накопление в организме ионов алюминия при длительном приеме антацидов может привести к развитию гипофосфатемии;

4)длительный прием антацидов, содержащих кальций, может привести к появлению запоров в результате замедления эвакуаторной функции кишечника;

5)при приеме магнийсодержащих препаратов могут отмечаться нарушения стула за счет усиления эвакуации содержимого кишечника.

Ниже приводится характеристика некоторых наиболее часто применяемых антацидов.

Фосфалюгель. Антацид местного действия. Особенностью этого лекарственного препарата является сочетание коллоидного фосфата алюминия с пектином и гелем агар-агара. Это единственный антацид, имеющий гелевую структуру. Фосфалюгель оказывает не только выраженное антацидное (кислого- и пепсинонейтрализующее), но также адсорбционное, репаративное и обволакивающее действие. Кроме того, препарату присущ уникалыый адгезивный эффект, в результате чего на поверхности слизистой оболочки создается защитный слой. При использовании Фосфалюгеля не нарушается фосфатный баланс и не вымывается кальций из костей. Препарат назначается детям до 6 мес по 1/4 пакетика (или по 1 чайной ложке) после каждого кормления; детям старше б место 1/2 пакетика или по 2 чайные ложки после каждого кормления. Взрослым и детям старше б лет назначают по 1-2 пакетика 2-3 раза в день. Препарат можно принимать как в чистом виде, так и растворенным в холодной воде.

Маалокс. Представляет собой сбалансированную комбинацию гидроокиси алюминия и магния. Непродолжительное действие гидроокиси магния хорошо сочетается с медленно развивающимся, но значительно более продолжительным действием гидроокиси алюминия.

Используемые дозы препарата: новорожденные и дети первых лет жизни - 0,2 мг/кг массы тела 4 раза в день; дети старше 12 лет и взрослые - по 1 - 2 табл.

55

(разжевать или держать во рту до полного рассасывания) или по 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 ст. ложка).

Альмагель. Комбинированный препарат гидроокиси алюминия, окиси магния и D- сорбитола. Благодаря наличию последнего, помимо антацидного, обладает и легким желчегонным эффектом.

Препарат назначается детям до 12 лет по 1 дозировочной ложке (детям старше 12 лет - по 2) 3-4 раза в день.

Альмагель А дополнительно содержит анестезин, что позволяет рекомендовать его при болевом синдроме.

Альмагель Нео - введение в состав препарата симетикона позволяет успешно бороться с метеоризмом.

Топалкан, кроме комбинации алюминия и магния, содержит алгиновую кислоту, выделенную из морских водорослей. Алгиновая кислота вместе с антацидом образует гель, плавающий на поверхности жидкого содержимого желудка и покрывающий слизистую оболочку кардиального отдела. При каждом эпизоде рефлюкса препарат попадает в пищевод и оказывает лечебное действие.

Назначается по 1-2 табл. или по 1 порошку 3-4 раза в день.

Викалин - препарат с антацидным, вяжущим, противовоспалительным, антиспастическим, послабляющим и бактерицидным эффектом. Назначается по 1/2-1 табл. 3-4 раза в день, перед употреблением необходимо таблетку растолочь или разжевать и запить теплой водой.

Антисекреторные препараты

М-холинолитики. Различают неселективные и селективные М-холинолитики. К первой группе относятся атропин, белладонна, платифиллин, метацин и их производные. Эти препараты блокируют М1- и М2 - холинорецепторы в различных органах, вызывая уменьшение секреции не только желез желудка, но также слюнных и бронхиальных желез, учащение сердечных сокращений, расширение зрачков, снижение тонуса гладкой мускулатуры. Неселективный М- холинолитический эффект обусловливает широкий спектр побочных явлений.

К селективным антагонистам М1-холинорецепторов относится гастроцепин (пирензепин, гастрозем, пирен). Он снижает выделение кислоты и уменьшает выброс пепсиногена, оказывает умеренное цитопротективное действие, в том числе и за счет улучшения кровоснабжения СОЖ, селективно регулирует двигательные процессы в ЖКТ. Гастроцепин снижает объем базальной секреции поджелудочной железы и содержание химотрипсина, не влияя на концентрацико бикарбонатных ионов. Это обстоятельство позволяет использовать его в лечении как заболеваний ДПК, так и поджелудочной железы.

Гастроцепин в детской практике применяется по 1 таблетке (25 мг) 2 раза в день, за 30 минут до еды в течение 2 - 3 недель.

H2-гистаминоблокаторы. Эти препараты более эффективно подавляют секрецию желудочного сока и концентрацию ионов H2, чем М-холинолитики. В

56

настоящее время в клинической практике используют 5 поколений H2-ГБ (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин).

Представитель 1-го поколения - циметидин - в настоящее время в лечении детей не применяется из-за большого количества побочных эффектов.

Препараты группы ранитидина (зантак, ранисан, ранигаст, ацилок) в последние годы все реже использукотся в педиатрии, уступая место препаратам 3-го поколения. Длительность антисекреторного действия ранитидина составляет 8-10 часов. Назначается детям по 2-4 мг/кг 2 раз в день (до 300 мг в сутки), взрослым - по 150 мг 2 раза в день.

Активность фамотидина (квамател, ульфамид, фамосан, лецедил) в 20-60 раз превышает таковую у циметидина и в 3-20 раз у ранитидина. Продолжительность его антисекреторного действия составляет 12 часов, что позволяет использовать препарат при необходимости 1 раз в сутки на ночь. Препарат назначается детям с массой тела более 10 кг - 1-2 мг/(кг сут) в 2 приема; детям старше 12 лет и взрослым по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг 1 раз на ночь. Низатидин и роксатидин до настоящего момента не нашли широкого применения в педиатрической практике.

Благодаря антисекреторному эффекту, H2-ГБ используются в комплексной терапии НР-ассоциированных заболеваний, так как повышение рН в желудке нарушает жизнедеятельность этого микроорганизма.

Блокаторы Н+-К+-АТФ-азы (ингибиторы протонной помпы). Препараты этой группы блокирукот фермент Н+, К+ -АТФазу, который входит в состав так называемой протонной помпы. Последняя регулирует транспорт ионов Н+ из, а ионов К+ - вовнутрь обкладочных клеток, обеспечивая, тем самым конечную стадию синтеза и выделения НСl.

Внастоящее время созданы несколько классов ИПП:

-омепразол (омепразол, хелол, лосек, гастрозол, омез и т.д.);

-ланзопразол (ланзап);

-пантопразол (контролок);

-рабепразол (париет);

-нексиум (эзомепразол) - левовращающий изомер омепразола.

ИПП блокирукот базальную и стимулированную секрецию на 70-80%; они также тормозят выработку пепсина и оказывают протективное действие. Использование препаратов этой группы в антихеликобактерных схемах обусловлено их способностько снижать продукцию соляной кислоты. В результате происходит "защелачивание" антрального отдела. Вегетативные формы НР, существукощие на поверхности слизистой оболочки, защищают себя от воздействия кислоты "аммиачным облаком". При "защелачивании" они погибают под воздействием образованного им же аммиака. Происходит своеобразное "самоубийство" НР.

57

Те бактерии, которые сохранились в желудке в виде кокков, при увеличении рН переходят в вегетативнуко форму и становятся доступными воздействию антибиотиков или других лекарственных веществ (препаратов висмута).

Таким образом, ИПП, не оказывая прямого влияния на НР, создают условия для воздействия на них антибиотиков.

Среди побочных явлений ИПП возможно развитие ахлоргидрии при длительном их применении.

Лосек (омепразол) назначается по 10-20 мг 2 раза в день.

Хелол (омепразол) появился на российском рынке совсем недавно, поэтому серьезных впечатлений клиницистов о нем пока нет. Появление этого лекарственного средства сделало возможным осуществление мечты любого клинициста-гастроэнтеролога: назначение тройной эрадикационной терапии, состоящей из препаратов одной фармацевтической компании (в данном случае компании "Яманучи Юроп"): хелол, де-нол, флемоксин-солютаб.

Хелол назначается в той же дозе, что и лосек.

Париет (рабепразол) - последнее поколение ИПП. Преимущество париета над всеми другими ИПП заключается в быстроте наступления (1-2-е сутки приема) и стойкости антисекреторного эффекта, высокой биодоступности, отсутствии эффекта "рикошета" после отмены. Париет на сегодняшний день единственный из всех ИПП, обеспечивающий стойкий эффект при однократном приеме. Прием пищи или антацидов не оказывает существенного влияния на фармакокинетику препарата. Частота развития осложнений при применении париета соответствует таковой при приеме плацебо.

Париет назначается по 10-20 мг утром натощак.

Антагонисты гастрина. Значение гастрина в регуляции кислотной продукции обусловлено не столько прямым воздействием на париетальную клетку, сколько стимуляцией ECL-клеток. Последние выделяют гистамин, который взаимодействует с H2-рецепторами обкладочной клетки. Однако антагонистов гастрина, применяемых в клинической практике, на данный момент не существует, хотя в эксперименте эффективность их доказана.

Лечение гастритов и гастродуоденитов Медикаментозное лечение (окончание)

2. Нормализации моторной функции верхних отделов ЖКТ осуществляется препаратамипрокинетиками, преимущественно антагонистами допамина. Они активизирукот сокращение желудка и его транспортную функцию, повышают тонус НПС.

К препаратам 1-го поколения относят метоклопрамид (церукал, реглан), недостатком которого является способность проникать через гематоэнцефалический барьер и давать нежелательные побочные антидопаминергические эффекты со стороны ЦНС в виде экстрапирамидных нарушений. Это ограничивает применение метоклопрамида в детской практике.

58

Мотилиум - препарат второго поколения. Прокинетическая активность его превосходит таковую у метоклопрамида, и он не обладает побочными эффектами последнего. Назначается по 0,25 мг/кг массы тела 3-4 раза в день за 15-20 минут до еды.

3. Повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка. К группе препаратов, активирующих защитные свойства СОЖ, относят лекарственные вещества с разным механизмом действия.

Цитопротективный эффект препаратов может обеспечиваться: за счет повышения продукции защитной слизи (ликвиритон, корень солодки, карбеноксолон, биогастрон), за счет улучшения регенерации слизистой оболочки (метацил, масло облепихи, масло шиповника, солкосерил, акговегин, даларгин). Цитопротективное действие оказывают антипептические препараты.

Антипептические препараты. В патогенезе заболеваний желудка и ДПК помимо НСl важная роль отводится протеолитическим ферментам. Активация пепсиногена в пепсин происходит при повышенном и непрерывном кислотообразовании, что обусловливает повреждение СОЖ и слизистой оболочки ДПК. Антипептические средства способны тормозить протеолитический эффект ферментов желудка. Кроме того, эти препараты обладают и цитопротективным эффектом. В кислой среде желудка они образует защитную пленку на поврежденной слизистой оболочке, предохраняя ее от агрессивного воздействия кислоты и пепсина.

Де-нол - цитопротективный препарат, обладающий, помимо перечисленных свойств, способностько усиливать кровоток в гастродуоденальной слизистой оболочке, увеличивать локальный эндогенный синтез ПГ. В результате нарастает секреция слизи и ионов гидрокарбоната, что обусловливает своеобразный "антисекреторный" эффект. Препарат широко используется в эрадикационных схемах благодаря своим бактерицидным свойствам, что позволяет усиливать антибактериальный эффект схемы в целом. Кроме того, на сегодняшний день не существует штаммов-НР, резистентных к де-нолу. Назначается по 1/2-1 таблетке 4 раза (по 1-2 таблетке 2 раза) в день за 30-40 мин до еды и на ночь.

Сукральфат (алсукрал, вентер). Алюминий, входящий в состав препарата, обеспечивает его репаративнуко активность, нормализует процессы эвакуации содержимого из желудка. Сульфат сахарозы, вступая во взаимодействие с белками поврежденных тканей, образует защитный слой на месте язвы, эрозии. Антацидный эффект у препарата незначительный. Назначается по 1 таблетке (0,5-1,0 г) 4 раза в день за 40-60 мин до еды и на ночь.

Истинные цитопротекторы (синтетические аналоги ПГ) - мизопростол, энпростил и т.д. в детской практике используются только в исключительных случаях.

4. Эрадикацня Helicobacter pylori

Мы не считаем целесообразным проводить эрадикационную терапию всем больным с НР-позитивным ХГД независимо от возраста. Абсолютными показаниями для ее проведения, по нашему мнению, являются:

1) НР-ассоциированная эрозивная форма гастродуоденита;

59

2)ХГД с атрофией (субатрофией) желез;

3)любые эндоскопические и морфологические варианты ХГД у детей, имеющих наследственную отягощенность по ЯБ и раку желудка.

Относительными показаниями являются:

1)любые НР-ассоциированные варианты ХГД, протекающие с выраженной клинической симптоматикой и (или) обширной обсемененностью НР слизистой оболочки желудка;

2)любые НР-ассоциированные варианты гастродуоденальной патологии у пациентов, пожелавших провести курс эрадикационной терапии.

Вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии в подобных ситуациях должен решаться индивидуально. Во всех остальных случаях обнаружения НР у детей убедительных оснований для проведения антихеликобактерной терапии, как правило, нет.

Препараты и схемы эрадикационной терапии приведены в соответствующем разделе ЯБ.

5.Нормализация вегетативного гомеостаза у детей с заболеваниями ГДЗ осуществляется по принципам, изложенным в соответствующем разделе ГЭРБ.

6.Лечение сопутствующих заболеваний происходит в соответствии с характером имеющейся патологии.

Физиотерапевтическое лечение является желательным компонентом комплексной программы лечения. Оно показано в любые периоды заболевания. В стадии обострения при выраженном болевом синдроме назначается электрофорез новокаина, папаверина, цинка сульфата на область эпигастрия с захватом пилородуоденальной зоны.

В стадии неполной ремиссии эффективны аппликации грязей, парафина, озокерита. Учитывая значимость ВНС в регуляции деятельности верхних отделов ЖКТ, используются также методики коррекции вегетативного дисбаланса, о которых уже упоминалось в разделе ГЭРБ.

Назначение фитотерапии или минеральных вод показано при стихании обострения или в период ремиссии.

При ХГД с повышенной кислотообразующей функцией желудка рекомендуется назначение следующих фитосборов;

1.Чистотел (трава) - 10,0 г;

тысячелистник обыкновенный (трава) - 30,0 г;

ромашка аптечная (цветки) - 25 г;

60