6 курс / Гастроэнтерология / Биопсия_печени_Цыркунов_В_М_,_Матиевская_Н_В_,_Прокопчик_Н_И_

На основании анализа БП 50 больных ХГС до и после ИФТ и при сопоставлении этих результатов с вирусологическим и биохимическим ответами (ВО и БО) на ИФТ показано, что ВО отмечен у 28% больных, получавших ИФТ, БО – у 62%, а МО – у 72% больных. Таким образом, значительное улучшение гистологии печени на фоне ИФТ отмечено у 100% больных с ВО, у 41,2% больных только с БО и у 31,6% больных без БО и ВО на ИФТ. Основной вывод данного исследования заключается в том, что МО, ВО и БО не совпадают между собой.

Таким образом, проведение повторных БП после ИФТ целесообразно для неответивших больных с целью выявления кандидатов для повторных курсов ИФТ, так как ключевым критерием оценки эффективности терапии ХГС является не столько общеклиническая характеристика (БО и/или ВО), а именно МО, так как только морфологическая картина может точно характеризовать завершенность или сохранение патологического процесса в печени. Традиционно, при отсутствии повторных БП, больные без ВО и БО попадают в группу не ответивших больных, в то время как больные с наличием МО должны рассматриваться как ответившие на ИФТ, а значит как перспективные больные для проведения повторных курсов ИФТ. Оставление этих больных без продления терапии способствует быстрой редукции позитивных морфологических изменений в печени, прогрессии фиброза печени. Таким образом, повторные БП целесообразно рекомендовать тем больным, которые не достигли ВО в результате первого курса ИФТ.

Больные, у которых в результате ИФТ отмечено отсутствие редукции признаков воспаления и фиброза в печени или имелось их усиление (больные без МО), с нашей точки зрения, бесперспективны в плане повторной ИФТ, эти больные должны использовать неспецифические (гепатопротективные, противофиброзные, антиоксидантные) препараты и ожидать появления новых групп медикаментов для терапии ХГС.

БП в определении морфологических предикторов ответа на ИФТ. Определение предикторов ответа на ИФТ – важный аспект, позволяющий подобрать индивидуальную схему лечения для каждого больного. Был проведен корреляционный анализ (корреляция Спирмена) для оценки предикторной ценности

41

морфологических критериев для прогноза ВО и МО на ИФТ в группе из 50 больных (таблица 13). Как видно из таблицы 13, не обнаружено корреляции между основными морфологическими критериями воспаления и частотой ответа на ИФТ. В то же время, степень фиброза до ИФТ и возраст больных имели достоверную обратную корреляцию с частотой ВО.

Таблица 13 – Уровни корреляции морфологических критериев до ИФТ больных ХГС с достижением ВО и МО на ИФТ

Примечание: СН – ступенчатые некрозы, ЛН – лобулярные некрозы, ВИПТ – воспалительная инфильтрация портальных трактов, ИГА – индекс гистологической активности, ИФТ – интерферонотерапия

Таким образом, больные молодого возраста с отсутствием или минимально выраженным фиброзом до ИФТ имеют значительно более высокую частоту ответа на ИФТ, что обосновывает целесообразность ИФТ у этой категории больных. Данное заключение вступает в противоречие с высказанными ранее рекомендациями по отсрочке ИФТ при незначительно выраженном фиброзе печени у больных с 1 генотипом HCV. Однако следует учесть, что данные результаты проведены без учета генотипа HCV, что не позволяет делать окончательные выводы.

БП в диагностике цирроза печени (ЦП) и оценке прогрессирования фиброза. Для оценки прогрессии фиброза печени у больного ХГС без ЦП БП, выполненные с интервалом в 2-3 года, позволяют более определенно высказаться о риске прогрессии фиброза печени и о необходимости подключения специфической терапии, в случае увеличения выраженности фиброза за указанный промежуток времени.

В ряде клинических исследований было показано, что

42

клинические предикторы формирования ЦП оказались неинформативными приблизительно у 1/3 больных ХГС. Поэтому при отсутствии менее инвазивных тестов для оценки прогрессии фиброза – БП остается «золотым стандартом» в оценке тяжести поражения печени.

Однако необходимо помнить, что БП в силу так называемых «ошибок попадания» может давать ложное представление о характере процесса в печени в 15-65% случаев. Ключевым фактором, обеспечивающим информативность морфологического исследования для оценки стадии фиброза печени, является размер полученного образца печени при биопсии. Так, в последних публикациях подчеркивается, что биоптат печени должен быть не менее 2 см и содержать 10-15 портальных трактов. Заключения морфолога по образцу печени менее 0,5 см могут давать гипердиагностику ЦП. Это связано с тем, что в подкапсульном пространстве печени на расстоянии 0,5 см имеются стромальные септы, отходящие от капсулы печени в паренхиму, что может быть ошибочно расценено как цирротические септы и ложные дольки. Поэтому морфологи должны обучать клиницистов и радиологов, выполняющих БП в отношении размера биоптата. Рекомендуется использовать достаточно длинные иглы для биопсии или при необходимости выполнять повторные уколы.

При сравнении информативности БП и биохимических маркеров фиброза последние уступают в точности диагностики фиброза печени. Так, комплекс биохимических маркеров для оценки фиброза и гистологической активности воспаления в печени, разработанный специально для ХГС, - FibroTest-ActiTest (FT-AT) - у 15-20% больных существенно занижает или завышает стадию фиброза. Совместное использование Фибро-теста и такого неинвазивного метода оценки фиброза, как эластография печени, повышает точность диагностики фиброза печени у больных с ранними стадиями фиброза печени и на стадии ЦП, но имеет относительно низкую информативность для оценки промежуточных стадий фиброза печени, что подтверждает актуальность БП в таких ситуациях.

БП при ко-инфекции ВИЧ и HCV. Имея общие пути передачи, оба вируса встречаются у 75-80% больных при

43

парентеральном механизме передачи инфекции. Многие клинические исследования, проведенные в последние 10 лет, подтвердили, что вирусы оказывают взаимно отягощающее влияние и усугубляют течение каждой инфекции. Так, ВИЧ способствует ускорению прогрессии НСV, что проявляется в сокращении сроков развития ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы (НСС), повышает риск «печеночных» причин смерти. С другой стороны, НСV способствует ускорению развития стадии СПИД, повышает риск смерти больных, частоту госпитализаций и возникновений оппортунистических инфекций. Кроме того, при назначении ВААРТ сопутствующая НСVинфекция создает дополнительные «проблемы» в мониторинге больных, так как повышает риск гепатотоксичности антиретровирусных препаратов, а также у части больных способствует возникновению синдрома реконструкции иммунной системы в виде обострения и декомпенсации функций печени. БП является наиболее точным методом, позволяющим оценить гистологическую активность и стадию фиброза у больных с коинфекцией для принятия решения об ИФТ.

На рис. 24 представлена микрофотография биоптата печени больного К., 28 л. (ист. б-ни № 2120, 2001 г.).

Рисунок 24 - Д-з: ХГС, умеренной активности. Оценка по Knodell: внутридольковые изменения – 3 балла, ступенчатые некрозы – 3 балла, воспалительная инфильтрация портальных трактов – 4 балла, фиброз –1 балл. Окраска гематоксилином и эозином. Х100

Несколько «неожиданным» показанием для БП у больных с ко-инфекцией ВИЧ/НСV является этиологическая верификация поражений печени, обусловленных сопутствующими

44

оппортунистическими инфекциями, которые активизируются на фоне иммунодефицита. В таких ситуациях БП информативна для диагностики туберкулезного гепатита, микозных поражений печени и т.д.

На рис. 25 представлена микрофотография печени больной с ко-инфекцией ВИЧ/НСV, осложнившейся внелегочным туберкулезом с поражением печени, селезенки, поджелудочной железы. Верификация туберкулезного поражения печени была осуществлена по результатам морфологического исследования печени посмертно.

Рисунок 25 - Больная Я., 34 года. Диагноз: ко-инфекция ВИЧ и HCV; туберкулезная гранулема в портальном тракте.

Окр.: гематоксилином и эозином. Х200

БП при очаговых опухолевых поражениях печени (ООП).

Известно, что HCV обладает выраженным онкогенным потенциалом. Так, в странах Западной Европы и США гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в 70% случаев является исходом хронической HCV-инфекции. В последние 10 лет отмечается отчетливая тенденция к росту частоты ГЦК во многих развитых странах (США, Великобритания, Австрия, Германия), что объясняется ростом HCV-инфекции. Стремительное увеличение числа больных с ко-инфекцией (ВИЧ/HCV) приведет в ближайшее время к росту случаев ГЦК среди этих больных, так как ВИЧинфекция способствует развитию ГЦК в среднем через 10 лет после инфицирования, часто у больных моложе 40 лет. Проблема ранней диагностики ГЦК является актуальной проблемой и для РБ. Так, при анализе качества диагностики ГЦК у 102 больных в РБ установлено, что диагностика ГЦК на ранней стадии (ТI и ТII) была осуществлена только у 13,7% больных.

45

По современным представлениям (Барселонские критерии, 2005), БП не является первым этапом в дифференциальной диагностике ООП. На начальном этапе диагностики ГЦК приоритет отдается серологическим маркерам онкогенеза (альфафетопротеин, L-фракции, дес-гаммакарбоксипротромбин) и методам визуализации. В зависимости от размера выявленного узла, обнаруженного в печени больного с циррозом, рекомендуется использовать различные методы визуализации (компьютерная томография, ядерномагнитный резонанс, ангиография и т.д.), позволяющие оценить характер кровоснабжения и природу образования в печени. БП подключается на завершающем этапе диагностики, когда исключена сосудистая, паразитарная и другая природа узла, отмечается быстрое увеличение размеров образования или результаты визуализации являются сомнительными. Проспективный анализ практического применения барселонских критериев у больных с обнаруженными узлами при УЗИ печени показал, что использование 2 техник визуализации УЗИ+компьютерная томография (КТ) позволило выявить ГЦК размером от 1 до 2 см у 18% обследуемых, а ГЦК размером более 2 см – у 84%. Проведение биопсии узлов для подтверждения ГЦК позволило подтвердить опухоль в 11% и 5% случаев, соответственно. Таким образом, несмотря на совершенствование и развитие различных методов визуализации, роль морфологического исследования в диагностике ГЦК не потеряла своей актуальности и в настоящее время. ООП размером от 1 до 2 см, являющиеся гиповаскуляризированными при выполнении визуализации, часто представляют из собой так называемую очень раннюю стадию ГЦК, и должны быть изучены морфологически.

Показаниями для проведения БП у больных с подозрением на наличие ГЦК являются:

диагностика фоновой патологии печени – наличие или отсутствие цирроза печени для выбора наиболее оптимальной терапии для больного;

прицельная биопсия узла в печени для верификации ГЦК выполняется при следующих состояниях: увеличивающийся в размере узел на фоне цирроза печени; отсутствие характерной для ГЦК гиперваскуляризации узла размером более 1 см при

46

проведении визуализации; наличие быстрорастущих узлов в нецирротической печени при нормальных показателях АФП.

Морфологическое исследование узлов печени должно выполняться опытным патологом. Отсутствие признаков ГЦК в биоптате требует дальнейшего динамического наблюдения узлов с использованием методик визуализации и при необходимости повторных БП.

Морфологическое исследование узлов печени позволяет провести дифференциальную диагностику с различными другими злокачественными и доброкачественными новообразованиями печени, определиться со степенью дифференцировки опухоли и критериями прогноза терапии ГЦК (рис. 26).

К неблагоприятным морфологическим критериям прогрессии ГЦК и отсутствия эффективности терапии относят:

диффузный, массивный и мультиузловой морфологический тип опухоли;

низкодифференцированный гистологический тип опухоли;

отсутствие капсулы опухоли;

инвазию печеночных сосудов;

наличие внутрипеченочных метастазов (микросателлитов

–рис. 27);

наличие очагов размягчения, кровоизлияний и некрозов в ткани опухоли;

инвазию желчных протоков, что иногда может приводить к механической желтухе;

III или IV стадии НСС по классификации TNM.

Рисунок 26 - Гепатоцеллюлярный рак (G1). Окр.: гематоксилином и эозином. Х200

47

БП и морфологическое исследование печени имеют важное значение в мониторинге хронической HCV-инфекции. Анализ литературы и результаты собственных наблюдений, основанные на 20-летнем личном опыте проведения БП, позволяют выделить следующие основные показания для БП у больных хронической HCV-инфекцией:

Первичная БП:

установление основного морфологического диагноза, оценка степени активности и определение стадии хронизации патологического процесса;

установление сопутствующего морфологического диагноза хронических диффузных и ООП (аутоиммунные поражения, гемохроматоз, алкогольные поражения, системные заболевания с поражениями печени - саркоидоз, лимфома, амилоидоз, туберкулез);

отбор больных для назначения ИФТ;

определение прогноза эффективности этиотропной терапии (стойкой ремиссии, рецидива, степени прогрессии фиброза);

оценка состояния печени и решение вопроса о варианте стартовой схемы этиотропной терапии (ИФТ или ВААРТ) больных ко-инфекцией ВИЧ/HCV;

диагностика или исключение ГЦК при наличии очаговых образований печени;

оценка состояния печени донора до трансплантации и оценка состояния печени реципиента после трансплантации органа.

Повторные БП:

оценка конечной эффективности (неэффективности) проведенной этиотропной терапии у больных с отсутствием ВО на ИФТ;

оценка степени прогрессирования фиброза за определенный промежуток времени (3-5 лет);

проведение клинических испытаний новых препаратов.

В любом случае БП проводится после объяснения больному цели процедуры и получения письменного согласия на БП. Больной должен быть информирован о возможных осложнениях и о результатах морфологического исследования.

49

Разъяснительный лист к разговору с пациентом о биопсии печени

Уважаемый(ая) пациент(ка), Ф.И.О. пациента

Получите информацию! Исследование, которое мы Вам предлагаем, требует Вашего согласия. Для того чтобы Вы могли принять решение, мы информируем Вас этим разъяснительным листом и беседой о виде, значении и возможных осложнениях запланированного исследования.

Почему мы советуем Вам биопсию печени? В связи с Вашими жалобами, изменениями функциональных проб печени и для динамического контроля за Вашим заболеванием необходимо проведение биопсии печени для формирования окончательного мнения о Вашем заболевании. В результате микроскопического исследования ткани печени будет можно проводить адекватные лечебные мероприятия или оценить эффективность проведенного медикаментозного лечения.

Методика проведения. Под местной анестезией тонкой полой иглой с правой стороны грудной клетки с секундной быстротой получают маленький фрагмент ткани печени. Иногда после биопсии больные отмечают боль в месте пункции, в правом плече или шее после пункции, возникающую при дыхании, которая проходит через 1-1,5 ч после манипуляции.

Возможные осложнения. Ни один врач не может быть застрахован от риска при проведении своих мероприятий. Очень редко бывает кровотечение или выделение желчи из пункционного канала, повреждение плевральной полости или легкого, падение артериального давления. Некоторые из этих осложнений могут устраняться исключительно оперативным путем. Небольшие повреждения могут при неблагоприятном стечении обстоятельств, как, например, заражение крови (сепсис), приводить к опасным для жизни тяжелым последствиям. Для того чтобы уменьшить риск кровотечения и местной анестезии, мы просим Вас ответить на следующие вопросы:

50