6 курс / Гастроэнтерология / Биопсия_печени_Цыркунов_В_М_,_Матиевская_Н_В_,_Прокопчик_Н_И_

По мнению других исследователей, абсолютными противопоказаниями для проведения биопсии печени являются следующие состояния: значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков, бактериальный холангит. Все остальные противопоказания относительны и зависят от техники БП. Редко встречающимися противопоказаниями для проведения ЧКБП являются также: амилоидоз печени, пелиозный гепатит, старческая геморрагическая телеангиоэктазия, миелопролиферативная болезнь. У пациентов со злокачественными образованиями, локализованными в печени, БП в целом не рекомендуется, так как это может способствовать «рассеиванию» опухоли.

Осложнения в результате ЧКБП

Печень – хорошо васкуляризированный орган, поэтому осложнения после ЧКБП встречаются относительно редко. БП считается безопасной процедурой, когда выполняется опытным врачом. Предварительное определение места биопсии методом УЗИ, а также выполнение БП под контролем УЗИ позволяет снизить риск осложнений приблизительно в 2 раза. «Слепая» БП должна выполняться только опытным врачом. Установлено, что 61% осложнений развивается в течение первых 2 часов после БП, 80% - в течение первых 10 часов, 94% - в течение 24 часов. Пациенты должны быть информированы о риске осложнений до проведения процедуры.

Частота летальности в результате развившегося кровотечения после БП разная в различных исследованиях и варьирует от 0,1 до 0,02%. В небольших наблюдениях риск летального исхода повышается до 0,1%. Было установлено, что возникновение обширных кровотечений ассоциировалось с возрастом, полом (у женщин чаще, чем у мужчин) и количеством попыток.

Кровотечение чаще всего возникает в результате перфорации ветвей портальной вены или внутрипеченочных ветвей печеночной артерии. Такое осложнение встречается приблизительно в 0,2% и, как правило, возникает в течение 2 часов после биопсии, хотя описан случай кровотечения и через месяц после БП. При возникновении кровотечения необходимо наладить гемодинамический контроль, контроль гематокрита,

11

выполнить УЗИ печени. При необходимости налаживается в/венная трансфузия, выполняется лапаротомия.

Преходящая боль после БП встречается как минимум у каждого 3 пациента. Боль чаще всего локализуется в правом верхнем квадранте живота, в правом плече или в эпигастральной области. Чаще всего после назначения анальгетиков боль быстро купируется. Выраженная и длительная боль, не снимающаяся анальгетиками, говорит о более серьезных осложнениях, таких как подкапсульная гематома. Сосудистый шок часто возникает у молодых мужчин. Раннее назначение атропина предотвращает данное осложнение.

Частота внутрипеченочных гематом, по данным разных авторов, варьирует от 4 до 23%. Это осложнение асимптомно, но иногда проявляется болью, лихорадкой, повышением внутрипеченочных ферментов. Внутрипеченочные кровотечения как результат внутрипеченочных гематом встречаются редко, однако при симптомных гематомах необходим мониторинг за пациентом.

Внутрипеченочные артериовенозные (артериопортальные) фистулы встречаются приблизительно у 5% пациентов. В большинстве случаев они закрываются спонтанно, не индуцируют развитие портальной гипертензии. Очень редко развиваются персистирующие артериовенозные аневризмы, но они не требуют специального лечения.

Гемобилия может возникать между 1 и 21 днем после БП и проявляется болью, желтухой и меленой.

Пневмоторакс встречается менее чем в 0,5%, как правило, не требует специального лечения.

Билиарный перитонит развивается чаще всего у больных с «маленькой» печенью и проявляется сильным болевым синдромом, не купирующимся после введения анальгетиков.

Перфорация разных органов встречается с частотой от 0,1 до 0,2%. Наиболее высокий риск – риск перфорации толстой кишки, быстро распознается по содержимому иглы после БП. Перфорация других органов распознается при микроскопии биоптата.

Преходящая бактериемия после БП широко распространена и встречается с частотой 6%, в половине случаев имеет

12

клиническую симптоматику. Поэтому профилактическое назначение антибиотиков показано пациентам из групп риска. У больных с гепатоцеллюлярной карциномой и метастазами в печени БП может способствовать «рассеиванию» злокачественных клеток и прогрессированию болезни. Поэтому распространенный опухолевый процесс в печени – относительное противопоказание для проведения БП.

Трансвенозная БП (ТВБП)

Трансвенозная катетеризация печеночной вены впервые была описана в 1967 г. как подход для холангиографии. ТВБП позволяет получить биоптат печени через сосудистую систему печени, что минимизирует риск кровотечения после процедуры. Поэтому ТВБП может быть выполнена пациентам с нарушением гемокоагуляции. Показания к ТВБП представлены также в таблице 2.

Таблица 2 - Показания к проведению ТВБП по А.А.Bravo et al

Выраженные нарушения гемокоагуляции Выраженный асцит Выраженное ожирение

Подтвержденная сосудистая опухоль или пелиозный гепатит

Необходимость в проведении других сосудистых процедур (TIPS, венография и т.д.) Неудачная ТКБП

Процедура ТВБП включает пункцию яремной вены, через которую под контролем флюороскопа вводится катетер в правую печеночную вену и через катетер вводится игла для БП. Процедура длится от 30 до 60 минут. Обязательно в ходе процедуры проводится электрокардиографический мониторинг, так как есть риск возникновения аритмий во время нахождения катетера в правом предсердии. Образец печени, полученный в результате ТВБП, значительно меньше и более фрагментирован, чем при ТКБП. Это связано с тем, что игла для ТВБП имеет меньший диаметр, чем иглы для ЧКБП. Кроме того, игла при ТВБП может пройти только на 1-2 см в ткань печени. Абсолютно невозможно сравнивать результаты ТКБП и ТВБП. Обе техники имеют схожие показания для проведения, но различные противопоказания (таблица 3).

13

Таблица 3 - Сравнительный анализ противопоказаний к проведению ЧКБП и ТВБП

Как видно из таблицы 3, ТВБП может быть выполнена во многих ситуациях, когда имеются противопоказания для проведения ЧКБП. Тем не менее, образец печени, полученный такой методикой, позволяет достоверно оценить архитектонику печени более чем у 2/3 пациентов с циррозом и у 99% без цирроза. Преимуществами этой методики является возможность получения биоптата печени у тяжелых больных с нарушением коагуляции, а также в возможности измерить показатели портальной гипертензии при проведении процедуры, что позволяет оценить эффективность фармакологического лечения, оценить прогноз больного при фульминантной печеночной недостаточности. Однако небольшие размеры образца печени при ТВБП снижают ее преимущества по сравнению с ЧКБП.

Как видно из табл. 3, ТВБП является методом выбора при необходимости БП у пациентов с тяжелой печеночной и сопутствующей патологией.

Осложнения при ТВБП

При проведении ТВБП частота летальности варьирует от 0 до 0,5%. ТВБП считается более безопасной для больных с тяжелой степенью поражения печени. Самое грозное осложнение ТВБП – массивное внутрибрюшинной кровотечение, может возникать в результате перфорации капсулы печени. Однако чаще встречается невыраженный болевой синдром после ТВБП. Остальные осложнения (таблица 34) встречаются менее чем в 1%

14

случаев. Можно сделать вывод, что ТВБП имеет меньше неблагоприятных последствий для больного по сравнению с ЧКБП, что позволяет рекомендовать шире внедрять ее в клиническую практику.

Таблица 4 - Частота осложнений ТВБП*

Лапароскопическая БП (ЛБП)

Проводится хирургами для диагностики различных патологических состояний брюшной полости, при асците неизвестной этиологии, для определения стадии опухолевого роста. Показания и противопоказания к ЛБП представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Показания и противопоказания к ЛБП

Показания:

Определение стадии опухолевого роста Асцит неясной этиологии Перитонеальная инфекция Необъяснимая гепатоспленомегалия Оценка образований в брюшной полости

Абсолютные противопоказания:

Выраженная сердечная и дыхательная недостаточность Бактериальный перитонит Кишечная непроходимость

Относительные противопоказания:

Отказ больного от проведения ЛБП Выраженная коагулопатия Выраженное ожирение Обширная вентральная грыжа

Осложнения при ЛБТ. Кровотечение, гемобилия, истечение асцитическойжидкости, гематома переднейбрюшнойстенки, разрыв селезенки, продленныйболевойсиндром, сосудистыереакции.

15

Оценка результатов исследования биоптата печени

Оценка активности и стадии ХГС. Несомненно, что биопсия печени остается “золотым стандартом” диагностики ХВГ, т.к. это исследование позволяет установить активность и стадию поражения печени, подтвердить диагноз заболевания, оценить эффективность терапии. Не существует специальных тестов для точного определения промежуточных стадий фиброза печени. Количественные методы оценки фиброза печени применимы для диагностики прогрессирования фиброза, но бесполезны на его начальных стадиях.

Хронический гепатит любой этиологии подтверждается гистологически в том случае, если присутствуют альтернативные изменения гепатоцитов, склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов, которая может проникать в перипортальные зоны или в печеночные дольки.

Существует несколько гистологических методик, которые использовались для оценки результатов биопсии печени (табл. 6).

Таблица 6 - ИГАa (индекс гистологической активности) для количественной оценки биоптатов печени (Knodell at al., 1981)

Примечание: aИГА – шкала для количественной оценки выраженности некроза, воспаления и фиброза в препарате печени. bДистрофия - ацидофильные тельца, баллонная дистрофия, рассеянные очаги гепатоцеллюлярного некроза. cНарушение нормальной (дольковой) архитектоники печени, наличие септ и узлов регенерации. dМостовидный некроз (МН) является при наличии 2 или более мостовидных некрозов в препарате, нет различия - порто-портальные или порто-центральные. eПри наличии сплошных некрозов в 2 и более печеночных дольках определяется панлобулярный некроз

16

Одна из оригинальных систем описывала гистологические нарушения в печени как персистирующий гепатит, хронический активный и хронический лобулярный гепатит. Однако позже стало понятно, что такой подход не позволяет оценить степень выраженности воспаления и фиброза, а также не несет информации, отражающей риск прогрессирования болезни.

Оценка результатов биопсии печени по R.G. Knodell (1981)

Одна из первых систем, удовлетворяющая таким требованиям, - это шкала Knodell (1981), которая отражает степень воспалительной активности (ИГА - индекс гистологической активности) и стадию хронизации (фиброз) гепатита. Несмотря на критические замечания по шкале Кнодель, в настоящее время она по-прежнему имеет широкое распространение в практическом применении. Русскоязычные руководства по биопсии печени, как правило, не дают полного представления об этой шкале и поэтому мы обратились к первоисточнику – статье в журнале «Hepatology» (1981, №1).

Как представлено в табл. 6, количественная шкала Knodell оценивает ступенчатые и мостовидные некрозы от 1 до 10 баллов, внутридольковую дистрофию и фокальные некрозы от 1 до 4 баллов, ВИПТ в зависимости от количества инфильтрированных портальных трактов (ПТ) в БТ от 1 до 4 баллов, фиброз от 1 до 4 баллов.

По рекомендации автора требовалось суммировать индексы по 4 категориям, что давало количественную оценку так называемого индекса гистологической активности (ИГА, HAI). И хотя многие исследователи позже отказались от суммирования и давали в заключении отдельную оценку по каждому компоненту, тем не менее, этот факт вызвал большую критику данного подхода. Получалось, что у пациента с незначительно выраженными воспалительными изменениями в печени на стадии ЦП (фиброз 4) количественное значение ИГА было таким же, как и при выраженных воспалительных изменениях в печени на начальных стадиях фиброза (0 или 1 степень).

Так, например, Desmet et al. отметили следующие проблемы по данной шкале:

17

первые 3 категории шкалы (перипортальные + мостовидные некрозы, внутридольковые дегенерация и фокальные некрозы, воспалительная инфильтрация портальных трактов) характеризуют воспалительные изменения и поэтому фиброз не может быть 4 категорией, так как он определяет стадию болезни;

в первую категорию включены 2 параметра (перипортальные и мостовидные некрозы), хотя по современным представлениям это 2 разные формы поражения печени и должны оцениваться раздельно;

во всех оценочных категориях показатели ранжируются от 0 до 10 или от 1 до 4. Но если определены индексы 1, 3, 4, то везде пропущена оценка индекса 2, что вносит путаницу в интерпретацию индекса 2;

в некоторых показателях смешиваются критерии распространенности и выраженности оцениваемого признака. Это создает проблемы при оценке состояний, когда выраженность и распространенность не коррелируют между собой.

Необходимо отметить, что многие морфологи отдают предпочтение данной шкале, так как ее отличает детальность и высокая точность морфологической характеристики биоптата печени. Несмотря на тот факт, что шкала была разработана задолго до открытия вируса гепатита С, она до сих пор успешно используется в морфологическом мониторинге при гепатите С.

Оценка результатов биопсии печени по K. Ishak (1981)

В 1995 г. K. Ishak и др. предложили новую полуколичественную шкалу для оценки биоптата печени. Необходимо отметить, что K. Ishak был одним из авторов шкалы Knodell. С их точки зрения, они улучшили предложенную ранее шкалу Кнодель, так как включили в оценку более широкие вариации различных форм поражения клеток печени и некрозов: пятнистые (фокальные) некрозы и апоптоз с гибелью печеночных клеток, перипортальные некрозы (контактный гепатит), простые некрозы, возникающие в результате гибели групп гепатоцитов без четкой зональной локализации или мостовидных некрозов между сосудистыми образованиями печени, а также дольковые

18

или мультидольковые некрозы. K. Ishak и др. придерживаются точки зрения, что термин контактный гепатит (interface hepatitis) предпочтительнее, чем piecemeal necrosis, так как основной формой поражения печеночных клеток в этом процессе считается апоптоз, а не литический некроз гепатоцитов.

Шкала K. Ishak состоит из 2 частей. Первая часть – это оценка воспалительных изменений в биоптате (индекс гистологической активности - grading), вторая часть – оценка стадии болезни по степени выраженности фиброза в образце

(staging).

Шкала для оценки модифицированного индекса гистологической активности (ИГА) представлена в таблице 7.

Таблица 7 - Модифицированный ИГА: шкала некротических и воспалительных изменений

Примечание: * - не включает диффузную синусоидальную инфильтрацию.

Максимально возможный индекс воспаления – 18. Дополнительные изменения в биоптате, которые должны быть

19

описаны в заключении, но не подлежат количественной оценке:

воспаление и поражение желчных протоков;

лимфоидные фолликулы;

стеатоз и его степень (слабо-, умеренноили значительно выраженный);

гепатоцеллюлярная дисплазия, крупноили мелкоклеточная;

аденоматозная гиперплазия;

повышенный уровень железа или меди;

внутриклеточные включения (тельца Мэллори).

Оценка стадии поражения печени базируется на оценке выраженности фиброза в образце. Ниже представлена модифицированная шкала для оценки фиброза (таблица 8).

Таблица 8 - Модифицированная шкала для оценки стадии поражения печени: изменения архитектоники, фиброз, ЦП

Максимально возможный индекс – 6. Дополнительные признаки, которые должны быть указаны, но не подлежат обсчету: внутриацинарный фиброз, перивенулярный фиброз, флебосклероз терминальных печеночных вен.

Пример оценки биоптата печени по шкале K. Ishak.

В представленном биоптате дольковая структура печени сохранена, однако отмечается расширение ПТ с формирующимися короткими септами, без образования мостовидных структур между сосудами печени. ПТ инфильтрированы лимфоцитами, имеются сформированные лимфоидные фолликулы с герминтативными центрами. Имеются слабо

20