6 курс / Гастроэнтерология / Биопсия_печени_Цыркунов_В_М_,_Матиевская_Н_В_,_Прокопчик_Н_И_

Они позволяют различить несколько степеней фиброза: слабый (портальный и перипортальный), умеренный (портопортальные септы), тяжелый (порто-портальные и портоцентральные септы) цирроз.

В таблице 12 приведены критерии оценки стадии вирусных гепатитов (степени хронизации) при HBV и HCV-инфекции, разработанные В.В.Серовым и Л.О.Севергиной (1996) на основе положений I. Sciot и V.J. Desmet.

Таблица 12 – Гистологический индекс стадии заболевания (степени хронизации) хронического вирусного гепатита В и(или) С

Тяжелый фиброз (3 стадия хронизации) – 9-12 баллов. Цирроз (4 стадия хронизации) – 13-16 баллов.

31

На рис. 11-16 представлены некоторые виды фиброза с исходом в цирроз печени.

Рисунок 11 - Слабо выраженный перисинусоидальный фиброз («капилляризация» синусоидов); жировая и белковая дистрофия гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, Х100

Рисунок 12 - Резко выраженный перисинусоидальный фиброз; внутридольковый некроз гепатоцитов с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином, Х400

Рисунок 13 - Формирование порто-портальной септы; гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов;. Окраска пикрофуксином. Х200

32

Многие исследователи, изучающие течение фиброза печени на фоне различных схем лечения, считают, что система Knodell малоинформативна в качестве оценочного теста развития процесса в динамике. Количественная морфометрия с применением специфических окрасок препаратов ткани печени на волокна, входящие в состав фиброзной ткани, имеет более высокую чувствительность и лучше отражает изменения, происходящие до и после лечения. Широко используется фотоколориметрический метод, дающий возможность количественно оценить поля фиброза после морфологической окраски азаном.

Описанные методы морфологической оценки послужили основой для создания автоматизированных компьютерных моделей, позволяющих судить о прогрессировании/регрессии фиброза после повторных биопсий печени через небольшие (1 год) промежутки времени. Так, например, после окраски препарата сириус-красным при использовании компьютерного анализатора у больных ХГС имеется возможность оценить динамику отложения коллагеновых волокон в пределах портального тракта до и после проведения интерферонотерапии, а также определить распространенность фиброза в перицентральной зоне (зона 3) печеночной дольки путем вычисления коллагенового индекса и количественной оценки депозитов коллагена в пространстве Диссе.

Результаты БП в комплексе с клинико-анамнестическими и лабораторными данными позволяют достоверно оценить характер патологии печени. Наиболее распространенными показаниями для проведения БП являются:

оценка степени воспалительной активности и стадии хронизации патологического процесса в печени при вирусных поражениях печени;

выяснение причины отклонения нормальных показателей печеночных тестов у больных с отрицательными или сомнительными результатами исследования крови на серологические маркеры вирусных гепатитов;

подтверждение диагноза и определение стадии хронизации при алкогольной болезни печени (рис. 17), неалкогольном гепатозе и стеатогепатите (рис. 18-19),

34

аутоиммунном гепатите, гемохроматозе печени (рис. 20), болезни Вильсона-Коновалова;

диагностика холестатических поражений печени;

диагностика опухолевых поражений печени;

выяснение причины необъяснимой желтухи;

диагностика лекарственных поражений печени;

оценка состояния печени донора до трансплантации и печени реципиента после трансплантации (верификация реакции отторжения).

Рисунок 17 - Острый алкогольный гепатит; алкогольный гиалин (тельца Маллори), окруженный нейтрофилами. Окраска гематоксилином и эозином. Х400

Рисунок 18 - Неалкогольный стеатогепатит. Окраска гематоксилином и эозином. Х200

35

индивидуального решения для каждого пациента.

Нами была поставлена цель определить информативность морфологических исследований печени и показания для БП по данным современных публикаций и опыта собственных морфологических исследований биоптата печени при хронической HCV-инфекции.

Проведен анализ результатов БП 128 больных хронической HCV-инфекцией. Под наблюдением находились 105 мужчин и 13 женщин, средний возраст 28,6±10,58 лет. Диагноз HCV-инфекции у всех больных был верифицирован обнаружением РНК HCV в сыворотке крови. Всем больным была выполнена слепая чрескожная БП. Использованы стандартные одноразовые наборы для БП с диаметром иглы 0,6-0,8 мм («Hepafix», Braun,

Германия). Повторные БП были проведены 50 больным. Осложнений при проведении БП не отмечено. Приготовление препаратов, просмотр и выдача заключения проведены одним специалистом. Препараты печени окрашивались гематоксилином, эозином и по Ван-Гизон. Оценка гистологических изменений проводилась с использованием полуколичественной шкалы Кнодель (1981).

Оценка активности воспалительного процесса в печени и стадии хронизации. БП является наиболее точным методом в оценке активности воспаления и стадии фиброза при хронической НСV-инфекции. При анализе результатов БП больных НСV-инфекцией у 84,7% из них выявлен гепатит минимальной степени активности. Наиболее распространенным морфологическим признаком процесса была воспалительная инфильтрация портальных трактов (ВИПТ), представленная лимфоцитами и гистиоцитами (рис.22-23). ВИПТ отмечена в 100%, причем выраженная степень инфильтрации (3 и 4 балла по Кнодель) отмечена у 65 (51%) больных. Внутридольковые (лобулярные) некрозы (ЛН) выявлены у 56 (43,7%) больных, у 24 (18,8%) из них присутствовали ЛН выраженной степени (3 и 4 балла по Кнодель). Ступенчатые (перипортальные) некрозы (СН) отмечены у 55 (43%) больных, в том числе у 20 (15,6%) – резко выраженные.

38

определяющее значение придавалось результатам морфологического исследования печени. По результатам первой БП у больных определяется степень характера и степень гистологических изменений (минимальная, умеренная, выраженная). Всем больным с умеренной и выраженной активностью гепатита предлагалась ИФТ. Больным с т.н. доброкачественной формой болезни ИФТ рекомендовалось отложить до появления более приемлемого лечения или признаков прогрессии заболевания. Такой подход, по мнению авторов, обеспечивал максимальный успех лечения.

С широким повсеместным внедрением серологических и молекулярных методов диагностики ХГС несколько уменьшилось значение БП для отбора больных на ИФТ. Так, больные со 2 и 3 генотипами вируса, как правило, хорошо отвечают на ИФТ, а при использовании пегилированных интерферонов частота ответа при 2 и 3 генотипах HCV может достигать 80% и выше, что позволяет отказаться от проведения предварительных БП у данных пациентов. Однако БП может быть рекомендована больным со 2 и 3 генотипами вируса для своевременной диагностики цирроза печени, наличие которого может способствовать усилению токсичности противовирусных препаратов.

Больные, инфицированные 1 генотипом HCV, хуже отвечают как на стандартные интерфероны, так и на пегилированные, в связи с этим в настоящее время сохраняют актуальность рекомендации по выполнению БП у больных для отбора на ИФТ тех пациентов, которые имеют умеренные и выраженные гистологические изменения в печени. Больным с минимальными воспалительными изменениями в печени, с отсутствием или минимальным фиброзом печени можно рекомендовать отложить проведение ИФТ до появления признаков прогрессирования заболевания. Таким больным рекомендуются повторные БП через 3-5 лет (по индивидуальным показаниям) в динамике наблюдения.

БП в оценке морфологического ответа (МО) на ИФТ. Не вызывает сомнения, что повторные БП после завершения курса ИФТ являются информативными в оценке МО как у ответивших больных, так и у больных, не ответивших на ИФТ.

40