6 курс / Гастроэнтерология / Биопсия_печени_Цыркунов_В_М_,_Матиевская_Н_В_,_Прокопчик_Н_И_

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра инфекционных болезней Кафедра патологической анатомии

В.М. ЦЫРКУНОВ Н.В. МАТИЕВСКАЯ Н.И. ПРОКОПЧИК

БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

Пособие для врачей и студентов лечебного, педиатрического и

медико-диагностического факультетов

Гродно

ГрГМУ

2013

УДК 616.036-076 ББК 54.135

Ц 97

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 4 от 27 ноября 2012 г.).

Авторы: зав. каф. инфекционных болезней, проф., д-р мед. наук В.М. Цыркунов; доц. каф. инфекционных болезней, канд. мед. наук Н.В. Матиевская; доц. каф. патологической анатомии, канд. мед. наук Н.И. Прокопчик.

Рецензент: проф. каф. патологической анатомии, д-р мед. наук Н.Ф. Силяева.

Цыркунов В.М.

Ц97 Биопсия печени : пособие для врачей и студентов лечебного, педиатрического и медико-диагностического факультетов / В.М. Цыркунов, Н.В. Матиевская, Н.И. Прокопчик. – Гродно :

ГрГМУ, 2013. – 56 с. ISBN 978-985-558-180-3

Пособие представляет современный информационный блок, в котором изложена подробная информация о проведении пункционной биопсии печени с применением различных методологических подходов и современных технологий.

В пособии указаны показания, противопоказания и осложнения пункционной биопсии печени, а также подробная информация о методах оценки активности и стадии патологического процесса с применением наиболее информативных классификаций. Информация, приведенная в пособии, соответствует существующим международным критериям применения малоинвазивных вмешательств и классификациям патологии печени.

Данное издание полезно практикующим врачам, занимающимся пункционной биопсией печени, а также студентам медицинского ВУЗа для ознакомления с новыми методами проведения малоинвазивных вмешательств и морфологической диагностики патологии печени.

УДК 616.036-076 ББК 54.135

ISBN 978-985-558-148-3

© Цыркунов В.М., Матиевская Н.В., Прокопчик Н.И.

© УО «ГрГМУ»

2

ВВЕДЕНИЕ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Первая прижизненная биопсия печени (БП) была выполнена Р. Эрлихом в 1883 г. в Германии. Позже, в 1953 г., Менгини описал технику чрескожной биопсии печени (ЧКБП), после чего процедура получила широкое повсеместное распространение. В настоящее время биопсия печени остается по-прежнему необходимой процедурой для диагностики многих болезней печени, несмотря на широкое развитие методов неинвазивной визуализации, ретроградной холангиографии, лабораторных биохимических исследований. Гистологическое исследование печени является наиболее специфичным в оценке тяжести поражения печени, позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии.

В настоящее время существует несколько методов проведения БП: чрескожная, трансвенозная (ТВБП), лапароскопическая (ЛБП). У больных ХГС обычно проводится ЧКБП, трансъюгулярный путь используется у пациентов с нарушениями свертывания крови, а также у больных, находящихся на гемодиализе. ЛБП используется при наличии очаговых образований печени для исключения НСС, при наличии выраженного асцита и дргих осложнений заболевания.

Размер биоптата печени варьирует в зависимости от техники БП от 1 до 3 см, толщина биоптата зависит от диаметра иглы и составляет от 1,2 до 2 мм, что приблизительно соответствует 1/50000 массы печени. Обычно для оценки диффузных поражений печени достаточно биоптата размером 1,5 см. Очень важным аспектом морфологической диагностики является количество портальных трактов в биоптате печени, так как при хронических болезнях печени степень поражения портальных трактов значительно варьирует у одного индивидуума. Общепринято, что должно быть не менее 8–10 трактов в одном биоптате, хотя некоторые морфологи считают, что минимально допустимое количество портальных трактов 14, что возможно при длине биоптата печени не менее 2 см. При описании биоптата рекомендуется указывать количество портальных трактов в данном образце. Используемые в настоящее время иглы позволяют получить адекватный размер биоптата.

3

Диагностическая БП у пациентов при наличии ХВГ должна проводиться в специализированных гепатологических центрах (где выполняется как минимум 100 биопсий в год). Более чем 30летний личный опыт проведения слепых биопсий печени позволяет авторам заключить о непревзойденной значимости морфологического исследования биоптата печени перед всеми известными методами диагностики и мониторинга патологического процесса в печени при хронических диффузных поражениях вирусной и другой этиологии.

Показания для биопсии печени

Показания для выполнения БП при ХГС являются постоянным объектом дискуссии клиницистов, так как периодически пересматриваются и изменяются. Анализ современной литературы по ведению больных ХГС, а также данные собственных наблюдений позволяют выделить следующие основные показания для БП у больных ХГС:

1.Решение вопроса о проведении антивирусной терапии больным ХГС с повышенным уровнем печеночных аминотрансфераз. Цель БП: оценка степени активности и стадии хронизации патологического процесса в печени. В то же время, в последних исследованиях подчеркивается, что инфицирование 2 или 3 генотипом вируса ГС является предиктором позитивного ответа на ИФТ у большинства больных (80%), что позволяет отказаться от обязательной БП для решения вопроса о проведении ИФТ у данных больных. Инфицирование 1 генотипом вируса ГС свидетельствует о более низкой вероятности ответа на ИФТ, поэтому результаты БП очень важны для решения об отборе на терапию.

2.Решение вопроса о проведении антивирусной терапии больным ХГС с нормальным уровнем печеночных аминотрансфераз. Цель БП: оценка степени активности и стадии хронизации патологического процесса в печени, так как в клинических исследованиях было показано, что у 11% из 54 больных с гистологически подтвержденным активным гепатитом

иЦП отмечались нормальные показатели биохимических тестов. В другом исследовании более чем 50% больных с хроническим активным, персистирующим гепатитом или ЦП имели

4

нормальные показатели аминотрансфераз. Поэтому в настоящее время при нормальных показателях печеночных тестов БП рекомендуется выполнять пациентам, позитивным на РНК HCV, в том случае, если решается вопрос о проведении антивирусной терапии.

3.Диагностика ЦП. В ряде клинических исследований было показано, что клинические предикторы формирования ЦП оказались неинформативными приблизительно у 1/3 больных ХГС. Поэтому при отсутствии менее инвазивных тестов для оценки прогрессии фиброза БП остается «золотым стандартом» в оценке тяжести поражения печени.

4.Оценка прогрессии фиброза печени у больного ХГС без ЦП. БП, выполненные с интервалом в 2-3 года, позволяют более определенно высказаться о риске прогрессии фиброза печени и о необходимости подключения специфической терапии, если отмечается увеличение выраженности фиброза за указанный промежуток времени.

5.Исключение и дифференциальная диагностика сопутствующей патологии печени (аутоиммунные поражения, гемохроматоз, алкогольная болезнь печени, системные заболевания, протекающие с поражениями печени, такие как саркоидоз, лимфома, ВИЧ-инфекция, амилоидоз, туберкулез и др.).

6.Оценка эффективности ИФТ после завершения курса лечения. Хотя повторные БП информативны для оценки прогрессии болезни как у ответивших на терапию, так и у не ответивших больных, данную процедуру рекомендуется проводить только в рамках клинических исследований, тем более что точное время выполнения повторных БП четко не определено.

7.Оценка состояния печени после трансплантации и оценка состояния печени донора до трансплантации.

8.Диагностика очаговых образований печени.

В августе 2006 г. были опубликованы дополнения Национального Института охраны здоровья (NICE, Англия) к рекомендациям по менеджменту ХГС. Основным внесенным изменением явилось то, что антивирусная терапия больным ХГС может назначаться без предварительной БП. Это приведет к

5

значительному увеличению числа больных, кому будет проводиться терапия. Такие кардинальные изменения связаны с увеличением более чем в 2 раза, с 1995 по 2005 случаев ЦП и НСС, как осложнений хронической HCV-инфекции. Летальность, связанная с ХГС, увеличилась более чем в 3 раза с 1997/8 по 2004/5 г. В то же время из 47000 выявленных в 2005 г. больных только 7000 были успешно пролечены. Сроки назначения терапии варьируют от 1 недели до года после обращения пациента за лечением. Отказ от обязательной БП перед началом терапии, по мнению врачей Великобритании, позволит ускорить сроки назначения терапии и охватить лечением больше нуждающихся в нем пациентов.

Виды и техника проведения БП

Чрескожная биопсия печени (ЧКБП)

В основном для ЧКБП используют следующие виды игл:

аспирационные иглы для слепой БП (Menghini, Klatskin, Jamshidi);

режущие иглы (Vim–Silverman, Tru-cut) для слепой БП и под контролем УЗИ;

иглы для тонкоигольной аспирационной БП под контролем УЗИ или КТ.

На рис. 1 представлена аспирационная игла LBL Набор для «слепой» БП, тип Менжини (или Менгини).

Специальный набор для взятия биопсии печени, включает иглу для мес.тной анестезии, скальпель для надреза кожного покрова, шприц 10 мл с вакуум-ограничителем, иглу для гистологической аспирации.

Конструктивные особенности:

• специальный шприц обеспечивает надежный вакуум;

• в конструкции шприца предусмотрен специальный ограничитель, предотвращающий попадание пробы внутрь шприца;

• очень острая заточка иглы способствует атравматичной и быстрой гистологической аспирации.

6

•игла имеет УЗИ-контрастную сантиметровую маркировку по всей длине;

•широкий диапазон размеров: диаметр 0,9-2,0 мм, длина

10-47 см.

Особенностью использования режущих игл является их более длительное нахождение в печени во время биопсии, что может увеличить риск кровотечения. Режущие иглы, как правило, используются для прицельной биопсии очаговых образований печени под контролем УЗИ. Материал, полученный с использованием подобных игл, чаще всего исследуется цитологическими методами. У больных с гепатоцеллюлярной карциномой и метастазами в печени БП, выполненная с использованием режущих игл, может способствовать «рассеиванию» злокачественных клеток и прогрессированию болезни. Этот недостаток может быть исключен при проведении тонкоигольной аспирационной БП (ТИБП) под контролем УЗИ или КТ.

Тонкоигольная аспирационная БП (ТИБП) под контролем УЗИ или КТ (типа Чиба).

Рисунок 3 - Игла ME для аспирационной цитологической биопсии (тип Чиба)

8

Игла (рис. 3) ME предназначена для тонкоигольной аспирационной цитологической биопсии. Игла двусоставная, адаптирована под любой шприц luer lock. По всей длине имеет посантиметровую ЭХО-насечку, дистальный кончик иглы ЭХО контрастен. На игле имеется стопор-ограничитель. Заточка иглы трехгранная (тип Квинке). Игла извлекается из стерильной упаковки. Вводится до места взятия пункции. Извлекается мандрен, устанавливается шприц, далее при помощи шприца создается вакуум, берется аспират.

ТИБП позволяет получить материал для цитологического исследования при очаговых поражениях печени, в том числе злокачественной природы. Информативность данного исследования зависит от опыта морфолога, оценивающего полученный материал. Необходимо помнить, что отсутствие атипичных клеток не позволяет в 100% исключить злокачественную природу поражения печени. Данная процедура безопасна для онкологических больных, так как исключает «рассеивание» атипичных клеток, кроме того, ТИБП безопасна при сосудистых и эхинококковых поражениях печени. Конструктивной особенностью иглы для ТИБП является то, что она имеет значительно меньший диаметр, чем игла для слепой аспирационной БП. Игла имеет УЗИ-контрастную сантиметровую маркировку по всей длине. Диапазон размеров: диаметр 0,6-1,8 мм, длина 10-47 см.

Техника проведения ЧКБП

Всем больным накануне БП необходимо выполнять УЗИ, что позволяет выявить очаговые образования в печени, анатомические особенности печени, положение желчного пузыря, почек, легких.

БП выполняется под местным обезболиванием иглой с мандреном (типа Менгини), в течение нескольких секунд, через межреберье. Забирается кусочек печеночной ткани весом до 0,5 г, который после соответствующей обработки поступает для исследования специалисту-морфологу.

В настоящее время во многих странах мира становится стандартным проведение ЧКБП в амбулаторных условиях. В 1989 г. Американская ассоциация гастроэнтерологов опубликовала рекомендации по проведению БП в амбулаторных условиях.

9

Медицинские учреждения, в которых выполняются амбулаторные БП, должны быть оборудованы лабораторией, иметь отделения переливания крови, койки дневного стационара и персонал, обеспечивающий мониторинг состояния больного в течение первых 6 часов после выполнения БП. В течение первой ночи после БП пациент должен находиться под наблюдением родственников или других лиц, которые могут обеспечить доставку больного в клинику при появлении такой необходимости. Пациент должен иметь возможность поступления в клинику, где выполнялась БП, в течение 30 минут после возникновения осложнений: кровотечения, прободения желчных путей, пневмоторакса, пункции других органов, а также при наличии выраженного болевого синдрома, который не купируется однократной дозой анальгетиков в течение первых 4 часов после пункции.

Противопоказания для проведения ЧКБП представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Противопоказания для ЧКБП

Абсолютные противопоказания:

Отказ пациента Необъяснимое кровотечение в анамнезе Риск кровотечения:

протромбиновое время на 3-5 сек. больше контроля;

количество тромбоцитов крови < 50 000/мм3;

время кровотечения более 10 мин.;

использование нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 7- 10 дней накануне БП.

Невозможность трансфузии крови пациенту Наличие подтвержденной гемангиомы печени или другой сосудистой опухоли Подтвержденная эхинококковая киста в печени

Невозможность идентифицировать место для БП (перкуторно или методом УЗИ)

Относительные противопоказания:

Выраженное ожирение Выраженный асцит Гемофилия

Инфекционный процесс в правой плевральной полости или ниже правой диафрагмальной области

10