6 курс / Гастроэнтерология / Биопсия_печени_Цыркунов_В_М_,_Матиевская_Н_В_,_Прокопчик_Н_И_

выраженные поражения желчных протоков, представленные отеком эпителия и наличием лимфоцитов среди эпителия. Внутри печеночных долек отмечены несколько фокусов отсутствия гепатоцитов с инфильтрацией данных участков лимфоидными клетками и макрофагами. Определяется несколько ацидофильных телец. Сливные и портоцентральные мостовидные некрозы отсутствуют. Жировая дистрофия умеренно выражена. Отсутствуют признаки гемосидероза. Альфа1антитрипсин глобулы отсутствуют.

Заключение. Умеренно выраженный хронический гепатит с дольковым компонентом, без мостовидных некрозов, подобен, но не строго характерен для гепатита С.

Количественные оценки по K. Ishak: ИГА= (А)1+(В)0+(С)2+(Д)3. Общий индекс = 6. Фиброз: 2.

Оценивая эту шкалу, многие исследователи подчеркивают детальность и подробность изложения патогистологических изменений в печени. Очень важно, что уделяется внимание такому признаку, как сливной некроз гепатоцитов, что является достоверным критерием тяжести поражения печени. Кроме того, при оценке фиброза печени выделяется стадия трансформации в цирроз печени или развивающийся цирроз (фиброз 5), что подчеркивает переходную стадию, которая в основном отсутствует в других системах.

К недостаткам этой шкалы можно отнести перегруженность деталями, которые не всегда нужны в практической работе, что затрудняет использование результатов исследования для клиницистов. Такая подробная оценка может быть полезна при статистической обработке обширного материала для научных целей, но малоинформативна и трудоемка для оценки биоптата печени конкретного пациента.

Оценка по МЕТАВИР

Данная шкала явилась результатом работы группы патоморфологов, которые независимо друг от друга оценивали одни и те же образцы печени. В результате были отобраны наиболее достоверные и простые признаки для оценки степени воспалительной активности и фиброза печени.

На рис. 4 представлен алгоритм для оценки активности воспаления в печени по METAVIR, где PMN (piece meal necrosis)

– ступенчатые некрозы, PMN=0 – отсутствуют, PMN=1 –

21

минимальные, PMN=2 – умеренно выраженные, PMN=3 – выраженные. LN (lobular necrosis) – внутридольковые некрозы, LN=0 – отсутствуют или слабо выраженные, LN=1 – умеренно выраженные, LN=2 – выраженные. А – степень активности воспаления в печени. А=0 – минимальная активность, А=1 – умеренная активность, А=2 – выраженная активность воспаления в печени.

Рисунок 4 - Алгоритм для оценки воспалительной активности по шкале METAVIR

Стадия фиброза печени по шкале МЕТАВИР оценивается по 4 категориям (таблица 9).

Таблица 9 - Классификация стадий фиброза печени по МЕTAVIR

Как видно из таблицы 9, шкала METAVIR выделяет 4 стадии фиброза печени. Шкала является достаточно простой и информативной для практического использования, но в то же время не лишена недостатков. Так, оценка воспаления не лишена субъективного фактора, так как такие понятия, как минимальная, умеренная и выраженная степень не имеют четкой описательной характеристики. Кроме того, при оценке стадии фиброза отсутствует стадия трансформации в цирроз печени или

22

развивающийся цирроз, что в ряде случаев заставляет морфологов пользоваться категорией фиброз 3-4, что снижает точность описания биопсии печени.

Оценка по Kenneth Batts, Jurgen Ludwig (1995).

Разработчики ставили цель упростить шкалу. Оригинальность подхода заключается в том, что шкала представлена в виде 4 диаграмм, оценивающих некротические и воспалительные изменения в биоптате печени, и 4 диаграмм, оценивающих стадию фиброза.

Рисунок 5 - Схемы некротических и воспалительных изменений в печени

(по Batts KP, Ludwig J.)

На рисунке представлена последовательная схема некротических и воспалительных изменений в печени при хроническом гепатите (по Batts-Ludwig). Воспалительная инфильтрация портальных трактов является обязательным компонентом поражения печени при гепатите и оценивается во всех системах. В оценочной шкале Баттс-Людвига выраженность

23

гистологической активности гепатита градируется от 1 до 3 (a, b, c). На рисунке d представлена схема сливных некрозов в виде мостовидных некрозов, которые свидетельствуют о выраженной степени активности гепатита и соответствуют 4 стадии активности по системе Баттс-Людвига (Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol 1995;19:1409–1417.15).

Рисунок 6 - Схемы формирования фиброза печени

(по Batts KP, Ludwig J.)

На рис. 6 представлены диаграммы, отражающие последовательность развития фиброза в печени при гепатите. Представлены 4 стадии болезни печени: а - фиброз портальных трактов, b – септы, распространяющиеся от портальных трактов и местами соединяющие их; c – трансформация в цирроз печени, когда в некоторых участках исследуемого образца отмечаются формирующиеся узлы регенерации; d - окончательно сформированный цирроз печени.

24

Оценка по В.В. Серову.

В.В. Серов и др. в 1996 г. предложили оригинальную систему для оценки степени активности и стадии хронизации ХГВ и ХГС (табл. 10, 12). Эта система оценки широко используется в нашей стране, позволяет оценить степень активности и стадию хронизации гепатита. Активность процесса оценивают по степени выраженности альтеративных и воспалительных изменений в биоптате печени, а стадию - по степени выраженности фиброза.

Таблица 10 - Гистологический индекс степени активности хронического вирусного гепатита В и(или) С

Слабая степень активности: хронического вирусного гепатита В – 1-14 баллов, гепатита С – 1-18 баллов; Умеренная степень активности: хронического вирусного гепатита В – 15-27 баллов,

гепатита С – 19-40 баллов; Выраженная степень активности: хронического вирусного гепатита В – 28-42 балла, гепатита С – 41-66 баллов.

На рис.7 и 8 представлены некоторые виды альтеративных изменений гепатоцитов, которые могут быть выявлены в биоптате.

25

недостаточное количество портальных трактов, могут быть ошибки при оценке результатов биопсии.

Ошибки морфологической диагностики по биоптатам печени могут быть обусловлены как объективными, так и субъективными факторами. К объективным факторам следует отнести:

информативным считается биоптат, который содержит не менее 3-4 портальных трактов; в малом по объему биоптате нередко трудно распознать узлы-регенераты при макронодулярном циррозе и даже аденоматозные узлы;

незначительный объем биоптата по сравнению с объемом печени; патологические процессы в печени в большинстве случаев носят мозаичный характер и могут не оказаться в биоптате;

биоптат может оказаться фрагментированным, особенно при циррозе печени, и поэтому не всегда видны септы и портальные тракты, а на их месте в срезах располагаются своеобразные «выемки» (рис. 9);

при наличии гнойного экссудата на капсуле печени он может оказаться в игле и, следовательно, в биоптате, что будет имитировать гнойный гепатит;

у перенесших воспалительный процесс в брюшной полости капсула печени бывает утолщенной, от нее в глубь органа могут отходить тонкие фиброзные тяжи, рассекающие паренхиму на дольки (рис. 10); в этих случаях портальные тракты, расположенные вблизи капсулы печени, бывают сближенными и слегка склерозированными. В связи с этим при выполнении интраоперационной биопсии желательно иссекать ткань печени на глубину около 1 см.

К субъективным факторам, способствующим диагностическим ошибкам при диагностике по биоптатам печени, относятся:

Отсутствие преемственности в работе клинициста (особенно хирурга) и морфолога. При плановых биопсиях необходимо согласовать с морфологом способ фиксации биоптата, поскольку некоторые способы окраски срезов требуют определенной фиксации. По мнению Leuchner U. (1982), знание

27

морфологом клинических данных повышает точность диагностики на 13%.

Неправильная фиксация биоптата. Если решено осуществить формалиновую фиксацию, то следует использовать 10% формалин, забуференный по методу Лилли. Если предполагается последующее выявление гликогена, можно использовать жидкость Карнуа и т.п.

Хирург должен стремиться оценить распространенность патологического процесса в печени и взять на биопсию кусочки из края и центра очага поражения.

Тактическая ошибка морфолога. Он должен четко знать основную задачу предстоящего морфологического исследования, т.к. от этого может зависеть особенность проводки и окраски гистологических срезов.

Резать блок необходимо серийно на 4-5 предметных стеклах. Во всех случаях срезы окрашиваются гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином. Остальные срезы хранятся неокрашенными и могут быть использованы при необходимости для других дополнительных методик.

Необходимо тщательно изучать все гистологические срезы, несмотря на кажущуюся очевидность процесса в одном из срезов.

Нарушение этапности изучения биоптата. При этом можно выделить 5 последовательных этапов: 1) оценка общей морфологической картины (т.е., изучение особенностей строения печени в биоптате, наличие отклонений в ее строении); 2) при обнаружении отклонений ответить на вопрос: это факт или артефакт. В качестве примеров артефактов можно назвать: аутолиз печени вследствие неправильной фиксации; разрушение

идеформация гепатоцитов, «телескопирование» сосудов и протоков при неосторожном взятии биоптата; следствие неудачной гистологической обработки срезов (перисинусоидальный отек, различные вакуоли, пустоты, необычный цвет гепатоцитов и другие); 3) если артефакты исключены, необходимо определить, какой это общепатологический процесс (или процессы); 4) оценка степени выраженности процесса, его активности, стадии хронизации, а также – этиологии; 5) формулирование заключения: желательно

28

установить нозологический диагноз (в соответствии с МКБ-10). При этом необходимо помнить, что строго специфических гистологических маркеров вирусных, алкогольных, лекарственных и другой этиологии гепатитов, гепатозов и циррозов печени нет. Имеется лишь характерная совокупность, по-сути, неспецифических морфологических признаков, что и используется для определения возможной этиологии выявленного патологического процесса. Что же необходимо для верификации этиологии процесса? Как минимум, необходим клинико-анатомический подход при оценке выявленных структурных изменений и как максимум – внедрение в практику молекулярных маркеров заболеваний.

Рисунок 9 - Фрагментация биоптата печени. Окр.: гематоксилином и эозином. Х200

Рисунок 10 - Склероз капсулы печени; от капсулы отходят фиброзные тяжи, рассекающие паренхиму. Окр.: пикрофуксином. Х200

29

Всегда следует помнить, что результаты морфологической оценки биоптата печени зависят от опыта и квалификации морфолога. Данный факт позволяет говорить оппонентам метода о невысокой достоверности получаемых результатов. Однако, анализ большого количества клинических исследований, когда применялся слепой метод определения распространенности фиброза разными морфологами, показал, что различия в оценке касаются преимущественно некротических и воспалительных изменений и индекса гистологической активности. В то же время степень фиброза менее подвержена расхождениям в трактовке.

Методы оценки фиброза. В настоящее время разработаны методы оценки степени фиброза с использованием окрасок на разные типы волокон фиброзной ткани. Так, коллагеновые волокна окрашиваются пикрофуксином по Ван-Гизону, а также трехцветным методом Мэллори; эластические волокна – фуксилином или орсеином; ретикулярные волокна – путем импрегнации серебром по Футу. Последовательное развитие фиброза от ранней стадии (в пределах портального тракта), через нарушение гистоархитектоники печеночной дольки, до обнаружения всех признаков цирроза можно рассматривать как процесс, состоящий из нескольких стадий: F0 – фиброз отсутствует, F1 – фиброз в пределах портального тракта, F2

– фиброзная септа, F3 – фиброзная септа с деформацией печеночной дольки, F4 – ложные дольки.

В клинической практике широко используются балльные системы оценки индекса гистологической активности и степени фиброза печени (таблица 11).

Таблица 11 - Сравнительная характеристика систем полуколичественной оценки фиброза печени

30